DES INDICATIONS ET DES CONTRE-INDICATIONS

Pour pratiquer l'ovariotomie avec de meilleures chances de succès, il faut avant tout se préoccuper de ses indications et de ses contre-indications, cette opération ne devant être appliquée qu'aux cas où tous les autres moyens de traitement sont inutiles. Un kyste de l'ovaire étant donné, la première chose à faire est donc de déterminer

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le fraitemcnt qu'il faut préférer; c'est sans contredit lo point le plus imporlant de la question. Grâce aux travaux qui ont paru dans ces dernières années sur le diagnostic différentiel des tumeurs de l'abdomen {lodothérupie, (1'" édition, 1855,612*^ édilion, 1865), bien des difficultés ont été levées, et le diagnostic est devenu assez précis pour savoir si on a affaire à un kyste multiloculaire, à un kyste uniloculaire, à une tumeur fibreuse ou à toute autre tumeur ; cependant il y a encore des cas qui présentent des difticultés telles, que des hommes très-habiles ont commis des erreurs de diagnostic et ont pris la grossesse, la tympanite, l'ascite des tumeurs épiploïques et surtout des tumeurs fibreuses, pour des kystes de l'ovaire; ces méprises graves ont entraîné à des opérations qu'on aurait évitées si la véritable nature de la maladie avait été reconnue, et parmi ces opérations plusieurs sont restées inachevées. Ce qui doit avant tout préoccuper le chirurgien, c'est donc la nature du kyste.

S'il est simple, uniloculaire, s'il renferme un liquide séreux, clair comme de l'eau de roche ou même sanguinolent ou purulent, on doit commencer le traitement par les injections iodées, puisqu'elles réussissent ordinairement bien dans les cas simples et exempts de la moindre complication, et que, d'autre part, les injections sont de beaucoup moins dangereuses que l'ovariolomie; mais si le kyste, quoique uniloculaire, renferme un liquide épais, visqueux, filant, ou bien si le liquide ayant d'abord été séreux, change de natuj e et devient gras et onctueux, ou même si le kyste résiste aux injections iodées répétées, le liquide conservant sa nature ascitique, if faut recourir à l'ovariotomie, car il devient probable que le kyste n'est pas aussi simple qu'on pouvait le supposer d'abord, ou

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bien que ses parois sont dures el épaisses, ou qu'il offre à sa base ou dans l'épaisseur de ses parois, des élémenls pathologiques qui s'opposent aux effets des injections iodées. Ces kystes rentrent alors, au point de vue du traitement, dans la classe des kystes multiloculaires, et doivent être traités comme tels, c'est-à-dire par l'ovariotoraie. Lorsque d'ailleurs on se trouve en présence des autres indications générales tirées de l'accroissement incessant de la tumeur, de la reproduction rapide du liquide et du dépérissement progressif de la malade , ne pas pratiquer l'ovariotomie dans ces cas où les progrès de la maladie sont rapides, c'est vouloir laisser mourir les malades, tandis qu'en les soumettant à l'ovariotomie, l'expérience nous a appris qu'on en sauve au moins 70 sur 100. C'est d'ailleurs dans ces cas de kystes uniloculaires compliqués, que l'ovariotomie trouve ses plus beaux succès, parce que le plus souvent, ils sont exempts d'adhérences et des complications qui nuisent au succès de l'opération.

Dans le cas où le kyste est liiultiloculaire ou composé, quelle que soit la nature du liquide qu'il contient, il n'est susceptible de guérison que par l'extirpation, et il la réclame impérieusement; les troubles fonctionnels qu'il occasionne sont bien plus rapides et plus graves que dans les kystes uniloculaires. Sa puissance proligôre, la facilité avec laquelle une ou plusieurs de ses loges s'enflamment, à un moment souvent très-rapproché du début de la maladie, le font tolérer moins complaisamment par l'organisme, etamènent des péritonites partielles qui favorisent le développement des adhérences, lesquelles sont, sinon une contre-indication absolue de l'opération, du moins un obstacle très-sérieux à cette opération, dont elles diminuent les chances de succès ; de plus, la santé des malades

s'aUère d'une manière plus marquée, 1 e(at général'devienl plus grave, les troubles fonctionnels déterminés par le volume du kyste, s'accroissent au point de rendre toute tentative d'extirpation, sinon impossible, du moins trèsdangereuse.

Maintenant, que le kyste soit uniloculaire ou multiloculaire, si on soupçonne qu'il est de nature cancéreuse, il ne faut pas pratiquer l'ovariotomie, car outre qu'on doit craindre une affection consécutive, il se rencontre dans la pratique de l'opération des difficultés telles, qu'elles sont quelquefois insurmontables et la rendent presque toujours très-périlleuse pour la malade; malheureusement on rencontre des cas où rien ne fait soupçonne!' l'existence d'une tumeur de mauvaise nature.

