CATARRHE VÉSICAL

(Cystite chronique, engorgement de la prostate.)

Il est difficile de séparer, au point de vue pathogénique comme au point de vue clinique, la métrite catarrhale chronique des altérations diverses de l’utérus auxquelles elle se relie dans la plupart des cas, ainsi que des engorgements du corps ou du col de la matrice, des érosions granulées ou des ulcérations, des déplacements utérins ou

des inflammations chroniques opiniâtres de la muqueuse vaginale. Il n’est pas moins difficile de séparer l’idée de catarrhe vésical de celle des altérations non moins nombreuses de la vessie, de la prostate, du canal de l’urèthre, qui coexistent le plus souvent avec lui. Et, si l’existence d’une métrite catarrhale rend vraisemblable la présence simultanée de quelque altération de volume, de siège ou de texture de l’utérus, celle d’un catarrhe vésical emporte une présomption beaucoup plus forte encore d’altérations organiques concomitantes de l’appareil urinaire ; et cette présomption approchera d’autant plus de la certitude qu’il s’agira d’un sujet plus avancé

en âge.

Le premier point à retenir de ces observations est que, lorsque l’on rencontre un catarrhe vésical, surtout chez un individu d un certain âge, il faut toujours supposer, et surtout rechercher une lésion de texture quelconque dont il doit être solidaire. Le second est qu’il est d’un véritable intérêt clinique de rattacher au catarrhe urinaire et de grouper autour de lui l’étude des diverses altérations de l’appareil excréteur de l’urine et des désordres de la fonction urinaire, dont l’histoire tient une place si importante dans la pathologie des vieillards.

Chez l’adulte lui-même, en dehors du rhumatisme et de la blennorrhagie, il est très-rare que l’on ait affaire a un catarrhe vésical simple ; et encore, dans les catarrhes de la vessie qui accompagnent ou suivent la blennorrhagie, l’intégrité delà muqueuse uréthrale se trouve presque toujours compromise.

Mais nous n’avons pas à nous occuper ici des faits de celte catégorie. Le catarrhe vésical des vieillards, c’est-à-dire une maladie essentiellement complexe, doit être le sujet exclusif de cette étude. Les diverses altérations de structure de la vessie, et de son col en particulier, celles de la membrane muqueuse et des couches plus profondes, et les altérations de la prostate, seront envisagées parallèlement au fait de l’hypercrinie de la muqueuse vésicale ellemême ; et les altérations de l’urèthre, dont l’étude appartient exclusivement à la chirurgie, seront au moins signalées, relativement à l’influence qu’ elles peuvent exercer sur l’existence du catarrhe vésical.

MALADIES DE l’aüDOMEN.

§ — Anatomie pa(laol»Ki<|uu.

Lésions de la vessie.

La vessie peut avoir été le siège d’un catarrhe chronique, sans présenter d’altérations notables. La membrane muqueuse est même plutôt décolorée, et l’on ne voit que quelques vaisseaux volumineux se dessiner sur sa surface. Mais cette membrane offre à peu près constamment des lésions formelles, auxquelles participe souvent aussi la couche musculeuse, et quelquefois même la membrane séreuse qui tapisse la face externe de la vessie.

On observe presque toujours alors de l’épaississement de la muqueuse, souvent ramollie, marquée de taches grisâtres, isolées ou confluentes. Cette membrane se recouvre d’exsudations comme diphtèritiques, parfois en partie détachées et flottantes, ou d’une couche grisâtre résultant de dépôts phosphatiques. Des vaisseaux volumineux courent à sa surface, quelquefois assez développés pour être comparés à de véritables varices. Le développement variqueux (hémorrhoïdaire) des veines superficielles de la vessie, et particulièrement de son col, acquiert quelquefois des proportions toutes particulières, et donne lieu à des exsudations sanguines dont le caractère est important à reconnaître.

Epaississement, ramollissement, colorations diverses, développement des vaisseaux, fausses membranes, dépôts phosphatiques, telles sont les altérations propres à la muqueuse, dans les vessies catarrhales, et qui se montrent à un haut degré lorsqu’il existe des calculs.

Les altérations des couches plus profondes, qui supposent une durée plus longue et un degré plus considérable de la maladie, offrent des caractères encore plus importants. Les deux points saillants sont: l’hypertrophie partielle des faisceaux musculaires, et le développement du tissu connectif, qui étouffe en quelque sorte la couche musculaire, envahit la membrane muqueuse elle-même, donne à l’ensemble des couches vésicales une apparence identique et sclérosée, et finit par atteindre la tunique séreuse.

L’hypertrophie partielle des faisceaux musculaires donne lieu aux colonnes de la vessie, qui viennent soulever la membrane muqueuse et prêtent à l’intérieur de la poche vésicale une physionomie analogue

à celle des ventricules cardiaques. Il résulte de ces saillies, qui parfois s’entrecroisent, des enfoncements, des diverticuli, au fond desquels, par suite de la stagnation de l’urine et des dépôts phosphaliques, la muqueuse s’altère partiellement, s’ulcère et se détruit.

