VÉGÉTATIONS

principale cause ; on en a vu apparallre aiiifti c\n>7. de tout jeunes enfanls.

La blcnnorrhagie, la balano-poslhile. Ins plnquifra muqueuses, les chancres peuvent Faire éclore d végétations, mais c'est uniquement h une irrilatioi

- VÉKfti

mécanique des papilles, que ce phénomène patho! gique doit ftrc rapporté et nullement 4 une caiii spécifique.

Les femmes sont très sujettes aux véçélalions ; ces excroissancesdechair(FiB, 1 4) occupentles petites et les grandes lèvres, le sillon génito-crural, la fourchette, la marge de l'anus : la grossesse, les affections nériennes et principalement l'irritation produite

les divers écoulements vaginaux en sont les principales causes.

I.^ dîathi^se herpétique TavorUe encore le développement des végétations ; c'est ainsi qu'on peut les voir coïncider avec des poussées d'eczéma, de paoria>4is sur d'aulreïi parties du corps; l'examen direct de la langue el delà gorge dévoilera d'ailleurs, dans an grand nombre de cas, chez les maladies atteints de végétations, des traces évidentes d'herpélisme.

Chez l'homme, les végélations occupent de préférence la couronne du gland et finissent, au bout de peu de temps, si le malade est négligent de iiii-méme, par la circonscHte complètement. Lnrsqu'eiles sont confluentes et pullulent avec une grande rapidité, la presque totalilc du gland peut en être recouverte. Les végétations siègent encore sur la muqueuse du prépuce, sur son limbe oii elles déterminent parfois la furmalion d'un phimosis accidentel. Le gland estil emprisonné dans un prépuce long et étroit, que les végétations, en se développant, soulèvent les téguments, finissent par se froyer un chemin au dehors par l'oriilce du prépuce et, dans quelques cas même, [lerforent la peau et s'étalent alors en un vasie choufleur à la surrace du pénis.

Suivant leur fiirme, les végi?talionssont désignées

sous les noms de choux-fleurs, de poireaux, de crètes-

<lt*-C(H]; les anciens, plus atliques, les comparaient &

la ligue et à la fleur du Ihym.

Abandonnées à elles-mêmes, les végétations s'ac-

int souvent avec une grande rapidité ; dans

Mire» C08 cependant, sans doute sur un terrain

is iertiie, elles restent clair semées el la pulluUtion ne se produit pas. Leur coloration est rosée, elle peul se foncer jusqu'au rouge; quaud elles sont très volumineuses, leur surface s'ulcère souvent et se recouvre d'une mutière sanieuse : il en résulte des ultéralions donnant lieu à un suintement infect et pi vaut, dans quelques cas extrëmei', simuler une aETc tion cancéreuse. Elu éftard àleur mode d'implantatic elles sont sessîles ou pédiculées.

Les végélaliona proviennent de l'hypertrophie des papilles; elles sont donc 1res vaseulaires. Au centre de ces papillilmes, «ii rencuiilre les vaisseaux en anse de la papille qui se sont allonge?, et tout autour se juxtapose l'épithélium ayant énormémeJil proliféré.

Cette affection esl-elle contagieuse? Les avis sunl partagés sur ce point de doctrine; cependant les observalicns el les expériences de Melcliîor Robert el de BoIJel sont pour la négative.

ioi^l

Lorsque les végétations viennent de naître, qu'elles se présentent simplement «ous l'apparence d'un semis de petits mamelons irréguliers, il suffira de faire saupoudrer la partie mitlude d'une poudre composée, par parties égales, de Sabine, d'oxyde de fer, et d'alun calciné. Au contact de celte poudre très astringente, les végétations naissantes se llélrissent et, ea grattant avec l'ongle, on en enlève chaque jour une partie.

Si les végétations sont Irop développées, un aussi faible agent thérapeutique ne peut plus réussir; il

■te alors à choisir entre dilTérents modes de destruc-

: la cautérisation, la ligature, l'excision.

La cautérisation doit être exclusivement réser%'ôe

aux végétations sessiles. L'acide azotique monohy-

dralé ou le nitrate acide de mercure sont les caua-

P}ies que nous employons ; l'acide azotique fumant t le moins douloureux.

La ligature pratiquée soit avec un fil ordinaire, soit avec un petit lil de caoutchouc n'eat applicable que surdes végétations pédiculées et peu nombreuses; cette méthode, en pareil cas, est excellente ; l'absence I toat écoulement sanguin est son plus précieux mlage.

j^L'excision se pratique généralement avec des

eaux courbes. La végétation est d'abord saisie

Mre les lames tréR tranchante» d'une paire de ces

iiaux; on la soulève ensuite légèrement pour tendre

son p^icule, et d'un coup sec on ta fait tomber,

l'ne douleur assez vive e^t ressentie au moment de la

■iection. elle est toutefois supportable et instantanée,

lor^|Ue la végélalton est finement pédiculée. Le

voisinage du frein est l'endroit où l'excision des

paptti6mus est le plus douloureux. Pour que l'opé-

lion *oit bien faite, c'est-à-dire pour éviter autant

) possible la récidive, il faut exciser en même

nps que le pédicule un petit disque de la muqueuse ;

kciea Irisation ne laisse d'ailleurs aucune trace.

■ lie seul inconvénient de l'excision est l'hémorrhagie

sécutive; on peut toujours la prévenir en enserrant

^verge, avant l'opération, dans une petite bande

'ecaontcliouc qu'on déroule ensuite d'après le pro-

HERPÈS PBjEPUTIALIS

cédé (i'Esmarch ; enfin il est toujours facile d'arrêter le sang avec de l'amadou ou avec une goutte de perchlorure de fer, ce qui, dans la suite, ne peut a ~ aucun inconvénient. Les petites plaies sont pansé avec un linge fin imbibé d'une solution phêniquéei chlorurée, ou encore, plus simplement, enduit de n eelinc phéniquée.

