DYSPEPSIE

Le terme de dyspepsie doit être pris dans le sens étymologique du mot, et consacré par Cullen, digestion difficile. Ce n’est donc à vrai dire qu’un symptôme, ou une réunion de symptômes, des circonstances de toute sorte pouvant présider à la difficulté de la digestion.

Cependant il est certain que la difficulté de la digestion se présente très-souvent comme un fait isolé, essentiel en quelque sorte, suivant une ancienne expression qui n’a plus guère cours en pathologie, et impossible à rattacher à toute autre considération pathologique étrangère au fait du trouble fonctionnel lui-même, si ce n’est cependant dans l’ordre étiologique ou pathogénique. C’est là ce qui a légitimé l’introduction dans la nosologie de la maladie dyspepsie. 11 ne s’agit pas ici des troubles digestifs qui peuvent accompagner un cancer de l’estomac, une gastrite chronique, mais précisément de phénomènes qui ne se rattachent ou ne paraissent se rattacher à aucun processus organique déterminé. Il y aurait donc si l’on veut une dyspepsie symptomatique et une dyspepsie essentielle. Mais cette dernière, ou du moins les faits qu’elle comporte, mérite seule la dénomination de dyspepsie.

Les difficultés qu’offre la compréhension nosologique de la dyspepsie, et dont les écrits en cette matière portent tous la trace plus ou moins marquée, ne se reproduisent pas toujours en clinique. Les occasions sont nombreuses de rencontrer des dyspepsies fort simples, et sur le caractère desquelles il ne peut exister aucune indécision. Le plus souvent même alors l’analyse physiologique de la maladie est des plus faciles à établir. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et il est des cas où la forme des symptômes, leur durée, leur retentissement

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sur le système général, autorisent à soupçonner l’existence de quelque altération anatomique. Mais quelle détermination peut-on alléguer à cetle dernière?

Cependant M. Luton a signalé la tendance qui s’est manifestée depuis plusieurs années à donner à la dyspepsie une base vraiment anatomique. L’étude attentive de la membrane muqueuse de l’estomac a révélé, dit-il, en dehors de toute manifestation évidemment inflammatoire, des altérations des glandes cà pepsine qui sont bien de nature à réduire le pouvoir digestif du ventricule. Dès l’année 1853, Handfield Jones indiquait, parmi ces altérations, l’atrophie des follicules gastriques, la dégénérescence de leur épithélium, l’hypertrophie du tissu sous-muqueux, etc. Comme ces lésions sont en général plutôt secondaires que primitives, on peut admettre qu’elles ont été précédées d’une période d’irritation qui n’est pas sans analogie avec la gastrite superficielle de l’école physiologique. Cette forme de gastrite se trouverait ainsi restaurée sur une base positive, et l’on pourrait à la rigueur lui attribuer les troubles propres à la dyspepsie à son début. Ces recherches ont été confirmées par celles de W. Fox et ■de Rokilansky, et Willième en a déduit avec talent toutes les conséquences qui en résultent. Enfin, le nom de gastrite chronique est prononcé de nouveau avec assurance, et, dans une thèse toute récente (1) du docteur Bottentuit, il s’applique définitivement à la période ultime de la plupart des cas de notre dyspepsie classique (2) .

Je n’ai point à faire ici une histoire de la dyspepsie. Cependant ;je crois utile d’entrer dans quelques développements relatifs à la physiologie pathologique de cette maladie et aux formes variées qu’elle peut revêtir.

La digestion représente une opération chimico-vitale très-complexe, dont les termes les plus immédiats sont : 1° la présence d’aliments convenablement préparés par l’insalivation et la mastication -, 2° la sécrétion de liquides spéciaux destinés à agir sur eux chimiquement; 3° un ensemble de contractions musculaires pour en active.’ le mélange ; h° des gaz provenant soit de l’estomac, soit de l’opération digestive elle-même, et devant avoir pour effet de faciliter les différents temps de la digestion. Il est encore des conditions éloi-

(1) Bottentuit, Des gastrites chroniques , thèses de Paris, 1869.

(2) Luton, Nouveau, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique 1870 t XII

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©nées, mais qui ne paraissent pas moins essentielles à l’accomplisse— ment de la digestion . elles appartiennent a la circulation sanguine et à 1 innervation. 11 ne se fait pas de digestion sans une hypérémie actuelle de 1 estomac : insignifiante s il ne s’agit que de quelques aliments a digérer ; importante s il s’agit d’une digestion notable, d’un repas. Celte hypérémie est en rapport avec l’activité particulière, mais toute temporaire, des sécrétions gastro-intestinales à l’instant delà digestion, et avec l’activité non moins particulière de la contractilité de l’estomac et de l’intestin. Tout porte à croire, en outre, qu’une sorte d’éréthisme nerveux, ou de congestion nerveuse, ne joue pas un moindre rôle dans ce concours de phénomènes.

Mais il ne faut pas considérer seulement le fait même de la double congestion, sanguine et nerveuse, inhérente à la digestion. 11 faut considérer encore l’aptitude du liquide sanguin et de l’innervation à fournir les éléments nécessaires, soit chimiques, soit dynamiques.

Je résume ce qui précède. 11 faut, pour que la digestion s’opère convenablement, que les conditions suivantes se réalisent : 1° préparation du bol alimentaire par les phénomènes buccaux ; 2° agitation du bol alimentaire; 3° sécrétion de sucs particuliers ; k° présence d’une atmosphère gazeuse. — D’une autre part: 1° hypérémie sanguine et afflux nerveux suffisants; 2° constitution du sang et état de l’innervation appropriés aux phénomènes dont il s’agit.

Maintenant, il faut reconnaître que lout ce qui viendra troubler quelqu’une, la moindre de ces conditions, en dehors de toute altération de l’estomac lui-même, devra ou pourra devenir une cause de dyspepsie, du moins par sa répétition.

En effet, s’il ne s’agit que d’un trouble passager, il en résultera simplement une digestion pénible accidentellement, ce qui n’aura aucune importance, ou, à un certain degré, une indigestion. Or, les causes de l’indigestion sont à peu près les mêmes que celles d’un grand nombre de dyspepsies, mais accidentelles et passagères, au lieu d’être durables et habituelles.

Le tableau des conditions physiologiques de la digestion ne met pas seulement sur la voie des causes de la dyspepsie; il rend compte également des diverses formes que celle-ci peut revêtir.

^Lorsque l’on considère la multiplicité des conditions nécessaires:'! l’accomplissement d’une digestion régulière, il ne faut pas s’étonner de la fréquence de la dyspepsie. Il faut s’étonner au contraire que, dans les conditions artificielles d’existence que nous crée la société, tout le monde ne soit pas dyspeptique. Mais l’habitude détermine une

MALADIES DE L’ESTOMAC. Ù/7

sorte d’entrainement de l’organisme qui se prête heureusement aux circonstances les plus défavorables où il est obligé de se mouvoir.

Dans l’état absolument normal, on n’a pas conscience de la digestion. Cependant on peut toujours, surtout si l’on y porte son attention, percevoir un peu de refroidissement, de lourdeur générale, de pesanteur intellectuelle, de besoin de repos, comme si l’organisme, attentif à l’acte important qui s’accomplit, suspendait momentanément son activité générale pour la concentrer sur l’organe qui en est

le siège.

Il n’est sans doute personne qui n’ait éprouvé ces sensations à un certain degré; beaucoup le ressentent d’une manière notable et après chaque repas. Ce n’est pas là un état maladif, ce n’est que la perception trop vive de l’accomplissement d’un acte physiologique.

Mais marquez un peu plus ces diverses sensations, et vous avez la première notion de la dyspepsie, de ce que j’appellerai la dyspepsie simple : c’est un sentiment vague de plénitude et de pesanteur à l’épigastre, avec refroidissement de la périphérie, lassitude générale, brisement musculaire', torpeur intellectuelle, somnolence. Cela se montre aussitôt après le repas, ou une ou deux heures après, dure un quart d’heure, une ou plusieurs heures, et se dissipe. Voilà une forme très-simple de dyspepsie, constituée par la pure exagération des sensations élémentaires qui peuvent accompagner la digestion la plus régulière.

Mais il résulte quelquefois de l’hypérémie dont l’estomac se trouve •le siège pendant le travail digestif, ét de la plénitude du système vasculaire dans celte région, un ralentissement momentané de la circulation veineuse, qui se fait sentir spécialement vers la tète et détermine des symptômes passagers de congestion faciale et encéphalique. Il y a même des individus chez qui la difficulté de la digestion ne se fait sentir que dans la tête, comme il y a des femmes chez qui les sensations utérines ne se font sentir que dans les lombes ou dans les cuisses. Mais ce ne sont pas là seulement, des phénomènes congestifs ; il y a évidemment un retentissement nerveux de l’estomac vers la tête ; le vertige à stomacho lœso est loin d’être toujours un phénomène congestif; de même encore, du reste, que le vertige dit nerveux n est pas toujours un symptôme dyspeptique.

