PNEUMONIE HYP0STAT1QUE

Je ne pense pas avoir besoin de justifier ici l’expression de pneumonie hypostatiqnc , que quelques auteurs n’ont cependant pas jugé convenable de reproduire. Ceux-ci désignent alors sous le nom de secondaire ou de consécutive l’affection que nous étudions maintenant. Mais chez les vieillards, l’influence du décubilus sur la production de celte pneumonie est tellement manifeste, qu’il m’a semblé convenable de revenir à cette expression significative et certainement exacte, au moins pour le plus grand nombre des cas.

Ce mode de développement, et surtout les conditions générales habituelles aux individus chez qui elle survient, donnent à celte forme de pneumonie une physionomie, soit anatomique, soit symptomatique, assez particulière. Mais je ne séparerai pas l'étude de la simple congestion hypostatique de celle de la pneumonie. C’est même,

lions cet ordre de faits, l’état congestif qui domine, redevable, à son caractère même de passivité, de l’importance qu’il acquiert et en étendue et en durée.

Comme la pneumonie hypostalique n’est ce que nous allons la voir tout à l’heure que par suite des conditions particulières où elle se développe, je commencerai par en exposer l’étiologie avant d’en aborder la description.

§ — Üausfi» lu pneumonie liypostutiuue.

Les causes de la pneumonie hvposlatique des vieillards sont toutes celles qui peuvent déterminer une congestion passive, sanguine ou séreuse, des parties déclives du poumon.

Le poumon est, par suite de ses fonctions spéciales, le siège d’une double circulation à laquelle la réunion de ses vaisseaux propres et des vaisseaux pulmonaires donne un développement extraordinaire. Mais cette double circulation est loin de s’opérer chez les vieillards, chez la plupart d’entre eux surtout, avec la même facilité et la même liberté qu’aux autres âges de la vie. Outre qu’une partie du tissu, soit celluleux, soit vasculaire du poumon, disparaît et se raréfie par les progrès de l’âge, les produits de sécrétion dont les bronches sont habituellement le siège, et qui, dans un grand nombre de cas, obstruent plus ou moins ces canaux et leurs extrémités, les altérations dont le cœur est si souvent atteint à un degré quelconque, la disposition fluxionnaire entretenue vers le poumon par la diminution ou la suppression des sécrétions physiologiques ou accidentelles, sont autant, de causes d’embarras et d’entraves pour la circulation pulmonaire. Est-il besoin d’ajouter que l’affaiblissement propre à celte époque de la vie enlève encore à l’organe central de la respiration la tonicité ou la force de réaction qui lui serait nécessaire pour lutter contre ces embarras et les surmonter?

Il est certain, d’un autre côté, que les lois physiques, contre lesquelles la résistance de l’organisme est une des premières conditions de la vie, reprennent, à mesure que l’on avance en âge, un empire de plus en plus grand sur notre propre constitution; et les conditions particulières d’affaiblissement où se trouvent les individus disposés à la pneumonie hypostalique sont tout à fait propres à favoriser cette circonstance menaçante, que l’on ne voit guère se manifester en nous que par des phénomènes directement contraires au maintien de la vie.

PNEUMOME.

Du reste, ce n’est pas seulement chez les vieillards que l’on peut observer les conséquences désastreuses de cette suprématie accidentelle des lois physiques sur les phénomènes de la vitalité. Chez les enfants aussi, MM. Léger, Rilliet, Barthez etHervieux ne doutent pas que le décubilus sur le dos, longtemps prolongé, ne détermine des congestions- passives et des pneumonies secondaires; chez les nouveau-nés et chez les enfants plus âgés, Billard et Denis ont vu ces pneumonies se montrer surtout du côté droit, à cause de l’habitude qu’on avait dans les hospices de coucher les enfants de ce côté. M. Piorry affirme que chez les individus atteints de fièvres graves, et astreintsàunlongséjourau lit, la partie postérieure de la poitrine présente une diminution de la sonorilé, légère mais appréciable, et qui cesse de s’.observer quand la convalescence commence. Il paraît même que le siège de ces congestions hyposlatiques répond en général exactement à la position gardée par le malade pendant les derniers moments de la vie. Bayle et Chomel ont vérifié plusieurs fois que les poumons s’engorgent du côté sur lequel les malades restent inclinés (1). Grisolle a vu, chez une femme atteinte de fièvre typhoïde, et que la présence d’une eschare considérable au siège avait obligée de tenir couchée sur le ventre, la partie postérieure du poumon tout à fait libre et saine, tandis qu’une double pneumonie en occupait la partie antérieure (*2). M. Barth aurait observé à l’hôpital Saint-Louis un fait exactement semblable. Enfin Grisolle tenait de Renault, professeur de clinique à Alfort, que tandis que la pneumonie idiopathique des quadrupèdes occupe toujours le bord postérieur ou supérieur de l’organe, ce sont les parties centrales ou inférieures du poumon qui deviennent le siège de cette affection chez les animaux affaiblis et présentant des symptômes typhoïdes.

