DILATATION MÉDIATE PROGRESSIVE

produire une dilaUlinn plus considérable que par le procédé ordinaire, appliqué suivant les règles qui en ont été tracées par les maîtres, c'est-à-dire en n'usant jamais de la force. Et quelle que soil du reste la prudence de l'opérateur, la muqueuse urélhrale sera toujours moins vivement impressionnée par la dilatation médiate que par la dilatation temporaire. Enfin on comprendra facilement que, pour les mêmes raisons, les séances du cathétérisme puissent être plus rapprochées que dans la dilatation tempo-

Les explications précédentes sumroat à montrer iinent les complications inhérentes au cathétérisme de l'urèthre sont plus rares, et on peut dire même complètement écarl :-js. dans celle méthode, le (issu de la hougie conductrice empêchant complële- ■wnt la muqueuse d'ùtre lésée par l 'effort du corps ■Bâtant.

^On pourrait peut-être craindre que les bords de la fente de la bougie conductrice, en se rapprochant après le passage de l'olive de baleine, ne vinssent & pincer la muqueuse uréthrate; l'expérience a démontré que le retrait de celte fente manquait de la force nécfBaire pour occasionner un pincement douloureux de l'urélhre, car jamais les malades n'ont manifesté la moindre plainte à ce sujet, et il n'y a pas eu d'écoulement de sang; cependant, pour obviera cet inconvénient plutAt imaginaire que réel, M. Lasa eu le soin, en fabriquant ces bougies spéciales^ recouvrir les bords de la fente d'une couche de

us TBAITKMRNT OES HÉTHÉCISSEMENTS

gnmme, dans le bul d'en adoucir la tranche et de la rendre ainsi complètement inofTensIve.

Nous Terons remarquer, en terminant, que la dilatalion médiate progressive constitue une véritable méthode de traitement, son usage pouvant s'étendre à d'autres organes. Qui ne comprendra, en eHet. que la dilalaliun médiute ne soit aussi facilement applicable aux rétrécissements du rectum, de l'œsophage, du col utérin qu'aux striclures uréthrales?

La dilatation médiate progressive nous paraît donc, pour les diverses raisons que nous venons d'énumérer, ronsliluer un réel progrés sur la dilatation temporaire; applicable dans tous les cas oii cette de^ nière peut être employée, elle a sur elle l'avantage de provoquer moins de douleuret d'être plus rapide, tout en offrant une sécurité aii moins aussi grande; nous pensons même qu'elle pourrait réussir dans certaines circonstances ofi échouerait la dilatation lente, je veux parler de ces cas d'impressioonabilité excessive de la muqueuse uréthrale, où le moindre froltemeat un peu exagéré provoque un spasme douloureux qcA^I empêche de pousser plus loin le cathétérisme.

DILATATION RAPIDE

Oitlérents moyens mis en usitpe pour franchir tes rélrénissuemenis dilflcileg. — Bougies tortillées de L<!rov d'Eliot) es, tioiigies de baleine, etc. — Dans les cas dimciles on doit toujours «e serrir, pour tenter le catliétérijine, d'une bou^e

LcooducU'ice. — DiUlalion ra|)ide ou iminfidiBic progressire, ^procédé du professeur Le Forl. — Appareil inatru mental, Pmkoud opéniloire. — Modincalioiis apportées par noui aui Lcubtteii et i la bougie conductrice pour assurer uue sécu- ^ ifté pufiiite. — Ce genre de dilatation peut remplacer dans r presque tous les cas l'urétlirutomie, sur laquelle il a tMge d'être moins dangereux. Résumé.

Si nous avons pris plus haut, comme exemple, un vétrécissemeDl mou, peu serré el facilemenl dilatable, nous allons supposer mainlenant la lésion plus avaucéc, eE rechercber quel esl le meilleur mode de traitement à appliquer aux rétrécissements étroits, indu-

, difBciles à franchir ou domiant lieu A certaines ipUcatiom.

Pour appliquer un traitement quelconque à un ré- Iréctââement urétliral, la première condition est de le franchir, et ce n'est pas toujours lu plus aisée à remplir. Cependant la perfection à laquelle on est aujourd'hui arrivé dans la fabrication des bougies a diminué aingulièrement le nombre des rétrécissements soi-disant infranchissables; aussi peut-on poser comme une règle générale, utile à rappeler, qu'on ne doit considérer comme infranchissables que les rétrécissements qui ne laissent plus passer une goutte d'urine, et en arriére desquels existe uneiistule donnant issue à tout le liquide qui provient de la vessie. Toutes les foie que le malade peut uriner, ne serait-ce que

ilte à goutte et avec les plus grands efforts, le ca-

itériâine doit être considéré comme possible. iCertaiaement ii faudra des essais multipliés, des

itatives chaque fois prolongées, mais qui linale- Lt seront couronnés de succès.

TBAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

D'ailleurs, qu'imporle le temps? Le malade urinei il n'y a donc pas péril en la demeure. El même si la miction a'opérailpar regorgement, si l'élal de distension de la vessie faisait craindre une rupture en arrière du rétrécissement, si les douleurs provoquées par la rétention étaient par trop fortes, il faudrait encore continuer les tentatives de cathétérisme, tout en pratiquant la ponction capillaire de la vessie, opération inoffenaive, qu'on peut répéter un grand nombre de fois sur le même sujet sans aucun inconvénient, et qui permet d'attendre qu'on ait réussi àfaire franchir l'urèlhre à une bougie. On devra cependant être sobre de ce moyen, la ponction vésicale, non par crainte des dangers qu'il peut présenter, car pour notre part nous n'avons jamais vu le moindre accident en résulter, mais parce que le passage de Turine à travers le canal est un bon adjuvant pour la dilatation.

Lorsqu'on n'est pas arrivé à franchir un rétréci ment avec de fines bougies, au moyen de manœuvi simples, c'est-à-dire en leur imprimant divers mouvements de va-et-vient qu'on a répétés plusieurs fois, il faut alors avoir recours aux bougies tortillées de Leroy d'Etiolles. On leur donne la forme désirée en enroulant l'extrémité des bougies autour d'un corps dur et cylindrique, un mandrin par exemple; on peut encore les couder simplement avec les doigts, leur donner une forme de baïonnette, etc. Si on n'arrive ainsi à aucun résultat, ce qui est rare, on se servira des mêmes bougies tortillées, mais dont l'extrémil a été trempée dans le collodion, suivant le

DILATATION RAPIDE

réàé de M. Guy(tn,el sera, pur cel enduit, rendue plus rigide et fixe dans sa Forme. On a ainsi, suivant l'expression pittoresque de M. Guyon, une véritable collection de rossignols pour forcer le rétrëciesement. Si ces tentatives reslenl encore infructueuses, nous recommanderons d'user d'un moyen que nous avons vu (Quelquefois réussir dans les mains de M. le prof^seur Le Fort. Il introduit dans l'urèlhre jusqu'au récissemenl une bougie a^sez volumineuse, à bout rondi, et la maintient appliquée contre l'obstacle aadant deux ou trois minutes; passant alors une I bougie immédiatement après avoir retiré la nsse. il n'est pas rare de la voir pénétrer. K/Toici l'explication que M. Le Port a donné de ce fitil : la difBculté qu'on éprouve à franchir un rétrécissement tient surtout à la situation latérale de son oriSce; en inlroduisanl une bougie à bout mousse et tez volumineuse, et en exerçant avec elle une cerioe pression sur l'obstacle, on déplisse la muqueuse il niveau du point rétréci, et on tend, par cela même, ramener dans l'axe de l'urèlhre l'orifice du rétrêtement, d'où la facilité avec laquelle on peut ensuite Kz souvent le franchir, illais supposons encore que tous ces moyens aient Miué, que l'état d'irritabilité du malade indique B la séance de cathélérisme a été assez prolongée : e faire?