Mais voici un autre ordre de faits tout particulier.

Il ai rive que chacun des termes dont se compose l’acte digestif îui-même vient à se troubler d’une manière tout à fait spéciale, et quelquefois exclusive. Le plus important est la sécrétion des sucs

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particuliers destinés a faire subir aux aliments les transformation» essentielles. Ces aliments introduits appartiennent à l’une des trois classes suivantes : azotés, gras, féculents ou sucrés. Chacun de ces principes alimentaires rencontre une sécrétion particulière qui lui est directement adressée : or, chacun peut ainsi trouver l’estomac réfractaire à sa digestion spéciale. Il faut admettre ici que la digestion résulte d’un trouble particulier de l’une des sécrétions gastrointestinales. On dit alors qu’il y a une dyspepsie spéciale des matières grasses, ou des matières féculentes, ou des matières sucrées ou des matières azotées.

Quelquefois la digestion est troublée par un excès des sécrétions gastriques, et spécialement des sécrétions acides, c’est ce qu’on appelle dyspepsie acide ou acescente, qu’il ne faut pas confondre, malgré la ressemblance des symptômes, avec la dyspepsie par fermentation acide des aliments. D’autres fois , c’est l’ensemble des sécrétions de l’estomac qui est exagéré ; c’est la dyspepsie pituiteuse.

D’autres fois, c’est l’élément contractile de la digestion qui est mis en jeu et diversement, troublé. Il y a des dyspepsies qui consistent uniquement dans le vomissement d’une partie des aliments, soit aussitôt après le repas, soit plus tard, sans avoir subi aucune ou presque aucune action digestive, et sans être accompagnés par aucune des sécrétions gastriques. Ou bien, c’est une véritable rumination , décrite par les auteurs sous le nom de mœricisme , dans laquelle une partie des aliments, au lieu d’être vomis, remontent par gorgées ou pai régurgitations dans le pharynx, presque sans aucune sensation consciente, pour être quelquefois ingurgités de nouveau, mais le plus souvent rejetés par dégoût.

Je signalerai encore la dyspepsie flatulente , dans laquelle le symptôme prédominant est l’excès des produits gazeux de l’estomac. Sans doute, il faut se garder de considérer comme de nature dyspeptique toutes les pneumatoses de l’estomac. De même qu’il y a une dyspepsie vertigineuse, une dyspepsie pituiteuse, une dyspepsie flatulente, il y a des vertiges, des gaslrorrhées et des pneumatoses qui n’ont aucun rapport avec la dyspepsie. Bien plus, l’introduction des aliments a généralement pour effet, dans ces derniers cas, d’atténuer la manifestation morbide, ce qui est précisément l’inverse, lorsque ces mêmes phénomènes sont des manifestations dyspeptiques.

Sans doute, voici bien des manifestations symptomatiques différentes. Il y a fort loin d’une dyspepsie acescente au vertige dyspep-

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lique, ou au vomissement, si nous prenons les cas où ces phénomènes s’isolent au lieu de se combiner ensemble : c’est pour cela que j ai désigné sous le nom de maladies dyspeptiques (1) un ensemble de faits qui, malgré leur apparente diversité, sont tous de la même famille. M. Luton, ne voyant dans les phénomènes que présente la dyspepsie que des collections de symptômes, propose de remplacer ce terme par celui d 'état dyspeptique (2). Je ne saurais partager cette manière de voir, parce que, en admettant que les progrès de l’analyse anatomique ou physiologique parviennent à détacher de la dyspepsie, telle qu’elle est actuellement décrite, un certain nombre de faits, il n’en restera pas moins une entité pathologique à laquelle le terme de dyspepsie conviendra d’une manière absolue.

La dyspepsie, chez les vieillards, n’est pas autre que chez l’adulte. Les conditions anatomiques et physiologiques que les progrès de l’âge assignent à l’appareil digestif, et qui ont été exposées dans l’introduction de cet ouvrage, rendent compte de l’imperfection avec laquelle s’opèrent, à cette époque de la vie, les fonctions de cet appareil. On ne saurait perdre de vue, en effet, combien est complexe cette fonction de la digestion, de combien d’organes divers et de combien de forces elle réclame l’intervention et l’intégrité; combien chacun des temps suivant lesquels elle s’opère influe sur ceux qui le suivent, et quelquefois sur ceux qui le précédent ; en un mot, depuis les dents, chancelantes ou absentes alors, jusqu’à l’activité, presque toujours endormie, des gros intestins, combien d’organes divers, combien d’opérations successives concourent à la digestion.

Voici quels sont les symptômes de la dyspepsie simple, c’est-à-dire sans caractère symptomatique prédominant.

Digestions pénibles, douleur ou malaise à la région épigastrique, développement de gaz dans l’estomac, rejet ou des aliments ou des produits de sécrétion de ce viscère, et constipation, tels sont les symptômes ordinaires de la dyspepsie.

Les digestions sont difficiles , lentes, pénibles. On n’a généralement, conscience, dans l’état de santé, de l’accomplissement de la digestion, que par ce frisson presque imperceptible qui annonce la concentration momentanée des forces de l’économie vers les organes qui y concourent le plus directement, et un certain degré d’engourdissement que suit bientôt un surcroît général de force et de bien-être.

(1) Durand-Fardel, Traité des maladies chroniques, 1868, t. II, p. 3.

(2) Luton, article cité, p. 43.

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Mais, chez les dyspeptiques, les digestions déterminent vers l’épigastre des sensations plus ou moins douloureuses, dont la pesanteur, le gonflement et la chaleur sont les caractères les plus habituels, et dans l’ensemble de l’économie un état de langueur, de fatigue, de malaise, souvent plus difficile à supporter que des douleurs aiguës.

En effet, dans la dyspepsie non compliquée de gastralgie, il n’y a pas, ou il n’y a que fort peu de douleur proprement dite à l’épigastre : c’est du malaise, un sentiment de délabrement, d’anxiété, et presque toujours, ce qui est surtout caractéristique, de la pesanteur , du gonflement et un sentiment de tension, une barre , qui forcent d’ouvrir les vêtements.

Il existe presque toujours, même en l’absence de tout sentiment à proprement parler douloureux, un certain degré de sensibilité à la pression, limitée au cardia même, et qui persiste habituellement dans l’intervalle des repas et de tout autre symptôme actuel.

11 est rare que les malades n’accusent pas des éructations , sans goût et sans odeur, ou bien aigres, ou bien ramenant le goût d’œufs pourris, de l’hydrogène sulfuré. Ces rejets gazeux sont ou habituels ou tout à fait accidentels.

Des bâillements se montrent, quelquefois très-opiniâtres, et constituent quelquefois le symptôme prédominant.

Ce qui appartient à la dyspepsie d'une manière à peu près aussi caractéristique et constante que les phénomènes précédents, c’est un état général de malaise , de fatigue , de courbature , d’ anéantissement : ce peut être la courbature musculaire qui domine ; les membres sont lourds, brisés, l’exercice actif est impossible ou nécessite un violent effort; d’autres fois c’est une véritable courbature intellectuelle ou affective; l’attention, le travail d’esprit deviennent trèsdifficiles ou impossibles ; ou bien le caractère s’aigrit momentanément, les manières sont brusques, l’humeur irritable.

Tout cela peut s’accompagner d’une somnolence invincible; et quelquefois une envie de dormir passagère est à peu près l’unique témoignage d’une digestion pénible.

Une céphalalgie légère ou violente remplace quelquefois la somnolence, ou bien des étourdissements et des vertiges. Chomel a appelé, justement l’attention sur la céphalalgie, dont cependant il a peut-être exagéré la fréquence, tandis qu’il a trop négligé l’étude du vertige. Je ne parlerai pas ici de la migraine , qui est une névrose trèsparticulière, souvent dépendante, il est vrai, de la manière dont.

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s’opèrent les fonctions de l’estomac. Chomel recommandait, du reste avec raison, toutes les fois qu’un malade se plaint d une céphalalgie habituelle, d’interroger aussitôt les fonctions digestives (1).

Un plus grand nombre de malades encore se plaignent que le sang se porte à la tête , avec chaleur, coloration de la face, injection des yeux, pesanteur frontale, pendant tout le temps que dure la digestion.

Les extrémités sont refroidies , d’autant plus que l’anxiété cardiaque ou la congestion vers la tête est plus prononcée.

C’est dans ces cas surtout que l’on voit le pouls devenir plus petit, plus concentré, se ralentir; mais il n’éprouve en général que peu de modifications appréciables.