Nous ne ferous en dernier lieu que signaler le t clage, méthode qu'on a voulu substituer à la cautérisation pour les petits papillûmes sessiles. Ce procédé barbare et grossier est de beaucoup inférieur à tous les autres. f

HebI'Ès. — L'herpès préputial est une affection S9Ê pénis aussi légère que commune; on la rencontre dans la pratique A chaque instant, il est donc d'une grande importance d'en indiquer nettement les caractères.

Par na situation si fréquente sur la muqueuse du prépuce, l'herpès a requ son qualificatif de prwputialU; il s'annonce par une ou plusieuf^ petites plaques rougeAtrcs prurigineuses; au bont d'un nu deux jours ces plaques se recouvrent de peiites vésicules blanchâtres qui, en crevant, laissent, suivant lesîége de l'herpès, soit une petite croille mellifomie. soif une légère érosion. Lorsque plusieurs de ses vésicules se fusionnent, il en résulte une ulcération plus lar^ capable, dans quelques cas, de tromper sur la natU] de la lésion.

La femme est également sujette k l'herpès génita chez elle les vésicules et les ulcérations conséculivd

peuvent occuper les grandes et les petites lèvres, le va^D, le col de l'utérus, la fourchelle, la marge de l'anns, la face interne des cuisses. Qu'on n'oublie pas toutefois, qu'ici riierpèggéaital peut coïncider avec UD chancre du col de l'uLérns, raison pour laquelle oa ne doit pas se haler de déclarer l'herpès primitif et Mtns conséquence, Il faut préainblemeol examiner avec la plus grande attention toute la sphère génitale et rechercher si sur le col de l'utérus, les parois du T4gin ou dans quelque sillon muqueux, on ne découvrira pas un ulcère infectant.

L'herpétisme est la grande cause de l'herpès récid'ifant. On nomme ainsi une variété d'herpès qui riirient plusieurs fois dans l'année et cela pendant longtemps, avec une désespérante ténacité. L'herpès récidivant se montre à la suite de la moindre irritalatinii. il peut coïncider avec une affection darlreuse d'une autre partie du corps ou alterner avec elle; les riiumatisants y sont sujets, et il parait héréditaire. H. Mauriac à décrit une espèce d'herpès génital préttAé de douleurs névralgiques s'irradiant Jusque dans le» membres inférieurs; on trouve là lous les caractères de l'herpès zoster {zona), aussi cette variété s-l-elle été rattachée avec raison à l'arthritis.

L'herpès génital n'est pas une aiTection spécifique ; it naît BOUS l'influence de n'importe quelle cause d'irritoUon. telles que des excès de fatigue, de (oTt, des

illes prolongées, une nourriture trop excitante, etc.

D'après quelques auteurs, les vésicules herpétiques

^urraient se développer dans la partie antérieure

D canal de l'urètlu'e, surtout d.ins la fosse navicu-

otUÉm arA^H

Lor.-que plusieurs vésicules herpétiques se réui senl, rulcérûtioii qui t-n résulte, provenant fusion de plusieurs ulcéralicins plus petites et dies, prësenle (lee bords festonnés. C'est là un tère très important au point de vue du diagnostic.

Un petit chancre syphilitique, de ceux qui ont été justement appelés nains, peut simuler une ulcération herpétique. Nous ne saurions mieux faire, pour quer la différence entre ces affections, que derappoi ici le passage du livre du D' Jullien. où leurs cari tères distinctifs se trouvent indiqués avec p^écisioI^f^ o Entre un chancre nain peu ulcéré, de ceux qui ont été appelés érosions chancrtformes et therpès rreiix (celui o£i les ulcérations ontj gagné en profondeur) quelquefois aolitaire, à longue durée (celte variété d'herpès provient le plus souvent de cautérisations trop fréquemment répétées), surtout lorsqu'il a été déformé par des traitements irritants, il y a si peu de différence que la lésion vésicuJaire a mérité la qualification d'herpès chancriforme. Qu'on n'oublie pas cependant que l'herpès est souvent pi'écédé ou accompagné de cuissons, de douleurs, d'excitation locale, tandis que le chancre n'est pas généralement prurigineux; que l'ulcération très souvent multiple et peu profonde dans le premier cas, est entourée d'une petite zone inflammatoire qui n'existe pas dans le second, ofi d'ailleurs la lésion est presqi

sijLiUire. Mais surtout qu'on examine attentivement les bords ; leur caractère feslanné, dans le cas d'ulcération herpétique, est un élément de la plus grande valeur; que l'on interroge la consistance de l'ulcère à sa base et l'on reconnaîtra le plus aonvent l'indurolioD parcheminée, papyracée ou conique qui décèlera le chancre. Enfin qu'on recherche l'exiatence de la plRittde ganglionnaire spécifique '.

dox

'Le traitement de l'herpès génital est des plus simpeu de poudre de bismuth, de calomel ou 'oxyde de zinc sufiit pour amener la rupture des vésicules et ensuite leur dessiccation ; la pommade au ulumel, le gtycérolé de tannin sont encore des fte^iques fréquemment employés,

est utile, en cas d'herpès récidivant, de faire 're ou malade un traitement local préventif; des ins froides faites chaque malin avec une solution de tannin ou de borux remplissent parfaiteit cette indication. Enfin l'influence de la dialhèse iéti(|ue doit être combattue par les préparations inîcales, les eaux theruiules sulfureuses et, à leur lul, par nos bains de sulfurine.

- AdhÉrenoea. — Pur» phimosis. — Gangrène verge. — Section du Trein. — Fltroitesae du méal. — Bjj^ paillas. — EpispiLdias. ~ Ciincer de la verge.

Le pénis est souvent le siège de vices de coaforia

lion ou de lésions diverses qui nécessitent une intervention cliirurgicale. Parmi ces imperfections innées o\i acquises, le phimosis est la plus /réqtietite. On déflifi^ne ainsi une disposition du prépuce, accidentelle ou congénilaie, telle que le gland ne puisse être découvert librement et en entier.