LS'it y a rétention d'urine, on pratiquera, nous yiTons déjà dit, la ponction capillaire de la vessie, et I remettra à une époque ultérieure les tentatives de lliétériBine. Si au contraire le malade urine et par-

TRAITEMENT DBS RÉTRÉCISSEMENTS

^B vient à vider suffisammenl sh vessie, on tentera le?

^ jours suivants de nouvelles explorations. Jusqu'à ce

qu'on ail obtenu un résultai favorable. Les manœu^Tes pour introduire, dans les ras dilTiciies, ^ne

Pflne bougie dans l'urêlbre, exifîeni de la part du rhirurgien heaufoup d'adresse, de légèrelé de main, mais surtout, et c'est \h le point capital pour réussir, de la douceur et de la persévérance.

Chercher à arriver par la force avec des instruments fins et rigides, sérail s'exposer h perdre son temps, à faire des fausses routes et k amener des complications graves ; aussi doil-on avoir toujours présent h l'esprit ce préceple ai sage donné par Reverdin dans sa Ihèse sur l'uréthrotomie interne: ^L " chercher k franchir les rétrécisse ment s plultM p-ir ^1 la ruse que par la force ». Bien que nous blâmious en ^m général l'emploi des instruments rigides pour faire H le eathétérisme uréthral, nous devons dire cependant ^M que, dans quelques cas, les fines bougies de baleine ^M sont appelées à rendre de réels services. Un peut avec H elles franchir des rétrécissements contre lesquels ton» ^P autres moyens auraient échoué ; mais est-il utile ^ d'ajouter que la plus grande douceur doit ici, plus que jamais, présider aux manœuvres opt'riitoires? I^e renflement olivaire qui termine la petite bougie de baleine donne contre les fausses routes dans l'urèthre une certaine sécurité ; aussi les bougies dont l'estrémité est tout à fait pointue doivent-elles ètrecomplètement exclues de la trousse du chirurgien.

Quand le rélrécissesement n'a pu être traversé dans une première séance, deux cas peuvent se présenter :

DILATATION RAPIDE

h a réussi à engnger la bougie dani l'intérieur de ^obslacle sans pouvoir le franchir complètement, ou on n'n pu trouver l'orifice du rétrécissement. Si la bmigie a pu pénétrer dan? une partie fieulement du lieu rétréci, ce qu'on peut reconnntire à la sensation da frottement qu'elle exerce cnntre des paroi» indurées, et à son défaut de mobilité, la conduite à tenir sera do plus simples : il n'y aura qu'à fixer l'instrument à demeure dans la sihinlion qu'il occupe. Le travail moléculaire produit par le séjourde ce corps étranger suffira assez souvent pour amener le ramollissement des parties indurées et, au bout de quelques heures, on pourra faire progre-=ser l'instrument et dépasser l'ob'îtacle. Si la bougie n'a pu être introduite dans la lumière du rétrécissement, le mieux sera de la retirer et de remettre les explorations à un autre [pO[nenl;en la laissant à demeure, on irriterait la

■queuM Qféthrale, sans aucun bénéfice pour le

Huis une fols l'urëtbre franchi, et quelle que soit l'opinion qu'on se fass5 sur la modification apportée dan* la texture d'un rétrécissement par le séjour d'un corps étranger, il est un point sur lequel nous dêsile vivement attirer l'attention. C'est que cette mo- Ication est assez profonde, même au bout de vingtheures, pour permettre de pas-iser un gros léter dans un orifice qui la veille ne se laissait ichir que par une bougie n' 6 ou 7. Le fait est m doute connu depuis longtemps, mais la parliculaquelle nous insistons, c'est que la modifiion produite est rapidement considi3rable ,et que

TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

d'un rétrécissement dur et fibreux, elle fait, pour ainsi dire, un rétrécissement élastique.

C'est donc en mettant cette élasticité à profil, an moyen d'instruments convenables, qu'on peut arriver k passer très rapidement des bougies volumineuses dans l'urèthre.

La succession des divers pliénomènea qui se présentent, depuis l'inslanl de l'introduction de la bougie Jusqu'à celui où ou la relire, est la suivante. Peu après la pénélralion de la bougie, on peut constater qu'elle est plus fortement serrée qu'au moment où on lui a fait franchir l'obstacle ; ce resserrement est le produit de la contraction des parties muscuiairesde l'urèthre. Celle contraction, d'origine rétlexe, est produite par rirrilation que cause le passage de la bougie et par le séjour même de ce corps étranger. Mais bienl6t la contruclilité musculaire s'épuise sous l'influence de l'efîort, el le travail de résorption commence. On voit alors quelques gouttes d'urine se frayer un chemin entre la bougie el les parois uré- Ihrales. Ce passage de l'uriile, qui ne se fait guère qu'après de deux ou trois heures, quelquefois plus, doit élre regardé comme très favorable ; car en dehors même du soulagement qu'il procure au malade, quand il y a rétention, il contribue encore, d'une façon mécanique, à activer le travail de dilatation. Dans quelques cas cependant, la miction devient tout à fait impossible et le malade est obligé de retirer sa bougie pour pouvoir uriner ; c'est là une complication fâcheuse, cor elle interrompt le travail de résorption des tissus morbides qui était en train de s'accompUr.

DILATATION RAPIDE

BwB pourra toutefois, en pareille circnnslance, cher- (Aer encore à profiter du commencement de ramollissement, dû au séjour même peu prolongé de la bougie, pour arriver h passer, lenlemenl il est vrai, des inttrunients de plus en plus volumineux Jusqu'à ce qu'il soit possible dintroduire une pelileBonde qu'on laissera à demeure pendant vîngl-qualre heures, et par Inquelle l'urine pourra s'échapper. On peut encore tenter d'iulroduire une bougie d'un diamètre inférieur à celui de lorifice rétréci ; la miction deviendra possibie, et le travail de désorganisation du rélrécissement n'en continuera pas moins, car il n'est pas nécessaire, pour i^uecetufTet se produise, que le calibre de laboure soit égal à celui du rétrécissement ; la simple pré- ^^■tce du corps étranger est suffisante. ^^^ Quelquefois cependant, mais exceptionnellement, EVflDTTÎeanent des spasmes douloureux; un lénesme Té.oical plus ou moins intense tourmente le patient, qui souvent, en pareil eas. est d'un tempérament nerreax et irritable, ou souffre depuis longtemps. Quand ^^a semblables complications se produisent, c'est que ^^■finéralement la bougie a été trop enfoncée ; on doit ^^lors la tirer un peu au dehors pour que sa pointe ne Tienne plus titiller la muqueuse vésicale, ce qui aura presque toujours pour effet de rendre supportable son séjour dans l'urèlhre.