La langue peut demeurer nette et lisse, même dans des dyspepsies anciennes et considérables. Cependant elle est souvent pâteuse , épaisse, le malin surtout, rarement amère, à moins qu’il n’existe d’une manière intercurrente quelque embarras gastrique temporaire. Quelques malades accusent des saveurs particulières, métallique, salée, douceâtre. Chomel attachait une grande importance à une sorte de mousse blanche qui se montre sur les parois de la bouche, de l’isthme du gosier, sur la langue où elle forme sur ses côtés deux lignes blanches. Mais ceci ne se rencontre qu’accidentellement.

La plupart des dyspeptiques sont constipés à un certain degré. Mais ils ne le sont pas tous : il est remarquable quelquefois de voir la régularité des fonctions intestinales se conserver auprès d’un état dyspeptique prononcé. La diarrhée chez les dyspeptiques témoigne presque toujours de quelque complication intestinale.

L 'appétit peut demeurer normal ; mais le plus souvent il diminue. L'anorexie peut être complète et de longue durée. Elle suppose alors un état particulier de l’innervation qui demanderait à être étudié d’une manière particulière. Je possède plusieurs observations d’anorexie complète durant depuis plusieurs mois, une ou même plusieurs années. Celte anorexie avait quelquefois succédé à des maladies graves, fièvre typhoïde, suites de couches pathologiques. D’autres fois, elle avait apparu d’emblée, et sans pouvoir être rattachée à quelque cause déterminée. Dans plusieurs cas, on ne remarquait aucun symptôme propre de dyspepsie. Le peu d’aliments pris semblaient se digérer normalement. Aucun signe d’altération organique ne pouvait être saisi. Il y avait seulement de la faiblesse, de l’amai-

(1) Chomel, Des dyspepsies, 1856, p. 71.

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grissement, peu de caloricité, et quelquefois certains troubles névropathiques.

La dyspepsie peut s’accompagner de phénomènes très-particuliers, et de nature a détourner l’attention du véritable objet qui doit la fixer, la toux en particulier. Les anciens auteurs ont signalé depuis longtemps la toux gastrique , comme la toux hépatique. C’est une toux brève, scche, rapprochée, peu douloureuse, et qui dure jusqu’à l’achèvement complet de la digestion. 11 est rare qu’elle se prolonge davantage dans les dyspepsies simples. A cela se joignent quelquefois des points de névralgie intercostale ; mais moins souvent que dans la gastralgie. Beau signale l’aphonie, ou plus rarement, la raucité de la voix, qui accompagne, chez quelques personnes, les malaises d’une digestion pénible (1).

Le travail de la digestion détermine d’autres fois une dyspnée légère, ou même très-prononcée : nous ne parlons pas des cas où la respiration est gênée par suite de la distension de l’estomac ou des intestins par les gaz (dyspepsie flatulente). Certains dyspeptiques se plaignent de palpitations violentes pendant la digestion : ce sont en général des chlorotiques ou des anémiques.

Nous devons signaler encore X insomnie, l’agitation du sommeil et les cauchemars, chez les individus chez qui les accidents de la dyspepsie se montrent tardivement, et pendant la nuit. Un léger mouvement fébrile peut apparaître pendant le travail de la digestion : c’est un phénomène rare dans la dyspepsie simple; et, malgré le refroidissement qui l’accompagne souvent au début, il faut beaucoup d’inattention pour se méprendre sur sa nature.

Tel est l’ensemble des symptômes de la dyspepsie simple. Il n’y a pas de dyspepsie sans que quelqu’un d’entre eux vienne à se montrer, après les repas’, et, pour que l’on admette la dyspepsie, il faut que leur apparition se trouve en rapport avec un repas précédent, et corresponde avec une période quelconque du travail de la digestion.

En effet, ce n’est pas toujours immédiatement après le repas que le malaise de la dyspepsie se fait sentir : c’est après une demi-heure, deux, trois heures ; plus rarement après cinq ou six heures. Les symptômes plus éloignés appartiennent a la dyspepsie intestinale.

Quant à la durée de ces mêmes phénomènes, elle varie entre un

(1) Beau, Traité des dyspepsies, 1866, p. 27.

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quart d’heure, et deux, trois, cinq ou six heures ; plus rarement douze ou quinze heures.

Voici donc un groupe de symptômes qui se montre pendant une durée de temps variable, mais déterminée, et toujours à la suite des repas, dont tel ou tel intervalle les sépare.

Mais ces symptômes ne varient pas seulement par leur expression, c’est-à-dire par le choix qui semble en quelque sorte se faire de tel ou tel d’entre eux : ils varient singulièrement par leur degré d’intensité.

La dyspepsie peut se manifester simplement par un léger malaise, une somnolence passagère, un abattement de courte durée, une sensation de pesanteur momentanée. Il n’est presque personne qui n’en ait ressenti quelquefois autant : mais c’est la répétition habituelle ou constante qui constitue la maladie, c’est-à-dire la dyspepsie. Et celte habitude ou cette répétition mérite d’autant plus d’attention qu’elle ne saurait s’établir sans amener peu à peu, dans ces symptômes légers, un accroissement et une exagération qui en font une des maladies les plus pénibles, sinon les plus graves.

En effet, prenez les symptômes de la dyspepsie dans toute leur extension, et vous verrez l’introduction des aliments devenir pour les malades un sujet d’effroi, non pour l’intensité des douleurs qui en résultent, mais à cause du caractère insupportable et indéfinissable que revêtent les malaises éprouvés, l’angoisse cardiaque, la dépression des forces, le trouble cérébral, le refroidissement des extrémités.

Nous avons supposé, dans la description qui précède, que, parmi les symptômes propres à la dyspepsie, si tous ne se montrent pas simultanément, aucun ne prédominait d’une manière particulière, et que le trouble de la digestion s’exerçait sur l’ensemble de l’alimentation.

Mais il n’en est pas toujours ainsi : il est une série de dyspeptiques qui permettent de décomposer en quelque sorte les différents termes de la digestion, en nous montrant un trouble ou exclusif ou trèsprédominant de quelqu’un des actes physiologiques multiples qui concourent à l’élaboration des aliments.

D’abord la difficulté spéciale de digérer soit les féculents, les aliments sucrés, la viande, ou la graisse, semble correspondre à une altération toute spéciale des lluides chargés d’agir sur tel ou tel de ces principes alimentaires. Le docteur Chambers décrit une dyspepsie féculente et sucrée , une dyspepsie albuminoïde , grasse et

B8/j MALADIES DE L’ABDOMEN.

aqueuse { I). La dyspepsie des corps gras esL la plus commune. U y a des dyspeptiques qui digèrent la viande, mais seulement la viande maigre. J’ai donné des soins à une dame habitant la Flandre et qui était affectée de cette sorte de dyspepsie : lorsqu’elle avait mangé quelque chose de gras, la graisse lui revenait sans efforts dans la bouche, quelque temps après le repas, etce quelle crachaitalors sur les loyers de houille, qui garnissent toutes les habitations flamandes, s’enflammait aussitôt. 11 n’y avait chez celte dame aucun signe d’une maladie du pancréas. Chez d’autres personnes, j’ai vu les aliments gras provoquer exclusivement des vomissements. D’autres fois, ce qui est plus en rapport avec ce que nous savons de la digestion des corps gras parle suc pancréatique, cette dyspepsie particulière se traduit par de la diarrhée, ou par l’apparition de la graisse non digérée parmi les matières fécales (Cl. Bernard).

La dyspepsie féculente et sucrée est la plus commune après celle des corps gras. Il n’y a guère de dyspeptiques, quelconques, qui digèrent facilement la graisse ; il n’y en a pas beaucoup qui s’accommodent des féculents. La dyspepsie spéciale des féculents est un des caractères de la dyspepsie flalulente, comme celle du sucre appartient à la dyspepsie acide. Je ne crois pas qu’il soit très-exact de dire, avec le docteur Charnbers, que l’indigestion de la fécule n’est autre chose que l’indigestion du sucre. Ainsi les Anglais, qui font un usage diététique considérable de la viande (albuminoïdes), tolèrent en général très-mal le sucre (de canne), lequel détermine aussitôt des sécrétions acides incommodes; beaucoup offrent une dyspepsie sucrée trcscaractérisée, tout en tolérant parfaitement les farineux qu’ils consomment en grande quantité.

La dyspepsie spécialement albuminoïde est la plus rare. On voit dans les observations du docteur Charnbers, qui l’a étudiée avec soin, qu’elle appartient très-particulièrement aux convalescences des maladies aiguës qu’elle tend à prolonger en retardant une alimentation suffisante, et à certains états cachectiques, à la tuberculisation notamment (2). J’ai bien rencontré, en dehors de semblables conditions, des individus qui digéraient parfaitement les féculents et pas la viande : mais ces exemples ne sont pas fréquents. Dans la dyspepsie simple ou commune, la digestion des albuminoïdes est lente et péni-

(1) Charnbers, The indigestion , or diseases of the digestive organs functionally treated. London, 1857, p. 10.