Le Phimosis congémtal présente deux variétés. Dans la première, la longueur du prépuce est normale, sa peau est fine, mais l'étroitesse et la rigidité de son orifice empêchent de le ramener en arrière. Dans une seconde forme, le prépuce se développe démesurément; il constitue une sorte de canal supplémentaire qui acquiert parfois une longueur de deux à trois centimètres et correspond plus ou moînsau méat urinaire. Le limbe en est notablement épaissi; aussi cette Tfc riété a-l-elle reçu le nom de phimoaii hypertrophffi

i:ri<)L()<;iK ■::;!

Lfî Phimosis accidentel est le résultat de cicatrices rétractiles, suite d'ulcérations du limbe. Les chancres mous, Therpès enflammé, les brides qui résultent parfois du traitement des végétations en sont les principales causes.

Nous ne parlerons pas ici du phimosis inflammatoire, déjà décrit dans le chapitre précédent, à propos de la balano-posthite ; le plus souvent, d'ailleurs, il ne?t que passager et se termine par résolution <^'>mplèle ; dans quelques cas exceptionnels on Ta vu <^Cf»endant se compliquer de gangrène'.

A la suite de chancres infectants volumineux, il

'^^l pas rare que le prépuce, en totalité ou en partie,

^"gmente d'épaisseur et de consistance, devienne

pâteux et dépressible sous le doigt, puis de plus en

P'us dur, et, comme aspect extérieur, ressemble à un

*^^tant de cloche. Cette hypertrophie chronique dé-

tfrmine un phimosis en allongeant et en épaississant

'^^ tissus qui perdent ainsi toute leur souplesse : elle

^^truit leur mobilité et enferme le gland dans une

^P^îsse carapace. Cette infiltration syphilitique pré-

P**tiale disparaît lentement.

l^ans quelques cas, comme conséquence de ces dif- '^^^ntes causes et surtout de la lymphite du prépuce, ^^ peut voir persister une infiltration chronique, une ^^^^rose du limbe préputial créant un véritable phimosis. Cette variété se montre à la suite d'un œdème ^ ^bord mou et diaphane qui s'épaissit, s'organise P^U à peu et finit par devenir permanent. En prévi-

^ Voir au chapitre de la BcUano-posthite,

sion de cette évenlualitë qui c'est pas extrêmement rare, nous devons, par les moyens thérapeutique déjà indiqués dans le chapitre de la blennorrhssie aiguë et dans celui de ta halano-poslhile, cberrheri faire disparaître au plus vile l'inflllration œdémateuse aiguë du prépuce.

Nous signalerons, en dernier iieu, le phimosis produit par une inflltralion séreuse énonne du prépuce. accompagnant l'cedëme du scrotum et des membres inférieurs, lequel est presque toujours causé par une maladie organique du cœur ou du foie. La verge iitvenuG extrêmement volumineuse, lisse et transparente est retournée sur elle-même et prend ainsi des Tonnes anormales; lamictionse trouve par cela même extrêmement gênée. Quelques piqûres faites avec une aiguille sur le prépuce amènent, en laissant écouler la sérosité, un soulagement notable.

En réalité, au point de vue chirurgical, il n'existe que deux variétés de phimosis, le phimosis congénital, simple ou hyperlrophique et le phimosis cicatriciel. La nécessité absolue d'une intervention chirurgicale, en cas de phimosis, ressort clairement des inconvénients multiples, des complications sérieuses même qui en découlent.

La muqueuse qui tapisse le gland, n'étant jam&is mise à découvert, reste très mince, sa sécrétion sébacée, principalement au niveau de la couronne du gland, est très abondante et des soins de loiletle minutieux deviennent nécessaires pour enlever ce smegma ; un n'y arrive même jamais complètement. Aussi, en

CONSËQDENCKS 233

reille condition, la Bne^se de la muqueuse, l'irrila- 1 [termaDente, causée par la présence du aintigma, (VOrUent-elles siiiguriérenieiil la cnnlagion dans un iin|iur. Souvent enore le glajid est le »iège ■ulcérations très euperlicielies et étenduef;, eu un mol Viuie balajio-posthite érnsive chronique, I Chez les enfanU le pbimoEiiâ esL une cause fréquente I ma^turbalioii ; les démangeaisons excitées par ritatîun lourde de la muqueuse, sollicitent en effet H jeunes sujela à des manœuvres illicites. La circon- MAn devient alors le seiiï remède, car les bons conseil» et les moyens de coercition resteront loujonre ioefficaces. la sensation de prurit Forçant l'enrant à forler les mains tur l'organe. Le professeur Hichet, il hy quelques années, a préconisé hautement cette ■Bétbode dans une clinique faite à l'HAIel-Dieu ; mais |nd nous approuvons l'opération en elle-même, nous M'inmes loin d'en faire autant pour le manuel opérutwre proposé par ce maître. Son but, en se senant du Ibermo-cautère et en se privant des bienfaits de l'&nesthésie. est d'inspirer à l'enfant une terreur qu'il juge salutaire, en même temps qu'il le délivre de son infirmité. Estimant que la chirurgie doit rester cantonnée dans sa sphiire déjà suffisamment vaste, nous pensoD!! que cette opdralion nécessaire peut être pratiquée simplement, selon les règles qui vont être indiquées tout à l'heure, et en ne refusant pas au pauvre petit malade le bénéfice du sommeil chlonifurmiqae ou mienx encore de l'anestbésie locale.

Ces démangeaisons, ces excitations cnniinuelles enlrelenuËS par un phimosis sont encore l'origine de

névpnpalhies. Dans quelquescas, chez l'adulte, lorsque le phimosis esl peu prononcé, on peut observer un

érélhisme nerveux très marqué, provoquant unegrande exaltation du sens génital, à laquelle succèdent bieiilôt des pertes séminales qui, par leur Fréquence de plus en plus grande, ne tardent pas à amener tous les troubles pathologiques et psychologiques de la spermalorrliée.

