CHAPITRE PREMIER

GOUTTE

La goutte, considérée d’une manière générale, n’est pas précisément une maladie de la vieillesse. Si l’on rencontre, chez un assez grand nombre de vieillards, de ces lésions articulaires qu’à tort ou à raison on rapporte à la goutte, c’est que ces lésions n’offrant pas par elles-mêmes, habituellement, de dangers pour la vie, n’empêchent pas les individus qui en sont affectés de parvenir à un âge avancé; mais si l’on cherche à remonter à l’époque de leur développement, on trouve ordinairement qu’elles datent de l’âge moyen de la vie, ou au plus tard de ce qu’on appelle l’âge critique, de celle époque de transition qui joint la virilité à la vieillesse. On est d’autant plus autorisé à avancer que la goutte n’est pas une maladie de la vieillesse, que l’on voit précisément ses caractères les plus ordinaires s’effacer à mesure que l’on avance en âge, et il est certain que si l’on veut se livrer à l’élude de celte maladie, ce n’est pas chez les individus de plus de soixante ans que l’on en ira chercher des exemples.

Cependant l’élude de la goutte dans la vieillesse, de ce qu’elle devient à cet âge, de ce qu’on lui a attribué, n’en doit pas moins fixer notre attention. Il est encore un bon nombre de vieillards qui sont goutteux, et, chez beaucoup, l’idée de la goutte est un fantôme qui recèle sans doute des réalités, mais qui voile aussi bien des idées préconçues et purement hypothétiques.

Il est assez rare de voir la goutte aiguë se développer d’emblée chez un vieillard, c’est-à-dire passé soixante ans. Reveillé-Parise dit que, si la goutte asthénique ou faible (goutte chronique) se remarque fréquemment dans la vieillesse, la goutte violente, inflammatoire, réactive sur l’économie (goutte aiguë), appartient aux âges précédents; seulement elle se continue chez les vieillards. Passé soixante ans, ajoute-t-il, il est même très-rare que cette maladie se manifeste

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pour l.i première lois (1). C'est cependant à soixante-quinze ans que Franklin ressentit les premières atteintes de celte, maladie, qui paraît avoir revêtu chez lui la forme la plus franche, en même temps que l’intensité la plus considérable. Mais ce n’est pas là la circonstance la plus remarquable de ce fait. Il est certain que l’activité prodigieuse, que la sobriété systématique, que la sérénité d’esprit de cet homme célèbre, semblaient devoir le préserver plus que tout autre des atteintes de la goutte. Mais d’un autre côté, ne peut on pas dire que, malgré cet âge avancé, c’était à peine un vieillard, tant cette merveilleuse organisation s’était conservée intacte, au milieu des vicissitudes et des orages d’une des vies les plus remplies que l’histoire puisse retracer?

Dans tous les cas de goutte aiguë ou régulière que j’ai vus débuter au delà de soixante ans, la maladie consistait en des accès peu intenses, ordinairement bornés aux pieds, au gros orteil surtout, avec douleur modérée, chaleur et rougeur en rapport avec la douleur, et surtout avec une tendance peu prononcée à se déplacer, à se porter d’un pied dans l’autre, à s’étendre aux articulations tarsiennes, aux genoux, aux membres supérieurs. La réaction fébrile était en même temps peu considérable, les phénomènes saburraux prononcés, la constipation constante.

Le docteur Day a observé que, dans les cas de ce genre, les symptômes précurseurs de l’attaque de goutte se prolongeaient pendant une période plus longue qu’à l’ordinaire (2). Les plus communs de ces symptômes étaient : des flatuosités, de l’oppression après les repas; un appétit très-irrégulier, tantôt nul, tantôt vorace; des éructations acides; une sorte de dépression des facultés, de la somnolence pendant la journée; un sommeil interrompu et non réparateur pendant la nuit; de la constipation, et des urines épaisses et très-colorées.

La solution de ces attaques de goutte est également moins caractérisée et moins complète qu’on ne l’observe communément chez les adultes. On voit persister pendant longtemps un certain degré de douleur et de gonflement. L’articulation malade retrouve difficilement sa souplesse et sa force. La langue demeure sale ou chargée d’un enduit blanchâtre; l’appétit et le goût ont de la peine à repa-

(1) Réveillé-Parise, Trotté de la vieillesse, \ 853, p. 248 ; voyez aussi Guide pratique des goutteuse et des rhumatisants , 1857.

(2) Day, A practical treatise , p. 302.

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raître ; les fonctions digestives restent comme frappées d inertie, et il en résulte un état général de langueur, un état torpide , qui paraît créer une disposition générale aux affections catarrhales, et qui rend très-difficiles le traitement et la résolution des affections inflammatoires.