(2) Charnbers, loc. cit., p. 35.

MALADIES DE L’ESTOMAC

ble, comme celle de tous les autres aliments, mais en général à un moindre degré.

Chomel a décrit une dyspepsie des liquides caractérisée par la difficulté exclusive de les digérer. J’ai également observé quelques cas de ce genre. Tous les symptômes de la dyspepsie se manifestaient, quelquefois à’ un haut degré, au point même, dans un cas, de faire craindre l’existence d’une lésion organique, sans que les malades se rendissent toujours compte eux-mêmes du caractère spécial de leur maladie. Il suffisait de les soumettre à une privation complète de liquides, pour faire cesser tout accident. Chomel donne comme symptôme particulier de celte dyspepsie la production, dans la région stomacale, d’un clapotement dû évidemment à la présence simultanée de gaz et de liquides (1). Ce bruit se fait entendre dans les grands mouvements auxquels se livrent les malades, et aussi dans les mouvements de succussion que l’on peut imprimer à la région sus-ombilicale. Une circonstance que Chomel ne signale point, mais qui se rencontre quelquefois en pareil cas, est l’amoindrissement ou la cessation de la sensation de la soif. J’ai vu cependant un monsieur de quarante-neuf ans, très-névropathique, affecté d’une dyspepsie spéciale des liquides, et du pain aussi, qui souffrait de la soif, et surtout de la sécheresse de la bouche; il était souvent obligé d’y tenir de l’eau fraîche, qu’il se gardait, autant qu’il le pouvait, d’avaler. Je n’ai pas besoin d’ajouter que ce n’était point un diabétique.

Les circonstances que je viens de signaler indiquent les distinctions les plus légitimes que l’on puisse établir dans les dyspepsies simples. Il est permis d’admettre, sans doute, que la maladie consiste dans une altération particulière des principes qui président à l’élaboration des diverses séries d’aliments, diaslase, suc gastrique, suc pancréatique, intestinal. Mais dans la plupart de ces cas, l’altération organique (chimique) n’est perçue que par son résultat physiologique.

Dans d’autres cas, nous saisissons d’une manière plus directe le désordre apporté dans tel ou tel élément physiologique de l’appareil digestif.

Ainsi nous reconnaissons un trouble particulier de sécrétions acides (dyspepsie acide , acescente), ou des sécrétions gazeuses (dyspepsie flatulente ), ou des sécrétions muqueuses (gastrorrhée, pituite ), ou dans l’élément]] contractile de l’estomac ( vomissement , rumination). Dans d’autres circonstances, c’est vers un des organes qui sont en

(1y Chôme), Des dyspepsies, p. 99.

686 MALADIES DE l’aDDOMEN.

rapport sympathique le plus direct avec l’estomac que se montrent les symptômes prédominants, et nous reconnaissons une dyspepsie vertigineuse. Quelquefois l’état douloureux de l’estomac, ou cardialgie, domine, quelquefois c’est la céphalalgie ou des signes de congestion vers la tête.

Nous n’ignorons pas les objections que l’on peut faire, au point de vue dogmatique, à ces formes, arbitraires jusqu’à un certain point, que nous assignons à la dyspepsie. Mais l’objet essentiel est ici de décrire et de rapprocher.

11 est certain que le rapprochement de ces diverses formes de la dyspepsie rassemble sous nos yeux les différents termes de la physiologie de la digestion ; nous admettons également, ne possédant aucune notion contraire, que, dans aucun de ces cas, il n’existe de lésion organique, dans le sens attribué à ce mot, de l’estomac ni de ses annexes.

C’est parmi des circonstances de même ordre que ces différents phénomènes apparaissent; leur manifestation paraît influer sur l’ensemble de l’économie d’une manière analogue ; enfin, comme nous le verrons plus loin, leur traitement, en tenant compte de quelques indications toutes spéciales, réclame des interventions semblables.

On observe, chez les vieillards, les mêmes formes de dyspepsie que chez les adultes, et, autant que j’ai pu en juger d’après mes propres observations, sans grande prédominance d’aucune d’entre elles. J’ai recueilli 139 observations de dyspepsie chez des individus âgés de 60 à 80 ans. Voici quel était, dans chacun de ces cas, le caractère symptomatique prédominant :

Acidités, aigreurs, pyrosis (dyspepsie acide) 17

Vomissements alimentaires là

Phénomènes congestifs vers la tête là

Digestion douloureuse ou cardialgie là

Pituite, gastrorrhée (dyspepsie pituiteuse) H

Flatuosités (dyspepsie flatulente) 10

Vertige dyspeptique 10

Anorexie 5

Huinination ou méricisme . 1

Dyspepsie sans caractère symptomatique prédominant. 38

13Zi

J’ajouterai quelques remarques particulières sur certains phéno mènes qui se relient à la dyspepsie des vieillards.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Anorexie. — Les vieillards n’ont pas en général un appétit très— développé. La plupart de ceux qui mangent beaucoup le font surtout parce qu’aucune autre occupation intéressante n’est offerte à leur sensualité; mais on peut affirmer qu’aucun n’a besoin d’une grande quantité d’aliments. Il est vrai qu’il faut faire la part des habitudes antérieures, et que les grands mangeurs ne doivent pas réduire trop rapidement la quantité des aliments auxquels ils sont accoutumés ; mais au moins doivent-ils toujours le faire dans la proportion du besoin, qui s’amoindrit effectivement.

Mais on voit beaucoup de vieillards perdre l’appétit, sans qu’il existe aucun état morbide, général ou local, des premières voies. C’est une sorte d’anorexie essentielle, et qui paraît tenir à un simple état non pas seulement d’atonie de l’estomac, mais d’obtusion du goût et de la sensation qui préside à la faim. Il importe de distinguer cette anorexie de celle qui lient cà un état saburral de l’estomac. Dans ce dernier cas, la langue est chargée, l’ haleine gastrique, il y a un goût amer ou pâteux de la bouche, enfin quelques signes d’embarras gastrique. Dans l’autre cas, au contraire, la langue reste nette, le goût n’est qu’émoussé, sans aucune perversion, et ce n’est que consécutivement que la langue vient à blanchir un peu. Fisher affirme que, si cette anorexie persiste, elle peut entraîner le marasme sénile (1).

Dysphagie. — On observe assez souvent chez les vieillards un certain degré de dysphagie, qui paraît tenir à un état d’atonie, ou, à proprement parler, de sub-paralysie du pharynx. Nous ne parlons pas ici des dvsphagies symptomatiques d’un état apoplectique actuel, ou d’une ancienne paralysie. Il n’est pas question non plus des dysphagies qui accompagnent le cancer du pharynx, une des dégénérescences les plus fréquentes chez les vieillards.

La dysphagie dont je parle consiste en une difficulté spéciale de la déglutition, sans constriction et sans douleur aucune de l’arrièregorge ; le pharynx demeure inerte et insensible au contact des aliments. Si l’on interroge un grand nombre de vieillards, on en rencontrera beaucoup qui accuseront au moins une certaine paresse de la déglutition, mais sans y arrêter autrement leur attention. Les solides passent plus facilement que les liquides. La déglutition est plus difficile dans la position verticale que dans la position horizon-

(I) Fisher, De senio, Erfirdice, 1734, p. 198.

()SS MALADIES DE L’ABDOMEN

taie. 11 arrive souvent aux individus affectés de cette dysphagie que, lorsqu’un morceau s’arrête, ils le poussent par un autre. Fisher rapporte que, chez un vieillard de soixante ans, tandis que les substances douces et mucilagineuses ne parvenaient à passer qu’avec de grandes difficultés, les aliments chauds, salés, irritants, s’avalaient aisément. Le docteur Day parait avoir fait des observations analogues. Il a rencontré, dit-il, des vieillards chez qui des aliments, fortement assaisonnés, étaient les seuls qui pussent être avalés avec quelque facilité (1). Cette observation paraît propre à éclairer la véritable nature de cette dysphagie, et, suivant la juste remarque de M. Day, ne doit pas être négligée à propos du traitement à lui opposer. Du reste, Canstatt pense que l’abus des boissons chaudes et relâchantes, que l’abus du thé et du café, disposent au développement de cette dysphagie, et que c’est là ce qui la rend très-commune en Hollande (2).