Si ce moyen était insuffisant, il n'y aurait qu'à enlever complèlement la bougie et à renouveler les introductions le lendemain, le surlendemain, jusqu'à ce ■^ne la sensibilé trop vive de l'urèthre soit complètement t^monssée. Dans quelques autres cas également

TBAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

rares, il peut survenir iin léffer aceùs de fièvre uréttirule; si l« complicaiiun se traduit pur un simple malaise, il sera inutile d'enlever lu bougie ; si, au contraire, l'accts est plus fort, elle devra être retirée immédialement. On prendra encore en considération, au point de vue de la conduite à lenir, la difâculli' éprouvée pour faire pénétrerla bougie conductrice:si on a eu beaucoup de peine, si on n'est arrivé à un bon résultat qu'après des lentulives longues et répétées, on ne devra se résoudre à enlever celte bougie qu'à la dernière extrémité, car on aura peul-étre autant de mai ii la passer la seconde t'ois que la première. Aussi, en tenant compte de ce^ faits bien connus de tous ceux qui pratiquent fréquemment des opérations sur les voies uriuaires, pensons-nous que lorsqu'on se trouve en présence de caihétérismes difficiles, on doit toujours se servir de bougies armées, c'est-àdire de bougies sur lesquelles il est possible de visser Boit les cathéters de M. le professeur Le Forl, soit un uréthrotome de Muisonneuve ; on peut réellement dire alors que le rétrécissement une fois franchi, on en est le maître, puisqu'on n'a plus que l'embarras du choix de la méthode opératoire, suivant les circonstances qui peuvent se présenter et les indicaliQ^Él fournies par la marche de la maiadiu. ^M

Supposons maintenant qu'une bougie conductrice plus ou moins fine ait été introduite dans l'urèthre avec ou sans difficulté, que resle-t-il â faire?

Deux méthodes sont alors applicables, l'une, la dilatation rapide, mais faite avec des inslrumeuts ap-

DILATATION RAPIDE

ppipriés: l'autre, l'urélliroluniie interne. Mais considérant la dilatation rapide comme une méthode de IrAÎtemenl applicable ii tons les cas de ré Irécis sèment diflicile. et riirëtbrotomie comme une opération qui dcvnit élre exceptionnelle, nous nous occuperons Idul d'abord de I.i (]ilatntii>ij.

e meilleur procédé de dîlalalion rapidede l'urèthre : incunleatablemenl celui du professeur Le Fort,

IBÏ TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

connu SOUS le nom de rfi7a(a(((m immédiate progressive. L'appareil inslrumcnta! se compose (fig. 10) : 1° De bougies conductrices; â' De trois calliélers métalliques ; 3° De sondes molles en gomme élastique.

1» Bougies conductrices . — Ce sont de fines bougies molles tout à fait analogues à celles qui servent pour l'uréthrotomie interne; elles sont en gomme. très flexibles et doivent présenter cependant un légei degré de résistance, pour ne pas se replier immédiatement sur elles-mômes quand elleii viennent à rencontrer un obstacle. L'extrémité véeicale de ces bougies doit se terminer par un petit renflement olivaire. dès que leur calibre le permet, et nos fabricants sonl aujourd'hui assez habiles pour donner ce renflement aux biiugies n° 4 ou 5 de la filière française. L'avantage de ce renflement olivaire est que Textrémité de la bougie s'engage mains facilement dans les cryptes ou petites lacunes aboutissant à des orifices glandulaires qui sont très nombreux sur la muqueuse de l'urèthre.

L'autre extrémité de ces bougies est surmontée d'une petite armature métallique en forme de cylindre, creusée intérieurement d'un pas devis.

Pour empêcher la bougie de plier au point d'union de l'armature et de son tissu, on ajoute généralement dans l'intérieur de l'instrument une petite tige de baleine ou un fil d'acier ayant quatre à cinq centimètres delongueur, ce qui en augmente suIBsummi le degré de résistance.

est à ■«dei

DILATATION RAPIDE IBS

Cathéleri. — Les cathéters, en maillechort oo en argent, sont an nombre de trois; ils ont la longuear et la forme d'une ?onde mélalHque ordinuire, f'esl-à-dire que leur courbure représente un quart de cercle : la direction du bec est donc perpendiculaire i\ du corps de l'inslru- !nt. L'extrémité uréthrale 4 deux millimétrés de diumèlre et est la même pour les trois cathéters, i'aulrt' extrémité se termine par un large [Hivillonqui permet de manier facilement le calhi^- 1er. Le bec porte un pas de destiné âs'enihoilei'diinsi I l'armuture de l;( Ces cathéters sont liquea seulement dans leur lie courbe: partant tous deux millimètres de diiivent progres^iil. suivant leur numéro I, le 1" à répondre au 13 de la riliéro, le 2' au 1

n* 17. le 3» au n'ai. Le ca- t'ia. 11.- aondes vu libre de la lige droite de bi)"""^-

itrumenl est uniforme et a le même diamètre que partie la plus vulumint-use de la portion courbe.

m TRAITEMENT DES BÈTBÉCISSEMENTS

3° Sondes molles en gomme élastique. — Ce sont les scindes [fis. 11), habituelle ment en usage dans la Ihérapeutique des maladies des vules urinaires.

Manuel opératoire.

Comme celui de l'urélhrotomie, il comprend I Lempa, mais dont ie second est séparé du premier pi un intervalle d'au moins vingt-quatre heures.

Ce sont :

1" L'introduclion de la bougie conductrice ;

2' Le passage des cathéters:

3° L'introduction de la sonde à demeure.

Premier temps. Introduction de la bougie i trice. — Ce premier temps de lopéralion étant i compti, avec ou sans diUlcnlté, on fixe la boi ductrice dans l'urèlbi-e. et on la laisse à demeure pendant vingt-quatre heures. Sa seule présence suffit pour amener un ramollissement tel des tissus rétrécis, que le lendemain on est tout surpris de pouvoir passer dans l'urétlu-e de gros calbélers, et cela sans grande résistance. La dilatation rapide repose tout entière! sur ce fuit physiologique, dont nous avons donné plus haut l'explication.