Chez les individus qui parviennent à la vieillesse, affectés de goutte aiguë, on voit le plus souvent celle-ci s’éteindre en quelque sorte, les accès s’éloigner, perdre de leurs caractères aigus, douloureux, inflammatoires. Mais s’ils se montrent encore sous cette dernière forme, ces accès sont au contraire, en général, plus longs et cessent même de se résoudre entièrement. Le gonflement, la déformation, l’endolorissement des articulations persistent, et la goutte tend à devenir chronique, avec ou sans exacerbations.

On a dit que la goutte aiguë, développée d’emblée dans la vieillesse, était rarement héréditaire. Il est probable qu’il en est ainsi : cependant j’ai vu deux fois la goutte apparaître après soixante ans, chez des sujets chez qui les antécédents héréditaires étaient manifestes.

La goutte chronique est, à proprement parler, la goutte des vieil- I lards : non pas qu’elle ne puisse s’observer à toutes les époques de l’existence, et même dans la jeunesse ; mais c’est qu’elle se rencontre surtout dans la période décroissante de la vie, et qu’alors la goutte aiguë tend à en revêtir le caractère.

Cependant il faut distinguer la goutte chronique d’emblée de la goutte aiguë passée à l’état chronique.

Les recherches de M. Garrod (1) et celles de MM. Charcot et Cornil (2) ont fourni des notions très importantes sur le caractère pathologique des déterminations articulaires de la goutte.

La goutte aiguë ne paraît être autre chose qu’une fluxion articulaire, accompagnée sans doute, dès le principe, d’une sécrétion chargée de sels uriques, mais qui, quelles que soient sa violence et sa durée, n’aboutit pas, ou n’aboutit que dans de très-rares exceptions aux conséquences ordinaires de l’inflammation, dépôts plastiques ou suppuration. Et, si l’état général revêt une apparence franchement inflammatoire, on peut dire que l’altération locale ne dépasse pas en général la simple fluxion.

(1) Garrod, The nature and treatment of goût and reumatie goût. London, 1859.

(2) Charcot et Cornil, Contributions 0 l’étude des altérations anatomiques de la qoutte

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M. Garrod, examinant les jointures d’individus morts par suite d’accidents divers après avoir souffert à une époque plus ou moins éloignée d’accès de goutte aiguë, n’ayant laissé aucune trace apparente, a trouvé les surfaces articulaires revêtues d’une couche mince d’urale de soude, reconnu par l’analyse chimique, sous forme de taches ou de plaques blanches. Des petites paillettes d’urate de soude se trouvaient parfois incrustées dans les ligaments et les tendons les plus voisins.

Dans les cas de goutte plus avancée, cette matière mince prend une plus grande épaisseur; elle incruste l’extrémité des os, les ligaments, les tendons, et remonte le long des expansions tendineuses des muscles. Il en résulte des dépôts, des incrustations, des tophus, qui peuvent amener des déformations considérables, détruisent les rapports articulaires, chassent les tôles osseuses des cavités qu’elles occupaient, les repoussent latéralement, produisent de véritables luxations, atrophient les tissus par la pression, ou les pénètrent dans toute leur profondeur par une véritable incrustation. Ces dépôts, ces tophus, ces incrustations extraarticulaires, ces couches intraarticulaires, ne sont autre chose que de l’urate de soude. M. Charcot possède à ce sujet des pièces curieuses, provenant de l’hospice de la Salpêtrière.

Ces données d’anatomie pathologiques sont complétées par les intéressantes observations faites sur le sang des goutteux par M. Garrod, qui y a rencontré en proportion notable (de 0,050 h 0,11 pour 1000 parties de sérum) l’acide urique dont on ne trouve que de faibles traces dans le sang normal. L’acide urique s’est également rencontré, en pareille circonstance, dans le sérum des vésicatoires.

Il paraîtrait résulter en outre des observations de M. Garrod que la proportion moyenne d’acide urique diminuerait dans l’urine, soit pendant les accès de la goutte aiguë, soit surtout durant la goutte chronique, tandis que l’excrétion de l’urée demeurerait normale.

L’existence de ces incrustations et de ces dépôts d’acide urique, lors même qu’elle est permanente, ne constitue pas la goutte chronique : elle est à la goutte ce que des déformations articulaires ou des indurations celluleuses sont à la scrofule éteinte. Ce sont des vestiges d’actes pathologiques passés : et si la goutte ne représentait une diathèse à peu près indélébile, on pourrait voir de tels vestiges persister après la guérison absolue.

Mais on ne voit guère la goutte guérir, ou cesser d’être, alors

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quelle s’est emparée d’un organisme, au moins au point d ) laisser des altérations indestructibles. La goutte est donc de sa nature une maladie chronique, puisque la diathèse ne cesse de demeurer en puissance dans les intervalles de ses manifestations aiguës. L expression de goutte aiguë est donc impropre : mais c’est une expression de convention, sur le sens de laquelle on s’entend.