S’il en est ainsi, on ne s’étonnera pas que les vieillards, obligés à un décubitus prolongé par une maladie des centres nerveux qui les prive d’intelligence ou de mouvement, ou par une fracture ou une affection quelconque des membres inférieurs, se trouvent très-disposés à la pneumonie hypdstalique. Mais si ces pneumonies méritent le nom de consécutives, ce n’est pas seulement parce qu’elles surviennent consécutivement à quelque lésion grave qui en devient ainsi l’occasion, mais c’est surtout parce qu’elles sont consécutives à une congestion passive, qui en est alors la cause déterminante. Dans cet

(1) Sestier, Leçons (le clinique de M. Chomel, t. III, p. 107.

(2) Grisolle, loc. cit., p. 18(T.

A96 maladies de l appareil respiratoire.

état d’immobilité et d’atonie auquel participe le poumon, dès que la circulation vient à se trouver entravée, ou seulement ralentie dans cet organe par les causes multiples que j’ai énumérées, un état œdémateux survient, semblable à l’œdème des membres inférieurs que détermine, surtout chez les vieillards, mais même chez les adultes, une station debout prolongée. Cet œdème, léger d’abord, tend sans cesse à s’accumuler vers les parties déclives, d’abord séreux, puis sanguin si le retour du sang au cœur éprouve encore plus d’obstacle ou de ralentissement, et au sein de ces parties engorgées se développeront facilement des points d’inflammation.

Tel est le mécanisme fort simple de la production de ces pneumonies. Les conditions d’organisation des vieillards en sont la cause prédisposante; les conditions particulières d’affaiblissement qu’entraîne le séjour au lit, une altération profonde du système nerveux, une diarrhée chronique, l’immobilité nécessitée par une fracture, une suppuration profonde, y ajoutent une prédisposition spéciale; lé décubitus prolongé sur le dos en est la cause occasionnelle, et enfin l’accumulation des fluides séreux ou sanguins dans les parties déclives en est la cause déterminante.

On observe ces congestions et ces pneumonies surtout chez des vieillards atteints de maladies apoplectiques récentes ou de paralysies chroniques; elles se rencontrent souvent encore à la suite de fractures des membres inférieurs. Toute circonstance nécessitant un Ions séjour au lit peut en devenir la cause. La pneumonie, ditM.Cruveilhier, est la terminaison la plus fréquente des maladies organiques. L’épuisement, le marasme le plus complet, semblent favoriser son invasion (1). Quant aux maladies récentes et de courte durée, il y a à leur sujet une remarque importante à faire : c’est que les affections du système nerveux, celles à marche apoplectique surtout, sont presque les seules qui déterminent, dans un court espace de temps, les lésions pulmonaires dont nous parlons. Les affections aiguës et fébriles des autres régions, ainsi de la poitrine et de l’abdomen, peuvent se prolonger un certain temps sans déterminer rien de semblable; peutêtre la fièvre même est-elle un préservatif contre l’engouement passif des poumons. Cela semblerait prouver que la perturbation du système nerveux joue ici un rôle important, et que la paralysie plus ou moins complète de l’intelligence, du mouvement et de la sensibilité, étend

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain , livr. xxv, pl. III.

PNEUMONIE

aussi quelque peu son action sur les appareils organiques, et en particulier sur celui de la respiration.

§ II. — Anatomie pathologique «le la congestion et de la pneumonie

hypostatique.

Les observations de maladies encéphaliques publiées par les auteurs sont presque toutes muettes ou très- concises au sujet de l’état du poumon après la mort. J’ai dû me contenter de faire cette étude d’après les miennes propres, et j’en ai réuni 120 qui présentent

certains détails sur l’état des poumons.

Ces observations comprennent 120 individus, la plupart du sexe féminin, âgés de 60 à 89 ans, affectés tous d’hémorrhagie cérébrale ou méningée, de congestion ou de ramollissement cérébral, à des époques diverses de leur durée.

Le tableau suivant résume l’état dans lequel on a trouvé les pou-

mons :

État sain des poumons 28 fois.

Engouement léger 8

Engouement *6

Engouement général lâ

Engouement postérieur...' 12

Engorgement et infiltration sanguine 9

Infiltration sanguine par noyaux 1

Hépatisation 30

Congestion chronique 1

Gangrène 1

Nous allons passer successivement en revue chacune de ces altérations.

Quel que fût le degré d’intégrité des poumons, toujours, ou presque toujours, les portions déclives présentaient une certaine teinte rougeâtre ou au moins rosée, qui tenait à ce que le sang s’était amassé dans les vaisseaux de ces parties du poumon. Mais lorsqu’il n’y avait qu’une simple coloration, sans que le tissu pulmonaire présentât la moindre infiltration, il était vraisemblable qu’il ne s’agissait que d'un phénomène purement cadavérique.

