SYMPTÔMES

Les symptômes de l’hémorrhagie cérébrale forment un ensemble très-caractéristique*et facile à décrire, d’autant plus que cette maladie survenant le plus souvent sans complication, suivant la remarque de Rochoux, on n’éprouve généralement aucune difficulté à faire la part des phénomènes qui lui appartiennent en propre. Cependant on verra plus loin que, si son diagnostic est facile, en tant que lésion des centres nerveux, il l’est beaucoup moins lorsqu’il s’agit de la distinguer de certaines alîections cérébrales qui peuvent revêtir exactement le même aspect. Je commencerai par tracer un tableau rapide de 1 attaque d apoplexie et je reviendrai ensuite sur les principaux phénomènes qui la caractérisent.

A la suite de prodromes immédiats ou éloignés, qui paraissent manquer dans un grand nombre de cas, on voit tout à coup le malade tomber sans connaissance, frappé de paralysie ou de tout le corps, ou, dans 1 immense majorité des cas, d’une moitié du corps seule-

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

ment; les paupières s’affaissent, la bouche se dévie du côté paralysé, une insensibilité plus ou moins profonde se joint à la perle du mouvement, la face revêt un air de stupeur et d’hébétude, la respiration devient bruyante et stertoreuse, et demeure, avec la circulation généralement à peine modifiée, et des mouvements vagues des membres non paralysés, à peu près le seul indice extérieur de la persistance de la vie ; les sphincters paralysés retiennent indéfiniment ou laissent échapper spontanément l’urine et les fèces. Au bout d’un temps, qui varie de quelques minutes à quelques jours, on voit ces différents phénomènes s’amender et la maladie suivre désormais l’une des deux marches suivantes: ou tous les accidents subissent une aggravation nouvelle et la mort survient en peu de temps ; ou ils continuent à décroître jusqu’ô la guérison, guérison qui n’est le plus souvent qu’incomplète, les malades conservant presque toujours des traces plus ou moins profondes des désordres survenus dans l’intelligence, le mouvement ouïe sentiment.

Telle est la marche ordinaire de l’hémorrhagie cérébrale. Nous allons reprendre actuellement chacun des points de son histoire, et indiquer dans quelles circonstances diverses ils peuvent se présenter ;\ l’observateur.

§ Ier. — Prodromes.

Il faut distinguer, dans l’étude des antécédents d’une attaque d’apoplexie, les prodromes éloignés, dans lesquels on peut chercher une relation plus ou moins directe avec l’attaque elle-même, et les signes précurseurs qui la précèdent immédiatement et représentent le rnolimen hemorrhagicum. Cette distinction nécessaire n’a pas été suffisamment faite par les auteurs. L’appréciation des prodromes de l’apoplexie est du reste souvent très-difficile. « Il est rare, dit M. Gcndrin, que les hémorrhagies encéphaliques se manifestent sans avoir été précédées de prodromes. L’assertion contraire vient de ce que l’on s’est trop exclusivement arrêté aux faits recueillis dans les hôpitaux sur une classe de personnes habituées à négliger beaucoup de symptômes, de dérangements de santé et à en malrendre compte(t). » Ajoutons à cela que, dans les hôpitaux surtout, l’observation rétrospective des malades qui ne recouvrent qu’incomplétement la connaissance, ou qui succombent sans 1 avoir recouvrée, est tout a fait impossible : aussi ne saurait-on tirer des conclusions certaines de la

(1) Gendrin, Traité ■philosophique de médecine pratique, 1838, t. I, p. 378.

HÉMORRHAGIE CÉRÉRRALE. 217

plupart des faits publiés par les auteurs. Voici cependant ce que nous fournit l’observation.

Sur l/iO apoplectiques, nous trouvons notée chez hO seulement l’existence, à une époque plus ou moins éloignée, de troubles du système nerveux, dont la liaison avec les derniers accidents est plus ou moins facile à saisir.

16 avaient eu déjà des attaques apoplectiformes, tenant ou à des i hémorrhagies guéries, ou à de simples coups de sang.

Chez 8 d’entre eux il y avait eu, à des époques variant de vingt ans à trois mois, une attaque d’apoplexie, dont les traces avaient subsisté quelque temps, plusieurs semaines ou plusieurs mois, et hormis chez deux, avaient complètement disparu. (Hémorrhagie?)

(Chez 5 malades, une attaque passagère avait eu lieu juste un an auparavant ; 3 autres étaient sujets à de semblables accidents. (Congestion?)

13 malades éprouvaient habituellement de la céphalalgie et des étourdissements.

Un autre était, depuis quatre ans, sujet cà une sensation de froid et à des douleurs vagues dans le côté gauche du corps. Il succomba à une hémorrhagie de l'hémisphère gauche, mais il portait une cicatrice hémorrhagique dans l’hémisphère droit (1). Un homme avait, depuis quelques mois, [des engourdissements dans le côté droit du corps; il lui survint une hémorrhagie double (2). Un malade âgé tombait souvent en défaillance, depuis quelque temps, d’après les renseignements fournis (3).

Cinq malades avaient l’intelligence affaiblie depuis un temps plus ou moins éloigné.

Deux étaient aliénés.

Deux l’avaient été, puis avaient, guéri.

Quant aux accidents de nature différente, aux diverses maladies dont ces individus avaient pu se trouver affectés, nous ne trouvons dans nos observations que des indications très-rares et peu significatives.

Des prodromes immédiats n’ont été constatés que dans 26 cas : je veux parler ici de symptômes s’étant montrés quelques heures ou quelques jours avant l’attaque.

Chez 15 malades, il y avait de la céphalalgie, des étourdissements,

(1) Rochoux, Recherches sur l'apoplexie, 2e édit., 1833, p. 34.

(2) Serres, Annuaire des hdpitaux, 1818, p. 344.