Le nom de goutte chronique doit être réservé aux cas où les manifestations actives de la diathèse, générales ou locales, sont permanentes à un degré quelconque. Si la goutte est nécessairement par elle-même permanente ou chronique, ses manifestations sont ellesmêmes passagères ou continues, c’est-à-dire aiguës ou chroniques. Tel est le véritable sens suivant lequel il faut entendre ces dénominations.

Ce n’est guère que dans la goutte chronique que l’on observe ces ■déformations considérables dont il a été question plus haut. C’est qu’en effet de semblables altérations supposent une continuité dans l’action pathologique qui dépasse les périodes d’acuité proprement dite.

La goutte articulaire peut être chronique d’emblée, alors que les dépôts articulaires ont lieu d’une manière continue, et sans subir les interruptions qui séparaient les accès de la goutte aiguë. Mais le plus ordinairement, elle ne revêt ce caractère qu’après avoir présenté pendant un certain temps, et à des intervalles plus ou moins distants, les paroxysmes de la goutte aiguë.

La goutte chronique d’emblée s’observe plutôt à un âge avancé que dans la jeunesse. C’est celle qui se développe sans accès, d’une manière graduelle et continue, consistant essentiellement dans le gonllement, avec peu ou point de douleurs, des petites articulations- Je trouve dans mes observations que, tandis que près des deux tiers des gouttes chroniques ont été observés chez des individus âgés de plus de cinquante ans, moins de la moitié des gouttes aiguës dépassait cet âge.

Des caractères distinctifs importants séparent ces deux formes de la goutte.

L’hérédité, que j'ai notée dans la moitié des cas de goutte aiguë, ne l’a été qu’exceplionnellement dans la goutte chronique. 11 en est de même de la gravelle qui coïncide assez fréquemment avec la goutte aiguë, très-rarement avec la goutte chronique. Enfin la goutte aiguë ne se rencontre que très- rarement chez les femmes, à ce point que 1 on a pu contester son existence dans ce sexe, tandis

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que la goutte chronique paraît atteindre les deux sexes en proportion à peu près égale.

Ces différences ne sont pas les plus importantes de celles qu’il importe de noter.

Dans tous les cas de goutte aiguë que j’ai observés chez des vieillards, la maladie siégeait aux pieds; elle s’étendait dans un certain nombre aux genoux, dans le plus petit nombre enfin aux doigts et aux poignets. Dans la goutte chronique au contraire, c’est toujours dans les doigts et les poignets que j’en rencontrais les témoignages, tandis que les pieds n’en portaient les traces que dans la moitié des cas environ. Ajoutons encore que la généralisation des douleurs et des déformations s’observait beaucoup plus souvent dans la goutte chronique que dans la goutte aiguë.

Un dernier caractère enfin doit être signalé. La goutte aiguë se caractérise surtout et essentiellement par des douleurs; celles-ci ne sont supportables que dans des gouttes très-légères, et alors que le gonflement est lui-même peu prononcé. Dans presque tous les cas elles sont très-vives et même atroces. Enfin le gonflement qui accompagne ces douleurs est ordinairement passager, et ce n’est qu\à la longue qu’il peut devenir persistant.

Les douleurs peuvent au contraire manquer dans la goutte chronique. Presque toujours légères, même lorsque le gonflement est le plus prononcé, elles n’atteignent jamais un degré comparable à celui que déterminent les accès de goutte aiguë. Le gonflement ou la déformation se. rencontre toujours au contraire, à des degrés différents, mais comme caractère essentiel, dans la goutte chronique. Tantôt ce n’est qu’un gonflement léger, mais persistant, d’une ou plusieurs jointures des doigts; quelquefois une saillie osseuse, légèrement douloureuse, ou même complètement insensible, à l’extrémilé d’une phalange. Tantôt ce sont des déformations considérables, donnant aux doigts une apparence plus souvent aplatie, au niveau des jointures, que fusiforme, donnant aux poignets, aux genoux, des formes arrondies ou irrégulières, amenant quelquefois de véritables ankylosés.

Voici donc un grand nombre de caractères distinctifs que nous trouvons entre la goutte aiguë et la goutte chronique.

Dans la goutte aiguë :

Prédominance presque exclusive des hommes;

Age moins avancé ;

Durée moins longue ;

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Hérédité dans la moitié des cas ;

Gravelle beaucoup plus fréquente ;

Siège constant dans les pieds, plus rare dans les mains;

Douleurs constantes;

Gonllement souvent passager, et sans déformation proprement dite.

Dans la goutte chronique :

Apparition à peu près égale dans les deux sexes ;

Age plus avancé ;

Durée plus longue;

Hérédité et gravelle beaucoup plus rares $

Siège constant dans les mains et les poignets; dans les pieds seulement pour la moitié des cas;

Douleurs pouvant manquer, souvent légères, vagues et irrégulières.

