TRAITÉ PRATIOUE Î)RS MALADIES DES OVAIRES

son étal général plus mauvais ; alors elle m'écrivit d'aller la voir àVersailles et d'apporter tout ce qu'il faudrait pour l'opérer par ponction et par injection iodée... Je fis encore de nouveaux efforts pour lui montrer l'inutilité de ce traitement, et je lui fis connaître que plus elle attendrait, moins les chances seraient bonnes poui- enlever sa tumetir; il fallut encore se soumettre à sa volonté, décidée d'ailleurs à se faire ovariotomiser si la ponction et l'injection iodée ne réussissaient pas cette fois. Je retirai moins de liquide que la première fois, 4 ou 5 litres seulement, d'une nouvelle poche que j'avais ponctionnée, espérant cette fois ouvrir la poche principale, parce que la fluctuation me paraissait siéger dans une assez large surface. Le liquide celte fois était filant, blanc, albumineux. Après avoir lavé le kysle, une injection iodée fut l'aile, c^étaif dans le courant du mois d'août... Elle n'éprouva de cette nouvelle opération qu'un faible soulagement, et tous les troubles fonctionnels allèrent en augmentant, Comme elle était d'une volonté ferme et décidée, elle voulut alors qu'on l'opérât le plus lôt possible... et prit toutes ses mesures pour cette opération, que je ne faisais plus assez vite à son gré, car tous les jours elle m'écrivait de venir l'opérer, qu'elle étouffait, qu'elle ne dormait plus et que je la laissais mourir. Comme le cas me paraissait grave, que le kyste était énorme, que je soupçonnais des adhérences, je lui demandai de faire une consul" talion avant l'opération, et M. Demarquay fut appelé. L'ovariotomie fut décidée et je la pratiquai dans la matinée du 6 septembre 1865, assisté de MM. Demarquay, Panard, Worms, Firmin, Blache fils, etc.

Au moment oCi nous arrivâmes chez elle, à Versailles, pour l'opérer, elle était levée, assise à son secrétaire et occupée à faire son testament. Elle nous pria d'attendre un instant, de tout préparer pour l'opération dans une pièce voisine, et lorsqu'elle eut fini, elle vint elle-même nous donner tout le linge nécessaire, car, je dois le dire, elle n'avait confiance qu'en elle, et se défiait de tout son entourage, qui se composait d'une dame de compagnie et de domestiqnes qu'elle avait formés à ses habitudes ; elle se place elle-même sur le lit où elle devait être opérée, et nous dit de commencer.

Gomme cette dame était de petite taille et que le kyste était trèsvolumineux, son ventre offrit une saillie considérable, lorsqu'elle fut placée sur le lit où on devait l'opérer. Le ventre est déformé, plus porté à gauche qu'à droite, et dans toute son étendue on constate, à l'œil, des points plus ou moins saillants; la malité existe dans toute la région antérieure et supérieure, et latéralement jusque dans les flancs; dans plusieurs endroits mal circonscrits, on sent une fluctuation qui n'est pas Irès-nette, et qui indique que le liquide est épais; la tumeur en masse est très-mobile et est entraînée par son poids, soit

OBSEUYATIONS D'OVAIUÛTOMIE. 4f)9

que la malade se couche à droite ou à gauche; on connaît à la percussion qu'il existe aussi une légère couche de liquide ascitique; la paroi inférieure de l'abdomen et les membres inférieurs sont infiltrés.

Le moral est excellent, et la décision prise par la malade est le résultat d'une résolution ferme, sans exaltation nerveuse.

L'opération fut pratiquée à Versailles, dans une pièce très-vaste et dans des conditions hygiéniques excellentes. L'opération a été commencée à 10 heures du matin et a duré 1 iieure 20 minutes.

Pour l'endormir, nous lîmes usage d'abord d'éther, mais cet anesthétique ne produisit aucun effet, fatigua et impatienta beaucoup la malade, et au bout d'un quart d'heure, elle n'élait pas endormie; on envoya cliercher du chloroforme qui réussit très-promptement.