Le développement du tissu connectif a des conséquences non moins graves. « Le tissu musculaire, dit M. Valette, perd son élasticité et sa teinte normales; il se laisse plus facilement dilacérer. L’analyse histologique montre que ces modifications ont pour cause un épaississement du tissu connectif interstitiel, qui forme autour des faisceaux musculaires des traînées blanchâtres, d’étendue variable. Les éléments contractiles sont atrophiés, segmentés, granulo-graisseux ; ils finissent par disparaître, et il ne reste plus alors qu’un tissu connectif de formation nouvelle, tout à fait impropre au rôle d’agent de conslriction. Ces altérations éloignées, que j’ai eu plusieurs fois occasion d’étudier, débutent par des points isolés qui, en se réunissant, ne tardent pas à constituer des plaques scléreuses quelquefois trèsétendues. » (1)

nYPERTROPIIIE DE LA PROSTATE.

Dès qu’un homme a dépassé cinquante ans, dit M. Mercier, on peut être presque certain que la prostate a augmenté de volume; il est très-rare que, chez les vieillards, cet organe reste ce qu’il était dans 1 l’âge adulte ; plus rare encore qu’il diminue (2).

Ce fait de l’accroissement de volume de la prostate, sans être peutêtre aussi constant que le dit M. Mercier, est en effet le point capital de la pathologie urinaire chez les vieillards. Par lui-même, ce n’est pas assurément un fait pathologique considérable et de nature à apporter quelque trouble notable dans la santé; mais de sa situation, eu égard au canal de l’urèthre qu’elle enveloppe en grande partie, si ce n’est en totalité, il résulte que la prostate ne peut s’agrandir sans amoindrir d’autant la lumière du conduit uréthral ; et le moindre obstacle apparent au libre écoulement de l’urine, alors surtout que l’activité vésicale a déjà subi quelque atteinte de l’atonie sénile, sulïit pour entraîner les conséquences les plus graves.

i) Valette, Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , 1869, t. X, p. 672.

(2) Mercier, Recherches sur les maladies des organes urinaires et génitaux, cons dérées principalement chez les hommes âgés, 1841, p. 145.

DERAND-FARDEL. — 2e édit. AO

MALADIES DE L’ABDOMEN

La tuméfaction de la prostate peut être molle ou dure. C’est dans le premier cas surtout que l’on voit la glande se développer uniformément et atteindre les proportions les plus considérables. Ces deux étals pourraient même exister simultanément, suivant M. Mercier, ce qui est contesté par Philips, qui pense que ces différences de densité tiennent à ce que les granulations glanduleuses se trouvent plus ou moins serrées dans leur enveloppe fibreuse. (1)

Quoi qu’il en soit, c’est surtout les engorgements durs qu’il y a intérêt à étudier. Ces prostates dures ont une consistance lardacée et crient sous le scalpel; leur couleur est blanchâtre, et leur texture granuleuse devient beaucoup plus apparente que chez l’adulte. Les granulations, comprimées dans leurs cloisons fibreuses, font saillie à la coupe comme si elles tendaient à s’échapper (Mercier). La texture eellulo-fibreuse qui forme la charpente de la glande, est elle-même plus ou moins épaissie et prédominante. Si l’on presse la prostateincisée, on voit sortir de chaque granulation un peu de liquide blanchâtre, plus abondant qu’à l’état normal, surtout dans les engorgements mous. On rencontre quelquefois dans l’épaisseur de la glande des cavités contenant de ce liquide laiteux, et qui ne sont probablement que des aréoles dilatées par suite de l’oblitération de leur conduit (Mercier).

On trouve souvent, dans les conduits des granulations de la prostate, des concrétions très-variables de volume et de consistance. Il en est qui sont molles comme de la cire, et d’autres qui sont dures comme la gravelle d’acide urique, à laquelle leur couleur les fait ressembler. Mais leur composition chimique en diffère complètement; elles sont formées de phosphate de chaux neutre. Il en est qui atteignent le volume d’une noisette, et elles ont une forme sphéroïdale irrégulière. Elles ne sont pas formées par couches superposées comme les calculs urinaires : on les trouve tantôt aux orifices des conduits prostatiques, et alors elles font saillie dans le canal de l’urèthre, tantôt enfermées dans des cellules qu’elles ont progressivement dilatées. Leur nombre est très-variable. On en trouve qui sont isolées, d’autres au contraire réunies ou agglomérées. Marcet en a compté plus de cent (2).

Philips a pourtant reproduit, dans un autre ouvrage, des images de calculs prostatiques formés de couches concentriques très-mani-

(1) Philips, Traité des maladies des voies urinaires, 1860, p. 316.

(2) Philips, Première édition de cet ouvrage , p. 798.

festes (1). MM. Ch. Robin et Béraud ont reconnu que le noyau central de ces concrétions était quelquefois formé d’une matière rougeâtre semblable à de l’hématoïdine (2).

La prostate peut acquérir des dimensions considérables, qui atteignent quelquefois celles du poing d’un adulte. Mais ce qui est surtout important, c’est la forme qu’elle revêt. L’accroissement du corps de la prostate, dit M. Mercier, résulte de l’accroissement de ses granulations; aussi la tuméfaction sera générale et uniforme, si toutes se sont accrues dans la même proportion ; elle sera générale et irrégulière, si toutes ont grossi, mais dans des proportions différentes ; enfin, la tuméfaction sera partielle, si une partie seulement des granulations a augmenté de volume (3).

L’engorgement peut occuper spécialement un des lobes latéraux qui, en se développant du côté de l’urèlhre, vient cà repousser l’autre; quelquefois, uniformément tuméfiés, ils se rencontrent également au niveau de ce canal.