C’est surtout dans la goutte articulaire aiguë, ou dans la goutte aiguë passée à l’état chronique, que l’on observe des accidents d’une autre nature que ceux décrits dans ies paragraphes précédents, et que l’on a attribués à une métastase des phénomènes articulaires ou à un transport sur tel ou tel organe d’un principe goutteux. Le diagnostic présente généralement ici des difficultés particulières.

Il s’agit de déterminer si une maladie donnée, survenant chez un goutteux, pneumonie, affection du cœur, etc., s’est développée ou non sous l’influence de la goutte ? En cas d’affirmative, s’il faut la rattacher à une métastase des phénomènes goutteux, des articulations vers tel ou tel système organique ? Ou bien les considérer d’une manière plus générale, comme sous la dépendance de la diathèse goutteuse? Ces différentes questions ont trop d’importance dans la médecine des vieillards pour que nous les passions ici sous silence.

On a une certaine tendence à attribuer à la goutte tous les accidents pathologiques intercurrents qui surviennent chez les goutteux. Cependant, il ne semble pas que ceux-ci doivent être, par le seul fait de leur goutte, mis à l’abri des maladies qui, sous l’influence de causes extérieures plus ou moins manifestes, frappent les individus non goutteux. Avant d’admettre la proposition contraire, il faudrait établir que la goutte préserve, par elle-même, des maladies auxquelles nous faisons allusion, et qui n’apparaîtraient que par suite de troubles, de déviations dans la marche ou le développement de la goutte elle-même.

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Toute hasardée que l'ùt une semblable proposition, on ne saurait disconvenir cependant qu’elle ne renferme quelque chose de vrai et d'applicable au moins à certains cas. Ainsi, il ne répugne nullement d’admettre que l’apparition périodique d’accès de goutte dans les articulations ne préserve, jusqu’à un certain point, les autres tissus de l’économie des phénomènes Huxionnaires qui sont le point de départ d’un si grand nombre de maladies aiguës ou chroniques. C’est le même ordre d’idées qui attache également une influence préservatrice à l’existence d’un 11 ux hémorrhoïdal, d’un ulcère en suppuration, etc.

Cependant, il paraît impossible d’accepter cette hypothèse d’une manière absolue, et d’ailleurs elle ne serait applicable qu’à un certain nombre de cas de goutte.

Sans doute, si l’on parcourt les articles consacrés à la goutte, et en particulier à la goutte dite irrégulière, on rencontre un grand nombre d’exemples de goutteux atteints d’apoplexie, de pneumonie, de bronchite capillaire, d’aflections organiques du cœur, d’entérite et d’entéralgie de formes variées. Mais la preuve (que ces accidents pathologiques se soient développés sous l’intluence de la goutte manque presque toujours. Et le fait même que ces accidents viennent à disparaître par suite de l’apparition d’un accès dégoutté n’a pas une grande signilicalion, car l’apparition d’un mouvement fluxionnaire a presque toujours pour effet de détourner celui qui préexistait, il n’y a donc là rien qui ne rentre dans les lois ordinaires de la pathologie, et qui, par conséquent, nécessite l’intervenLion d’une cause spécifique.

Il en est de même des congestions, des congestions hémorrhagiques ou inflammatoires, qui peuvent apparaître sous l’influence d’un accès de goutte imparfaitement développé, ou troublé dans sa marche par un traitement intempestif, ou quelque autre circonstance. On ne saurait contester la métastase des accès de goutte, mais il faut y attacher l’idée, non pas du transport matériel d’un principe spécifique, d’un point vers un autre, mais seulement d’un mouvement fluxionnaire succédant à un autre.

Quelle que soit la nature de la goutte, il est certain que les mouvements Huxionnaires qui en constituent les accès sont une conséquence nécessaire de l’existence de la maladie. Si l’on veut changer quelque chose à celle-ci, c’est à la diathèse qu’il faut s’adresser, par des moyens empiriques ou autres, mais non pas au développement de ses manifestations.

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C’est là le point capital de l’histoire de la goutte, et surtout de son traitement. L’indication thérapeutique de la goutte, prise a son point de vue le plus général, est donc celle-ci : tempérer la diathèse goutteuse, tout en en respectant les manifestations.

Mais si la coïncidence de la disparition soudaine de symptômes goutteux articulaires, et de l’apparition de phénomènes graves vers quelque autre point de l'économie, ne laisse pas de doute sur la nature de ces derniers, il n’en est pas de même dans le cas suivant . celui où la lluxion goutteuse, au lieu de se porter vers les articulations, condition caractéristique de la goutte régulière, se porte d’emblée vers quelque autre organe, manifestation irrégulière de la goutte.