Une incision s'étendant à 1 pouce environ au-dessus du pubis, jusqu'à 2 pouces au-dessus de l'ombilic fut pratiquée sur la ligne médiane, et la paroi abdominale fut divisée jusqu'à l'aponévrose, qu'on incisa avec le péritoine, à l'aide d'une sonde cannelée, dans toute la longueur de la plaie ; quelques ligatures furent placées après l'incision. La main, introduite entre le kyste et les parois abdominales, sent des adhérences assez étendues, mais qui cèdent à la pression des doigts; ces adhérences s'étendent jusqu'à la partie postérieure du kyste ; avant de le contourner et de chercher à déchirer ces adhérences qu'on n'aurait pas pu lier, si elles avaient donné du sang, et après avoir fait saillir le kyste entre les lèvres de la plaie, par une pression douce exercée par deux aides, je le ponctionne en plusieurs points avec le trocart à ovariotomie, et il s'écoule, par ces différentes ponctions, 12 à 15 litres de liquide de toute nature, épais et filant; des tractions exercées sur le kyste, à l'aide de pinces implantées dans son épaisseur, ne peuvent parvenir à l'extraire de la cavité abdominale, à cause de son volume et des nombreuses bosselures qu'il présente et d'adhérences profondes qui le retiennent encore. Je prolonge par en haut l'incision de Û"',04 ou 0"',05, et je parviens à extraire la plus grande partie de la tumeur qui adhère à l'épiploon et aux intestins ; toutes ces adhérences sont détruites avec précaution, et l'on arrive à extraire complètement le kyste, qui n'adhère plus que par un pédicule large et court; le kyste étant soutenu suspendu au-dessus de l'abdomen, je place mon clamp le plus près possible du kyste, qui est excisé, dès que le clamp est complètement serré; à ce moment, je m'empresse de lier plusieurs petits vaisseaux déchirés par la destruction des adhérences, afin d'empêcher le moindre écoulement de sang dans le péritoine. Ce temps de l'opération est lait avec un soin tout particulier, à cause de l'importance très-grande qu'il y a à éviter le moindre amas de sang, le plus petit caillot dans la cavité péritonéale. Ceci fait, je cherche à isoler le pédicule et à bien m'assurer de sa position, et à

examiner si l'ovaire du côté droit est sain ; en raison de la largeur et de l'épaisseur très-grandes du pédicule, je traverse sa partie moyenne à l'aide d'une aiguille à ligature de Descliamps, armée d'une double ligature composée de plusieurs fils de soie réunis ensemble. Mon but était de lier séparément chaque moitié du pédicule, mais avant de serrer ces ligatures, j'en place une Irès-iorle qui entoure tout le pédicule, afin de le rétrécir et de pouvoir le placer plus exactement dans l'angle inférieur de la plaie; cela fait, je serre fortement chaque moitié du pédicule, avec les ligatures que j'avais placées avec l'aiguille de Deschamps ; j'examine de nouveau si le sang est complètement arrêté et si quelques caillots ne sont pas restés, soit dans la cavité du petit bassin, soit des replis de l'épiploon ou des intestins. Bien rassuré de ce côté, je procède à la réunion de la plaie, avec des fils d'argent, je lais une suture profonde, en comprenant les bords du péritoine, et en plaçant mes fils à 0'",05 on 0",04 les uns des autres, et je termine par une suture superficielle entortillée, plaçant les épingles entre les fils d'argent, à égale distance les unes des autres. Arrivé à la partie inférieure de la plaie, j'enlevai le clamp, pour pouvoir réunir plus complètement et plus facilement; et au lieu de mettre une dernière épingle, je me servis d'une longue et grosse tige de fer flexible, et courbée à son centre, que je fis pénétrer d'un bord de l'incision à l'autre, en ayant soin de traverser la peau, le péritoine, le pédicule, le péritoine et la peau, de telle manière, que cette aiguille retenait le pédicule dans l'angle inférieur de la plaie ; je plaçai ensuite une sonde en gomme élastique, taillée en bec de Ilûte, au-devant du pédicule, introduite jusqu'au fond du petit bassin, afin de permettre au liquide ascitique infiltré dans les tissus de s'écouler au dehors, et je terminai la suture entortillée, en me servant de la tige de fer qui traversait le pédicule, comme d'une épingle ordinaire ; une épaisse couche de collodion riciné fut étendue sur toute la plaie, et la malade, bien nettoyée, fut portée dans un lit bien chaud; le pouls était à l'i pulsations.