Deuxième temps. Inlroduelion des cathéters métalliques.— Le malade a gardé sans peine sa bougie conductrice pendant 24 heures, la miction s'est faite de plus en plus fucilenieut entre la bougie et les

' DILATATION RAPIDE 155

parois deruréUire : le moment est donc venu d'introduire les cathéters et de distendre le rétrécissement autant que le permettront les changements upporti^s dans la consistance de son tissu. On commence par faire exécuter à la bougie conductrice quelques mouvements de va-et-vient pour constater qu'elle chemine avec aisance dans la stricture uréthrale, qu'elle est pour ainsi dire libre dans le rélrécissemenl ; on s'assure encore une fois delà solidité de l'ajutage métallique, et on procède & l'opération proprement dite. Cependant si on ne trouvait pas la bougie surSsamluent mobile dans le rétrécissement, on devrail, avant de continuer le traitement, la laisser de nouveau à tlenieure pendant vingt-quatre heures.

Tous ces détails strictement exéculËs, on prend le léter n* t qu'on visse sur la bougie conductrice ; lur exécuter cette manœuvre, on l'ait abaisser les s de telle façon que le pavillon de l'instrument ne vienne pas les heurter, et on a soin également de faire élever le bassin du malade, ce qui rend la tAche ■ y plus facile. On s'assure ensuite, par de petites se- S8, et cette précaution est des plus importantes, e le cathéter est solidement vissé sur ta bougie. , Pour procéder k l'introduction de l'instrument mé Uiquc, le malade étant couché sur le bord d'un 1 assez Élevé, on se place & sa droite, pui^ on saisit t verge de la main gauche entre le pouce et l'index, ' elle une traction modérée. Prenant nite le cathéter de la main droite, en posant deux n trois doigts sur la tige de l'instrument et le pouce sur le pavillon, on commence à l'enfoncer lentement.

^ Tous KlAliéte pour e

Le cathéter doit d'abord être tenu parali élément l'aine droite du malade et s' écarter faiblement de la ligne horizontale.

Tout en faisant progresser le cathéter dans 1' thre, on en ramène lentement le pavillonjusqu ligne blanche, de telle façon qu'il décrive demi /nur de maître. Le pavillon étant arrivé sur la ligne blanche, les doigts de la main droite abandonnent la tige de l'instrument, et le pouce, restant appliqué sur lui, ne sert plus désormais qu'à maintenir et à diriger le cathéter, son propre poids devant suffire à le faire avaneerdans l'urèthre. Quand la partie courbeacomplètement disparu, on relève lentement le cathéter, en exerçant sur la verge avec le pouce et l'index de la main gauche une Iraction un peu plus forte, elle pavillon, guidé par le pouce de la main droite, décrit un grand arc de cercle dans le plan médian. On esl étonné de la facilité avec Inquelle l'urèthre est franchi, et la main se sent pour ain«i dire entraînée, sans qu'on ait presque- la sensation d'un obstacle vaincu.

Lorsque le pavillon est abaissé, le bec du cathéter est arrivé dans la vessie; on imprime alors à l'instrument deux ou trois mouvements de va-el-vienl pour rendre la dilatation plus eIRcace. On retire ensuite le cathéter avec lenteur, comme on le ferait pour une sonde métallique ordinaire, en lui communiqnanl un mouvement exactement en sens inverse de celui que nous venons de décrire. Quand l'armature de la bougie conductrice apparaît au méat, on la prend le pouce et l'index de la main gauche, et on dévi

DILATATION RAPIDE IS7

ie cathéter n* I que l'on remplace pur le cathéter n* i, qu'on fait pénélrer comme précédemment. Dana la grande majorité des cas, on n'éprouve pas k l'in- Iroduire plus de peine que pour le n°l. et après l'avoir fait cheminer complètement à travers l'urèlhre, on le remplace par le cathéter n° 3, dont le plus gros diamètre, comme on sait, répond au n° 21 de la filière française. Ici. surtout quand la bougie conductrice n'e»t resiée à demeure que pendant vingt-quatre heures, ont peut éprouver une réelle diniculté; et peutêtre un opérateur imprudent serait-il tenté d'employer la force pour faire pénétrer l'instrument métallique, tju'on s'en garde bien. Si, ce qui est une exception, mais parfois assez commune, on ne pouvait introduire le cathéter n° 3 aussi facilement qne les précédents, on devrait leretirerimmédialemenlet le remplacer aussitùt par une sonde molle n' 10 ou 12, qu'»n ferait alors pénétrer avec la plus grande facilité. Le malade gardera cette sonde encore pendant vingtquatre heures, etlo lendemain, en la retirant, on pourra très aisément, sans le moindre efl'ort, faire passer le cathéter n' 2 et le cathéter n" 3. La dilatation immédiate progressive est alors terminée et une seule chose doit désormais constituer la préoccupation dominante du chirurgien : maintenir le résultat acquis. Pour cela, la première indication à remplir est de $er une sonde à demeure dans la vessie.

Trouiême tempt. Introduction de la sonde à demeure. — Oachuiâit une sonde molle de gomme élastique, neuve autant que possible, ou au moins dont la sur-

TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

face soit parfailement lisse, et après l'avoir enduite de vaseline, on la glisse dans l'urêthre iminédialemetit après avoir jretiré le gros calbéler. Son iolroducllo» est alors des plus aisées. 11 est inutile que la soiidesoil Irûs volumineui^e; les numéros 18 ou 19 sont très suftlsants. Le professeur Le Fort recommande de laisser la sonde â demeure deux ou Iruis jours. Oaas les nombreuses observations que nous avons recueillies ', la sonde n'a été laissée en place que pendant viiJgt-quaLre ou Irente-six heures au plus, et ce temps B toiyours été suHisanl,

Lorsqu'on relire la sonde, il se fait presque toujours par le méat un écoulement muco-purulent, le plu» souvent de peu d'importance ; c'est là un phénomène analogue à ce qui se produit, dans les mêmes circonstauces, après ruréllirotuinie int«rne, mais en général il est moins marqué. Les trois ou quatre jours Suivants, il suffit de passer des bougies de plus en plus volumineuses jusqu'à ce qu'on koÎI arrivé aux numéros 22 et 23; puis on abandonne le malade, après lui avoir appris à se sojyler. On lui remet alors une hougie n* 19 ou 20, qu'il se passera Loue les deux jours pendant trois semaines ou un mois, puis deux fois par semaine, puis une fois, eoTm une ou deux fois par mois, et la guérison se maintiendra à ce prix,

On le voit donc, la dilatation temporaire doit être le complément obligé de la dilatation immédiate pro-

; procédés de dilatation det i

DILATATION RAPIDE

Iisive, comme elle l'est <ln rest« de loutes les autres rations pruliquées §iir le? voies urinaires dan:i le but de guérir tes rétrécissements.