Le diagnostic pathogénique de ces derniers accidents est loin d’être facile. Il faut d’abord chercher à reconnaître s’ils ont. etc précédés des prodromes ordinaires d’un accès de goutte, prodromes qui varient ■assez suivant les individus, et sur les caractères particuliers desquels il importe de se renseigner. Quant à ces accidents eux-mêmes, ils se caractérisent habituellement par un début soudain ou très-rapide et une grande intensité, en même temps que les désordres organiques qui les accompagnenL ne sont généralement pas en rapport avec la violences des symptômes. Aussi ces accidents formidables présentent-ils une certaine mobilité, et les voit-on disparaître ou se remplacer par d’autres avec une facilité singulière. On conçoit le parti que la thérapeutique peut tirer de cette circonstance.

On peut, jusqu’à un certain point, comparer ces phénomènes à ceux que présentent les fièvres pernicieuses. Ces apparences d’apoplexie, de pleurésie, de désordres profonds dans la circulation cardiaque, se dissipent, sous l’influence du quinquina, avec une rapidité qui annonce qu’il s’agissait plutôt d’un trouble fonctionnel que d’une lésion organique. Cependant il n’en est pas toujours ainsi. 11 peut se faire, dans un accès de fièvre pernicieuse, une hémorrhagie cérébrale, méningée (Déquevauvillers), une apoplexie pulmonaire, une pleurésie rapidement purulente, etc. ; alors le spécifique est frappé .d’inertie, et la mort inévitable. Il peut en arriver ainsi dans la goutte.

On ne voit pas seulement les accidents dont je viens de parler apparaître chez les individus atteints de goutte articulaire, dans des conditions qui permettent effectivement de les attribuer à la déviation du mouvement lluxionnaire goutteux. On voit souvènl aussi, et surtout chez des individus avancés en âge, des symptômes graves appa-

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i'a lire à la suite des attaques de goutte. Il n’y a plus lieu d’attribuer ces accidents à la déviation d’un mouvement fluxionnaire, qui vient précisément de s accomplir sous sa forme régulière. Ils ne présentent plus, en effet, le développement soudain et considérable que nous venons de signaler. Ce sont, au contraire, des accidents insidieux, des congestions pulmonaires suivies de broncho- pneumonie, des congeslions encéphaliques, avec tendance à l’infiltration séreuse des méninges, des épanchements pleuraux, des signes d’embarras dans la circulation cardiaque, des diarrhées, tous phénomènes enfin dans le développement desquels il semble y avoir quelque chose de passif, bien distinct des caractères essentiellement actifs de ceux auxquels nous faisions allusion tout à l’heure.

Voici comment paraissent se développer de pareils accidents. Les douleurs qui déterminent les accès de goutte, douleurs violentes et prolongées, la réaction considérable qui les accompagne, ne peuvent avoir lieu sans que le système nerveux en reçoive une impression profonde. Celle-ci peut se réparer aisément chez les jeunes sujets; mais chez les vieillards il n’en est pas ainsi, et l’épuisement qui en résulte dans tout le système les tient, pour un temps au moins, dans l’impossibilité de réagir contre toutes les causes morbides qui peuvent survenir à la suite de ces perturbations violentes. C’est pour cela que l’on voit succomber beaucoup de vieillards goutteux, à des époques plus ou moins éloignées de leur accès, par suite d’accidents cérébraux, cardiaques ou thoraciques, dont ils portaient le germe dans quelque lésion organique du cœur, dans un état catarrhal des bronches, dans une habitude de congestions encéphaliques, et auxquels ils eussent pu résister encore s’ils ne se fussent trouvés dépouillés de toute faculté de réaction.

C’est là un point de vue de la plus haute importance pour la direction hygiénique et thérapeutique des vieillards goutteux. Ce point de vue paraît plus vrai et plus pratique que celui du transport matériel de la matière goutteuse, de l’urate de soude (Cruveilhier), par exemple, que l’on ne pourrait ni prévenir, ni combattre; tandis que, aux conditions que nous avons exposées, répondent des indications rationnelles et précises.

Maintenant, dans la goutte chronique et sans accès, quel caractère de spécificité peut-on attribuer aux affections qui surviennent pendantson cours? De mêmeque les maladies accidentelles qui frappent un scrofuleux revêtent une physionomie particulière, empruntée à la diathèse, et réclament par suite des indications spéciales ; de

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même que, à un moindre degré pourtant, la syphilis imprime son cachet à des afTeclions qui n’en émanent pas directement; ne peut-on pas admettre que l’existence d’une diathèse goutteuse modifie, en quelque chose, le caractère des phénomènes pathologiques qui se développent pendant sa durée ?