Mais c’est le plus souvent la partie moyenne de la prostate qui se

I développe au niveau du verumontanum; et alors, tantôt elle forme une valvule à peine apparente du côté de la vessie, en s’avançant beaucoup en avant, au-dessus de l’urèthre, de manière à fermer son ouverture, valvule qui aurait la forme d’un croissant à convexité postérieure, si son bord antérieur n’était lui-même dans la plupart des cas un peu plus saillant sur le milieu que sur les côtés ; tantôt c’est une véritable tumeur, s’élevant derrière le col de la vessie, à base plus ou moins large, et rarement pédiculée. Ces tumeurs sont ordinairement arrondies; parfois leur diamètre vertical est le plus étendu, dans d’autres cas c’est le transversal. Chez quelques-uns, elles sont inégales, bosselées, et chez d’autres multiples (â).

Ces valvules prostatiques , presque exclusives aux vieillards, doivent être bien distinguées des valvules musculaires produites par les spasmes ou la contraction des fibres musculaires qui ferment le coi de la vessie, et qui se rencontrent beaucoup plus communément chez de plus jeunes sujets.

(1) Philips, Traité des maladies des voies urinaires , p. 310.

(2) Béraud, Des maladies de la prostate, 1855, p. 96.

(3) Mercier, loc. cit., p. 154.

(4) Mercier, loc. cit., p. 156.

MALADIES DE L’ABDOMEN

§ — NymptilniON.

Les symptômes du catarrhe vésical sont de deux ordres : les uns se rapportent aux modifications subies par le liquide urinaire; les autres aux troubles fonctionnels de l’appareil excréteur de l’urine. Ceux-ci dépendent beaucoup plus que les premiers du caractère simple ou composé de la maladie de la vessie, et des altérations particulières qui l’accompagnent. Il en est de même des conséquences qu’elles peuvent avoir pour la santé générale, et qui seront exposées plus loin.

Le catarrhe vésical communique à l’urine des caractères parti culiers dont M. Mercier a donné une description excellente et que je ne saurais mieux faire que de reproduire.

L’urine catarrhale peut être muqueuse, puriforme, purulente ou glaireuse : dans ce dernier état, elle est souvent sanguinolente.

Lorsque la sécrétion est muqueuse, l’urine sort quelquefois presque limpide; seulement, à mesure qu’elle se refroidit, on la voit se troubler graduellement un nuage apparaît dans toute sa hauteur et reste très-longtemps en suspension. Souvent, au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures, ce nuage esL parsemé d’une foule de petits points rouges, qui ne sont autre chose que de l’acide urique.

A l’état puriforme, la sécrétion donne déjà une apparence louche à l’urine ; celle-ci se trouble beaucoup plus vite, et le nuage qui en résulte est formé de flocons assez épais, séparés par des parties plus transparentes. Il se précipite en quelques heures, et le dépôt conserve toujours cette même apparence floconneuse. Alors encore l’urine laisse déposer de l’acide urique sous forme de points rouges. Mais, comme cette précipitation se fait moins vile que celle de la sécrétion, il en résulte une couche ou des stries rougeâtres à la surface de celle-ci.

Quand la sécrétion est purulente, l’urine sort opaline, lactescente, et, si l’on place ce liquide entre l’œil et la lumière, on y voit flotter une foule de petites particules blanches, sans viscosité, indépendantes les unes des autres, et se dirigeant immédiatement d’une manière sensible vers le fond du verre. Elles donnent lieu à un dépôt blanc, homogène, compacte, et qui, si l’on incline le verre, obéit instantanément à la pesanteur. On voit que les diverses particules qui le forment n’ont aucune adhérence entre elles. Dans cet état,

l’urine est habituellement peu colorée, quelquefois encore un peu acide, mais plus souvent neutre. Ceci diflérencie immédiatement ce dépôt de celui d’urate d’ammoniaque avec lequel il pourrait être confondu. L’urine qui a fourni ce dernier donne une réaction acide des plus prononcées, même au bout de plusieurs jours. En outre celui-ci, traité par la chaleur, se dissout immédiatement, ce que ne fait pas le dépôt purulent : d’ailleurs le microscope constate des différences qui lèvent toute incertitude.

Dans quelques cas, on trouve ces trois genres de sécrétion réunis et formant trois couches parfaitement distinctes dans le même verre, ce qui annonce, sans doute, que les diverses parties qui les produisent sont enflammées à des degrés divers.

Enfin, les dépôts glaireux sont le degré le plus avancé de la sécrétion purulente ; ils doivent leur apparence à ce que l’urine a subi, quelquefois même dans les organes, une décomposition ammoniacale qui a réagi sur le pus et lui a donné cette singulière viscosité. Parfois, le pus étant en petite quantité, et l’urine fortement alcaline, la précipitation n’a pas lieu, et la dissolution est telle que l’urine est presque limpide ; mais elle est visqueuse et file comme de l’huile. L’alcalinité produit assez fréquemment sur la muqueuse de la vessie et de l’urèlhre la sensation qu’y déterminerait une liqueur corrosive. Ces dépôts sont souvent sanguinolents ou mêlés de stries sanguinolentes, et le microscope, indépendamment des caractères du pus, y démontre la présence de nombreux cristaux phosphaliques (1).

Le mucus et le pus présentent, à l’analyse chimique et histologique, des caractères très-distincts.