Si le phimosis congénital esl très serr^, le gland, comprimé par son fourreau, reste d'un petit volume et c'est d'ailleurs un fait générai d'observation que de voir cet organe se développer après la circoncision- En pareil cas, le sens génital se trouve souveuL affaibli, et le coït, loin de procurer une sensation agréable, est douloureux soit pendant toute sa durée, soit seulement au moment de l'éjaculation. Les malades deviennent alors très enclins à l'hypochondrîe et quelques-uns même ont soulTert de crises hyslériformes. Enfin le sperme peut être retenu au moment de r^aculalion, par la longueur du prépuce, et ne sortir ensuite que lentement et sans être lancé: le phimosis devient ainsi une cause de stérilité.

En résumé, prédisposition très marquée à la contagion, balano-posthites Iréquentes, onanisme, désordres nerveux, spermatorrhée, unaphrodisie, slérilité, telles sont les conséquences possibles du phimosis. Ce sont là des raisons que nous estimons plus que suffisantes pour prouver la sagesse et la prévoyai de lu lui .judaïque.

r TRAITEMENT MS

L'opéralion du phimo^^is ayant été décidée, nous pouvons choisir entre quatre procédés opératoires : ta dîUlatiou, l'incisifin, l'excision partielle et la circoncision proprement dite.

La dilatation esl un procédé incerlain, applicable seulement, au phimosis incomplet non hypertrophique. On la pratique, suivant la manière de Nélalon, en écartant avec force les branches d'une pince spéciale, (p'io. 15), préalablement introduite danalorifice prépu- Li«]. La dilatation ne convient ^ère que chez les ^rtfsnls, mais Irop souveni elle est suivie de récidive.

'orilitt' pri^pulit

L'incision du prépuce, sur sa face dorsale, depuis '■ï iimbc jusqu'à la couronne du gland, est une opératiun préférable à la précédente, presque aussi simple '^1 applicable aux mêmes cas. Son seul inconvénient est de laisser, de chaque côlé du sommet de la "'«pure, deux appendices cutanés, en forme d'oreilles '■' chien, et fort peu gracieux.

Pour obvier à cet inconvénient, il es", de règle.

après avoir fait l'inctsinn, d'exciser très largeranl chacun de ces laml)eauit IrianKulairea et d'&iTro&ter ensuite, avec plusieurs serre-iînes, la peau et la muqueuse. Dans le ca* de phimosis simple, sans»!longement démesuré du prépuce, ce procédé, d'une exécution facile, donne un résultHl très satisfaisant; la cicatrisation ^'obtient en cinq ou six jours.

Le professeur Le Fort a proposé d'enlever, sur le dos du prépuce, par deux coups de ciseaux, en soivant des ligne^i préalablement tracées A l'encre, lui lambeau cutané el muqueux en forme de A dotitlft sommet serait dirigé vers la couronne du gland; cm incise ensuite longitudinalemenl la partie de muqueuse qui n'a pas été entamée, jusqu'au sommet de l'angle, puis les lambeaux en sont rabattus k droite el à g'iuche, et, par desserre-fines, on accole les surfaces saignantes de la muqueuse et de la peau. Cette opération simple donne d'excellents résultats, lorsque le phimosis n'est pas compliqué.

Si le phimosis est cicatriciel ou hypertrnpliique, il faut recourir k la circoncision véritable. Une foule do procédés, dit leD' Ed. Langleherl', ont été proposés pour celle opération. Le meilleur, le plus facile est encore le procédé ordinaire. En voici le manuel opératoire :

Premier temps. La verge étant dans le relâchement, on trace avec de l'encre, en ayant soin de n'exerceraucune traction sur la peau, une ligne circulaire sui—

'Eil. Lunglelieri.

Taol U direction oblique de lu bnse du gland, h un ceatîmëlre el demi de distance environ en avant de i crtte base.

, DeuTt'ètne temps. La ligne d'encre élant sèche, on

mvelopp« l'extrémité de la verge d'une compresse,

landis qu'an aide dirige sur le même point le venl

'iuQ soufflel. Pendant trois minutes, on ver^e goutte

^1 * giiulte sur celte compresse environ cinquanti;

^^LigUmmes d'éther, et l'anesthésie est obtenue.

^^M Ce procédé anesthé^ique, que le premier j'ai appli-

^^ftfté à l'opération du phimosis, réussit h merveille.

^^■Itnewinrais trop en recommander l'usage. Nonseu-

^^■■tment U affranchit le patient d'une douleur, mais en-

^VCDre il rend l'opération beaucoup plus facile, en per-

^P OWtxnt au chirurgien d'y metlre tout le lemps et tout

■ fc roin nécessaire'.

Tmitictne temjti. Cela fait, on enlève la compresse *l prenant le prépuce, avec les doigts de la main Raudie, on le ramène un peu en arrière. Saisissant *lors son limbe entre les mors de deux ou trois pinces *^ verrou, on lixe ainiù la muqueuse à la peau. On

l'attire ensuite à soi el on l'enserre dans les mors d'une pince à longues branches (pince de Ricord,FiG. K') qie l'on place immédiatement en avant du glaiid elcD arrière de la ligne tracée à l'encre, dont elle doil suivre exactement la direction. Cette pince est coofl à un aide qui la maintient, les anneaux tournés dncAU de la face dorsale de la verge.

Qaalriéme tempi. Les pinces adhérentes au limbe du prépuce étant réunies dans la main gaucbe, U main droite, armée d'un bistouri, fait la section de li partie du prépuce dépassant les mors de la grande jiince qui, placée en avant du gland, met cet organe à l'abri du Irunchanlde l'instrument, auquel ellei«ri à la fois de règle el de poinl d'appui.