11 en est certainement ainsi ; et, comme il y a des entéralgies et des gastralgies rhumatismales, de même il est des dyspepsie et des entérites goutteuses ; et, si les affections rhumatismales revêtent plus volontiers la forme névralgique, les affections goutteuses prennent plutôt la forme fluxionnaire ou inflammatoire; tandis que les affections catarrhales paraissent se développer également sous 1 inlluence de la goutte et sous celle du rhumatisme. Mais quant à assigner à ces affections, névralgiques ou inflammatoires, des caractères particuliers et qui permettent, sur leur seule apparence, de remonter à la diathèse qui les domine, en l’absence de signes propres à cette dernière, je dois déclarer que je serais fort embarrassé pour le faire. Ce que j’ai lu sur ce sujet me paraît purement spéculatif, et ce que j’ai vu moi-même ne me permet pas d’y suppléer.

La goutte aiguë et la goutte chronique des vieillards ne diffèrent pas beaucoup de la goutte des adultes, pour ce qui concerne les manifestations les plus essentielles. On remarque seulement ici ce que l’on a eu déjà plus d’une occasion de remarquer, c’est un amoindrissement des formes symptomatiques les plus caractérisées, c’est une tendance à remplacer l’état aigu et violent par un état chronique et passif en quelque sorte.

Les mêmes observations peuvent être faites au sujet des indications thérapeutiques. Je n’ai pas vu que la goutte dût être traitée, chez les vieillards, d’après d’autres principes que chez les adultes. Les indications générales restent les mêmes ; il faut seulement approprier leur mise en pratique aux conditions générales nouvelles engendrées par l’âge.

Je ne m’étendrai donc pas sur le traitement de la goutte chez les vieillards. Il ne me paraît pas nécessaire d’insister sur le grand nombre de moyens, plus ou moins inutiles, qui ont été préconisés, tant contre les phénomènes douloureux de la goutte que contre l’état diathésique qu’on suppose y présider. Je me contenterai d’en exposer les principales indications.

On pçul résumer ainsi qu’il suit les indications thérapeutiques que présente le traitement de la goutte :

Assurer l’accomplissement normal des fonctions digestives ;

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Entretenir la liberté du ventre ;

Rendre la sécrétion urinaire libre et normale ;

Entretenir et même surexciter les Tondions de la peau;

Diminuer l’introduction des principes alimentaires azotés;

Combattre l’anomalie de l’assimilation d’où paraissent dépendre les phénomènes de la goutte.

Telles sont les seules indications que l’analyse physiologique, pathologique et chimique de la goutte nous permette d’établir avec quelque raison. Il est impossible de sortir du cercle qu’elles constituent, ainsi que des moyens que nous offrent, pour les remplir, l’hygiène et la thérapeutique, sans se jeter dans des théories vagues et hasardées, on dans un empirisme impossible à justifier.

C’est donc à l’hygiène, et principalement à la diététique, qu'il faut recourir, si l’on veut modifier d’une manière favorable la diathèse goutteuse. 11 est évident que, sous le rapport de la révulsion cutanée, et sous celui de l’exercice actif, du genre de vie, des habitudes, du séjour même, la vieillesse ne présente plus les ressources que l’on peut trouver dans la jeunesse et dans l’âge adulte.

J’ai déjà, à plusieurs reprises, parlé de la diététique des vieillards; j’ajoute ici quelques considérations spéciales, relatives à ses rapports avec la goutte.

Je ne pense pas que ce fût sans de sérieux inconvénients que l’on prétendrait soumettre à une direction purement chimique la diététique des vieillards affectés de goutte. Sans doute, l’abus d’une alimentation animalisée, ou stimulante, l’usage des spiritueux, ne sauraient être trop formellement réprouvés. Mais il faut craindre de tomber dans un excès opposé. La soustraction d’aliments suffisamment réparateurs, ou la privation de tous stimulants, n’aurait peutêtre pas moins d’inconvénients.

Les vieillards ne supportent pas les douleurs excessives des accès de goutte aiguë, et la réaction qu’elles déterminent, avec la même facilité que les individus d’un âge moins avancé. L’état d épuisement qui en résulte les dispose, autant peut-être qu une véritable métastase, aux accidents graves ou mortels que l’on voit quelquefois survenir chez eux à la suite ou dans l’intervalle de ces accès. Lien loin donc de chercher à les affaiblir, dans le but d’atténuer 1 acuité de ces accès, je pense que le meilleur moyen de prévenir les conséquences auxquelles je fais allusion est de soutenir, au moyen d’un bon régime, les forces ébranlées de l’organisme : aussi ne faut- il pas craindre, chez les vieillards pâles et languissants, chez ceux surtout

GOUTTE

qui s’étaienl autrefois habitués à un régime très-stimulant, de conseiller, par exemple, i’usagc du café, du thé, aiguisé meme parfois d’un peu de rhum, de certaines liqueurs végétales. L’usage des vins du midi, tels que ceux de Madère, Frontignan, Lunel, Collioure, etc., avant le repas, s’il y a de l’anorexie, après, s’il y a plutôt des digestions longues et pénibles, peut encore être très-avantageux. A plus forte raison exigera-t-on un régime substantiel, des viandes noires et peu cuites, toujours en quantité modérée, il est vrai, etc. Ce que j’ai dit, dans un précédent chapitre touchant le régime qui convient aux vieillards, un peu affaiblis surtout, trouvera ici son application.