Une urine simplement muqueuse n’est point troublée par l’ébullition. L’alcool y détermine une précipité de mucine, ainsi que l’acide acétique. On découvre au microscope des cellules épithéliales, nettement granuleuses, à formes Variées, et des corpuscules de mucus,

! presque toujours des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. Si le mucus a été précipité par l’alcool ou les acides, il se transforme

S en une masse fibreuse sans forme bien déterminée, mais facile à reconnaître.

Le pus se reconnaît au microscope à la présence de vésicules rondes, pâles, assez nettement granulées et de grosseur variable, offrant un noyau parfaitement visible. Par l’addition d’acide acétique, ces corpuscules se gonflent, deviennent plus transparents, leurs con-

(1) Mercier, Recherches sur le traitement des maladies des organes urinaires, p. 283.

MALADIES DE L’ABDOMEN

touis sont moins distincts \ partois mcmc leurs parois se crèvent et laissent apercevoir leurs débris dentelés. Les noyaux apparaissent alors dune manière très-évidente, quelquefois isolés, quelquefois agglomérés de manière à reproduire des figures très-variées. Les alcalis transforment le pus en une masse visqueuse et gélatineuse qui adhère fortement à la paroi du vase, et où ne se distinguent plus les corpuscules du pus. Le mucus, au contraire, se dissout au contact des alcalins, en formant un liquide peu consistant et tenant des flocons en dissolution (Donné). Les urines purulentes présentent souvent au microscope des globules sanguins, qu’on distingue à leurs caractères bien connus. Les urines qui contiennent du pus ou du sang renferment toujours de l’albumine (1).

11 est fort difficile d’exposer les symptômes du catarrhe de la vessie, particulièrement chez les vieillards, alors que cette maladie n’existe presque jamais à l’état simple, et qu’avec les symptômes qui lui sont propres viennent se confondre ceux des altérations qui l’accompagnent. Les modifications de l’urine, dont je viens de présenter le tableau, représentent les seuls phénomènes qu’il soit permis de séparer absolument de ceux qui dépendent de ces dernières. La douleur et la dysurie, c’est-à-dire la conséquence d’un obstacle dynamique ou matériel, à la libre émission de l’urine, peuvent être aussi bien le fait d’un engorgement de la prostate, ou d’un rétrécissement du canal, que de la cystite chronique elle-même. 11 était nécessaire de rappeler ces circonstances avant de commencer un exposé dont la forme dogmatique pourrait bien ne pas être toujours d’accord avec l’observation clinique.

Je ne m’occuperai pas des cas où le catarrhe vésical est la suite d’une cystite aiguë. Ce n’est pas là ce qui s’observe chez les vieillards. Quelle que soit la part qui revienne aux altérations concomitantes, le catarrhe vésical est chronique d’emblée. Il apparaît d’une manière insensible. Comme il est ordinairement lui-même consécutif, ses symptômes propres sont précédés de ceux qui dépendent d’un obstacle survenu graduellement dans l’exercice de la miction.

Le premier phénomène observé est donc la fréquence de cette dernière. La fréquence de la miction peut être le résultat d’une irritation particulière de la vessie ou de son col. Mais tel n’est pas ici le cas, au moins dans le principe. Elle résulte simplement de ce que la

(1) Neubauer et Vogel, De l’urine et des sédiments urinaires , 1870.

vessie ne se vide qu’ineomplétement par suite de ^amoindrissement du diamètre uréthral, à quoi Ton peut ajouter, chez les vieillards, l’amoindrissement de l’activité vésicale, alors précisément que l’appareil expulseur de l’urine réclamerait un surcroît d’énergie. La vessie, ne se vidant qu’incomplétement, atteint plus rapidement un degré de plénitude qui sollicite des besoins réitérés de se débarrasser du liquide qui la distend. Tout se borne là d’abord. Mais le séjour prolongé de l’urine dans la poche vésicale en altère les caractères. L’urine, séjournant dans la vessie, y éprouve, bien que plus lentement, des modifications analogues à celles qu’elle subit à l’air libre après son émission, et acquiert ainsi des qualités irritantes. C’est alors que débutent en réalité la cystite chronique et l’apparence catarrhale ; et l’inflammation de la vessie venant s’ajouter aux embarras mécaniques dont j’ai parlé tout-à-l’heure, la fréquence de la miction s’en accroît d’autant, comme ce redoublement d’activité de la vessie vient ajouter encore une nouvelle cause d’irritation à celle qu’avait apportée l’altération de composition de l’urine.

C’est alors que surviennent les douleurs. Ces douleurs sont faibles d’abord. C’est une sensation déterminée de chaleur ou simplement d’inquiétude, rapportée au col de la vessie. A mesure que ces sensations se développent et acquièrent un caractère plus véritablement . douloureux, elles viennent retentir au méat urinaire, en se faisant ■ sentir plus ou moins dans la longueur du canal, puis dans l’hypogastre où elles demeurent sourdes et profondes, s’accompagnant quelquefois de sensibilité à une pression approfondie. Ces sensations douloureuses ne se manifestent d’abord que lors de la miction, où elles atteignent toujours leur apogée. Mais elles peuvent être continues à un certain degré.

Il suffit de multiplier par la pensée les retours de la miction, qui se répète toutes les deux heures, toutes les heures, toutes les demiheures, souvent plus fréquente la nuit que le jour; de se représenter le sentiment de chaleur, de cuisson, de brûlure qui précède, et suit 1 surtout, au col de la vessie, le passage de l’urine, presque aussi vif quelquefois au méat, en se propageant à des degrés divers le long du canal uréthral et dans l’hypogastre; déconsidérer les changements graduellement subis par l’urine, d’abord simplement troublée et muqueuse, puis purulente et glaireuse, quelquefois sanguinolente et ammoniacale, pour avoir devant les yeux les conséquences directes d’un catarrhe vésical prononcé.