Dans tous les cas, il est un moyen sûr d'assurer son diagnostic et de poser les indications de l'opération, c'est de faire une ponction avant de pratiquer l'ovariotomie. Outre que cette ponction servira à faire reconnaître la véritable nature du kyste, et si le liquide est séreux ou filant, elle apprendra, dans certains cas, si le kyste a des adhérences, et surtout si on n'a pas pris une tumeur fibreuse pour un kyste de l'ovaire. Pour les tumeurs fibreuses, la ponction est un moyen sûr de les reconnaître, elle indique toujours, par la sensation parliculière qu'éprouve la main qui enfonce le trocart, si la malade est atteinte d'un kyste ou d'une tumeur fibreuse, et si on avait toujours pris cette précaution, qui n'a rien de grave, on se serait dispensé plus d'une fois de pratiquer l'ovariotomie, pour des tumeurs fibreuses prises pour des kystes ovariens.

A quel moment convient-il d'opérer? Doit-on attendre que l'état général soit tout à fait mauvais, que les malades

n'aient plus que quelques semaines, quelques jours à vivre, ou bien qu'elles jouissent d'une santé encore bonne ou au moins passable? Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur ce point. Les uns avec MM. Clay, Nélaton, veulent que les malades soit affaiblies, dans un état grave; les autres avec M. S. Wells, veulent que la santé générale soit sinon bonne, du moins peu altérée; d'autres enfin avec M. Brown, pratiquent l'ovariotomie, dès qu'ils ont reconnu que la malade n'a pas d'autres chances de salut que dans cette opération, et ils se basent pour en agir ainsi, sur ce que les risques de l'opération deviennent plus grands, à mesure que la maladie devient plus ancienne et que la ma lade vieillit; alors la tumeur, ses enveloppes, son pédicule grossissent de plus en plus; les adliérences s'établissent, se multiplient, deviennent plus solides, plus vasculaires, toutes les fonctions s'altèrent et les malades deviennent de moins en moins capables de supporter l'opération. De même, ajoute M. Brown, que je ne différerai pas l'opération de la hernie étranglée, jusqu'à ce que les symptômes de la gangrène deviennent menaçants, de môme je n'hésiterai pas à extirper un kyste ovarique, lorsque je serai une fois décidé à le faire; je crois qui si l'affection est récente, les chances de mortalité seront très-faibles.

En effet, pourquoi différer l'opération, dès qu'il est reconnu qu'un kyste n'a d'autres moyen de guérir que l'ovariotomie? Est-ce parce que l'ovariotomie est une opération dangereuse, et qu'en ne la faisant pas, les malades pourront encore vivre pendant quelques mois, quelques années môme? Mais ces malades qui vivent avec un kyste de l'ovaire, pendant des années, sont-elles donc si nombreuses, qu'on doive repousser une opération qui réussit plus de 60 fois sur 100, alors que toutes les statistiques

364 TRAITÉ PRATIQUA DES MALADIES DES OVAIRES, nous apprennent que les malades abandonnées à ellesmêmes succombent promptement et fatalement 95 (ois sur 100, épuisées par la maladie et après des souffrances horribles; on sait qu'abandonnés à eux-mêmes ou traités par les moyens médicaux ou la ponction simple, les kystes de l'ovaire entraînent la perte des malades, dans un espace de peu d'années ; le quart des malades succombent dans la première année; un autre quart dans la deuxième, et la durée de l'existence de celles qui survivent ne dépasse pas 3 ou 4 ans. Le diagnostic de celte maladie, sa marche habituelle, sont si bien connus aujourd'hui, qu'on peutjusqu'à un certain point distinguer les cas qu'on doit respecter, avec espoir d'une existence assez longue ; il est de règle, lorsqu'un kyste se développe lentement, qu'il n'a aucune influence sur l'état constitutionnel, d'attendre pour pratiquer l'opération ; que si au contraire, il se développe avec rapidité, ce qui arrive le plus souvent chez les jeunes femmes, on doit attendre moins longtemps pour prendre un parti.