Il suffira de rappeler encore l’importance qu’il y a d’entretenir avec soin la liberté du ventre. J’ai déjà, dans plusieurs parties de cet ouvrage, parlé de la constipation des vieillards et des meilleurs moyens d’y remédier.

Cependant, il y a à considérer ici le soin habituel que l’on en doit prendre, et puis l’attention spéciale qui doit y être portée lors de la menace ou de l’invasion de phénomènes goutteux.

La part qu’il faut faire, dans le traitement habituel de la constipation chez les vieillards, aux lavements et aux évacuants (les Anglais emploient, à ce sujet, un terme plus exact, et que nous ne possédons pas, c’est celui de remède operient ; notre mot apéritif n’a pas précisément la même signification), celle part n’est pas très-facile à préciser. Voici, cependant, ce que l’expérience nous apprend :

Chez les vieillards dont les voies digestives sont en bon état, l’appétit développé, la digestion rapide, il faut craindre de troubler ce bon état des fondions digestives par l’introduction habituelle et intempestive de remèdes actifs dans l’estomac. Ce qu’il faut chercher d’abord, c’est si quelques substances alimentaires ne jouiraient pas de la propriété que nous recherchons en ce moment. Il y a des individus, parmi les vieillards comme parmi de plus jeunes, chez qui le lait d’ànessc ou le lait de vache, ou bien le café au lait, excellent aliment trop souvent décrié, suffit pour entretenir la liberté du ventre, et même pour purger légèrement. J’ai presque toujours vu, dans ce dernier cas, que l’état de purgation qui résulte de ces aliments ne déterminait ni coliques, ni affaiblissement, remarque également applicable aux résultats de ce genre obtenus par l’usage du raisin. Ce sera au médecin, et, d’après ses conseils, au malade intelligent de diriger celle utile ressource.

On ne conseillera pas davantage l'emploi habituel des médicaments dont il est question, chez les vieillards irritables, sujets aux

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indigestions, aux flatuosités douloureuses, aux douleurs cardialgiques.

Dans tous les cas de ce genre, on recourra aux lavements, quotidiens s il le laut, tout en sachant bien qu une fois l'habitude prise, il n’est plus guère possible d’y renoncer. Seulement, on évitera les lavements tièdes et, relâchants; les lavements froids, si rien ne les contre-indique, ou additionnés de bicarbonate de soude ou de sel de cuisine, ont, on le comprend, beaucoup moins d’inconvénients.

Mais il est un grand nombre de vieillards qui ont les voies digestives dans un état d’atonie générale, langue pâle et facilement un peu saburrale, peu d’appétit, digestions longues et pesantes, avec flatuosités, somnolence; chez ceux-là, l’usage fréquent d’aloès en poudre, de grains de santé, de pilules dont l’aloôs, la rhubarbe, le jalap, le calomel même, rarement la coloquinte, feront la hase, pourra être très-utile. J’en ai vu chez qui il ne se présentait pas de phénomènes goutteux, tant qu’ils faisaient usage de petit lait additionné d’une faible proportion de gaïac. La moutarde blanche réussit bien à quelques personnes. Le docteur Day a souvent employé avec avantage la rhubarbe unie à un alcalin, suivant la formule suivante :

Poudre de rhubarbe 30 eentigr.

— de Colombo 20 —

Carbonate de soude 75 —

A prendre avant le repas.

Quant à l’imminence des accès de goutte, elle indique spécialement l’usage, non de purgatifs violents, mais de laxatifs dont l’action n’aille pas au-delà d’une douce révulsion sur la muqueuse intestinale ; ainsi la rhubarbe, la magnésie, l’huile de ricin : en agissant autrement, on courrait le risque de troubler l’évolution de la crise goutteuse, et de déterminer, au bénéfice des articulations menacées, mais au péril du malade, des entéralgies ou des entérites graves.

Lorsque, au contraire, la solution d’un accès de goutte tarde à s’opérer, qu’il persiste du gonflement, de la roideur, quelques douleurs dans les jointures qui en étaient le siège, on peut alors, sans risques du meme genre, agir avec plus d’énergie sur la muqueuse intestinale, au moyen de cathartiques, administrés par l’estomac ou en lavement.

Le colchique et le soufre ont été recommandés dans le traitement de la goutte, comme doués de propriétés spécifiques.

Le docteur Day dit avoir employé le soufre dans un grand nombre de cas, avec avantage; il l’administre dans du lait. Ses bons effets,

GOUTTE

dit-il, contre-balancent ce que son administration a de désagréable (1). ■ Mais il n’enlre pas dans de plus grands détails sur les résultats de sa ‘j pratique. Le même auteur reproduit la formule suivante du docteur i Paris, qui paraît mériter quelque attention.