(3) Andral, Clinique médicale, 3e édit., 1834, t. V, p. 346.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

des éblouissements, ou de l’embarras de la parole; dans h cas depuis quelques heures, 3 fois depuis la veille, 8 fois depuis quelques jours. Chez 2 autres malades, il y avait depuis quelque temps, en même temps que de la céphalalgie, de la tendance à l’assoupissement.

Deux vieillards présentaient depuis quelques jours un affaissement inusité; un troisième se plaignait de courbature; deux malades ollraient, quelques heures avant l’attaque, une activité extraordinaire et un peu désordonnée, une gaieté sans motif (1). Enlin, chez h individus, des vomissements précédèrent l’attaque de quelques heures.

Parmi ces 26 cas, où l’on a vu l’attaque d’apoplexie précédée de phénomènes précurseurs, 3 seulement appartiennent à des sujets âgés de moins de 50 ans, lesquels ont présenté de la tendance à l’assoupissement (à 2 ans), des étourdissements quelquesjours avant l’attaque (38 ans), ou seulement la veille de l’attaque (31 ans).

Ces relevés ne peuvent nous donner malheureusement qu’une idée fort incomplète de la fréquence des prodromes de l’hémorrhagie cérébrale, car le plus grand nombre des observations sont muettes à cet égard.

En effet, les renseignements que je viens d’exposer, touchant^ la constatation de prodromes éloignés ou immédiats, concernent ZiS cas d’hémorrhagie cérébrale. Dans 35 autres, l’absence de tous prodromes a été positivement constatée. Dans le reste de nos observations, c’est-à-dire dans 57 cas, nous sommes privé de toute donnée sur ce sujet. Si, d’un autre côté, on interroge un seul groupe d’observations, c’est-à-dire les 35 cas d’hémorrhagie récente, recueillis par moi chez des vieillards, nous voyons que des prodromes ont été observés 9 fois, l’absence de prodromes constatée avec certitude 10 fois. Je n’ai pu, dans les aulres cas, me procurer de renseignements précis sur l’existence ou l’absence de prodromes.

On voit que les phénomènes précurseurs, immédiats ou éloignés, mais résultant d’un trouble plift ou moins prononcé des fonctions cérébrales, sont beaucoup plus communs dans l’hémorrhagie cérébrale qu’on ne le dit en général; c’est ainsi que Valleix (2) répète que Rochoux n’a observé ces symptômes que chez 5 des 63 malades dont il a recueilli l’histoire. Grisolle dit que ce n’est que chez un dixième des individus que l’on constate des prodromes (3). Rostan

(1) Rostan, Recherches sur le ramollissement du cerveau , 2° édit., 1823, p. 359 et 363.

(2j Valleix, Guide du médecin praticien, 2e édit., 1851, t. IV, p. 468.

(3) Grisolle, Traité de palholoyie interne , 4e édit., 1850, t. I, p. 646.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. 219

va jusqu’à déclarer que les phénomènes précurseurs sont l’exception dans l’hémorrhagie cérébrale (1). Tout' cela n’est pas exact. J’ai rencontré des prodromes immédiats (sans parler de prodromes éloignés très-importants, comme coups de sang, étourdissements ou céphalalgie habituelle, que j’ai notés dans d’autres observations), dans près du cinquième de toutes mes observations réunies, et dans le quart de celles qui m’appartiennent en propre. Or, celle prpportion est bien inférieure à la réalité, car sur les 57 observations qui sont muettes sur ce sujet, il en est sans aucun doute un certain nombre où des prodromes ont effectivement existé.

Quoi qu’il en soit de ces relevés et de l’interprétation qu’on leur donnera, voyons en quoi consistent ces prodromes : étourdissements, vertiges, céphalalgie, lourdeur de tête surtout; désordres passagers dans les idées; engourdissement dans les membres ; refroidissement des extrémités ; quelquefois apparences d’attaques qui avortent : alors embarras de la langue, lourdeur dans tel ou tel membre, étourdissements violents, mais passagers, quelquefois même perte de connaissance de courte durée; enfin tous signes de congestion cérébrale. Tels sont les prodromes habituels des attaques d’apoplexie, prodromes assez caractérisés, bien qu’ils puissent manquer souvent, pour que leur apparition répétée éveille toujours l’idée de l’imminence ou du danger d’une attaque d’apoplexie. Aux phénomènes que je viens d’indiquer, je ne joindrai pas la longue énumération de ceux que les anciens auteurs donnaient comme prodromes de l’apoplexie : plus grande force de la circulation, ampleur du pouls, difficulté des digestions; urine sédimenleuse; tendance marquée au sommeil, surtout après les repas, etc. '(2). Il est évident que la plupart n’ont aucune valeur sémiologique.

Quant aux signes précurseurs immédiats de l’attaque, ils consistent encore en des signes de congestion cérébrale, céphalalgie, étourdissements, embarras de la langue, engourdissement ou refroidissement des membres, vomissement quelquefois, etc.

§ *1. — Début.

Le début, c’est-à-dire l’attaque, est instantané. Qu’il ait été précédé ou non de phénomènes précurseurs, c’est en général tout à coup

(1) Rostan, Gazette dns hôpitaux, 1850, p. 370.