Cinquième temps. Après cette section, on abandonna la pince el on voit alors la peau du prépuce se retirer en arrière, tandis que la muqueuse recouvre encore une partie duglandparfois même sa totalili^ quand elle n'a pas été bien fixée à la peau. Grèce au refroidisiement produit par l'évaporation de l'éllier, celle muqueuse est pâle, décolorée, et aucune goutte de sang ne s'échappe des surfaces divisées par le bistouri.

Prenant alors une paire de ciseaux, on en fait glisser avec précaution une des branches entre la muqueuse el la face dorsale jusqu'à sa base, puis on fend la muqueuse d'un seul trait. Saisissant ensuite l'un après l'autre les deuiL lambeaux latéraux que forme celle membrane ainsi divisée, on en pratique la réae^ lion en suivant la direction de la couronne du gland jusqu'au frein, qu'il faul autant quepiissible conserver.

Sixième fem/js. Jusque là eiicure aucune goutte de

j oe s'eel montrée, ce qui a, en même temps que

ineslhésie, eingulièremenl Tacitilé la manœuvre ftraez délicate que nous venons de décrire.

On couvre l'opéré et on attend qu'avec la chaleur li> sang revienne, ce qui demande deux ou trois mi- Dûtes. Quelques petites branches artérielles sont alors liéeâ ou tordues, après quoi on réunit la peau et la muqueuse, en maintenant leurs bords justaposés au moyen de quelques serre-fines.

On couvre ensuite la verge avec des compresses imbibées d'eau froide phéniquée, afin d'éviter autant que pi.isaible les érections et de modérer la réaction inflammatoire. Les serre-Cnca doivent être retirées au bout de vingt-quatre heures, plutôt avant qu'après. Hu applique alors un pansement antiseptique qu'on renouvelle matin et soir Jusqu'à cicatrisation complète, laquelle exige environ une quinzaine de jours.

Telle peut être, entre des mains exercées, la perfeclion du procédé opératoire que je viens de décrire que, le plus souvent, il est impossible après deux ou troÏB mois, de s'apercevoir si le patienta été ou non njiéré. A peine une petite ligne blanchAtre, qu'un excfis de curiosilé pourrait permellre seul d'apercevoir,

dique-t-elle, chei la plupart, la réunion de la mutaae et de la peau.

•es deux êcueils de celle opération, pour des méins qtiiy sont peu familiarisés sont : 1° d'enlever p de peau, 3* de laisser trop de muqueuse.

s quelques cas malheureux, oit toutes les prêts qui viennent d'être indiquées n'avaient pas

itolfl

îsenle lalade

PARAPHIMOSIS

élé acrupuleusemenl observées, on a vu. apri>s la section, 1k peau se rétracter jusqu'à la racine de la rergei^ elle p é ni B déformé n'avoir plus dans ta suite quS| fourreau cicatriciel qui, en le corapriraanl, faisait o tacle à l'érection.

Si on laisse trop de muqueuse, le prépuce présente une forme irréguliére, anormale et de plus le malade est exposé à la récidive.

Adhébences. — L'irritation chronique de la ( queusedu gland, provoquée par un phimosis, dét mine souvent des adhérences plus ou moins nof breuses, plus ou moins serrées de cette muquçf avec celle du prépuce.

Ces adhérences consliluent une des coraplicatioHP assez fréquenlea de l'opération du phimosis ; le chirurgien doit alors les détruire soil par arrachemenl, quand elles sont de faible résistance, soit en sculptant le gland, pour ainsi dire, si elles sont larges et étendues; cette opération cal très longue et très labo-

Les plaies faites sur le gland se cicatrisent parlai ment bien et presque sans laisser de trace; la disa lion n'en est donc pas trop & redouter, au | vue de la forme ultérieure He l'organe. Pour pra quer celle opération, l'hémoalase doit être faite s une petite bande d'Esmurch.

Parachimosib. — Le paraphim'isis est constitué p le retrait de l'anneau prépulial en arrière du glai sans que le prépuce puisse reprendre spontanémei ou par une légère pression, sa situation normale.

ÉTIOLOGIE 241

Les causes de cette affection sont nombreuses; elles sont accidentelles ou d'origine vénérienne. La forme conique du gland, la profonde rainure qui sépare sa base des corps caverneux, et présente ainsi un cran d'arrêt au retour en avant de l'anneau préputial, prédisposent au paraphimoâis les personnes dont le prépuce est naturellement étroit.

Parmi les causes accidentelles, nous signalerons, chez les jeunes sujets, le sentiment de curiosité qui les porte à découvrir le gland, et les manœuvres d'onanisme qui entraînent fortement le prépuce en arrière.

Chez les jeunes gens adultes, les premiers rapprochements sexuels, surtout avec une femme à orifice vulvaire étroit, peuvent provoquer le paraphimosis, car le prépuce violemment repoussé en arrière, ne peut plus, au bout de peu de temps, être ramené dans sa situation primitive.

Certaines personnes atteintes de légères affections vénériennes, telles qu'une balano-poslbite, par exemple, font de grands efforts pour mettre le gland à découvert, afin d'examiner ses érosions et de les panser. Puis elles négligent de rabattre le prépuce, croyant que les ulcérations balaniques guériront mieux ainsi, ou craignant la douleur déjà un peu vive que nécessiterait ce petit effort. C'est là peut être, avec l'onanisme, la cause la plus fréquente du paraphimosis.

Lu blennorrhagie suraiguë, en produisant une augmentation de volume du gland, peut créer un paraphimosis. Le malade qui, la veille encore, découvrait

OlOAlflf 8CXUIL8. 14

242 PARAPHIMOSIS

aisément le gland ne le fait plus- qu'avec une grande difficulté, et si le prépuce, déjà œdémateux, est refoulé en arrière de la rainure glando-préputiale, il peut s'y arrêter sans possibilité da retour.