Racine de gaïac h grammes.

Poudre de rhubarbe 8 —

Crème de tartre k —

Fleur de soufre 30 —

Une noix muscade finement pulvérisée.

Faire un électuaire avec 500 grammes de miel clarifié. En prendre deux fi grandes cuillères à soupe, soir et matin.

ILe colchique peut être employé utilement lorsque les phénomènes locaux de la goutte tardent à se résoudre, que les suites d’un accès se perpétuent. J’ai quelquefois employé alors le vin de colchique, et non sans succès. Cependant, c’est un médicament infidèle, dangereux quelquefois, et difficile à administrer. Les médecins anglais font un grand usage du colchique chez les goutteux. Mais le docteur Day convient lui-même que, chez les vieillards, à très-petite dose, il produit quelquefois une extrême prostration. Il conseille cependant d’y habituer peu à peu les malades, de manière à pouvoir, dans l’occasion, recourir à des doses élevées, que les vieillards, dit-il, tolèrent souvent mieux que les adultes.

Les eaux alcalines peuvent être prescrites utilement aux vieillards goutteux comme aux adultes; mais elles doivent être administrées chez eux avec une grande circonspection. Prunelle recommandait même de s’abstenir de traitements thermaux chez les vieillards affectés de goutte. Sans doute, à une époque avancée de la vie, alors que les lois physiologiques qui régissent les rapports des organes entre eux I sont plus ou moins altérées, que la peau ne répond plus aux stimui lations qu’on lui adresse, que les divers systèmes tendent à s’isoler, les effets que nous attendons des eaux minérales ne peuvent plus ■ s’opérer dans le cercle où l’observation des adultes nous permet de les saisir (2). C’est alors qu’un traitement thermal peut devenir à notre insu un traitement perturbateur, portant exclusivement son action sur ce qui reste de plus actif, de plus vivant dans l’organisme,

(1) Day, loc. ci/., p. 312.

(2) Voyez une élude louchant le mode d’action des eaux minérales sur les différents systèmes de l’économie, dans Y Union médicale des 21, 23 et 25 janvier 1851, Considéra-

1 t ions générales sur les propriétés thérapeutiques des eaux de Vichy , et dans Des eaux de Vichy , etc., 1851, p. 20.

APPENDICE

et pouvant déterminer ainsi des effets mélasyncritirjues, que l’on ne supporte plus à un certain âge.

Cependant, en ayant présentes à l’esprit ces considérations théoriques, qui ne font que traduire ce qui résulte de l’expérience ellemême, on peut, sans courir aucun risque, retirer de grands avantages de l’usage des eaux de Vichy, dans le traitement de la goutte des vieillards. Voici le résumé des observations que j’ai été à même de faire à Vichy, depuis plusieurs années :

Les eaux de Vichy doivent être prescrites, dans la goutte aiguë, à l’époque la plus éloignée possible des attaques de goutte, jamais pendant une attaque elle-même. 11 arrive habituellement qu’elles atténuent les accès, tant sous le rapport de la fréquence que sous celui de l’intensité.

On peut voir les eaux de Vichy, prescrites après un premier accès de goutte, en suspendre indéfiniment le retour.

Les eaux de Vichy sont contre-indiquées, surtout en bains, chez les individus présentant quelque disposition aux congestions encéphaliques ou thoraciques, ou aux affections du cœur. Celte recommandation est surtout importante chez les individus avancés en âge. On peut établir, d’une manière générale, que la tendance des eaux minérales «à favoriser les hyperémies aelives, et surtout les hypérémies métastatiques de la goutte, est d’autant plus prononcée que la constitution est plus détériorée, ou l’âge plus avancé.

Les eaux de Vichy seront toujours administrées à dose très-modérée dans le traitement de la goutte aiguë, et en surveillant attentivement l’état des articulations, ainsi que celui des principaux organes.

Les eaux peuvent être employées à plus hautes doses, sous forme de boisson et de bains, dans la goutte chronique. Mais ici encore elles sont contre-indiquées par l’imminence ou l’existence de quelque lésion organiqne, ou seulement d’une disposition prononcée aux hypérémies actives. Au moins, dans les cas de ce genre, doit-on surtout s’abstenir des bains. Les articulations prennent en général de la souplesse et de la force sous l’inlluence des eaux; le gonflement diminue et les douleurs disparaissent dans le plus grand nombre des cas. On obtient des résultats analogues dans le rhumatisme goutteux.

Lorsqu’il n’existe aucune contre-indication, le traitement thermal de Vichy paraît donc offrir de précieuses ressources dans le traitement de la goutte chronique. Que peut-on obtenir des agents de la thérapeutique ordinaire dans le traitement de celle maladie, qui ne cause parfois qu’une légère incommodité, mais qui devient souvent