Flatuosités. — Les vieillards sont assez sujets à des accumulations considérables de gaz dans l’estomac et dans les intestins. On attribue généralement cela à l’état d’atonie de ces organes. C’est un symptôme plus incommode que douloureux. Par suite de l’atonie même et de la laxité de leurs organes, les vieillards sont moins exposés que les adultes à ces coliques venteuses qui, par suite de la constriction et du spasme des intestins, deviennent quelquefois si excessivement douloureuses. Le seul cas où ces gaz peuvent déterminer quelques symptômes d’une apparente gravité, c’est s’ils viennent à s’accumuler dans l’estomac. On les a accusés de déterminer alors des accidents d’asthme, d’apoplexie. Je pense que ces conséquences ont été exagérées. Cependant il est vrai que chez les vieillards dont la circulation se fait déjà imparfaitement, dont le cœur présente de ces altérations propres à entraver le jeu des valvules, le gonflement habituel ou fréquent de l’estomac par des gaz difficiles à évacuer ajoute encore quelque chose de fâcheux à cette circonstance déjà défavorable. La respiration devient alors plus pénible, le retour du sang au cœur se ralentit, et, suivant que ces individus sont disposés aux congestions encéphaliques ou pulmonaires, l’un ou l’autre de ces accidents pourra se trouver favorisé par cet état particulier de l’estomac. Ces pneumatoses sont quelquefois liées à la digestion elle-même ; mais elles

(1) Day, A pradical treaiise, etc., p. 178. (‘2) Canstatt, toc. cit ., t. II, p. 252.

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peuvent également exister indépendamment de la présence des aliments dans l’estomac.

Constipation. — La constipation tient évidemment, chez la plupart des vieillards, à un état de paresse, d’atonie, de sub-paralvsie des parois intestinales. J’ai dit ailleurs que la couche musculeuse des intestins s’atrophiait avec l’âge et finissait quelquefois presque par disparaître. Les sphincters eux-mêmes sont souvent frappés d’une véritable paralysie. C’est ce que l’on reconnaît aisément chez beaucoup de vieillards qui ne peuvent prendre de lavements, parce que le liquide injecté ressort à mesure qu’il est introduit. La sensation du besoin d’aller à la selle s’efface en même temps que s’affaiblit la faculté d’y satisfaire. Aussi les matières s’amassent dans le canal intestinal, dans le cæcum, dans différents points du côlon, et surtout dans le rectum qui finit par s’élargir et former une vaste ampoule au-dessus de l’anus. Les matières en s’amassant arrêtent celles que chasse encore un dernier reste de contractilité, et il se fait là de véritables engouements de matières stercorales.

Ces accumulations de fèces, favorisées encore par la sécheresse de la muqueuse dont les sécrétions diminuent également, finissent par occasionner de très-vives souffrances, des coliques, vagues d’abord, puis répétées et plus intenses ; les gaz ne trouvant plus d’issue, multipliés peut-être parle défaut de circulation des matières intestinales, provoquent des borborygmes douloureux ; une pesanteur continuelle se fait sentir dans toute la région anale et périnéale. Les malades s’épuisent en efforts stériles, mais incessamment sollicités par les matières qui se rapprochent, sans pouvoir le franchir, de l’orifice anal. En effet il se forme, par l’accumulation et le tassement de ces matières, un énorme bouchon, où, au milieu d’une masse encore assez molle et presque homogène, se trouvent de véritables morceaux d’une dureté extraordinaire, et quelquefois d’un volume considérable.

La constipation est une cause d’inappétence, de coliques; elle couvre la langue d’un enduit blanc, mince et uniforme. La percussion permet ordinairement de reconnaître l’accumulation des matières dans le cæcum et dans le trajet du côlon. Il ne faut pas oublier que, chez les personnes maigres surtout et dont les parois abdominales sont amincies, des matières fécales arrêtées dans le côlon transverse peuvent simuler une tumeur de l’estomac ou de l’intestin. Il n’est guère de praticiens qui n aient vu commettre de pareilles erreurs, ou

DURAND-FARPEL. — 2* edif. a/.

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au moins qui n’en aient rencontré la possibilité. Il suffit en générât d’un purgatif pour dissiper tous les doutes que l’on pourrait conserver sur ce sujet. Il ne faut pas hésiter non plus, pour les vieillards chez qui l’on soupçonne un état de constipation, à explorer, par le toucher, le rectum, aussi haut que possible. 11 ne sera même pas habituellement nécessaire d’aller très-profondément, pour atteindre des témoignages matériels de l’arrêt et de l’amas des matières. Je dirai plus loin le parti qu’il y a à tirer, thérapeutiquement parlant, de ce mode d’exploration.

L’état habituel de constipation réagit toujours en outre d’une manière fâcheuse sur la santé générale. En entravant la circulation abdominale, en laissant inactive une fonction qui ne paraît pas consister seulement dans l’élimination de produits excrémentiliels, mais dont l’accomplissement paraît être nécessaire à l’évolution sanguine et nerveuse qui accompagne tous les actes de la vie, il favorise toutes les congestions actives et passives. De là au moins de la lourdeur dansla tête, de l’embarras dans l’exercice des facultés cérébrales, souvent même de la céphalalgie, des étourdissements, de l’oppression, des palpitations, du reste le redoublement de tous les symptômes habituels, le développement de toutes les souffrances actuelles, l’imminence de tous les accidents morbides auxquels il existe une prédisposition.

Aphthes. — Le docteur Dav a souvent observé, chez des individus âgés de 60 ans et au delà, une éruption aphtheuse particulière de la bouche. Celle-ci se montre habituellement à la partie interne des joues, ou sur la langue, et quelquefois s’étend profondément jusqu’à des régions que l’œil ne peut atteindre. 11 a surtout rencontré cette altération chez des individus dont l’estomac présentait un grand développement des acidités, ou dont le sang était appauvri. Dans tousles cas, cette affection aphtheuse lient à un trouble gastrique, qu’il faut traiter d’abord avant de voir disparaître ces symptômes locaux. Quant à ceux-ci, c’est le nitrate d’argent qui a le mieux réussi pour en hâter la guérison (1).

Hillary, cité par Naumann (2), rapporte que, dans les Indes Occidentales, les gens âgés sont sujets à l’affection suivante : Une chaleur ardente envahit l’œsophage et le pharynx, sans fièvre, puis il se déve-

(1) Day, loc. cit., p. 177.

(2) M/’diïz. Kl inil;, l. IV. p. 303.

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ioppe dans la bouche, jusqu’aux lèvres, des vésicules grosses comme une tête d’épingle, pleines d’une lymphe âcre et transparente. Elles s'ouvrent, et la muqueuse devient rouge et enllammée, sans ulcérations. Mais alors surviennent des symptômes abdominaux, coliques, vomissements, diarrhée, et l’éruption buccale guérit. On voit ces accidents se reproduire, à courls intervalles, pendant plusieurs années de suite. Les malades succombent quelquefois dans l’adynamie, au bout d’un certain temps.

Traitement de la dyspepsie.

Les indications qui sont relatives au traitement de la dyspepsie et des différents symptômes que nous avons énumérés peuvent se résumer dans celle-ci : rendre aux organes digestifs le ton qu’ils ont perdu.

C’est, si l’on veut nous permettre cette expression, une indication presque exclusivement dynamique. Pourquoi les digestions sont-elles lentes et pénibles, l’appétit perdu, les gaz surabondants, les selles paresseuses? C’est parce que les forces qui président à la digestion et à ses diverses opérations sont languissantes, que la muqueuse ne sécrète plus suffisamment, que la couche musculeuse s’atrophie et ne se contracte qu’à peine, que la circulation générale de l’abdomen est ralentie et embarrassée, que l’influx nerveux y languit comme épuisé. Aller plus loin, chercher d’autres conditions organiques, matérielles et saisissables, est tout à fait inutile. A moins que l’on ne découvre et ne définisse les modifications chimiques des produits de sécrétioji nécessaires à la digestion, il faudra s’en tenir à cette idée, qui seule nous fournit une indication thérapeutique : l’atonie de l’appareil digestif. 11 est impossible d’établir sur d’autres bases le traitement hygiénique et médical des troubles de la digestion que nous venons d’énumérer.

Celte étude sera divisée en deux parties, l’une hygiénique et l’autre thérapeutique : le traitement de la dyspepsie des vieillards est surtout un traitement hygiénique.

Indications hygiéniques.

11 ne sera pas hors de propos de tracer ici rapidement quelques préceptes relatifs à la diététique des vieillards en bonne santé. La bonne entente du régime est la véritable prophylaxie des dérangements fonctionnels dont il est ici question, et c’est d’ailleurs le meni-

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leur point de départ que l’on puisse adopter, pour établir le régime nécessaire aux vieillards dyspeptiques.

Le régime diététique des vieillards bien portants doit être institué d’après ces deux laits : l'affaiblissement des forces digestives, l’amoindrissement du besoin de réparation. C’est sur cette double considération que doit se régler la quantité et la qualité de l’alimentation des vieillards.

De l’affaiblissement des forces digestives et de la diminution du besoin de réparation, nous déduirons d’abord que la quantité de l’alimentation doit être moindre qu’aux autres âges.