L'Avantage de la dilatation immédiate progressive sur les autres procédés opératoires, uréthrotomie interne et divulsion, consiste dans la grande sécurité qu'elle offre, comparée aux dangers de ces opérations su ngl an les, et dans la rapidité des résultats obtenus, qui est telle que le malade, uu bout de quelques jours, huit au plus, peut continuer à se soigner lui-même pour assurer sa guérison, tout en reprenant ses oc- ^npa lions ha liitu elles.

^VfL« dilatation consécutive au passage des cathéters ^^falil être poussée très loin, suit que l'on ait recours, pour la pratiquer, à un procédé de dilatation rapide mis en usage par M. Le Fort et que nous décrirons lool-â-l'heure, soit qu'on se serve des instruments du docteur Ed. Langlebert, que nous avons précédemment tl écrits.

S'il exisluil un rétrécissement congénital ou cicatriciel du méat urinaire, empêchant de passer dans l'urétbre des bougies sulllsamment grosses, on derrail, sans hésiter, débrider le méat; le succès du trai-

Mtt serait à ce prix.

klCais ici. comme pour toute opération chirurgicale, ■elle que soit sa nature, on devra avant, pendant et «pré» l'opération, entourer le malade de soins et de précautions hygiéniques qui en raciliternnt le succès. Voici en quelques mots quels devront être ces soins et % précautions.

TRAITEMENT DES RÉrFlÉCISSEMEOTS

a oins gi-riKi-aux.

Le malade, deux nii trois jours avant le momenl choisi pour introduire la bougie conductrice, dewa mener une vie très régulière, manger peu, ne boire que de l'eau faiblement rniigie et des lisanes légèrement diurétiques, afin que l'urine, devenue plus abondante, n'ait pas une trop grande acidité ; les mets de haut goût, les asperges, etc., seront interdits.

S'il existait quelques signes d'irritation du col de la vessie, sans que touterois il y ait urgence d'intervenir immédiatemenL, on devrait, avant de commencer tout traitement, chercher à culmer ces symptômes par les moyens anliphlogistiques accoutumés (bains, lavements laudnnisés, tisanes délayantes, etc.). La veille de l'opération, le maliide prendra un grand bain et un léger purgatif salin, afin de débarrasser l'intestin et d'éviter autant que possible les garderobea pendant la durée du traitement.

ai, malgré ces précauliuns prises, on constatait, avec le papier de tournesol, une acidité exagérée de l'urine, on prescrirait de l'eau de Vichy.

Mais, disons-le bien vite, tous ces f^oins, certainement favorables, ne sont pas indispensables au succès de luméltiode; au-^si, dans les cas pressants ou quand les diUlcultés auront été grandes pour franchir un rétrécissement, devra-t-on lai^^ser immédiatement à demeure la bougie qu'on aura eii la chance de faire

DILATATION RAPIDE pénétrer dans l'urèthre. et commencer sans retard le traite m en t.

Pendant les trois ou quatre jours que dureront les manoeuvres opératoires, ou se guidera, pour les soins , à donner, sur l'état général el lornl que présentera le malade : on peut cependant administrer par précaution, comme on le fait pour l'ui-éthrotrimie interne, une dose, malin el soir, de vingt ccnLi^amuies de sulfate de quinine, bien qu'ici la fièvre uréthrale, mâme légère, soit moins fréquente qu'après 1 riir*thre. Pendant les quelques joursquisuivmntl'enlèrement de la sonde A demeure, on recommandera les mSmes soins hygiéniques que ceux qitl avaient été ordonnés avant le traitement, aflu d'éviter l'irritalion du col vésical el des parties profondes de l'urèlhre parle passage d'une urine trop acide et trop concentrée. Au bout d'une huitaine de jours, le malade, livré à tui-mËme. reprendra ses travaux habituels et sa manière de vivre.

Eclairé par les observations de quelques médecins qui m'avaienl manifesté leur crainte de voir la bougie conductrice se dévisser el rester dans la vessie, cet accident, me disaicuL-ils, étant d'autant plus à redouter que dans la même séance on visse et dévisse plusieurs fois les cathéters, nous avons songé à supprimer ce danger, tout au moins celte crainte, en modifiant de la façon suivante les instrumenta de M. Le Fort

r L'appareil instrumental que nous avons fait cons- «pttr H. R. Mathieu se compose :

TUAITEMENT DES RETUEJJSSEMbLNTS

ine bougie en gomnte très souple, du n' 4 nu 5 de la Glièrtï (piG. ii), faite d'une seule pièce et ayant une longueur de cinquanle cenlime- Ires. A vingl-deux ceutinièlres de l'une des ei- Irémitésijst serti unpeiil cftne métallique de ciuq à six millimèlrus de lonl^ueur et ayant deux millimÈlres à aa base.

2" De qoiitrc calhéleri en maillechorl. analogues aux précédents, inai> creusés d'un canal qui permet de notre longue bouj conductrice.

Le manuel opératoi ) e.t le

niÈme que précédemment : on commence par introduire la bougie conductrice jusqu'à ce que le sommet du petit cône affleure le méat, puis, glissant la longue partie de la bougie conductrice ext^^ ■ètlire, dans le canal du cathéter,

Fte. 13. — InElruMients du D' Laurel elwrt pour praliquprladilnUiliuii rapide des rélrâcisse m eJiLs.

DlUTATIoy HAP!DE

amène le bec de celui-ci en coiilacl immédiul avec la bat^e da ebne mélalUque. Toul élanl maintenu en place, on enfonce le cathéter et on continue l'upération, suivant les régies qui ont été précédemment exposées.

En résumé, la seule différence qui existe entre nos instruments et ceux de M. Le Fort, consisle dans la suppression du pas de vis de la bougie conductrice, d'où, comme conséquence, l'imposslbilitëpour elle de Be Béparer du cathéter et de rester dans la vessie.

Le mot de dilatation immidicUe, impliquant en quelque sorte l'idée de dilvulsion, ne représente pas exaclcment le manuel opératoire que nous avons indiqué; le terme de dilatation rapide conviendrait mieux el nous l'adoplerons désormais.

Il n'y a pas de manœuvre en effet que nous repousserions davunlage, dans lu cure des rétrécissementâ. que les manœuvres de force, el très souvent ea pruliquant la dilatation rapide nous employons plusieurs séances, à passer la série de nos quatre cathéters. Agir autrement serait faire une divulsion.

Un autre avantage de nos cathéters creux, est de permettre l'écoulement de l'urine par leur canal intérieur; aii5^i peuvent-ils servir k vider la vessie dans quelques cas de rétention.

Enfin, mais très exceptionnellement, nos instruments, ou ceux de M. Le Fort, peuvent servir à faire l^ ealhétérisme forcé ; quelques résultats favorables

I ainsi été obtenus par le D' ll.'iiri Picard, i'our

TRAITEMENT DES RÉmÉCISSEUENTS

notre comple noua rejetons absolument celte manière de faire, elle présente trop de dangers.