(2) Yalleix, toc. cit., p. 467.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

que le malade perd connaissance, sideratio, morbus attonitus. Il tombe soit par le fait de 1 étourdissement, soit par le fait de la paralysie, et, immédiatement relevé, on trouve la paralysie, l’insensibilité, la déviation de la face parvenues à leur degré le plus caractérisé. Quelquefois le malade ne perd pas connaissance, l’attaque n’est annoncée que par une paralysie soudaine d’un ou de deux membres, ou même de la face. Dans ce cas encore, la paralysie acquiert tout à coup le degré qu’elle devait atteindre. Ainsi apparition soudaine de phénomènes qui atteignent instantanément leur plus haut degré d’intensité, tel est le caractère essentiel du début de l’apoplexie. C’est par exception, et dans des cas infiniment rares, que l’on voit l'assoupissement et la paralysie augmenter graduellement : mais encore dans ce cas leurs progrès s’opèrent-ils avec une grande rapidité. Je parle ici de la succession immédiate des phénomènes; car on peut voir les hémorrhagies se faire en plusieurs fois, et alors, au bout de quelques heures ou même de quelques jours, une aggravation de symptômes annoncer, mais toujours d’une manière soudaine encore, le progrès nouveau qui s’est fait dans l’altération cérébrale.

Dans toutes mes observations, sauf un très-petit nombre d’exceptions, le début a été soudain et tel que je viens de le décrire.

Dans 2 cas rapportés par Ménière, et relatifs à des femmes adultes, la perle de connaissance, l’attaque d’apoplexie proprement dite, a été précédée de phénomènes inusités, des cris, de l’agitation, des mouvements convulsifs (1).

Abercrombie a relaté deux observations où la marche des accidents, bien plus éloignée encore de ce que l’on observe communément, se rapproche beaucoup, par leur développement graduel, du ramollissement cérébral.

Mais ce sont là des faits exceptionnels, dont l’anatomie pathologique, ni aucune autre circonstance, ne rend compte. On peut supposer sans doute que l’hémorrhagie s’est laite lentement, au lieu d’éclater tout à coup; mais ce n’est là qu’une supposition. Si la présence du sang dans les ventricules ou au dehors du cerveau explique, comme nous le verrons plus loin, l’existence des mouvements convulsifs et de la contracture, elle ne nous apprend pas pourquoi les accidents ont suivi cette marche graduelle. Trois de ces malades avaient moins de cinquante ans, mais un quatrième en avait plus de soixantedix : nous n’avons donc aucune induction à tirer de leur âge.

(1) Ménière, Archives gén, de médecine , lr° série, 1828, t. XVI, p. 497 et 509.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

Dans tous les cas, il faut connaître les faits de ce genre, bien que le diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale paraisse à peu près impossible avec un tel cortège de symptômes.

§ 111. — État de l'intelligence.

La perte de connaissance est, en général, le premier effet d’une attaque d’apoplexie. Le malade tombe privé de toute conscience de ce qui se passe en lui ou autour de lui. Cet état peut être passager ou permanent. Quelquefois, presque aussitôt ou au bout de quelques minutes ou de quelques heures, les idées renaissent, embrouillées d’abord, comme si l’on sortait d’un sommeil profond ; la physionomie exprime encore l’étonnement et la stupeur. Quelquefois un véritable délire succède au retour de la connaissance; mais ce cas se présente rarement.

Quand l’apoplexie est grave, la perte de connaissance persiste, et jusqu’à la mort si celle-ci doit survenir, mais à des degrés divers; tantôt ce n’est qu’un état de somnolence, de stupeur, d’où le malade sort par instant de lui-même, ou de coma, que les auteurs ont divisé en coma proprement dit, d’où il est possible de tirer momentanément le malade en l’excitant,' et en carus , où il demeure plongé d’une manière absolue. Dans le coma proprement dit, qui n’est qu’un degré moins prononcé d’un même phénomène, il arrive souvent que les malades, en apparence plongés dans un profond sommeil, tirent la i langue, vous serrent la main quand on le leur demande, ce qu'il est en général nécessaire de faire avec force et quelquefois avec insistance. A la perte complète de connaissance, qui ne persiste ordinairement plusieurs jours que dans les cas prochainement mortels, succède en général un état d’hébétude auquel la fixité morne du regard, la déviation de la face, la difficulté de la parole qui s’y joint presque toujours, impriment une physionomie toute particulière. Cet état d’hébétude ne se dissipe chez certains malades qu’incomplétement; ils conservent pendant tout le reste de leur vie un affaissement général ou partiel de la mémoire, du jugement, de la connexion des idées ; quelquefois même ils demeurent plongés dans un véritable état d’idiotisme.

L’état des facultés intellectuelles a été décrit d’une manière complète dans 117 observations.

Le malade est demeuré 7Zi fois plongé dans le coma depuis le début des accidents jusqu’à la mort. Dans 6 autres cas, les facultés étaient simplement obtuses, et le malade demeurait éveillé.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

Dans 7 cas, le coma n est survenu qu’après la paralysie, dont le début avait été aussi soudain que dans les faits qui précèdent; une fois 6 heures après, 3 fois à une époque mal déterminée, 3 fois d’une manière graduelle.

L intelligence n’est demeurée intacte que dans 2 cas ; dans 2 autres il n’y a eu pendant toute la durée des accidents qu’un simple état d’étourdissement, qui laissait encore les facultés dans un état de liberté relative. Nous avons vu une fois la parole seule affectée d’abord, puis bientôt après les facultés de l’intelligence elles-mêmes.

On a vu, dans 18 cas, les facultés intellectuelles reparaître, tantôt complètement, tantôt par quelques signes légers seulement, à la suite de la perle de connaissance qui avait accompagné l’altaque. L’époque de ce retour des facultés est ainsi indiqué dans quelques observations : une fois quelques minutes, une foisl heure, une fois 2 heures après l’attaque, trois fois quelques heures après, une fois après 20 heures, une fois le deuxième jour, trois fois le troisième. Dans 7 autres cas, ce retour des facultés ne fut que très-incomplet et de fort courte durée.

Il n’est question de délire que dans 7 observations.