En effet, pour qu’une grande quantité d’aliments soient digérés simultanément ou dans un court espace de temps, il faut une certaine énergie dans les organes destinés à les élaborer. Il faut qu’une quantité suffisante des matériaux chimiques de la digestion puisse être fournie dans un temps donné; il faut qu’un redoublement d’activité des facultés motrices du canal intestinal en hâte la circulation ; il faut enfin qu’il existe une action nerveuse suffisante pour subvenir à cette dépense et de sécrétion et de mouvement.

Si ces conditions n’existent pas, les aliments ingérés s’amassent dans les premières voies, et y demeurent un temps prolongé, avant d’avoir été pénétrés par les sucs nécessaires à leur élaboration, avant que le mouvement contractile des organes ait réussi à les déplacer. Pendant ce temps-là, les forces digestives sollicitées au delà de leur mesure ne répondent à ce surcroît d’action qu’aux dépens des forces du reste de l’organisme. La circulation entravée se ralentit et s’embarrasse partout; de là, pendant ces digestions laborieuses, un engourdissement général, une inaction forcée, un état de somnolence, une disposition formelle aux congestions passives, abdominales, encéphaliques ou thoraciques, disposition qui quelquefois éclate en effets immédiats, plus souvent encore prépare lentement ces désordres variés dont l’étude a fait le sujet d’une partie des chapitres précédents.

Si l’amoindrissement des forces digestives détermine de telles conséquences, l’amoindrissement du besoin de réparation fait que cet excès d’aliments introduits, au lieu de servir à une nutrition normale, c’est-à-dire de se distribuer d’une manière égale dans les différents tissus, ne fournit plus qu’à une nutrition déviée en quelque sorte; de là ce développement exagéré du tissu graisseux, qui donne à la physionomie de certains vieillards un aspect caractéristique, avec leur teint blême, leurs chairs pendantes, leur respiration courte.

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leurs membres alourdis, leur disposition aux sécrétions irrégulières, catarrhales, purulentes, aux infiltrations et aux épanchements séreux.

Il faut donc que les vieillards mangent peu à la fois.

Il résulte encore de la lenteur de leurs digestions, que leurs repas doivent être espacés, dans une certaine mesure cependant, cà l’inverse des enfants, à qui il faut donner de fréquents aliments, cà cause de la rapidité avec laquelle ceux-ci sont assimilés.

La qualité des aliments n’est pas moins impérieusement indiquée que la quantité, par les conditions physiologiques qui viennent d’être rappelées.

Si les vieillards ont moins à réparer, il ne faut pas précisément rechercher pour eux des aliments essentiellement nutritifs , c’est-àdire contenant, sous un volume donné, la plus grande proportion possible de matières assimilables. Il faut préférer une alimentation qui, à des qualités nutritives convenables, joigne la faculté de stimuler l’appareil digestif languissant, et de réveiller les forces engourdies.

Cette dernière condition, d’une haute importance, est en même temps une des plus délicates à remplir, car l’abus est ici fort voisin de l’usage, et d’ailleurs elle semble tout à fait propre à flatter des goûts qu'il paraît ordinairement préférable de réprimer. Mais c’est précisément pour cela qu’elle demande à être exprimée et appréciée.

Les aliments des enfants n’ont besoin que d’une faible sapidité et de peu d’assaisonnements, et pour provoquer l’appétit, et pour trouver les organes digestifs dans des conditions d’activité suffisante.

A mesure que l’on avance en âge, non-seulement on peut supporter plus impunément des aliments plus relevés ou plus excitants, mais l’usage de ces derniers devient convenable aux conditions physiologiques acquises par les organes de la digestion. Celte alimentation devient surtout nécessaire aux individus que le séjour des grandes villes, que la vie sédentaire, les travaux assidus, éloignent davantage des conditions plus naturelles, constituées par la vie au grand air et les exercices corporels. Il ne faut pas nier que l’alimentation succulente des habitants des villes, alimentation contre laquelle les philosophes, et les hygiénistes aussi, ont tant écrit, n’ait sa raison d’être, non dans un pur sensualisme ou dans des besoins de convention, mais dans les conditions particulières que crée cette existence, tout artificielle elle-même. 11 faut des aliments sapides pour stimuler les sécrétions, depuis celles de la bouche jusqu’à celles de l’intestin, chez

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les individus dont le genre de vie tend à frapper le système rnuscalaire, le système culané, et par suite le système viscéral, de langueur et d’inertie.

Ce n est pas parce que cette direction est trop souvent suivie, que nous assistons à tant de résultats fâcheux de la gourmandise, ou au moins d’un trop grand attachement aux plaisirs de la table, mais parce qu’elle est exagérée ou mal entendue.

Or, les vieillards se présentent à nous dans des conditions analogues, mais qui ne réclament pas exactement les mêmes préoccupations que chez des sujets moins âgés.

Ainsi, au lieu de leur conseiller des viandes grillées ou rôties, peu cuites ou saignanLes, on leur donnera des viandes bouillies, ou bien îles viandes bien cuites, faciles à mâcher, ou même préparées et hachées, si les dents font, absolument défaut. Les viandes savoureuses seront préférées aux autres; ainsi le gibier, même un peu avancé, la chair du dinde ou du pigeon, à celle du poulet; celle des jeunes animaux sera le plus souvent rejetée. Sir A. Carlisle remarque que la chair du veau et de l’agneau convient peu aux vieillards (1).

Les condiments, tels que le sel, le poivre, la moutarde, quelques épices discrètement usitées, seront permis beaucoup plus largement qu’aux jeunes sujets. Le poivre, en particulier, me paraît un ues condiments les plus utiles et les plus propres à ranimer soit l’appétit, soit l’activité digestive des vieillards; il est à présumer qu’il agit sur les parties plus profondes, comme nous le voyons agir sur la sécrétion des glandes salivaires et sur la motilité du pharynx.

Mais l’alimentation animale ne doit pas trop prédominer : les légum'ês verts et les fruits tiendront une place importante dans le régime des vieillards. Il faudra combiner, avec l’alimentation substantielle et un peu stimulante dont je viens de parler, les aliments dont les hygiénistes ont fait la classe des rafraîchissants. Les fécules préparées, dont on fait des potages si variés et de légers gâteaux, sont un bon aliment pour les vieillards.

Quant à certains aliments compactes et d une digestion difficile, comme le foie gras, le homard, ou stimulants d’une certaine façon, comme les truffes, ils ne conviennent nullement aux vieillards.

Il est très-rare que le régime exclusit de l’eau convienne à cet fige. On voit bien, comme le dit Reveillé-Parise, des individus ab-

(1) Sir Anthony Carliste, Practical observations on the préservation of health, etc London, 1838, p. 101.

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Mêmes, ou buveurs d’eau, avoir une saine et verte vieillesse. Dans les vastes pays où régnent l’islamisme, ou les religions de Brahma ou de Boudha, on ne boit pas de vin, et l’on y trouve des hommes d’une longévité remarquable (1). Tout cela est vrai, mais il ne faut pas aller chercher des exemples dans des conditions individuelles tout exceptionnelles, ni des modèles dans des conditions de moeurs et de climat absolument étrangères au milieu où nous vivons. Vinum scnibus aptissimum , a dit Galien, ce que l’on a traduit en France par : Le vin <‘st le lait des vieillards. Il est certain que le vin, par les principes toniques qu’il renferme, par les principes alcooliques et stimulants auxquels il doit sa faculté calorifiante, par son action, non-seulement sur les voies digestives, mais sur la circulation qu’il ranime, sur le système nerveux cérébral qu’il réveille et réjouit, pour ainsi dire, semble essentiellement indiqué dans la vieillesse.

Les vins de Bordeaux sont certainement les plus convenables au régime habituel des vieillards; mais les vins plus chauds du Midi sont excellents, en petite quantité, au commencement ou à la fin des repas, pour les vieillards mous, phlegmaliques, sans appétit et sans énergie. A ceux-ci surtout convient le café, après le repas. Le café me parait même devoir entrer dans le régime normal des vieillards, à moins que des conditions particulières de santé ne viennent à le contre-indiquer ; ainsi, une disposition pléthorique prononcée, une tendance aux congestions actives, ou bien encore une certaine susceptibilité nerveuse qui n’est pas rare dans un âge avancé.

Mais ce qu’il faut proscrire du régime des vieillards, ce sont les liqueurs fortes, eau-de-vie, rhum, kirsch, genièvre. Je n’en admets dans aucun cas l’utilité, si ce n’est quelquefois étendues d’une certaine quantité d’eau. Le curaçao, la chartreuse et les liqueurs plus douces,

« elles surtout qui renferment également un principe amer, devront seules être tolérées.