Il y a naturellement ici bien des différences de forme et de degré.

MALADIES DE l’aüDOMEN.

L’appareil symptomatique dépend d’abord beaucoup de la nature et du degré des altérations concomitantes, et du caractère de l’obstacle apporté au cours de l’urine; puis de la disposition que présente ce liquide à s’altérer lui-même, disposition qui tient à ses qualités individuelles et à la proportion des principes organiques ou salins qu’il apporte dans la vessie, enfin de l’idiosyncrasie de l’appareil urinaire, dont il faut chercher, sans doute, l’origine dans celle du sujet luimême. La vessie catarrhale peut demeurer dans un état torpide, passif, qui ne se prête qu’à un faible développement des phénomènes inflammatoires ou des troubles fonctionnels. Si la vessie est, au contraire, active, irritable, facilement en révolte, c’est un appareil inflammatoire, ou bien c’est un appareil névropathique qui domine. C’est quelquefois les phénomènes douloureux qui l’emportent et quelquefois les altérations catarrhales; et, pour être moins pénible à supporter, ce dernier cas n’est pas toujours le moins grave.

Les phénomènes qui viennent d’être décrits présentent, en général, dans leur physionomie et dans leur cours des alternatives trèsprononcées. Celles-ci sont d’autant plus marquées que les symptômes révèlent plus facilement un caractère violent, inflammatoire ou névralgique. Il y a donc des accidents d’acuité qui surviennent dans le cours de la maladie chronique. Indépendamment de ces accidents, l’état douloureux et la dysurie, qui marchent toujours ensemble, varient fréquemment sous l’influence des circonstances plus ou moins appréciables, la plupart se rattachant aux habitudes hygiéniques, dépendant quelquefois des conditions atmosphériques. L’état des urines, l’épaisseur des dépôts, l’apparition des glaires ou du sang suivent également ces vicissitudes : cependant les caractères de l’urine sont plus fixes et habituels que les troubles fonctionnels euxmêmes.

Tant que le catarrhe vésical ne se traduit que par un certain degré de dysurie et par des urines muqueuses, la santé générale n’en éprouve pas une atteinte marquée, pour peu surtout que le malade se trouve dans de bonnes conditions constitutionnelles et hygiéniques. Mais lorsque la dysurie devient douloureuse, que le sommeil est troublé par des mictions répétées, que du pus apparaît dans l’urine, alors la santé commence à s’altérer : les digestions deviennent lentes et difficilles, l’appétit se perd, il survient de 1 amaigrissement. | A un degré plus prononcé des désordres vésicaux, une véritable cachexie se développe, tant par suite des souffrances réitérées qu en raison de la présence dans la vessie d’un liquide purulent et ammo-

niacal. M. Sée, et avant lui des médecins allemands, ont désigne sous le nom à' ammoniémie les conséquences de ces altérations finales de l’urine, lesquelles semblent déterminer une véritable intoxication.

Cet état cachectique peut se prolonger longtemps; mais il finit par entraîner des accidents analogues à ceux qui terminent l’existence dans les maladies à marche cachectisante. C’est en général une pneumonie qui fournit le dernier acte de ces longues affections; et on trouve quelquefois alors des traces de péritonite récente dans les régions avoisinantes de la vessie.

La succession des phénomènes que je viens d’exposer annonce un catarrhe de la vessie, et ne saurait guère laisser de doutes, surtout s’il s’agit d’un individu ayant atteint l’âge de retour, relativement à l’existence d’une altération organique, dont le siège peut être, avec les plus grandes vraisemblances, fixé à la prostate. Néanmoins, on ne peut, d’après leur simple considération, acquérir à ce sujet des notions quelque peu précises. Il est inutile d’insister sur le fait du catarrhe vésical lui-même, dont les caractères de l’urine fournissent la manifestation la plus significative. Mais un examen direct, et à proprement parler anatomique, c’est-à-dire l’examen par le rectum et par le canal de l’urèthre, peut seul permettre de compléter le diagnostic. Je devrai être bref, relativement à des pratiques qui sont du domaine exclusif de la chirurgie : mais j’exposerai ce qu’il me paraît le plus essentiel de savoir à ce sujet, en reproduisant les excellents préceptes de M. Mercier.

Avant de procéder à l’exploration de la prostate par le rectum, il faut avoir soin d’évacuer l’urine, la distension de cette poche ayant pour effet d’entraîner la prostate en haut et en avant, et de faire faire au malade quelques efforts de défécation. On tourne d’abord la pulpe du doigt en avant, et on lui fait parcourir dans tous les sens la partie postérieure de la glande. De cette manière, on reconnaît d’abord son engorgement général ; on peut même constater les tumeurs variables en siège et en volume qu’un engorgement produit quelquefois, mais rarement, à sa périphérie ; puis, prenant le sillon médian pour point de départ, on recherche à droite et à gauche laquelle des deux portions latérales paraît la plus hypertrophiée, ce qu’il est bon de faire en touchant alternativement avec les deux indicateurs. Mais on ne peut constater ainsi que le développement périphérique de l’engorgement ; l’exploration uréthrale permet

MALADIES DE L’àBDOMEN.

seule de reconnaître son développement dans le sens de l’urèthre, ce qui est le point capital.