Dans un de ces cas, on vit le coma alterner avec un délire tranquille. Dans 5 autres, le délire succéda au coma. Ainsi, dans un cas, la connaissance revient presque aussitôt après l’attaque, mais il y a de la céphalalgie, de la loquacité, le deuxième jour du délire; les jours suivants, il survient un érysipèle, de la lièvre, du coma; le malade succombe enfin au bout d’un mois (1). Une autre fois, on voit le délire succéder le quatrième jour à une stupeur profonde, et précéder la mort de quelques heures seulement (2).

Quel qu’ait été l’état de l’intelligence à la suite de l’attaque d’apoplexie, il est très-rare, lorsque la mort succède aux premières périodes de la maladie, que la vie ne se termine pas dans le coma. 11 n’en est guère autrement que lorsqu’une terminaison funeste est uniquement due à une complication, comme une pneumonie, des eschares..., et que la lésion cérébrale elle-même y demeure étrangère.

§ IV. — Lésions dn mouvement.

La paralysie est le phénomène le plus constant et le plus caractéristique de l’hémorrhagie cérébrale ; il paraît cependant qu’elle peut

(1) Duplay, Archives gén. de médecine , 2e série, 1834, t. VI, p. 480.

(2) Bricheteau, Clinique médicale , 1835, p. 188.

HÉMORRHAGIE CÉRÉRRALE. 223

; manquer, mais ce n’est que clans des cas excessivement rares et exceptionnels.

Sur 127 cas dans lesquels je possède des détails circonstanciés sur l’état des membres, on a observé de la paralysie chez \ 25 malades.

Deux fois seulement ce symptôme aurait manqué. Ces deux observations appartiennent à Abercrombie, dont la plupart des observations, du reste, bien que recueillies chez des individus de tous les âges, offrent des circonstances ou une marche assez inusitées. J’ai déjà rapporté, dans le paragraphe précédent, l’une de ces observations, remarquable par la marche progressive de son début et de ses progrès. La seconde est relative à un jeune homme de dix-huit ans, qui eut une perte de connaissance' de peu de durée, une violente céphalalgie, de la roideur dans le cou, et qui mourut le cinquième jour avec des mouvements convulsifs (1).

Mais laissons de côté ces cas exceptionnels, et étudions la paralysie dans l’hémorrhagie cérébrale.

La forme de paralysie caractéristique c’est l’hémiplégie. Sur 125 cas de paralysie, nous trouvons que cette dernière n’occupait qu’un côté du corps dans 105 cas, et était générale 20 fois; encore, dans un certain nombre de ces derniers cas, était-elle plus prononcée d’un côté que de l’autre. Cette paralysie générale annonce ou une hémorrhagie de la protubérance, ou de ces vastes épanchements qui remplissent en un instant les cavités ventriculaires, ou, enveloppant la surface du cerveau, la compriment de toutes parts.

La paralysie se montre du côté opposé à celui qui est le siège de l’épanchement. Cette règle, dont l’entrecroisement des fibres nerveuses au devant du bulbe rachidien donne facilement l’explication, ne souffre que de très-rares exceptions, tellement rares et la plupart douteuses, qu’on peut réellement n’en pas tenir compte dans la pratique.

Cependant M. Gintrac a découvert 20 exceptions semblables sur 85A faits d’apoplexie encéphalique : il faut cependant mettre de côté 5 cas d’hémorrhagie méningée et 2 cas d’hémorrhagie ventriculaire; il ne reste donc que 13 cas d’hémorrhagie cérébrale, occupant six fois les lobes moyens, deux fois les lobes postérieurs, deux fois les couches optiques et trois fois les corps striés (2).

La paralysie est en général plus prononcée dans le membre supé-

jj

(1) Abercrombie, loc. cit ., p. 330.

(2) E. Gintrac, Cours théorique et clinique de pathologie interne et de thérapie nté- !

dicale , 1868, t. VII, p. 501.

2'2/| MALADIES DE L’ENCÉPHALE

rieur que dans le membre inférieur, et décroît plus rapidement dans le second que dans le premier. Quelquefois elle n’occupe que le bras ou la jambe. Dans certains cas aussi, elle est limitée à la face ou à la langue; tantôt absolue et tantôt ne consistant qu’en un simple embarras des mouvements, elle peut offrir tous les degrés intermédiaires.

Sur les 105 cas de paralysie partielle que j’ai signalés tout à l’heure:

88 fois tout un côté du corps était paralysé ;

10 fois un bras seul ;

1 fois un bras et les deux membres inférieurs ;

/i fois une hémiplégie fut promptement suivie d’une paralysie générale ;

1 fois la face seulement : on trouva une hémorrhagie des circonvolutions antérieures et latérales de l’hémisphère gauche avec épanchement circonscrit et dans leur épaisseur et dans la pie-mère (1) ;

1 fois les deux jambes seules; il y avait paraplégie. Le lobe droit du cervelet renfermait un caillot de forme sphérique, du volume d’une grosse noix (2).

On observe quelquefois une paralysie alterne, c’est-à-dire occupant à la fois un côté des membres et le côté opposé de la face. On a rencontré alors des hémorrhagies multiples des deux hémisphères, mais plus particulièrement des hémorrhagies du mésocéphale. Dans ce dernier cas, la paralysie des muscles est croisée, tandis que celle de la face parait résulter de l’action directe du foyer sur les nerfs qui l’avoisinent.

Le degré de la paralysie ne se trouve indiqué que dans 8 1\ observations :

llx fois complète ;

8 fois complète au bras et incomplète à la jambe ;

1 fois complète au membre inférieur et incomplète au supérieur;

1 fois incomplète d’abord et complète bientôt après;

2 fois ayant fait des progrès graduels;

3 fois seulement incomplète.

11 est probable que c’est par suite d’un oubli dans la rédaction des observations qu’on ne trouve pas signalée plus souvent une paralysie incomplète. Cependant nous n’en considérons pas moins la proportion beaucoup plus considérable des paralysies complètes, parmi les cas suivis de mort, comme un élément important du pronostic.