Les cathéters coniques ont encore servi au D' Picard pour pratiquer la dttalution de l'urèthre, à la suite de l'urÉlhrolomie interne; c'était faire là un emploi judicieux de ces inslrumenls. Nous pensons toutefobt que dans l'immense majorité des cas. il est mieux ds se servir de la dilatation rapide, sans uréthrolomie préalable.

En résumé, ai nous voulons pour terminer ce chapitre, grouper en quelques courtes Tormiile», les avantagea de la dilatation rapide faite avec nos instruments, nous pouvons dire :

La dilatation immédiate progressive est exempte de complications graves; elle n'a jamais causé la mort.

Comme l'uréLhrotomîe interne, elle est applicable, et toujours avec succès, aux cas les plus difllciles, pourvu que le rétrécissement -soit franchissable et qu'il n'y ait pas de complications inllammatoires du côté des reins ou de la vessie. Celte méthode est la plus rapide de toules et, en faisant exception pour In dilatation temporaire, elle oITre moins de danj que n'importe quel autre procédé.

Enfin, et c'est lit encore un avantage digne d^ remarqué, le manuel opératoire en est simple.

DILATATION RAPIDE

RAPJDï {Suite)

Procédé de dilMaLion rapide réservé aux r^lrécissemenls l^ciiMoent dilnuMes. — Il est souvenl pussible de passer succ*s)>i\nnfiit un oespz grand nombre de bougies de plus en plus grosies dans unurf>llirn l'ttlrëd. — Ce fait [leut être d'une gruide utilité pour [ïcîliter In dilatation lente. — Ce genre de dllaUlîon rapide, saat otlrir les avantages du précédent, CKt plua ilangereux que la dilatatlciii leutu et métliodique,

Réservanl son procédé de diktalloD immédiiile progressive pour tes rélréeissenienta de l'urèthrc étnjils, indurés, diUicilfs à franchir, M. le professeur Le Fort H imuginé un aulre mode de dildlnlion rapide (tour les rétrécisse me nts peu serrés el facilement di!a- Uliles. Mais, avant d'en exposer le manuel opératoire etks résullate, nous désirons faire quelques réserves. Nous pensons que dans les cas simples, alors que le jel d'urine a encore un certain volume et est projeté à quelque distance, qu'il n'existe pas de troubles fonclioiinels bien appi-éciables, que rien ne fait redouter une complication prochaine, nous pensons, dis-je, que U dilatation temporaire faite avec lenteur el prudence, en répétant les manœuvres de calhélérisme au plus tous les deux jours, est le meilleur moyen de traitement qui puisse être mis en usage. Aiis^i peut-un formuler, comme une régie générale, que dana le cas de rétrécissement de l'urèlhre peu étroit el racilemcnt francbissable, c'estàla dilatation

TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

temporaire qu'il faut avoir recours. Diverses raîsonB peuvent tependunt décider le chirurgien à une intervention plus rapide, par exemple l'insuccès de la dilatation lente, le désir bien motivé du malade d'élrc débarrassé prompleraent de son intirmité, lexistetiie d'une contracture spaamodique de la portion membraneuse de l'urèthre, sonl autant de motifs pour dilater rapidement le canal.

n Lorsque, dit M. Le Fort, le rétrécissement n'est pas tellement serré qu'on ne puisse y introduire une bougie du n* 12, je n'emploie pas ma méthode de dilatation immédiate, mais j'emploie un procédé qui s'en rapproche beaucoup et qui, lui aussi, est basé siu* l'exlensibilité que donne à un rétrécissement le séjour d'une bougie placée en permanence dans l'urÈlhre pendant vingt-quatre heures. J'engage donc une bougie dans le rétrécissement, et je l'y flxe. Le lendemain on voit, ainsi que je l'ai dit plus haut, que celle bougie d'abord serrée joue à l'aise dans le rétrécissement; on peut alors la remplacer facilement par une bougie plu!: forle. On prépare donc d'avance une série complète de bougies depuis le n° 12 jusqu'au no 20. L'aide tenant la bougie placée dans le canal, la relient en place, pendant que le chirurgien introduit dans le canai, aussi loin que possible en avant du rétrécissement, une bougie d'un numéro supérieur. Lorsqu'elle a pénétré suffisamment, l'aide relire brusquement la première bougie et le chirurgien pousse rapidement l'autre qui s'engage sans peine dans le rétrécissement. On répèle séance leiinnle In même manœuvre avec des bougies de plus en plus fortes.

DILATATION BAPIDE

el *otivent; en dPuxséanccB, on arrive jusqu'au n"2l, el pour ma pari je dépasse rarement le n* 23. Mais ii ?€ passe sonvenl un phénomène qui donne l'expliration dn succès de ce procédé. Si, par une fausse , ta bougie ne ^'engage pas immédiatement t le rétrécissement, non seulement on échouera 9 de nouvelles tentatives pour l'introduire, mais ^mc na ne pourra faire pénétrer une des bougies Q numéro très inférieur qui tout à l'heure avaîl lilement pénétré. Cela tient à ce que le canal s'est iDlTactë spasmodiquement sous l'influence det) titillons causées par la bougie dans les tentatives uclueuses pour la faire pt^nétrer, tandis que pen- Ebt le passage des autres bougie? il s'était en quelque isorte laissé surprendre dans une sorte d'engourdi'Ote ment passager '. »

Ce procédé présente quelques inconvénients qui 'ont largement compensés, il est vrai, par ta rapidité dft' résultats obtenus. Il est assez douloureux, surtout quand on passe dans une m/!me séance un grand nombre de bougies et qu'on arrive aux numéros un peu élevés de la série, La douleur, quoique moins vive, (lersistc encore quelque temps après l'opération, elle s'irradie parfois dans les régions voisines, jusque dans les reins ; elle se fait surtout sentir pendant et après la miction.

La durée du traitement est h peu près aussi longue que dans la dilatation immédiate progressive, et le

oïre de Malgaigte, S' édiliun.

TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

malade esL obligé de garder le lit ou la chambre aa moins pendant trois ou quatre jours.

U n'est pas rare qu'il s'écuule un peu de sang A la suite du passage des bougies; ce suintement sanguio est sans aucune importance.

Ce procédé de dilatation rapide est sujet à toutes les complications inhérentes au caihétérisme et surtout au catbélërisme trop fréquemment répété el quelque peu forcé.

On peut faire usage de ce procédé pour traiter toos les rétrécissements franchissables de l'urètbre, maû surtout, comme nous l'avons dit, ceux qui sont peu étroits et facilement dilatables ; on peut encore remployer avec succès pour achever la cure des strictures uréthralee commencée par la dilatation immédiate progressive.

La rapidité des résultats obtenus el la bénignité relative de ce procédé en font une bonne arme dans les mains du chirurgien ; il est d'ailleurs possible de le simplilier encore, en supprimant le séjour préalable, pendant vingt-quatre heures, d'une bougie dans l'urèthre. Il est facile en effet de passer successivement plusieurs bougies de plus en plus grosses danslecanai, quand une autre bougie mCme petite y a séjourné seulement quelques minutes. C'est la un fait de pratique bien utile à connaître, car il est souvent d'un grand secours, dans la dilatation lente, pour faciliter l'ii duclion d'une bougie un peu forte.