Ainsi donc, pour que la pensée d'extirper un kyste puisse naître, il faut d'abord qu'il n'existe aucune autre lésion grave que la tumeur abdominale; il faut qu'il soit établi, d'une manière positive, que celle-ci est constituée par un kyste de l'ovaire; puis, il ne faut pas opérer les kystes à leur début, alors qu'ils ne gênent ni par leur poids ou leur volume,et qu'ils n'ont apporté aucun trouble fonctionnel ; ne jamais opérer, si on soupçonne une diathèse quelconque, cancéreuse, tuberculeuse, etc., et si les malades sont tellement affaiblies, qu'elles semblent ne pas pouvoir supporter l'opération. S'il y a grossesse concomitante, on doit renoncer à l'opération, de même que si on a acquis la certitude qu'il existe avec des tu-

meurs ovariqucs, une ou plusieurs luincurs dans les parois de l'utérus, ou liées à cet organe par des adhérences si solides, que l'utérus et les tumeurs ne semblent faire qu'une seule et même masse. Enfin on ne doit jamais pratiquer l'opération, pour les kystes simples et uniloculaires, qu'après les avoir soumis aux injections iodées, et lorsqu'il a élé constaté par une ou plusieurs ponctions, que le liquide est épais, filan-t, albumineux, ou bien que le liquide, malgré les injections iodées, revient avec une grande rapidité et affaiblit la malade.

D'un autre côté, il ne faut pas reculer l'opération, toutes les fois que la tumeur prend un accroissement rapide, qu'elle est une cause de gêne et de souffrance, et que l'amaigrissement commence, parce que les chances de succès seront d'autant plus grandes, que l'on opérera à une époque plus rapprochée du début de la maladie, et alors qu'il n'y a pas encore d'adhérences ou qu'elles sont peu solides, s'il en existe, et que l'état de la malade lui permet de supporter un grand traumatisme. S'il est indiqué détenir compte des troubles fonctionnels déterminés parle volume de la tumeur, pour se décider à pratiquer l'opération, on ne doit pas non plus perdre de vue que le dépérissement des malades vient le plus souvent de la reproduction rapide du liquide après les ponctions, et comme on est certain que les malades sont atteintes d'une affection que rien ne pourra guérir, si ce n'est l'ovariotomie, on s'expose en temporisant à perdre les meilleures chances de succès pour l'opération, car dans ces cas, la mort est la terminaison fatale; ce n'est plus qu'une question de temps.

Peut-on pratiquer l'extirpation des ovaires à tous les âges? Elle a été faite depuis l'âge de 15 ans jusqu'à 78 ans,

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mais c'est dans le jeune âge, de 20 à 40 ans, qu'elle a fourni les meilleurs résullals.

Adhéuejnces. — Un des principaux obstacles au succès de l'ovariotomie, et souvent c'est une contre-indication tbrniellc, c'est l'existence des adhérences, surtout si elles sont fortes, solides, vasculaires et difiiciles à détruire; il est donc très-imporlant de savoir avant l'opération si des adhérences existent ou n'existent pas. Est-il possible de le constater d'une manière positive? Non assurément, mais on peut avoir sur leur existence des présomptions plus ou moins fortes; déjà à l'article Diagnostic, nous avons essayé de donner les signes qui peuvent faire reconnaître cette grave complication, sur laquelle nous ne saurions trop insister, parce que lors même qu'on serait arrivé à diagnostiquer ces adhérences, il est souvent impossible de savoir, avant l'opération, quelle est leur étendue, leur résistance, ni les organes qu'elles intéressent.

Si la malade a éprouvé, à différentes époques, des douleurs plus ou moins vives, si elle a offert des signes d'inllammation, si le péritoine a été le siège d'une inflammation partielle ou générale, si on constate dans certains points la sensation particulière de crépilalion et de frottement, si le kyste offre une immobilité absolue, si on le déplace sensiblement en imprimant des mouvements à l'utérus, soit au moyen de la sonde utérine, soit par le toucher vaginal ou rectal, si surtout la tumeur est volumineuse et ancienne, sans même qu'il y ait eu la moindre douleur qu'on puisse attribuer à la péritonite, il y a presque certitude de l'existence d'adhérences, entre le kyste et les organes abdominaux.

On peut supposer que ces adiiérences n'exisicnt pas, ou sont très-faibles et li-ès-lûches, si les parois de l'ubdomeii

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glissent facileinenl sur la tumour, si la luineui' n'est pas ancienne et s'est développée rapidement, et si le kyste est uniloculaire. T. -S. Lee a prétendu que quand un kyste volumineux n'a pas d'adhérence avec la paroi antérieure de l'abdomen, il fait saillie entre les muscles droits, quand la malade est assise; cela n'a pas lieu, dit-il, quand la tumeur adhère à l'abdomen, mais ce signe n'a pas grande valeur, pas plus que le suivant, qui indiquerait que le kyste n'a pas d'adhérences lorsque la tumeur peut s'abaisser de 0"',05 à 0'",06, pendant une profonde inspiration. J'ai remarqué que, chez les femmes dont les parois abdominales sont très-épaisses, les adhérences existaient rarement.