(1) Gendrin, Traité philosophique de médecine pratique, t. I, p. 529.

(2) Forget, liecherchcs cliniques sur le degré de certitude du diagnostic dans les maladies de l'appareil cérébro-spinal [Gazette médicale, 1838, t. VI. p. 789).

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. 22r>

L’apparition de la paralysie a lieu, dans l’immense majorité dev cas, instantanément dès le début de l’attaque; comme la perte de connaissance, elle acquiert d’abord son plus haut degré d’intensité et tend à diminuer ensuite graduellement.

Nous avons vu cependant deux fois la paralysie se développer peu à peu, suivant une marche qui semble appartenir bien plutôt au ramollissement qu’à 1 hémorrhagie. L’un de ces cas est une observation d’Abercrombie, qui a été déjà cité plus haut. L’autre est une vieille femme de la Salpêtrière qui eut une attaque soudaine, avec perte de connaissance. Lorsqu’elle revint à elle, il n’y avait point de paralysie. Mais il survint bientôt après un affaiblissement graduel de la connaissance , du sentiment et du mouvement , qui aboutit à un état d’asphyxie dans lequel elle succomba au bout de 17 heures.

Une circonstance importante à considérer dans le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale, c’est l’état particulier de résolution ou de contracture que présentent les membres paralysés.

La contracture des membres dans l’hémorrhagie cérébrale est un phénomène qui a été jusqu’ici à peu près constamment négligé ou méconnu par les observateurs. Ainsi, simplement indiqué par Rochoux (1), on ne le trouve pas même mentionné dans les ouvrages de Portai, Moulin, Abercrombie, Andral... Lallemand parait indiquer la ; flaccidité des membres comme constante dans l’hémorrhagie (2), et M. Gendrin a exprimé la même opinion d’une manière beaucoup plus absolue encore : « la paralysie, avec relâchement des muscles paralysés, dit-il, appartient à la présence d’un foyer hémorrhagique dans l’encéphale. La paralysie avec contracture indique l’existence d’un foyer d’inflammation primitif ou consécutif à l’hémorrhagie (3). »

Ceci n’est nullement exact. La contracture est plus fréquente dans 1 hémorrhagie que dans le ramollissement, et se trouve liée, dans la première, à de tout autres circonstances que l’existence d’une inflammation consécutive à l’hémorrhagie.

Ces conditions, signalées pour la première fois par Boudet(â), ont été étudiées et exposées par moi dans un mémoire inséré

(1) Rochoux, loc. cit., p. 142.

(2) Lallemand, Lettres sur l’encéphale , lettre 2°, p. 259.

(3) Gendrin, loc. cit., t. I, p. 583.

(4) Ernest Boudet, Mémoire cité sur l'hémorrhagie des méninges, 1839.

DURAND- FARDEL, — 2° édit.

22(5 MA.LA.DIES DE L’ENCÉPHALE

dans les Archives de médecine (1), et dont les conclusions sont les suivantes :

Quand le sang épanché demeure circonscrit dans la pulpe cérébrale, il y a simple résolution des membres, c’esL-à-dire paralysie avec flaccidité des muscles.

Quand le foyer s’est ouvert dans les ventricules ou dans les méninges, on observe de la contracture dans les membres paralysés, quelquefois dans les autres.

Cette contracture se montre sous des formes et à des époques trèsdifférentes. Quelquefois elle est énergique et s’oppose même à l’extension ou à la flexion des membres contracturés ; d’autres fois elle consiste en une simple roideur, et que surmonte le plus léger effort. Dans certains cas, assez rares, elle se montre dès le début et persiste jusqu’à la mort ou à peu près ; d’autres fois elle n’existe qu’au commencement ou apparaît seulement à une époque quelconque de la durée de la maladie; ce n’est souvent qu’un phénomène passager, et que l’on ne constate qu’à l’aide d’une observation attentive et souvent répétée, ce qui explique comment il a souvent échappé aux observateurs.

Voici du reste quel est le résultat de mes propres observations sur ce sujet.

Sur 35 cas d’hémorrhagie cérébrale terminée par la mort après une durée de temps qui n’avait point excédé un mois, j’en ai trouvé 26 avec rupture du foyer dans les ventricules ou dans les méninges. Sur ces 26 cas, j’ai observé de la contracture 19 fois dans les membres paralysés, 3 fois dans les membres non paralysés, h fois une simple résolution sans contracture.

Dans certains cas, il est possible de suivre, durant la vie, par la seule observation de la contracture, la marche et les progrès de l’épanchement dans le cerveau.

Les hémorrhagies avec rupture du foyer au dehors du cerveau présentent également des cas où l’on saisit assez bien la coïncidence de l’apparition de la contracture et de l'épanchement du sang dans les méninges (2).

Si la contracture (ou les mouvements convulsifs) est un phénomène à peu près constant, dans l’hémorrhagie avec rupture du foyer dans j les ventricules ou dans les méninges, peut-être même constant, car

(1) Durand-Fardel, De la contracture dans l’hémorrhagie cérébrale ( Archives gén. de médecine, 4° série, 1843, t. II, p. 300.)

(2) Durand-Fardel, Archives générales de médecine , 4e série, t. II. p. 305.

HÉMORRÜAGIE CÉRÉBRALE. 2Z7

il peut échapper facilement à l’observateur, elle ne se montre, au contraire, que par exception dans l’hémorrhagie contenue au sein de la pulpe médullaire. Je n’en ai pu trouver que quatre exemples.

J’ai dit plus haut que la contracture, contrairement aux idées généralement adoptées, était plus fréquente dans l’hémorrhagie que dans le ramollissement aigu du cerveau. Les chiffres suivants en fourniront une preuve assez convaincante.