UHÉTBROTOMIE

D^^finition. — Manuel opératoire ^p l'uréihrotomie intpme. — iDilmmenls de Maisonneuve. — Précautions <i piejidre, dtfiailii» i éviter pendani le cours de l'opération. — Complications. — L'un^thratomie interne doit Hre une mélbode d'eiception. — Uréthratomie eilorne; manuel opératoire; — elle est seulement indiquée contre leii rétrécÏEseiiients in> IranchUaables arec Qstules. — Excision des parties indurés. — Résumé ^néral du ireitemenl des réirécissemenls de Itirèlhre.

On désigne !)Ous le nom d'ttréthrotomie, une opéralion chirurgicale, pratiquée dans le bul d'inciser la partie rélrécie de Turèthre : soit de dedans en dehors [urétkrotomie interne), soil de dehors ea dedans {uréthrolomi'e externe).

L'uréthrotomie inlerne est trop répandue; quelques chirurgiens en fnni même une mclhode générale de Irailement des strictures urélhruleslatit soil peu compliquées. Nous avons donné plus hnut notre opinion

ru SQJel et nous avons montré ijue l'uréthrotomie

OMiKU luriILS. 10

17(1 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

devrait être ramenée à une méthode d'exception, la dllalatiofl, sous toutes ses formes, restant la méthode de traitement par excellence; inutile donc d'insister davantage sur ce point de pratique chirargicaJe.

On a essayé, dans ces derniers temps, de réhabiliter l'uréthrolomie externe, qui avait été jusqu'alors très justement réservée aux ruptures de l'urèthre et au> rétrécissements infranchissables ou extrêmement compliqués. Les idées les plus bizarres et, ce qui est plus grave, les plus dangereuses, trouvent parfois à se faire jour et rencontrent des écrivains pour les prôner et lesdéfendre; cette rénovation de l'urélhrotomie externe est du nombre de ces dernières; mais espérons, pour les malades, qu'elle avortera et que les chercheurs de diflicultés, qui, aux voies toutes tracées, préfèrent les cbeminsdetraverae, renonceront bientôt à ces tentatives peu réfléchies.

L'uréthrotoraie interne se pratique aujourd'hui avec les instruments de Maisonneuve (Fig. 13); eu voici le manuel opératoire.

On commence, en suivant les règles que nous avons indiquées dans le chapitre précédent, par introduire la bougie conductrice de Maisonneuve. Celte bougie est la même que celle que nous avons vu emplover pour la dilatation rapide ; elle répond aux n" 4 oui de la filière et se termine par un ajutage métallique creusé en pas de vis,

La bougie introduite et ee mouvant bien dans l'uréthre, on visse sur son armature un conducteur cannelé en acier et recourbé comme une sonde métal-

URÉTHROTOMIE INTERNE

lîque ordinaire; puis onTenfonce lentement dans le canal.

Quand on est bien sûr que le conducteur est arrivé jusque dans la vessie, on le confie à un aide qui doit le maintenir pendant la durée de Topération. On saisit alors la lame triangulaire de TuréthrotoTne montée sur une tige flexible, on rengage dans la rainure du cathéter et, après avoir tendu les téguments de la verge avec la main gauche pour effacer les plis transversaux de la muqueuse nréthrale , on enfonce hardiment cette lame et on lui fait parcourir toute la longueur du canal.

Pendant ce temps de ropération,raide a grand soin de bien maintenir le conducteur appliqué contre la paroi inférieure de Turèthre, pour que la

paroi supérieure soit mé- p,^ ,3 uréthrotome de nagée et que Tincision Ifaisonneuve.

ni TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

jiorte seulement sur la partie rétrécie. D'ailleurs, Ib lame est seulement Irnnclianle sur ses cotée, son sominel est mousse el porte une sorte de petit s&bot, qui met complëlement à l'abri de ce dançer.

Une résistance vaincue, apprend que l'obstacle a été divisé; on retire alors la lame dans la même direction que celle où elle avait élé introduite, et Von visse sur la bougie un mandrin de baleine pour la prolonger, et faire glisser sur ce long conducleiir une sonde à bout ouvert jusque dans la vessie. Cette sonde choisie du n" 18 ou 20 doit être laissée à demeure pendant vingt-quatre ou trente six heures, elle protège la plaie urélhrale contre le contact de l'urine.

Une fois la sonde retirée, le malade se repose pendant une quinzaine de Ji'urs, temps nécessaire à la cicatrisation de la plaie urélhrale; c'est seulement à partir de cette époque que doivent commencer les séances de dilatation, lesquelles sont, comme on le sait déjà, le complément indispensable de l'opération.

L'uréthrotomie interne est loin d'être une opération inofTensive; sur une statistique de mille cas environ, rapportée dans lu llièse du D' Grégory sur les méthodes sangluntcs dan;^ Ii; traitement des rétrécissements de l'urèlhre.lamortalilé à été de 4,2Sp.lOO; enfin si le malade ne continue pas, comme après la dilatation, à maintenir la voie artificielle créée dans le canal, la récidive est dérègle.

Cependant l'uréthrotomie interne reste pour certains cas exceptionnels, que nous avons précédemment indiqués, une excellente ressource, et comme le succès des opérations dépend toujours de l'obscr-

UBÉTHHOTOMIE INTERNE

JUtoce scrupuleuse des délnils d'exécution, nous allons perenir sur quelques précautions indispensables, el signaler quelques dirficultés qui appartiennent à chaque temps de l'opération.

Comme soins généraux, pendant les deux ou trois jours qai précèdent la dnte fixée pour l'intervention chiruriïicale, un prescrit quelque tisane rafraîchissante, on examine le-» urines, et si leur réaction est alcaline, on liche de les rendre acides ; enlin le maide doit prendre un léger purgatif salin, puis le jour me de l'opération, et pendant les deux ou trois s suiranis, cinquante centigrammes de sulfate de

e en deux paquets, un malin et soir.

•ndant le premier temps de l'uréthrolomie, il est

ipensable tie s'assurer que la bougie conductrice

tén^lré dans la vessie : on acquiert cette certitude

îsant le mandrin de baleine sur la bougie, et en

ifoaçanl de plusieurs centimètres (Guyon); on re-

mall encore en agissant ainsi, que la bougie ne

it pas repliée sur elle-même dans Turèthre, ce qui

^poserait infailliblement à être coupée par lu lame

rnréthrotome : ce* nccidents d'ailleurs se sont

i présentés.