Quelques cuillerées de vin de Madère furent administrées ; une pilule d'extrait thébaïque de 1 centigr. toutes les heures, et du tilleul à discrétion; la journée fut excellente, elle prit quelques cuillerées de bouillon de bœuf, et eut quelques heures de repos.

A ma visite du soir, je constatai qu'une assez grande quantité de liquide séreux s'était écoulée par l'angle inférieur de la plaie et la sonde débouchée en laissa s'écouler un demi-verre parfaitement séreux, et n'offrant aucune trace de sang. La malade l'ut sondée toutes les 4 ou 5 heures.

Le 7, l'opérée a passé une bonne nuit, le pouls est à 80 ; point de douleurs dans le venire, point de sensibilité à la pression, point de

OBSERVATlOiNS D'OVARIOTOMIE.

ballonnement, il y a eu plusieurs heures de sommeil, elle a pris quelques cuillerées de bouillon. L'état général est aussi bon que possible. On lui donné pour boisson du sirop de cerises, coupé avec de l'eau de Seltz; cessation des pilules d'opium.

Le 8, rien de nouveau; la malade continue son bouillon, sa même boisson et prend un potage léger, avec un peu d'eau rougie; rien du côté du ventre, qui est souple et déprimé, non douloureux. Le suintement de sérosité qui se faisait par l'angle inférieur de ia plaie et la sonde ayant cessé, celle-ci est retirée, et un plumasseau de charpie sèche est appliqué sur le tronçon du pédicule qui avait été légèrement touché avec du perchlorure de fer... On continue de .sonder la malade toutes les 5 ou 6 heures.

Les jours suivants, le 9. 10, 11, la malade continue à bien aller, il n'est rien survenu de fâcheux ; pas le moindre signe de péritonite, et tout fait espérer la guérison; elle prend deux petits potages par jour, du bouillon, de l'eau rougie, et continue la même boisson ; les nuits sont bonnes avec du sommeil, et elle veut s'occuper de sa maison et donne des ordres à ses domestiques.

Le 12, avec le crochet dont on fait usage pour soulever les muscles dans l'opération du strabisme, je soulève légèrement les fils d'argent et les coupe, mais sans les enlever, afin de ne pas produire trop d'ébranlement; le lendemain 15, ils furent tous enlevés sans difficulté aucune et sans douleur pour la malade; l'état de la malade est des plus satisfants, les digestions sont toujours bonnes, depuis plusieurs jours elle rend des gaz en grande quantité, et un lavement qu'elle prend pour aider la garde-robe, dont elle éprouvait le besoin pour la première fois depuis l'opération (elle avait été purgée la veille). Cette garde-robe apporte un grand bien-être à la malade. Ce jour-là, j'enlève toutes l,es épingles de la suture superficielle, excepté trois, que je laissai à égale distance les unes des autres, par mesure de précaution. La cicatrice paraissait complète dans toute son étendue. J'applique de nouvelles couches de collodion sur le trajet de l'incision, et les piqûres des épingles enlevées.

La malade se sentait si bien, qu'elle parle de se lever le lendemain, et sur l'observation des religieuses qui la gardaient, que ce serait une grande imprudence, elle se met dans une grande colère, déclarant qu'elle est la maîtresse, se remue dans son lit, se livre à toute espèce de mouvements, et renvoie ses gardes, qui d'ailleurs lui déplaisaient par ce seul motif qu'elles étaient des religieuses. M. Blaclie, ;i son tour, lui fait observer qu'elle expose sa vie en agissant ainsi, et qu'elle n'est pas hors de dang(^r; sa colère redouble, et elle veut renvoyer tout le monde, disant qu'elle est guérie et qu'elle n'a plus besoin de personne;