Lesérosions herpétiques, les excoriations, les dartres du limbe préputial ont pu devenir une cause de paraphimosis, en produisant tout d'abord un phimosis inflammatoire. Parmi les ulcérations du limbe, le chancre mou est celle qui a le plus de tendance à engendrer un paraphimosis.

Enfin le chancre induré en provoquant, comme nous l'avons déjà signalé, une infiltration plastique totale ou partielle de la région, peut être le point de départ d'un paraphimosis, mais cette complication est rare.

Lorsque, sous une influence quelconque, Tanneau du prépuce est venu se fixer en arrière de la rainure du gland, le premier fait observé est une entrave notable apportée à la circulation veineuse, tandis que la circulation artérielle reste relativement peu gênée. Aussi voit-on le volume du gland s'accroître, surtout au niveau de sa base, et sa muqueuse prendre très vite une teinte de plus en plus rouge.

Le prépuce devient le siège d'un œdème pouvant acquérir d'énormes proportions ; son aspect est caractéristique. En avant du sillon constricteur que forme le limbe, on aperçoit la muqueuse du prépuce gonflée en un énorme bourrelet principalement accentué sur sa face inférieure, dételle sorte que la dépression normale du frein se trouve remplacée par une très grosse saillie composée d'une masse rosée, pleine

SIGNES ET SYMPTOUKS S43

Jesérosilé el comme transparenle. En arrière du silli.n cnnptrîcleur, souvent exlrÉiiienienl profond, existe un rL'nHement cutané moinsvolumiaeux que le précédent, el filus en urrière encore un ou deux autres bourrelets

Le sillon conlricleur n'est profondément marqué que sur la face ttursale de la verge : en descendant vers le frein il sVIl'are, distendu par t'inllKralion «éreuse (tuni la muqueuse e^^t le siège en ce point. EuHn sous l'influence de ces troubles circulatoires et de l'irrilatation vive qui en est le résultat, la verge prend une position relevée.

Telle est la première période du paraphtmosis ; quelque temps après on voit de peliles érosions au funil du sillon principal : ces ulcérations, qui n'intéressent d'abord que les parties superficielles, netarpas à se réunir, et il en résulte une plaie plus ou

lins longue el profonde, dirigée transversalement

à liords irréguliers. Peu à peu cette plaie gagne en Iprofondeur, elle peut même donner Heu à des hémorrbagies sérieuses. Après un temps variable, le lis^u fibreux du limbe préputiai est lui-même détruit t^t la cunslrictioD cesse alors immédiatement; les ptit^numènes d'étranglement disparaissent aussitôt, et lotit ne tarde pas à rentrer dans l'ordre normal, assez souvent sans qu'il re.>^te aucune trai;e de l'affeclion.

Ainsi le paraphlmosis à une tendance naturelle vers la guéri-on, puîsqu'ici, coniraireraent à ce que nous observons pour les hernies, c'est l'anneau constricteur qui cède et non les parties étranglées, heureusement protégées par une enveloppe Sbreuse très

den

^'ô PAIIAPIIIMOSIS

résistante. Mais les choses ne se passent pas toujourr= aussi simplement, et quelques complications ou tout au moins gênantes viennent parfois assombrir le pronostic.

On doit en effet distinguer deux formes de paraphimosis, Tun simple, œdémateux, l'autre inflammatoire. Le paraphimosis œdémateux, séreux, es* presque indolent, il est toujours facilement réductibK et, abandonné à lui-même, il guérit spontanément sans laisser, le plus souvent, d'autre trace qu'um hypertrophie permanente de la moitié inférieure d e l'extrémité du prépuce, que M. Mauriac a désigné e sous le nom ôe jabot sous-préputiaL

Le paraphimosis inflammatoire peut, au contrair^^s, être suivi de complications sérieuses. On a cité pa^^i'' exemple, mais cela est tout à fait exceptionnel, des ca^^^^ de gangrène totale ou partielle du gland, avec perlirr^e de substance de l'urèthre, amenée par un paraphi^A' mosis. La complication le plus commune du paraph — ^" mosis inflammatoire est la formation d'adhérenc^^^s entre le gros bourrelet muqueux préputial et la ra" nure ; ces adhérences fixent le prépuce dans sa pos" tion nouvelle et la réduction en devient extrêmemei pénible sinon impossible.

Enfin la violence de Tinflammation peut provoqua une lymphangite du prépuce ou un érysipèle plegmcir:^" neux avec toutes leurs conséquences, telles que des a'K> ces multiples disposés en chapelet le long du prépuc ^^, la gangrène d'une portion plus ou moins grande dec^/ appendice, plus tard des cicatrices vicieuses, etc.

, Mulffré la tendance naturelle du pnraphimosis fcguériaon. on doîl toujours en lenler lu réduction, |pur éviter les complicatinns.iiti plutôt les di (for mités liea résultent.

L'existence d'un phimosis incomplet, ne permettant

0 découvrir qu'une partie du glund. constitue, avons i dit, une prédispo'^ilion au para phimosis; en fil cas la circoncision devient donc le meilleur

Imitement préventif. Autre recommandation sera

f«Ue, à tou.s les malades iilteitits d'affections vrné-

tenne!; qui ont le gland recouvert, de ne jamais se

rrer A de trop grands efforts pour le dévoiler et

léme, s'ilspeuvent retirerasseï facilement le prépuce

1 arrière, de ne pas le laisser longtemps, j'allais e de l'oublier, dans relie position anormale.

h La réduction du paraphimoaîs œdémateux, presque idnlent est toujours facile. Le plus souvent, pour knir ce résultat, il surfit de chercher k ramener le pépuce en avant, avec les doigts de la main gauche, mdant que de la main droite on repousse le gland, ■ ayant soin toulefoi;^ de le malaxer cl de le omrimer assez fortement, pour le réduire à son volume

biutmum.

t Dans un assez grand nomhre de cas, j'ai également ieo réussi, en enserrant le prépuce entre l'index et

f médius de chaque main disposés en forme de loon le ramène oiusi en avant, el on appuie sîlultanément avec les pouces, sur la face dorsale du

glftod qu'on déprime. Une fois le bord vif de la cou-

ruone du gland passé sous l'anneau constricteur,

tout U diatti.