Sur 35 cas d’hémorrhagie cérébrale, j’ai rencontré 23 fois de la contracture dans les membres paralysés ou non paralysés.

Sur h 7 cas de ramollissement aigu, accompagné de paralysie, on n’a noté que 13 fois de la contracture ou de la roideur, à un degré quelconque, dans les membres paralysés ou ailleurs.

Les mouvements convulsifs s’observent dans les mêmes circonstances que la contracture, c’est-à-dire à la suite de la rupture de foyers hémorrhagiques dans les ventricules ou au dehors du cerveau, mais beaucoup moins fréquemment. Je les ai rencontrés dans 6 de mes observations, toujours dans des cas à appareil symptomatique très-grave, à marche rapide et à vastes désordres anatomiques.

Je n’ai trouvé dans les auteurs qu’un très-petit nombre d’exemples de convulsions dans l’hémorrhagie cérébrale. Abercrombie en a rapporté deux. Morgagni cite l’observation d’un cardinal chez lequel des mouvements convulsifs se montrèrent le neuvième jour de la maladie, et la veille de la mort, dans le côté non paralysé et dans la face. Dans un cas observé par M. Yiallet, chez une femme de soixantedouze ans, des mouvements convulsifs eurent lieu seulement au moment de l’attaque (1). Un autre cas, rapporté par M. Bravais, est le seul que je connaisse où des mouvements convulsifs aient été observés sans que l’épanchement se soit répandu dans les ventricules ou en dehors du cerveau (2).

§ V. — Troubles «le la sensibilité.

La paralysie de la sensibilité cutanée se montre généralement liée à la paralysie du mouvement; cependant elle est beaucoup moins constante et surtout beaucoup moins persistante. Habituellement une anesthésie complète ajoute à la gravité du pronostic.

(1) Viallet, Bulletins de la Société anatomique , 1846, p. 118.

(2) Bravais, toc. cit.

228 MALADIES DE L’ENCÉPHALE

L’état de la sensibilité a été noté dans 77 observations ; on trouve :

39 fois anesthésie complète;

21 fois sensibilité simplement obtuse ;

2 ibis l’ancstliésie n’occupait qu’une partie (les membres paralysés;

2 fois au contraire l’anesthésie générale accompagnait une paralysie partielle ;

2 fois l’anesthésie ne se montra que le lendemain de la paralysie, tan-

dis que dans tous les autres cas elle était apparue en même temps ;

11 fois enfin la conservation de la sensibilité est expressément notée.

Des fourmillements et des picotements, surtout aux extrémités des membres, remplacent ordinairement l’anesthésie dans les apoplexies légères ; nous avons vu qu’ils se montraient surtout comme prodromes de l’apoplexie. On les retrouve encore lorsque la sensibilité reparaît dans les membres naguère frappés d’anesthésie.

On n’observe d’anesthésie de la muqueuse du nez, de l’œil, que dans des cas très-rares, et en général promptement suivis de mort; dans les plus graves, j’ai presque toujours vu les paupières paralysées se refermer (par une action réflexe), quand on passait le doigt sur la conjonctive.

La vue est presque toujours abolie pendant toute la durée du coma, au moins du côté paralysé. Les pupilles restent alors immobiles malgré l’approche d’une lumière. Elles sont, quoique Lallemand ait dit le contraire (1), beaucoup plus souvent contractées que dilatées. On trouve rarement l’état des pupilles mentionné dans les observations d'hémorrhagie cérébrale. Je puis cependant présenter ici un relevé de 30 observations, dont 21 recueillies par moi, et 9 empruntées à Rochoux :

U fois pupilles normales;

15 fois contractées, resserrées ou étroites ;

5 fois dilatées ou très-dilatées;

3 fois médiocrement dilatées;

1 fois également dilatées (ce qui paraît plutôt exprimer leur égalité

que leur état de dilatation) ;

2 fois l’une très-dilatée, l’autre très-contractée.

La vue reparaît en même temps que la connaissance, mais quelquefois incomplète encore, et ce n’est alors que peu à peu que les pupilles recouvrent foute leur motilité.

(1) Lallemand, loc. cit., lettre XI, p. 27 2.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

L’attaque peut être précédée nu suivie de bourdonnements d oreilles, comme de vertiges ou d’éblouissements. Quant à la surdité, elle ne m’a jamais paru exister d’une manière absolue, mais bien suivre exactement l’état d’engourdissement ou de réveil de la connaissance.

Une céphalalgie vive, et quelquefois excessive, apparaissant brusquement, a été signalée, chez desadultes, dans plusieurs observations d’Abercrombie et de Ménière, comme pouvant marquer le début d’une attaque d’apoplexie. Si à ces faits j’ajoute une observation de M. Duplay, où, chez un homme de 5 h ans, une céphalalgie violente à droite (côté de l’épanchement) se montra dès le retour de la connaissance, peu après le début de l’attaque (1), et une observation de Rochoux, où l’on voit que chez un homme de 59 ans de violentes douleurs de tête et du délire alternaient avec de l’assoupissement (2), j’aurai reproduit tout ce que les observations que j’ai analysées présentent de relatif à la céphalalgie, considérée, non plus comme prodrome, mais comme symptôme de l’hémorrhagie cérébrale.

Mais j’ai moi-même, chez des vieillards, rencontré plus souvent la céphalalgie à la suite des premiers accidents de l’apoplexie. Dans 6 cas, sur 35, ce symptôme a été noté, soit dès le début même des accidents, lorsque les malades n’avaient point perdu connaissance, soit dès que celle-ci reparaissait: dans un cas où il ne pouvait parler, le malade indiquait par ses gestes qu’il souffrait delà tête.