L’emploi des sondes ordinaires est insuffisant pour cette exploration. Elles entrent quelquefois dans la vessie sans rencontrer de résistance, et ne peuvent dans tous les cas fournir de données précises sur la forme, les dimensions, et même le siège exact de la tumeur ou de l’engorgement. La sonde à inclinaison de Leroy d Ltiolles est fort préférable. Celle de M. Mercier, d’une construction plus simple et d’un emploi plus facile, représente une tige droite dans presque toute sa longueur, recourbée seulement, à 12 ou 16 millimètres de son extrémité vésicale, presque à angle droit, bien arrondie ou même un peu renflée en olive à cette extrémité, et sans yeux. L’extrémité externe de la sonde est munie d’une plaque polygonale, perpendiculaire au plan de la portion recourbée. Il est bon que la tige soit graduée.

On introduit la sonde dans la vessie. Lorsque la prostate est tout à fait à l’état normal, le bec parcourt tout, son trajet sans éprouver d’ascension. Mais s’il existe une tumeur en un point quelconque du col vésical, l’instrument se trouvera arrêté, et, pour passer par dessus l’obstacle, il faudra lui imposer un mouvement d’ascension proportionné à la hauteur de l’éminence ; puis, si l’on continue la rotation par une traction très-modérée, il redescendra au degré d’élévation où il se trouvait d’abord. La plaque adaptée à l’extrémité externe indique de quel côté le bec est arrêté ; l’arc de cercle parcouru depuis le moment où la sonde a commencé à monter et celui où elle est revenue à son premier état, donne approximativement la largeur de la tumeur, et la hauteur se juge en voyant, à l’extrémité du gland, de combien de millimètres l’instrument a monté. On réitère plusieurs fois cette exploration, tantôt de gauche à droite, tantôt de droite à gauche, et, de la sorte, on peut connaître le siège précis de la tumeur ou des tumeurs, leur hauteur, leur largeur, leur épaisseur, enfin, à la manière plus ou moins brusque dont l’instrument monte et descend, on juge si la saillie est pédiculée ou à large base.

Je renvoie aux ouvrages spéciaux, en particulier aux remarquables mémoires de M. Mercier, et à l’excellent traité de Philips (1), pour les détails relatifs à l’exploration du canal de l’urèthre et de la vessie, laquelle est entièrement du ressort de la chirurgie, ainsi que

(1) Philips, Traité des maladies des voies urinaires, 1860.

je le ferai au sujet du traitement. Mais j’ajouterai quelques remarques relatives à la rétention d’urine.

La rétention d’urine a été souvent attribuée, chez les vieillards en ! particulier, à la paralysie de la vessie. On observe communément celte paralysie de la vessie à la suite des attaques d’apoplexie ; on peut l’observer également dans certaines névroses générales. La rétention, si elle se prolonge, ne tarde pas être suivie de l’issue de l’urine par regorgement, ou de l’incontinence. Mais la paralysie essentielle de la vessie en dehors des circonstances que je viens de mentionner est sans doute fort rare. Admises comme fréquentes par Civiale, M. Mercier a démontré de la manière la plus évidente que ces prétendues paralysies de la vessie n’étaient autre chose, dans l’immense majorité des cas au moins, que des rétentions déterminées

Îpar la présence d’un obstacle matériel au cours de l’urine, à peu près constamment un engorgement de la prostate, chez les vieillards en particulier. Sans doute, bien que la vessie se montre presque toujours alors hypertrophiée, on ne peut douter que l’activité propre de cet organe ne soit amoindrie par le progrès de l’âge, surtout chez les vieillards qui ont subi quelques atteintes du côté du système ner-

Iveux central. Mais cette atonie n’est ici qu’un phénomène secondaire, sur la valeur duquel il importe de ne pas se méprendre. Il n’y a donc pas lieu de considérer la paralysie ou l’atonie de la vessie comme un état morbide spécial, pouvant déterminer la rétention d’urine en dehors des cas que j’ai spécifiés plus haut. Il en est de même de l’incontinence, qui est toujours la conséquence de la stagnation prolongée de l’urine dans la vessie.

§ III. — Traitement.

La première indication qui se présente dans le traitement du catarrhe vésical est de déterminer la cause du catarrhe, ou plutôt son caractère pathogénique; car, vis-à-vis d’une maladie de ce genre, on peut être assuré de n’avoir point affaire à quelque cause extérieure ou accidentelle, et du ressort de l’étiologie. Ce point de départ du catarrhe vésical chez les vieillards, il ne faut pas non plus s’attendre à le trouver dans quelque circonstance constitutionnelle ou diathésique. La scrofule, le rhumatisme, l’herpétisme, ont pu, à d’autres époques de la vie, présider à des manifestations de ce genre ; mais il n’en est plus ainsi dans un âge avancé, si ce n’est peut-être dans des cas tout exceptionnels. C’est ici dans des altérations orga-

MALADIES DE L’ABDOMEN

niques locales que l’on trouvera la véritable cause de la maladie, et c’est à leur détermination qu’il faudra s’attacher.

On rencontrera, dans l’immense majorité des cas, comme nous l’avons vu dans le cours de cet article, des altérations propres à entraver le libre cours de l’urine. C’est à ces dernières exclusivement que pourra s’adresser le traitement curatif de la maladie. Le traitement du catarrhe lui-même ne saurait être, en semblables circonstances, que palliatif, sans parler des cas où la persistance de l’altération primitive rendra inutiles tous les efforts tentés pour modifier l’état catarrhal.