PABAPRIMOBIS

reste suit aussUfll, el. la réduclîon est imm

S'il s'agit d'un paraphimosis inflanimaloirc. su procédé de taxis décrit par Mauriac <]u'jl Taui recourir. Après avoir malaxé et comprimé Je gland, pour le réduire à son pliia pelil volume, on cherche à glisser Texirémité de l'index de la maindroile entre les corps caverneux et l'anneau constricteur; avec de lu persévérance on y arrive presque toujours. On diminue ainsi ou même, en distendant l'annean avec Torce, on fait cesser 1 étranglement, et la rédaction s'obslienl très vite. Ce iprocédé opéraloire est imité de celui mis en usage pour l'opération de la hei ' étranglée.

Les adhérences entre le sillon balanique et la queuse préputiule constituent parfois, ainsi que m l'avons déjà fait pressentir, un grand obstacle à la réduction. Pour les détruire, lorsqu'elles sont molles el récentes, il suffira de gllsserune petite tige métallique résistante entre le prépuce et les corps carverneux, puis de promener ce stylet sur la face dorsale du gland à droite età gau:he. Si les adhérences ont une organisation plus avancée, on pourra de même insinuer à plat, BOUS l'obstacle, la lame d'un bistouri droit, etseclionncr les adhérences.

Nous ne ferons que signaler les mouchetures fa sur le prépuce avec une lancette, pour diminuer 1' dème. Cette manœuvre est inutile, car c'est la ci triction produite par le limbe prépulial el non 1' dème qui empêche la réduction.

srn^ no^H

Le débridement, ou section de l'anneau conslricteiir sur le milieu de lit face dorsale de la verge est tine bonne opération ; non-seulemenl elle amène la ràlnctioii complâte. mais elle met ensuite à l'abri «1« récidives. Son seul inconvénient est de laisser plu! tard, de chaque côlé de l'incision, deux petila lambeaux, en forme d'oreilles de chien, de l'effel le plus disgracieux. Le mieux sérail donc, après avoir 'ail i'inci^on dorsale de réséquer Imméilialement les loRibeaux latéraux et d'affronter ensuitt avec deux 'erre-fines la peau et la muqueuse.

En résumé, parmi lesdilTérents moyens d'interyen- ''on active qui viennenl d'être énumérés, c'est au i '•xis. pratiqué suivant les procédés indiqués, qn'ill ^*ui d'abord recourir, l'opération sanglante devant ] ''^fm seulement réservée à quelques cas exceptionnels, "'* des complications menaçantes impliquent l'ur- -•*nce- Enfin l'anesthésie , pur le cblorùforrne, pourra It-e justifiée, si le malade est atteint d'un volumineux, Pu^vpbimoïîs inflammatoire dont lu réduction serait, ^^*18 son secours, extrêmement douloureuse.

Mois les moyens de violence ne sont pas toujours

'f^difpensables pour obtenir la réduction du paraphi-

'riosis même le plus volumineux. On peut atteindre

^c mSroe but en nppliqnant d'abord, dans la rainure

Slanilo-préputiale et dans le sillon, de l'onguent mer-

curiel fortement bellaUoni^. Puis, avec une petite

bande imbibée d'eau blanche, on comprime le gland

^' toute la verge, qu'on maintient ensuite relevée

j'.s i. wc.kkm: f)i-: la nfulk

cuiilie l'.ihdonien. Apre- (|iiatro ou ciiiij jours de «j. pansement bien fait, le paraphimosis disparait. (D' Ed. Langleberl).

Quand un paraphimosis complique un chancre infectant, on peut, sans aucun inconvénient, le soumettre au même traitement qu'un paraphimosis simple (Mauriac).

Si le paraphimosis est la conséquence de chancres mous, ces derniers doivent être énergiquement caulé^ risés, avant qu'on entreprenne toute manœuvre d^^ réduction. On évitera ainsi Finoculation de la matière virulente dans les petites déchirures qui résulter»^ ^ ordinairement du taxis.

Enûn, si par défaut de réduction, ou après un "^

réduction trop tardive, le malade reste affecté du ^

jabot sous-préputial, l'opération suivante, décrite M. Mauriac pourra y remédier :

On circonscrit la tumeur par deux incisions curv lignes, à concavité tournée vers son centre ; puis o dissèque profondément le lambeau compris entre 1 deux incisions et, après Tavoir enlevé, les lèvres del plaie sont réunies au moyen de serre-flnes.

Gangrène de la verge. — Nous ne dirons que quel ^ ques mois sur cette affection curieuse mais excepr— tionnellement rare, ayant déjà parlé ailleurs de 1^ gangrène du prépuce dans la lymphangite de cette région, dans l'érysipèle phlegmoneux et dans l'infiltration rapide d'urine.

La gangrène spontanée foudroyante du gland et même de toute la verge a été observée ; quelques Cus

ÊTBOrrESSE DC MÉAT URINAIRE 1(B

K ennl rcInléH dans In science; on les a rapportés au

ibMe, à l'oction d'une àusc très éluvée de canUiari-

, à des excè!> furieux de coït ou d'onanisme. Le

iftemenl doit i^implemenL consister en un pansement

Kptique et en soins gén*^raux donnés au malade

î permettre de supporter, s'il n'est pas tué au

r la seplicémie, la période d'élimination des

res et celli! de réparation.