La présence d'une ascile est une circonstance qui permet de reconnaître qu'il n'existe pas d'adhérence dans les parties antérieures et latérales de l'abdomen. Un des meilleurs moyens de s'assurer si le kyste est adhérent ou non, c'est de le vider par une ponction, peu de temps avant l'opération ; s'il est exempt d'adhérences, il se rétracte, revient sur lui-même, sans entraîner avec lui les parois de l'abdomen.

• En résumé, tous les moyens que nous venons d'énumérer, pour reconnaître si un kyste est libre d'adhérences, n'ont de valeur que pour la partie antérieure du ventre, ils n'apprennent rien, lorsque le kyste a des adhérences en arrière et profondément avec les organes abdominaux ^ alors il devient tout à fait impossible de constater ces adhérences, lors môme qu'on peut mouvoir la tumeur dans tous les sens et la déplacer; on ne peut avoir dans ces cas que des présomptions et jamais de certitude.

Nous avons dit que les adhérences étaient dues à des péritonites partielles, qui elles-mêmes étaient le plus sou-

508 TRAITÉ l'KATlQUE DES MALADIES DES OVAIRES, vent consécLilives à la propagation de l'inflammalion interne du kyste, aux membranes qui le circonscrivent et à la compression prolongée du kyste, qui, lorsqu'il a acquis un développement considérable, perd de ses mouvements de glissement et s'immobilise, On les a encore attribuées aux ponctions antérieures, faites soit dans un but palliatif, soit pour pratiquer des injections iodées. Suivant certains ovariotomistes, toutes les ponctions devraient être rejetées, dans le but d'éviter les adhérences qu'elles produisent dans les points où elles ont été pratiquées. M. Itérera Vegas, qui admet celte manière de voir, a cherché à la soutenir en analysant les observations contenues dans le travail de M. Clay; il a noté que, sur 1 35 cas où il est fait mention de la ponction, 116 fois les tumeurs présentaient des adhérences, et que 19 fois les adhérences n'existaient pas; ces chiffres prouvent, ajoute-t-il, que les ponctions ont une influence certaine sur la production des adhérences... Pour que ces chiffres pussent prouver que 116 fois sur 135, les adhérences ont été le résultat des ponctions, il eût fallu étabir d'abord que les adhérences n'existaient pas avant les ponctions, et c'est ce qui n'a pas été fait; on a donc dû mettre sur le compte des ponctions, des adhérences qui leur étaient antérieures, adhérences qu'on rencontre d'ailleurs très-fréquemment dans les kystes multil oculaires anciens et volumineux où aiicunc ponction n'a été pratiquée... Il est d'ailleurs facile de comprendre pourquoi, dans un kyste non adhérent, les adhérences ne peuvent se former après une ou plusieurs ponctions. Ne sait-on pas qu'un kyste, une fois vidé, s'il n'est adhérent en aucun point, revient immédiatement sur lui-même, qu'il se rétracte, et alors la piqûre faite à la paroi abdominale, par le trocarl, ne cor-

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respond plus avec la piqûre l'aile au kysle, et ces deux piqûres n'étant plus au contact l'une de l'autre, cl se trouvant plus ou moins éloignées, se cicatrisent séparément, et le travail inflammatoire, dont elles peuvent être le siège, ne peut faire adhérer entre elles des parties qui ne se touchent par aucun point. Des faits nombreux, et enlre autres plusieurs de ceux que nous avons rapportés dans notre rapport sur l'ovariotomie, à la Société de chirurgie,prouvent, d'unemanière positive, que des ponctions souvent répétées sur un même kyste, pour peu qu'il soit mobile, et suivies ou non d'injections iodées, ne produisent pas les adhérences dont on les accuse, et qu'elles ne sont pas nuisibles au succès de l'ovariotomie ; nous ne pourrions en dire autant de la sonde à demeure, qui produit toujours de fortes adhérences, et dont on ne fait d'ailleurs usage que pour obtenir ces adhérences, qui sont utiles pour ce mode de traitement.

Quelle que soit la cause des adhérences, on peut dire qu'on les rencontre à peu près 3 fois sur 4, et qu'elles sont dues plus particulièrement à l'ancienneté de la maladie; quand elles sont solides, vasculaires et très-étendues, elles sont une contre-indication à l'opération, dont les chances sont d'autant plus grandes, que les adhérences sont plus faibles, ou mieux n'existent pas.