Si je rappelle ici, ce que l’on trouve dans une autre partie de cet ouvrage, que je n'ai rencontré qu’une fois sur 32 cas, Rostan 3 fois sur 19 cas de ramollissement aigu (Zi fois sur 51 cas), la céphalalgie notée, non comme phénomène précurseur, mais comme symptôme de la maladie, on s’assurera que la céphalalgie ne saurait beaucoup servir à distinguer l’hémorrhagie cérébrale du ramollissement aigu du cerveau. Nous verrons plus loin s’il en est autrement à d’autres périodes de ces maladies.

§ VI» — État de la langue, troubles de la parole.

La langue est presque toujours déviée pour peu que l’hémiplégie soit un peu prononcée, du côté des membres paralysés, dans l’immense majorité des cas; dans quelques cas exceptionnels, du côté non

(1) Duplay, Archives générales de médecine , 2° série, 1834, t. VI, p. 480.

(2) Rochoux, loc. cit p. 43.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

paralysé : M. Andral en rapporte deux exemples (1). Outre ce fait, très-général, de sa déviation, la langue offre des modifications assez variées dans sa motilité; quelquefois les malades ne peuvent lui faire dépasser les lèvres, et d’autres fois, au contraire, lorsqu’ils veulent la tirer, elle se projette violemment hors de la bouche.

L articulation dès lors est également altérée de plusieurs manières différentes : tantôt c’est un bredouillement inintelligible, tantôt certaines syllabes seulement peuvent être prononcées, tantôt le malade se renferme dans un mutisme presque absolu, tantôt il parle avec volubilité sans pouvoir se faire comprendre. Ici il faut distinguer, ce qui n’est pas toujours très-facile, l’oubli des mots, la lésion de la coordination et la lésion de l’altération des sons. Il est évident que tout ceci ne s’observe que quand le malade a repris sa connaissance ; et il faut savoir également que ces formes diverses d’aphasie sont toutes compatibles avec le rétablissement des facultés intellectuelles. Quelques apoplectiques ne recouvrent jamais l’entier usage de la parole ; il est même rare que celle-ci ne conserve pas un caractère particulier de monotonie, de ralentissement, dans les cas où il persiste un certain degré de paralysie dans les membres.

Il y a des apoplexies très-légères dans lesquelles un étourdissement passager est suivi d’un peu de paralysie ou d’embarras dans la langue, de quelque durée, sans que rien s’observe du côté des membres.

§ VU. — État de la race.

J’ai déjà parlé de la paralysie de la face, de l’air d’hébétude et de stupeur qu’elle revêt. J’y reviens cependant ici, parce que l’ensemble des caractères qui se réunissent sur ce point mérite une attention particulière.

L’hémiplégie faciale, qui me paraît plus généralement en rapport avec la paralysie des membres que ne l’indique M. Andral (2), s’annonce par la déviation de la bouche, de l’aile du nez, du sillon labionasal, du côté opposé aux membre paralysés, c’est-à-dire du côté correspondant à la lésion cérébrale, et par l’abaissement de la paupière correspondante ; souvent l’air, en s’échappant de la bouche, dans l’expiration, soulève comme une membrane inerte le côté paralysé ; c’est ce qu’on a appelé fumer la pipe. L’anesthésie du côté

(1) Andral, loc. cit., p. 361.

(2) Andral, loc. cit., p. 360.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

opposé à la déviation s’observe moins souvent que la paralysie. Les yeux larmoient et, dans les cas graves, deviennent le siège d’une sécrétion muqueuse, puriforme, singulièrement abondante. Je ne reviendrai pas sur le caractère particulier de la physionomie ; mais je ferai remarquer qu’il fournit au diagnostic un élément plus important encore que l’hémiplégie ; car celle-ci peut, comme on le sait, dépendre uniquement d’une maladie du nerf facial, tandis que la stupeur, l’hébétude, annoncent toujours une affection cérébrale.

Il est inutile de répéter aujourd’hui que l’on ne saurait trouver dans la coloration, pâle ou rouge de la face, un moyen de distinguer l’apoplexie sanguine de l’apoplexie séreuse. Cependant on est généralement porté à s’exagérer les caractères que l’on a assignés à la face des apoplectiques, rouge, tuméfiée, suivant la plupart des auteurs. Les différences très-tranchées que l’on peut observer sous ce rapport paraissent généralement tenir à des conditions étrangères au fait même de l’hémorrhagie cérébrale, et demandent du reste que l’on en tienne compte dans le traitement.

Rochoux avait déjà remarqué que l’on rencontrait presque autant d’apoplectiques ayant la face pâle que plus colorée qu’à l’ordinaire. Mes propres recherches tendraient à faire croire que la pâleur est même le caractère le plus ordinaire de la face des apoplectiques.

J’ai trouvé la coloration de la face indiquée dans 61 cas; elle était :

32 fois pûle;

1 — terreuse ;

7 — peu colorée ;

17 — rouge ou congestionnée ;

U — violacée.

Je ne l’ai trouvée notée que h fois boursouflée.

§ VIII. État de la circulation, de la respiration, etc.

C’est une chose remarquable combien la circulation se ressent peu d un phénomène aussi considérable qu’une hémorrhagie encéphalique. En effet, comme le dit Rochoux, le pouls, ordinairement naturel et développé, est quelqueiois rare et d’autres fois fréquent. L’appiéciation du pouls est surtout importante pour les indications curatives ; quant au pronostic, plus il s’écarte de l’état naturel, surtout s il devient petit et laible, plus on en devra tirer de présages fâcheux.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

Voici ce que j’ai trouvé noté, relativement au pouls, dans 71 observations, les seules qui fournissent des renseignements à ce sujet.

Il fois pouls fort et développé )

21 — — — avec fréquence ) *u*s’

2 — pouls fréquent seulement;

G — — faible |

6 — — faible avec fréquence j *°‘s ’

3 — mou;

3 — mou avec fréquence ;

7 — ralenti ;

1 — fièvre dès le début;

3 — fièvre consécutive (le deuxième ou le troisième jour) ;

8 — normal.