Lorsque le catarrhe dépendra d’un rétrécissement proprement dit du canal, on pourra espérer de se rendre maître, en même temps, et de la cause morbide et de ses conséquences. Je ne m’occuperai pas du traitement du rétrécissement qui n’apparlientpasàmon sujet.

Les engorgements prostatiques sont beaucoup plus difficiles à réduire, et par conséquent les catarrhes qui en dépendent sont beaucoup plus difficiles à traiter. Telle est la cause à peu près constante de ces catarrhes interminables qui troublent à un si haut degré l’existence d’un grand nombre de vieillards, et que l’on parvient tout au plus à rendre supportables par l’emploi persévérant des moyens qui vont être exposés.

La matière médicale ne fournit pas de moyens effectifs d’obtenir la résolution des engorgements de la prostate : peut-être cela tient-il en partie à ce que ceux-ci ne sont guère traités que lorsqu’ils datent déjà d’une époque éloignée. Des pratiques chirurgicales sont seules capables de remédier aux graves conséquences qu’entraîne la réduction à un degré quelconque de la lumière du conduit uréthral. Ces pratiques consistent dans la dépression de la prostate, l’incision du col de la vessie, la cautérisation de la prostate et la dilatation forcée. On trouvera, dans le Traité des maladies des organes urinaires de Philips, une description très-complète des procédés à employer pour remplir ces diverses indications.

Je me bornerai à exposer ici le traitement du catarrhe vésical, considéré en lui-même, traitement qui, malgré le caractère secondaire du catarrhe lui-même, n’en est pas moins important comme indication palliative, d’autant qu’il y a rarement à compter sur un succès complet dans l’emploi des moyens chirurgicaux.

J’insisterai cependant encore sur ce point : que, lorsqu’on a affaire à un catarrhe vésical chez un vieillard, le premier soin doit être d’explorer par le toucher rectal et par le cathétérisme la légion pio*

j statique, et de recourir d’abord aux moyens propres à réduire le i plus possible l'obstruction uréthrale, et à obvier autant qu il se pourra à une des graves conséquences de cette dernière, la stagna- : tion de l’urine dans la vessie.

Les engorgements de la prostate, lorsque surtout on ne les a pas g négligés pendant un trop long espace de temps, n’offrent pas toujours un caractère et des dimensions qui nécessitent des opérations considérables. L’introduction réitérée de sondes appropriées, tout en per-

! mettant de vider la vessie et d’y introduire certains médicaments, a pour effet naturel de déprimer la saillie prostatique, soit inférieure, soit latérale, et de rendre à l’urèthre, au moins momentanément, une partie du diamètre qu’il avait perdu. Autant la présence de i sondes à demeure, pratique à laquelle on a à peu près renoncé au-

(jourd’hui, entraîne de conséquences funestes, autant l’introduction réitérée de sondes ou bougies, ménagée comme il convient, est, en général au moins, dépourvue d’inconvénients et pleine d’avantages. Les vessies ries vieillards, même catarrhales, supportent en général très-bien des pratiques qu’il y a tout avantage à ne point retarder indéfiniment, et jusqu’à l’époque où la vessie, plus malade et plus irritable, et où l’obstruction, plus considérable et plus résistante, les rendraient beaucoup plus délicates et même plus périlleuses.

Le traitement du catarrhe vésical, considéré en lui-même, comprend deux ordres d’indication : les uns s’adressent à l’état chronique, dyscrasique de la membrane muqueuse vésicale, et ont pour but de modifier le vice de sécrétion qui constitue la manifestation essentielle de la maladie -, les autres s’adressent aux phénomènes inflammatoires qui viennent s’ajouter aux phénomènes dyscrasiques. Si l’on suppose que le catarrhe existe à l’état simple, et en dehors des altérations ^ organiques dont l’existence ordinaire a été signalée précédemment, on peut dire que les premières sont essentiellement curatives, et que les secondes ne trouvent que des applications accidentelles.

Cependant ces dernières offrent également une grande importance. L’apparition d’accidents inflammatoires dans le cours d’un catarrhe vésical offre toujours une gravité notable, moins encore par l’état douloureux qui en résulte et par le retentissement qu’ils peuvent exercer sur l’état général, que parce qu’ils viennent toujours ajouter à l’obstruction uréthrale, et deviennent facilement la cause de rétentions urinaires, relatives ou absolues. Il arrive souvent encore que l’intervention médicale se trouve sollicitée pour la première fois, au sujet d’un catarrhe vésical, lorsque des accidents aigus viennent

7&2 MALADIES DE L’ABDOMEN

s’ajouter à des troubles anciens déjà, mais supportables et négligés jusqu’alors.

Il faut, en pareil cas, s’en tenir aux moyens calmants. De grands bains seront prescrits, émollients ou additionnés d’un peu de souscarbonate de soude (de 60 à 120 grammes); ils sont toujours préférables aux bains de siège, lesquels ne devront être pris qu’à une faible température, de 28 à 30 degrés centigrades. On prescrira des cataplasmes émollients sur l’épigastre ; des lavements adoucissants et évacuants. Un purgatif huileux peut être utile pour débarrasser l’intestin. Les boissons seront adoucissantes et nullement diurétiques, en quantité modérée, pour ne pas surcharger la vessie. Si la dysurie est très-douloureuse, on aura recours à l’opium ou à la belladone, à l’intérieur, ou en applications extérieures.