1 le conducteur cannelé est vissé sur la bougie

iductrice, on vérifie avec le plus grand soin l'ad-

hence de la bougie au cathéter dans la crainte

B ne s'en détache, et reste dans les parties pro-

ides d« l'urëthre ou dans la vessie.

t pa* rare de rencontrer une certaine diMculté e pénétrer le cathéter; cela tient à la différence

17( TBArTEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

qui existe entre son volume et celui de la bougie; sien n'arrive pas à le passer avec unpeu de patienceet beaucoup de douceur, le mieux estde différer l'opération de quelques heures, pendant lesquelles la bou^e conductrice aéra laissée à demeure dans le rétrécissement; au bout de ce temps, le rétrécissement ayant subi, par le seul fait de la présence de la bougie un commencement de désorganisation, le conducteur camielé pénétrera Tacilement,

On doit, à moins d'une ron Ire -indication spéciale, chloroformer les malades pour leur faire subir l'urélhrotomie interne; non seulement on supprime ainsi la douleur souvent vive causée par l'incision de l'urëthre, mais la résolution aneslliésique facilite singulièrement, pour le chirurgien, les manœuvres opératoires.

11 faut choisir, comme conducteur de la lame, un cathéter cannelé sur sa face concave, de telle façon que l'incision porte sur le paroi supérieure de l'urèthre ; là en elFel le peu d'abondance du tissu spongieux et l'épaisseur de la cloison (ibreuse, qui résulte de l'adoBsement des enveloppes des corps caverneux. mettent à peu près complélement à l'abri d'une hémorrhagie primitive ou secondaire.

Si l'incision faite avec la lame del'uréthrotomeesl trop petite, on peut éprouver une certaine difllcuUéà introduire la sonde à demeure ; lorsque cette dîQculté est insurmontable, le meilleur parti à prendre est de recommencer l'uréthrotomie avec une lame plus haute.

Des compresses imbibùes d'eau froide ou d'U

URÈTHROTOMIE EXTERNE IT5

ibie BOlDtioD de cyanure de potassium, couslituenl

^ meilleur mode de pansemenl consécuUr.

fïies tlifféreales ciimplicalionB po-sibles résultant irurélhrolomie annL Thémorrhagie, l'épididyniite, pifiltratioD d'urine, des abcès periitréthrauz, des Sèsurineus donnant lien à une fistule et la fièvre iklhr&le qui peut prendre parfois la forme pernînise algide et déterminer la mort.

I^Quaod l'opéralioD est faite en observant toutes les gles qui viennent d'élre indiquées, ces différentes DOplicalions, les plus graves surtout, sont peuft re- Uter. etdans de semblables conditions, l'iiréthrotot interne peut encore être considérée comme une lération relativement bénigne, bien que beaucoup

phis dangereuse que la dilatalion.

^^ U ne nous reste plus à parler maintenant que de ^Êjjpréthrùtomie externe, ou opération de Syme, qu'un ^^kme médecin, leD'Grégory, dans une thèse' remur- ^^Bkble. sinon par ses conclusions, au moins par les ^^Bnnbretues recherches qui s'y trouvent consignées, ^^Budrait voir ériger en méthode générale de traite- ^^psnl des striciures uréthrales, dans tous les cas où k dilatation ne réussit pas.

Loin de nous Tidée. le lecteur a pu déjà s'en aperceroir, de donner jamais un semblable conseil; mais e celle opération se trouve cependant formellent indiquée dans certaines circonstances excep-

I7B TRAITEMENT DES HÉTRÉCI3SEMENTS

tionnellemenL graves, nous allons en déluiller le manuel opératoire.

Le malade est placé comme pour subir ropératinn de la laille, c'esl-à-dire en travers de son lit, le siejje sur le bord, les cuisses fléchies et maintenues fortement écartées par deux aides. Le lit peut être remplacé avantageusement por une table carrée s^ur laquelle on pose un matelas, le loul étant placé en pleine lumière. On passe alors dans le rélrécissement un cathéter de Syme d'Edimbourg; ce cathéter ?e compose de deux portions, d'une partie droite cannelée et d'une autre partie légèrement courbe également cannelée, mais beaucoup plus élruile que lu portion droite, et destinée à être introduite dans le rétrécissement. Ce cathéter a été perfectionné par Bauchet; la modification apportée consiste en ce que la partie courbe est formée de deux liges accolées, qu'un mécanisme ingénieux permet d'écarter plus ou moin^, une fois qu'elles sont arrivées au point voulu dans l'uràthre ; elles oflrent ainsi, au fond de l'incision périnéale, un point de repaire plus facilement aci sible que luflne cannelure du cathéter de Syme,

Une fois le cathéter introduit, on fait une inci de quatre à cinq centimètres de longueur sur le raphé périnêal.et on incise couche par couche les tissus .jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur t'urèthre. Celui-ci étant découvert, on reconnail avec le doigt la présence du cathéter au fond de la plaie; on ponctionne alors l'urèthre. autimt que possible au-dessus du rétrécissement et on divise, en suivant avec pointe du bistouri lu cannelure du cathéter, toute'

;ision

UBÈTHROTOMIE EXTERNE 177

rtioo rétrécie ; on laisse ensuite une sonde à.de- !ure et on se garde bien de fermer, ou même d'obstruer la pluie.

S'il était impossible d'introduire les cathéters de S>iDe ou de Baucliet, on pourrait les remplacer par une Tme bougie en gomme ou en baleine qui servirait a la rigueur de point de repaire; mais les diracultés de l'opération sont alors singulièrement

Koentéet!.

lEa, dans quelques cas d'obstruction complète e portion du canal de l'urëtbre, avec une Bstule eo arriére de l'obstacle laissant passer l'urine, on peut se trouver oblige de pratiquer l'uréthiutomie externe sans conducteur. On doit alors introduire une bougie jusque sur la face antérieure du rétrécissement, et essayer de faire pénétrer un autre guide par le trajet fis- Inieux; raab tout cela est bien incertain, et l'on a

Birenl le plus grand mal à découvrir l'urètlire au fond U plaie.

jC D' Goyrand d'Aix a proposé, dans ces cas singuUèremenl diflîcUes el heureusement tout & fait rarcj, d'exciser eatièremenl les parties indurées, puis de rechercher les bouts antérieur el postérieur de l'urethre, el de les relier l'un â l'autre par une sonde h demeure ; il se Formerait alors, par cicatrisation, un nouveau canal.

9 venons d'examiner longuement les méthodes

ûpoies de traitement des rétrécissements de

-e. passant justement sous silence une foule de

plus ou moins ingénieux, mais n'ayant

178 TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS

jamais donné de résultats supérieurs à ceux qui viennent d'être relatés, et dont la description Q*aurait fait que compliquer notre sujet déjà suffisamment étendu. Pour résumer notre pensée, nous dirons donc, en terminant ce qui a trait à la thérapeutique chirurgicale des strictures de Turèthre, que la dilatation lente ou rapide doit être considérée comme la méthode à peu près exclusive de traitement des rétrécissements; que Turéthrotomie interne ne devrait être qu'une méthode d exception ; et quant à Turéthrotomie externe, une dernière ressource dans certains cas désespérés.