Voici un aperçu de la diététique des vieillards, telle que je la •comprends, c’est-à-dire telle qu’elle me paraît indiquée par les conditions générales que la vieillesse imprime à l’organisme. Reveillé- Parise ne l’avait pas envisagée tout à fait du même point de vue :

« Est-il un régime particulier aux gens âgés? demande-t-il. On peut répondre négativement, pourvu qu’il soit doux, modéré, convenable. Peut-être ce régime doit-il être tonique et fortifiant ; mais un tel principe, vrai en général, est subordonné à tant de circonstances...

■'!) Rcveillé-Parise, Traité de In vieillesse, 1853, p. 350.

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qu’on doit se contenter de poser le principe, libre à chacun de l’expliquer d’après la connaissance intime qu’il a de lui-même et de ses loiccs digestives.... » (1). Il est impossible de lire sans un vif intérêt les conseils pleins de sens que ce savant écrivain sait tracer avec tant d’esprit et de charme ; mais on peut leur reprocher d’être d’une application trop générale, et de ne pas assez tenir compte de l’état sénile lui-même.

Sans doute il est inutile de faire comprendre aux vieillards que la sobriété, nécessaire à toutes les époques de la vie, est surtout indispensable alors que les fonctions imparfaites, que les organes dépourvus de réaction, ne sauraient plus suffire au surcroît d’activité que les abus dans le régime peuvent solliciter à d’autres âges, avec une apparente impunité. Mais la sobriété des vieillards ne saurait être précisément la même que celle des jeunes gens. S’ils supportent moins bien les excès, ils supportent moins bien aussi la privation ou l’abstinence. Ils suppléent moins aisément aux besoins que l’âge développe en eux ; et à ceux qui seraient tentés d’apporter à leur régime des restrictions exagérées et systématiques, on doit rappeler : Qu’il faut être sobre avec sobriété (Reveillé-Parise) .

La direction de régime que je viens d’exposer est beaucoup moins relative à l’âge lui-même qu’aux conditions particulières qu’entraîne celui-ci; elle trouvera donc une application d’autant plus formelle que les caractères de la sénilité seront plus développés chez un individu. Il en doit être de la diététique comme de la thérapeutique. Tous les vieillards ne subissent pas au même degré l’influence des progrès de l’âge. Ceux qui conservent jusque dans une époque reculée les attributs d’un âge moins avancé, les préceptes basés sur les changements que les années déterminent dans l’organisme leur sont moins applicables. Mais ils acquièrent une importance toute particulière chez les vieillards dont l’organisation a subi les transformations que j’ai décrites.

Or, il semble que ce ne soit souvent qu’un degré un peu exagéré de ces transformations (dans le sujet spécial de cet article) qui amène ce que nous avons décrit à propos de la dyspepsie, l’anorexie, les digestions lentes, les flatuosités, la constipation. Il peut être difficile alors de saisir avec précision le point où commence l’état pathologique, et les préceptes hygiéniques que nous avons exposés tout à l’heure acquièrent, en y insistant, une valeur thérapeutique.

(1) Reveillé-Parise, Traité de la vieillesse, p. 33i.

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C’est ainsique tousles auteurs qui se sont occupés de la dyspepsie des vieillards recommandent une alimentation stimulante. Canstatt conseille de faire usage, pendant les repas, de calamus, de gingembre, de poivre ( capsicum ) (1). Fisher recommande, chez les vieillards affectés de flatuosités, l’usage d’aliments relevés par le sel, le gingembre, le poivre, sans négliger l’addition de suc de citron ou de limon (2). Canstatt veut que l’on réveille plusieurs fois les malades la nuit pour leur faire avaler quelques gorgées d’eau froide. Suivant Fisher, les vieillards qui boivent.de l’eau froide, le matin à jeun, sont moins exposés que les autres à cette anorexie sénile , qui peut conduire au marasme. Cependant le régime froid sera certainement moins bien supporté par les vieillards que par les adulLes. Les aliments secs et refroidis, moins savoureux en général et plus durs, ne leur conviennent pas. C’est ainsi que le bordeaux tiède sollicite mieux leurs muqueuses arides que le champagne frappé. Cependant un des meilleurs moyens d’aider à ces digestions lentes, ou de stimuler ces appépétits languissants, c’est l’usage quotidien de glaces, à la vanille plutôt qu’aux fruits rouges, immédiatement après le repas. On se trouve souvent bien aussi d’un verre de madère au commencement ou à la fin du repas.

Dans tous les cas, du reste, il faut avoir égard aux habitudes antérieures, au genre de vie, d’alimentation ou même de climat. Pour ne parler que de la diététique, s’il importe de faire rompre avec un régime vicieux, avec des abus tels qu’une nourriture trop animalisée, ou bien un usage exagéré des alcooliques, par exemple, il faut se rappeler aussi que de telles habitudes, quelque nuisibles qu’elles puissent être, finissent par constituer pour l’économie une nécessité à laquelle il faut toujours avoir égard. La privation brusque et absolue des alcooliques, chez les vieux buveurs, aurait souvent plus d’inconvénients que leur continuation intempestive. Il est, sous ce rapport, une mesure indispensable à garder, soit dans la direction du régime habituel, soit dans l’appréciation des indications réclamées par les dillérents troubles des fonctions digestives dont nous avons parlé.

Indications thérapeutiques.

C est dans la direction intelligente et minutieusement attentive de la diététique et des habitudes des vieillards que l’on trouvera surtout

(1) Canstatt, Die Krankeiten..., t. II, p. 266.

(2) De senio, p. 203.

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îles ressources contre la dyspepsie, ainsi qu’il arrive en général dans ces étals de l’organisme qui tiennent plus à une disposition constitutionnelle de 1 économie qu’à un état pathologique accidentel proprement dit. Mais il est rare que l’on soit suffisamment maître du régime des individus; il est rare surtout, et c’est là ce qui serait essentiel, que l’on soit en mesure de prévenir de loin, dans la limite de ce qui est possible, cette altération fonctionnelle des organes digestils, en s’efforçant de suppléer artificiellement à ce que Ja nature finit par leur refuser. 11 faut recourir alors à quelques moyens thérapeutiques, qui ne s’écartent guère du mode d’action du régime que j’ai indiqué, mais dont les ressources sont fort restreintes.

Les évacuants sont souvent utiles. Ils peuvent se trouver souventindiquésparun certain degré d’état saburral, qui peut se joindre à la dyspepsie, et qui se reconnaît à l’existence d’un enduit blanchâtre sur la langue, au caractère de l’haleine, au goût amer ou pâteux de la bouche, au rejet de mucosités acides. En outre, la stimulation qu’ils exercent sur la muqueuse peut avoir une action salutaire sur son mode sécrétoire. Le tartre stibié sera préféré, si c’est sur l’estomac surtout que l’on veut agir; les sels neutres, si c’est sur l’intestin. L’usage de ces derniers, à des époques suffisamment éloignées, me paraît surtout avantageux, et ne doit même pas être seulement subordonné à l’existence d’un état saburral. Le fait seul de la constipation suffirait du reste pour l’indiquer.

L’aloès doit être souvent employé. Indiqué surtout chez les individus affectés d’hémorrhoïdes languissantes, il agit d’abord sur l’estomac comme un léger stimulant, sur l’intestin en combattant la constipation, enfin sur la circulation abdominale en activant la congestion ou le (lux hémorrhoïdaire. On peut en continuer l’usage pendanL longtemps, à petite dose, 5 centigrammes à chaque repas.

La rhubarbe, le Colombo, la cannelle, l’absinthe, le chardon bénit, la mélisse, et, en général, les labiées et les composées aromatiques, seront également employés. Le docteur Day conseille, si ces moyens demeurent sans effet, si les follicules muqueux n’acquièrent pas un surcroît d’action, d’essayer de petites doses de créosote trèsétendue (1).

Les ferrugineux sont naturellement indiqués chez les vieillards pâles et anémiques; mais il ne faut pas s’attendre à en retirer les

(1) Day, A practical treatise..., p. 185.

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mêmes avantages que chez les jeunes sujets. L eau de goudron, pour boisson habituelle aux repas, peut rendre de grands services. J’en ai déjà parlé à propos des affections catarrhales. Mais, indépendamment de l’action du goudron sur la muqueuse respiratoire ellemême, l’eau de goudron réussit quelquefois parfaitement à réveiller l’appétit et à activer la digestion.