Ce qui diminue beaucoup l’intérêt de ce tableau, c’est qu’il a presque toujours été impossible de comparer l’état du pouls, après l’attaque, avec ce qu’il était auparavant. Lorsque la mort approche, on le voit s’accélérer et devenir petit et faible.

La chaleur de la peau n’est pas en général sensiblement modifiée. Quelquefois il y a une chaleur assez prononcée à la tète et du refroidissement aux extrémités. On a trouvé dans quelques cas, peu d’heures après l’attaque, que le côté paralysé était plus froid que le côté sain. Dans les cas graves, on voit souvent une sueur abondante inonder la face.

La respiration présente ordinairement, mais non constamment, un caractère particulier, auquel on a donné le nom de stertor. C’est un ronflement sonore et souvent très-bruyant, qui accompagne habituellement les altérations profondes de l’encéphale, sans cependant leur appartenir d’une manière exclusive. On attribue généralement la respiration stertoreuse à la présence, dans les grosses bronches et dans les fosses nasales, de mucus que le malade ne fait aucun effort pour chasser : il y a certainement autre chose que cela, car c’est au moment même de l’attaque que le stertor est le plus prononcé, et il a alors un caractère bien différent du stertor de l’agonie.

Serres a signalé l’élévation inégale des deux côtés de la poitrine chez les hémiplégiques (1) : cela ne m’a paru s’observer que trèsrarement.

La déglutition est souvent impossible dès le début; cette impossibilité ne se prolonge que dans les cas très-graves. Mais la déglutition

(1) Serres, Annuaire des hôpitaux , 1819, 1 vol. in-8.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. ù

s’opère ordinairement avec quelque peine, pendant toute la duree du coma.

Il y a quelquefois des vomissements lors de l’attaque. Je trouve ce symptôme consigné dans 20 observations : 19 fois au début même de l’apoplexie, 1 fois quelques heures après. Ces vomissements avaient eu lieu chez 6 malades qui venaient de manger au moment de l’attaque ; mais ils ne paraissent pas toujours être la conséquence nécessaire d’un repas récent, car, chez h autres malades qui avaient été frappés d’apoplexie en sortant d’un repas, il n’est pas question de vomissement. Le vomissement ne paraît du reste avoir aucun rapport avec le siège, ni avec la forme ou la gravité de 1 apoplexie.

Il se fait souvent, lors de l’attaque, une évacuation spontanée des matières fécales, rarement de l’urine, surtout chez l’homme : cette circonstance est peut-être plus en rapport avec l’état actuel du gros intestin ou de la vessie qu’avec la gravité de la maladie. Plus tard, malgré une constipation habituelle, il survient de nouveau, surtout tant que le malade n’a pas repris sa connaissance, des évacuations involontaires. C’est presque toujours par regorgement que l’urine s’écoule, et l’on est souvent obligé de recourir au cathétérisme.

§ IX. — Marche.

Je ne pense pas qu’il soit très-exact de dire, avec Valleix, que la marche de l’hémorrhagie cérébrale est très-variable (1). Elle présente au contraire un caractère important et qui appartient en propre à cette maladie : c’est d’être décroissante dès son début. En effet, c’est dès son début qu’elle atteinL son maximum d’intensité, et, quelle qu’en doive être l’issue, il arrive toujours que, quelques heures au moins après l’attaque, on observe une certaine détente dans les principaux symptômes, surtout dans la paralysie et dans l'anesthésie. Il ne se présente à cela que deux exceptions rares ellesmêmes : quand plusieurs hémorrhagies successives s’effectuent soit dans le même foyer, soit dans des foyers différents; ou quand il existe une compression tellement considérable du cerveau qu’elle rende impossible le moindre retour des fondions abolies : la mort ne tarde guère alors à survenir.

(1) Yalleix, Guide du médecin praticien , 2e édit., t. IV. p. 476.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

23 tx

§ * . — Murée.

On peut établir d’une manière générale que les affections de l’enp ia e ne déterminent pas de morts subites; mais à celte règle, comme à tant d’autres, il existe des exceptions. Ainsi Abercrombie rappoi le un cas d hémorrhagie du cervelet où la mort est survenue au ont, do cinq minutes (1). Je ne connais qu’un autre fait de ce *,eme . c est une observation d’hémorrhagie du bulbe rachidien, ans laquelle la mort aurait été instantanée (2). Les morts les plus lapides^ surviennent, très-rarement encore, en 2, h, 6 heures, à la suite d liémoiihagies de la protubérance en général. Les épanchements les plus considérables n’entraînent ordinairement la mort qu au bout de 12 à 48 heures. C’est entre 2 h et 72 heures que la moil survient le plus souvent : lorsqu’elle a lieu après le quatrième joui, c est presque toujours à quelque complication quelle est due, à une pneumonie, par exemple.

^oici quelle a été la durée de la maladie, dans 139 cas terminés par la mort :

5 minutes

1 et 2 heures

De l\ à 10 heures

12 heures

De 13 à 22 heures

1 jour

De 30 à hli heures 7

3 jours

4 jours

5 jours

6 jours

De 7 à 1 0 jours

De 12 à 15 jours

De 16 à 21 jours

1 mois

43 jours

5 semaines

3 mois

(1) Abercrombie, loc. cit., p. 341.

(2) Jodin, Gazette médicale . 1843, p. 544.

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

Parmi ces malades, il s’en trouvait 22 âgés de moins de 50 ans ; voici quelle fut chez ces derniers la durée de la maladie :

2 heures

6 heures

De 10 à 15 heures

1 jour

2 jours

3 jours . . . i . * • • .

U jours

5 jours

G jours ; . .

15 jours

20 jours

ARTICLE III