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toutes ces imprudences n'amènent rien de fâcheux, et le lendemain à ma visite, averti par M. Blache et quelques amis qui reitaient cliez elle et qui osaient à peine entrer dans sa chambre, je lui fis à mon tour quelques remontrances, avec toutes les précautions possibles pour ne pas l'irritei' davantage, car elle prétendait qu'on la soignait mal, qu'on ne lui donnait pas ce qu'elle demandait, et qu'on ne cessait de la tourmenter, en lui recommandant des précautions inutiles. Elle ne me reçut guère mieux que les autres. C'était le 14 au matin, elle avait passé une bonne nuit, pris déjà son potage d'habitude et elle allait parlailement; j'enlevai les 3 dernières épingles, moins la tige de fer qui traversait le pédicule, et appliquai une nouvelle couche de coUodion.,. lui recommandant de ne faire aucun mouvement et surtout de ne pas se lever, comme elle avait dit la veille qu'elle le ferait A peine étais-je parti, qu'elle jeta ses couvertures de côté, arracha les flanelles qu'elle avait sur le ventre, et se leva brusquement sur son séant, pour mettre ses bas, malmenant M . Blache qui lui signalait le danger auquel elle s'exposait et toutes les personnes qui étaient auprès d'elle ; elle n'en fit qu'à sa tête, et continua ses mouvements désordonnés jusqu'au moment où elle sentit tout à coup une douleur très-vive et très-aiguë dans le bas-ventre, que rien ne peut calmer; peu à peu tout le ventre devint douloureux, sensible à la pression, la fièvre se déclara quelques heures après, et dans la soirée on constatait tous les signes d'une péritonite aiguë ; les fomentations sur le ventre, les lavements laudaiiisés, rien ne put l'enrayer, et des vomissements peu abondants, mais fréquents, survinrent pendant la nuit; ni la glace, ni quelques cuillerées de thé léger, additionné de quelques gouttes de laudanum, ne purent les calmer.

Le lendemain matin, à ma visite, le pouls est très-petit, elle dit souffrir des douleurs horribles dans le ventre, qui est ballonné, sensible à la pression ; elle éprouve une grande soif, mais elle ne peut garder aucune boisson, la plaie ne s'est pas désunie, malgré le ballonnement du ventre, et en examinant les ligatures du pédicule, je trouve que celle qui liait tout le pédicule en masse, ne tient plus, et qu'elle cède à la plus légère traction. Le reste de la journée, les vomissements continuent, la figure et les mains refroidissent, l'alfaiblissement augmente, et la malade succombe à 4 heures du soir, olïranl tous les signes de la périlonite.

L'aulopsic n'a pas été faite; la tumeur enlevée, contenant et contenu, pesait 57 livres, elle a une forme irrégulière, les parois des différents kystes étaient épaissies,

OBSERVATIONS DOVARIOTOMIE. 445

fibreuses. Il existait une grande poche, et une seconde moins considérable, dans lesquelles on retrouvait encore des traces de l'injection iodée ; d'autres kystes en nombre incalculable, depuis la grosseur d'un œuf d'autruche jusqu'à celle de grain de raisin, étaient agglomérés ensemble et formaient une masse considérable ; quelquesuns communiquaient entre eux; tous étaient tapissés à leur surface interne d'une couche d'epithélium pavimenteux ; des vaisseaux considérables sillonnaient leurs parois et formaient des réseaux très-compliqués sur toute la surface de la tumeur; deux grosses artères existaient dans le pédicule ; différents liquides sont contenus dans tous ces kystes ; dans le grand kyste, c'est un liquide rougeâtre foncé; dans le kyste moyen, il est blanc, filant, albumineux, comme du blanc d'œuf ; ce liquide se rencontre dans presque tous les autres kystes, dans lesquels on voit des flocons de fibrine et des cristaux de cholestérine. On ne trouve pas les traces de la piqûre du trocart, ni aucune adhérence due aux ponctions; les adhérences filamenteuses ou lamellaires qui existaient entre le kyste, l'épiploon et les intestins, étaient peu vasculaires et peu solides; le pédicule du kyste était gros, étendu et formé par le ligament large.