L’indication des saignées générales sera sans doute très-rare chez les vieillards, d’autant que ceux dont il est question ici sont en général assez affaiblis. Mais il sera souvent utile d’appliquer des sangsues au périnée, en quantité proportionnée aux circonstances, en général plutôt réitérées et en petit nombre.

S’il y a rétention d’urine, on ne recourra au cathétérisme qu’aprés avoir insisté sur tous ces moyens, et on ne se servira que de sondes molles, de petite dimension et terminées en olive.

Le traitement de l’état catarrhal de la vessie comprend une médication interne et une médication externe (injections). Les balsamiques constituent à peu près toute la médication interne. Ils ne doivent être employés qu’en l’absence de tout état inflammatoire actuel. La tisane de bourgeons de sapin, l’eau de goudron et les préparations térébenthinées, telles sont les formes diverses sous lesquelles ils sont administrés. Il est certain que ces médicaments agissent d’une manière salutaire, bien qu’assez superficielle. Leur usage doit être continué avec une certaine persévérance.

M. Valette présente, au sujet de la térébenthine, quelques remarques que je reproduis : « Ce n’est pas l’essence de térébenthine ou une térébenthine liquide qu’il faut administrer, mais une térébenthine molle ou presque solide, parce que la première s’adresse, ainsi que l’a fait remarquer M. Gubler, aux voies respiratoires et à l’appareil sudoral, tandis que la seconde agit spécialement sur les reins ou les organes génito-urinaires. L’huile volatile de la térébenthine s’échappe en partie par l’appareil respiratoire et par la peau, tandis que la résine et la portion d’essence oxydée par le sang se dirigent du côté des glandes rénales, et amènent dans sa sécrétion des mo-

difïcations attestées par l’odeur de violette que présentent les urines (1). »

Lorsqu’il existe de l’irritation vésicale et un certain degré de dysurie, j’ai prescrit souvent avec avantage des pilules composées de térébenthine, camphre et extrait de belladone, et je me suis également très-bien trouvé de la combinaison du sulfate de quinine avec ces médicaments: le sulfate de quinine agit souvent comme un véritable hyposthénisant de l’appareil urinaire.

Je me contenterai de signaler l’emploi de cautères sur la région hypogastrique, qui paraissent avoir fourni quelquefois de bons résultats ; mais je n’ai point d’expérience personnelle à ce sujet.

Le mode de traitement du catarrhe vésical qui présente le caractère le plus directement curatif consiste dans des injections vésicales,

quelquefois prolongées au moyen de la sonde à double courant. Lorsque les urines sont purulentes et alcalines, il est utile de laver la vessie avec des liquides mucilagineux, légèrement acidulés par l’acide hydrochlorique ou nitrique, ou de l’eau de goudron, une infusion de bourgeons de sapin. Les liquides injectés doivent toujours être tièdes.

M. Valette recommande, quand les urines sont très-ammoniacales et purulentes, les injections phéniquées, 1 gramme d’acide pbénique pour 5 litres au début, en élevant la dose avec précaution.

Des injections beaucoup plus actives sont faites avec la solution de nitrate d’argent, médication qui appartient à M. Mercier, et qui est certainement d’une grande importance. M. Mercier, après avoir employé des proportions beaucoup plus élevées, dépasse rarement \ gr 50 centigrammes de nitrate pour 30 grammes d’eau distillée. Lorsque le catarrhe a succédé à de vieilles dysuries, il injecte de 60 à 100 grammes à la fois, quantité nécessaire pour déplisser la muqueuse et surtout pour pénétrer dans les cellules. Il laisse en général sortir la première injection par la sonde au bout de quelques minutes, et en fait immédiatement une seconde, pour le cas où la muqueuse de la vessie, tapissée par une couche épaisse de mucosités visqueuses, n’aurait pas subi suffisamment l’impression du liquide injecté. L’injection de la solution de nitrate d’argent doit être précédée de quelques injections d’eau tiède pour laver la vessie (2) .

Le traitement général du catarrhe de vessie sera subordonné aux

(1) Valette, article cité, p. 679.

(2) Mercier, Recherches sur le traitement des maladies des organes urinaii'es, p. 369.

78 A MALADIES DE L’ESTOMAC

conditions de sénilité ou de cachexie que présenteront les malades. L’alimentation, la vie au grand air, les soins minutieux de propreté, l’emploi des toniques, seront mis à contribution pour combattre la débilité physiologique ou pathologique. Il n’est pas nécessaire d’entrer à ce sujet dans des développements qui ont trouvé place dans d’autres parties de cet ouvrage.

Les eaux minérales peuvent rendre de grands services dans le catarrhe vésical du vieillard. Celles de Contrexéville, de Pougues, de la Preste, ces dernières sulfurées dégénérées, sont les mieux appropriées. Elles exercent une action détersive très-salutaire sur la muqueuse catarrhale, et modifient efficacement les altérations superficielles dont elle peut être le siège. Mais il y a peu à compter sur elles lorsqu’il existe des altérations profondes de cystite, non plus qu’au sujet de la résolution d’une prostate engorgée. Le défaut de renseignements cliniques suffisants ne permet guère de déterminer l’indication respective de ces diverses stations. Quant aux eaux de Vichy, il faut les. réserver pour les cas de catarrhe très-atonique, où l’obstruction uréthrale soit peu marquée, et le malade peu exposé aux accidents de dysurie.