( ni: KBEiN. — Chez quelques personnes, soit

rnne disposition congénitale, soit it la suite d'une

ric« ficieusd, le frein du prépuce est tellement

, qu'au moment de l'érection il empêche le gland

idre sa direction habituelle et que, pendant le

, il est la cause de déchirures incessantes. Lu

lUog du frein est le meilleur remède à cet état

Mgréable. Pour éviter l'hémorrhagie, cette petite

■ation doit se pratiquer de la manii'^re suivante :

I d'une aiguille (ine on passe un (il de soie

s du frein qu'on sectionne ensuite par cons-

lOiTESse DU MÉAT imiNAiRE. — L'étroilesse du I peut donner lieu à tous les symplômes d'un tciEScment de l'urèlhre. Cette étroilesse est cone ou accidentelle, résiillant alors de la cicamion d'uD chancre. Comme nous l'avons indiqué ji, à propos des rétrécissements de l'uréthre, le déidement est ici la reule opération convenable. On ine le méal en introduisant dans l'urèlhre un bistouri trit et très pointu, le tranchant de la lame tourné

ËPISPADIAS

en bas ; on fait ensuite saillir sa pointe, eo perforaiil la paroi inférieure du l'urèllire, à la dislatice voulue pour agrandir le méat, et on achève la section en ramenant à soi l'instrumenl. Il esl utile de laisser ensuite, h l'entrée de i'urèlhre, un bout de sonde ouvert à ses deux extrémités ou une petite canule métallique afin d'empêcher la réunion immédiate de» lêvrea de la plaie. Duns ]a plupart des cas, le débrïdemenl du méat se fait comme opération préliminaire, pour préparer l'urèllire à la lilhotrilie. ou pour pemieltre, pendant la cure d'une ^Iricture urélhrale par la dilatation, d'introduire duns le canal de volumineuses

Kfist'ADiAS et nïpusrADiAS. — On désigne sous le nom d'êpispadi'as un vice de conformation tel que l'ouverture urélhrale se trouve située sur la face dorsale de la verge; Vhypospadias est caractérisé, au contraire, parla situation de cette même ouverture sur sa face inférieure.

Dans l'épispadias, l'ouverture uréthrale de forme circuldire, ovale ou longiludinale, peut occuper diffirenls points, et élre même reléguée jusqu'à la racine delà verge; elle est prolongée, dans ces cas extrêmes. par une gouttière profonde située entre les corps caverneux et formée par la parni inférieure de l'urêthre; la verge parait alors hilide. Exceptionnellement celte ouverture esl plus reculée encore, la gouttière comprise entre les corps caverneux pouvant s'étendre jusqu'au col véstcal. S'il existe en même temps un défaut de soudure de la symphyse pubienne, un arrive

Xextrophie de la vente, laquelle peut donc, jusqu'à ■ certain point, Ctre considérée comme le dernier é de l'épispadias.

e opération ne doit être faite contre un épia-

3 léger. S'il est assez prononcé pour constituer

t réelle intlrmité, on pourra tenter d'y remédier

difTérenls procédés autoplastiques; celui de

taton en parliculier.

I Dans l'hypospadias, dit M, Rennes ', l'ouvertnre l'uréthre au Iteu de ee trouver à l'extrémité du : qui termine la verge, est située nu-{le?sous du mbre, le plus souvent à la base du gland, à trois K qaatre lignes de distance du trou imperforé qui nplace l'orifice naturel du canal. L'ouverture qui donne passage k l'urine est toujours Irès petite, de dimeni'ion à admettre A peine la tèle d'une épingle et eu quelquesorle valvulaire. Il fautdéplisser le prépuce ïrtîe concave et inférieure de la verge pour l'aroir. Les Lords sont lisses et minces, de la coue la membrane muqueuse qui les revêt. Le pénis t toujours rorlcourl.souvent petit, est recourbé s à son extrémité. Le frein qui s'insère à la ( postérieure de l'ouverture est très court, il e bride et lire le prépuce en arrière. Il en résulLe t celte membrane, au lieu d'environner le gland, I l'ordinaire, est écbancrée à sa partie inféire, jusqu'au siège de l'urifice accidentel de l'urètandis que longue et plissée supérieurement,

WArchivts gtntraUs dt Médecine, 1B3l,t XSVIl. p. 1 ^ «Ilr^ttt du Manuel de patholoi/ir. et de C(inique> i ~U ^ Jamain.)

.(CiM

FISTULES PÉNIENNE8

elle forme au-dessus du ginnd une espèce de Uil>lii?r charnu, taillé carrément, lequel s'élend Jusqu'à l'ex- Irémilé oblitérée de la verge et la contourne en quelque sorte. »

L'orifice uréthral peut être situé plus ou muins loin ; on l'a même rencontré en arrière du scrotum qui est alors profondément divisé sur la ligne médiane. et présente asseï bien l'aspect d'une vulve, pour simuler un cas d'hermapbrodbme,

La verge pendant l'érection est recourbée en bas; aussi l'bypospade, â cause de cette disposition particulière du pénis, et de la situation rétrograde de l'orifice uréthral, est-il le plus souvent impropre à In fécondation.

L'urètlire peut se prolonger au delà de son orifice anormal et se terminer par un cul-de-sac assez rapproché de l'emplacement habituel du méat. I!n pareil cas seulement, on pourra fitre autorisé à tenter de rétablir, au moyen d'un Irocarl, le canal de l'urèlhre, Toutefois celte opération serait à rejeter, si le canal creusé dans les tissus devait être d'une asse?. grandie longueur ; il aurait alors trop de tendance à se rétrécir età s'obstruer. EnQn la fermeture de l'orifice anormal , quand on parvient à rétablir le canal dans na longueur habituelle, est exlrémemenl difficile k obtenir.

Fistules péniennks. — Nous avons déjà vu, dans le chapitre des complications des rétrécissements de l'urithre, que ce canal, dans sa partie antérieure, pouvait Cire aflTeclé de noiables pertes du substatv nous n'avons donc pas A y revenir. Les i

u substatw^H opérati^^l