Les eaux minérales se trouvent presque toujours indiquées dans les cas de ce genre. Le changement de résidence, l’obligation du mouvement, la distraction constituent déjà des conditions favorables. Mais en outre, on trouve dans certaines eaux un médicament actif, parfaitement approprié, par sa nature et par son mode d’administration, à l’état des vieillards dyspeptiques. Les eaux alcalines et chargées de gaz acide carbonique sont surtout indiquées; on ne recherchera pas, pour les vieillards, comme pour les jeunes sujets, l’addition de principes ferrugineux. J’ai eu de nombreuses occasions de reconnaîlre, à Vichy, que ces eaux ne sont pas moins avantageuses dans la dyspepsie des vieillards que dans celle des adultes. Mais, chez les uns comme chez les autres, c’est au traite— tement thermal complet qu’il faut avoir recours, usage des eaux aux sources, bains, et douches sur les extrémités, sur le rachis et même sur l’épigastre, douches ascendantes rectales. Il n’y aura guère de contre-indication à ces sortes de traitements que dans une disposition prononcée aux congestions cérébrales, ou bien dans une affection du cœur grave : encore est-il possible souvent d’approprier le traitement, en le modifiant et en le surveillant attentivement, à ces conditions particulières. Il ne faut pas oublier d’ailleurs que le rétablissement des fonctions digestives est précisément une des conditions les plus favorables que l’on puisse obtenir chez les individus auxquels je fais allusion.

Loin des établissements thermaux, l’usage des eaux minérales, non pas artificielles, mais transportées, et des bains alcalins, peut suppléer très-imparfaitement aux traitements dont je viens de parler. Canstatt conseille les bains de tan.

Dans le cas de développement considérable de flatuosités, on emploiera les lavements froids, les applications de compresses trempées dans l’eau froide, sur le ventre, la liqueur d’Hoffmann (Fischer), les antispasmodiques, l’asa fœlida, le castoréum, les boissons aromatiques très-chaudes. M. Day conseille, si l'estomac est le siège spécial de la pneumatose, de prendre deux gouttes d’huile de cajeput sur un morceau de sucre, et des pilules contenant 5 centigrammes de

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poivre de Cayenne. La compression de l’abdomen, conseillée par Canstatt, ne me paraît pas devoir être sans inconvénients.

La constipation des vieillards est fort difficile à traiter. On ne peut songer à la guérir, alors qu’elle lient aux conditions organiques, d’atrophie ou de dessèchement, que j’ai indiquées, et nous n’avons même guère à notre portée de moyens un peu efficaces d’atténuer de telles conditions. Il n’est cependant pas besoin d’insister ici sur les soins et l’attention particulière dont la constipation doit être l’objet chez les vieillards : je me suis suffisamment arrêté sur ce sujet, dans plusieurs parties de cet ouvrage.

Le régime et l’emploi circonspect des évacuants, tel qu’il a été déjà exposé, se trouvent naturellement indiqués ici. Que faire de plus? Et convient-il, en résumé, de prendre cette constipation, si l’on me permet ce langage, par en haut ou par en bas, c’est-à-dire d’agir par l’entremise de l’estomac, ou directement sur le gros intestin?

Si la constipation paraît tenir spécialement à l’aridité de la muqueuse, il convient d’employer de temps en temps des purgatifs, sels neutres, huile de croton à faibles doses, d’insister surtout sur le régime. Il est des aliments qui, chez certaines personnes, agissent d’une manière marquée sur les sécrétions intestinales, et déterminent une sorte de purgatiorl, ainsi certains légumes, le lait, le café au lait surtout. Il faut savoir tirer parti de ces circonstances, que l’on néglige trop habituellement. C'est chez ces sortes de vieillards que l’usage de pilules purgatives, de grains de santé, des compound pills des Anglais, dont la rhubarbe, le taraxacum, le jalap, la gomme-gutte, l’aloés surtout font la base habituelle, devient souvent nécessaire.

Lorsque la constipation paraît tenir surtout à l'atrophie ou à la paralysie de l’intestin, c’est principalement par des moyens topiques qu’il faut essayer d’agir sur elle. M. Day conseille de faire passer un courant galvanique de la bouche à l’anus (1); mais ce conseil me semble plus théorique que pratique. L’emploi de la strychnine, de la noix vomique, de la moutarde blanche même , paraît devoir être plus efficace. Il faut se garder des drastiques dans les cas de ce genre. S’ils paraissent réussir d’abord, il est à craindre qu’ils n’irritent à un trop haut degré la muqueuse, et ces irritations et les diarrhées qui les suivent sont encore plus à craindre, pour des organes dépourvus d’énergie et de vitalité, comme ceux-ci, que pour des

(1) Day, loc. cil., p. 176.

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organes bien plus disposés à s’enflammer d’une manière aclive. Les accidents qui peuvent suivre l’emploi inopportun ou exagéré des drastiques se développent d’une manière insidieuse et avec une apparence insignifiante d’abord; mais le caractère passif qu’ils ne tardent pas à revêtir les soustrait presque toujours à l’action des médicaments, et leur apporte une gravité inattendue. Il faut donc recourir de préférence aux sels neutres ou aux purgatifs huileux.

L’usage des lavements est sans doute nécessaire à un grand nombre de vieillards; mais il finit en général par devenir complètement inefficace. Les lavements perdent la faculté d’agir, non-seulement par fhabitude qui l’émousse, mais aussi par une circonstance directement nuisible à l’effet qu’on en veut obtenir. C’est qu’ordinairement composés de liquides émollients ou relâchants, ils ne font qu’ajouter à la paresse et à l’inertie du gros intestin, et il arrive un moment où ils perdent entièrement la propriété d’y déterminer la moindre contraction. Cela se voit surtout chez les individus qui avaient contracté de honne heure l’habitude des lavements. Cet inconvénient est inhérent à une telle habitude. Cependant on peut l’amoindrir un peu en usant d’eau froide ou d’eau salée, et en entretenant ainsi à un certain degré ce qu’il reste de tonicité dans l’intestin, au lieu d’en hâter la disparition complète.

Un moyen plus actif, c’est les douches ascendantes. Au moyen de ces douches, portant, bien plus haut que les simples lavements, le contact de liquides ou froids, ou tenant en dissolution du muriale ou du carbonate de soude, unissant à l’action du liquide injecté lui-même celle essentiellement stimulante de la percussion, on obtient les avantages des lavements, sans les inconvénients graves qui en peuvent résulter. Au lieu de favoriser l'inertie de l’intestin, on la réveille, et s’il est encore susceptible de quelque action spontanée, rien n’est plus propre à la rappeler et à la mettre enjeu. Ces douches ascendantes réclament en général un appareil qui ne permet guère d’en user que dans les établissements de bains publics. Cependant il n’est pas très-difficile d’en faire construire à la portée des personnes qui désirent en faire usage, et les avantages de ce moyen, hygiénique d’abord, sont surtout de se prêtera toutes les modifications de température, de composition, de force même, qui le transforment en un moyen thérapeutique précieux.

J’ai parlé plus haut des amas de matières slercorales endurcies .qui s opèrent souvent dans le rectum, dilaté en ampoule au-dessus de 1 anus. Il faut, chez les vieillards constipés, et dont l’appareil

MALADIES DE L’ABDOMEN

digestif paraît très-aflaibli, se méfier toujours d’un pareil accident qui n’est pas sans gravité, f/est surtout alors que les purgatifs, et les drastiques en particulier, sont inutiles et môme nuisibles; tout au plus quelques purgatifs huileux peuvent-ils être employés. Les lavements sont parfaitement inefficaces. Les fragments qu’ils parviennent à entraîner ne sont que propres à induire en erreur, comme l’issrn* de l’urine, par regorgement, de la vessie paralysée. Le plus souvent, du reste, l’eau injectée pénètre à peine et ressort à mesure, et quand il en arrive ainsi, il faut aussitôt s'assurer, par le toucher, s’il n’y a pas effectivement engouement stercoral du rectum. Ce mode d’exploration n’est peut-être pas assez souvent mis en usage chez les vieillards.

Aussitôt que l’on a constaté cet engouement, s’il est situé à une partie élevée, s’il paraît peu ancien, s’il est difficilement accessible aux moyens directs, on essayera de l’attaquer simultanément par des purgatifs huileux, ou de la manne, des boissons laxatives, et des lavements copieux poussés avec force, ou mieux encore par des douches ascendantes, si c’est possible. Si l’accumulation des fèces est ancienne, dure, condensée, si elle est voisine de l’anus, il ne faut pas hésiter à l’attaquer directement par des moyens mécaniques.

J’ai eu souvent affaire à de pareils résultats de la constipation, et le doigt m’a paru ordinairement préférable à tous les instruments, curettes ou autres. 11 faut agir avec beaucoup de douceur et de précaution. L’issue de ces matières dures et irrégulières détermine ordinairement, en traversant les sphincters distendus, des douleurs trèsvives. On essaye de diviser ce magma; on en détache isolément les fragments les plus durs; on introduit le doigt, comme un levier, entre le bouchon stercoral et la paroi intestinale. Des lavements chauds poussés à l’aide d’une longue canule de gomme élastique, au milieu des matières amassées, aident encore à les détacher.

ARTICLE II