Dans le plus grand nombre des cas, cependant, on trouve un état d’engouement du poumon, c’est-à-dire d’infiltration par un liquide ou séreux, ou sanguin, ou séro-sanguinolenl. Les engouements les

DURÀND-FARDEL. — 2e édit. ?2

plus étendus étaient habituellement plus prononcés en arrière et en bas qu’en avant et en haut.

Du reste, si cette accumulation hypostalique proprement dite peut être un phénomène purement cadavérique, le fait meme de l’infiltration séreuse ou sanguine du poumon remonte certainement à la durée de la vie. Pour ce qui est de savoir jusqu’à quel point cet engouement est le résultat de l’agonie, ou bien s’est développé antérieurement à l’agonie, et en a halé lui-même les phénomènes, voilà ce qu’il paraît impossible de déduire de la simple inspection anatomique,, tant que l’on ne rencontre que de l’engouement.

Lorsqu’il n’y a qu’un engouement séreux, le tissu du poumon incisé et pressé entre les doigts laisse exsuder une quantité quelquefois prodigieuse de sérosité spumeuse, spumeuse surtout et blanche au niveau des tuyaux bronchiques, et évidemment infiltrée dans le tissu cellulaire du poumon lui-même. Cette infiltration séreuse est le résultat purement passif de la stase du sang, pendant la vie, dans le tissu du poumon, et se produit de la même manière que l’infiltration séreuse de la pie-mère consécutive à une congestion cérébrale, que l’infiltration d’un membre consécutive à la constriction exercée par un lien sur sa circonférence, ou expérimentalement sur une veine par une ligature.

Dans le plus grand nombre des cas, celle sérosité infiltrée est teintepar le sang, l’engouement est séro-sanguinolent. Il est possible que cette coloration soit un simple phénomène cadavérique, dû à la transsudation du sang hors des vaisseaux, comme il arrive dans le tissu du. poumon lui-même s’il n’existe pas d’engouement.

D’autres fois l’engouement du poumon est beaucoup plus sanguin que séreux 5 mais ce n’est pas une simple congestion, c’est une véritable infiltration sanguine. 11 semble même que les congestions sanguines qui se font dans de semblables circonstances ne puissent demeurer à l’état d’hypérémie, mais tendent naturellement à passer à l’état hémorrhagique, par infiltration. Le tissu du poumon, incisé et pressé entre les doigts, paraît d’un rouge foncé, tantôt presque sec, et ne laissant suinter qu’un peu de sérosité rouge, offrant souvent alors des taches noires formées par de véritables noyaux d’apoplexie pulmonaire, tantôt gorgé de sang qui s’écoule à la pression par nappes, presque pur et légèrement spumeux.

N’arrive-t-il pas alors que, par un degré de passivité, d’inertie, pour ainsi dire, du système, poussé plus loin que celui auquel nous faisions allusion tout à l’heure, ce ne soit plus la sérosité seule qui s’exhale

PNEUMONIE

des vaisseaux pulmonaires, niais le sang lui-même qui, abandonnant des conduits impropres à le retenir, vienne à s épancher au sein des tissus? Ce n’est pas autrement que paraissent se former ces hémorrhagies passives, propres à certains états d’affaiblissement profond de l’économie et d’inertie des solides. Il est vraisemblable que tel est le mécanisme de ces hémorrhagies pulmonaires hyposlatiques.

Il est rare que l’on rencontre une pneumonie en même temps que ces infiltrations sanguines. L’inflammation n’a pas le temps de succéder à cet état, à proprement parler, hémorrhagique ; peut-être même le degré d’inertie, dont ces infiltrations sanguines témoignent, n’est il plus compatible avec le développement d’un véritable état inflammatoire. Ces tissus infiltrés de sang présentent quelquefois une friabilité toute particulière, sans apparence granuleuse, et sans aucune trace de tendance suppurative, dont la nature paraît assez difficile à saisir.

Voici donc deux altérations anatomiques, l’engouement séreux et l’infiltration sanguine, qui nous paraissent l’une et l’autre le témoignage du départ de la vie, l’élasticité vasculaire propre à chasser le sang, et la résistance des solides propres à contenir le sang dans les limites qui lui sont destinées, ayant cessé d’exister.

Mais au milieu de tout cela apparaît encore un phénomène vital, l’inflammation du poumon, inflammation qui, soit que le temps manque à ses progrès ultérieurs, soit que les tissus ne soient plus propres à subir une altération plus avancée, se montre bien à l’état d’hépatisation rouge, mais très-rarement à l’état de suppuration. Cette hépatisation n'accompagne presque jamais les infiltrations sanguines dont je viens de parler, lorsque celles-ci ont un caractère hémorrhagique très-développé. Quelquefois elle existe seule, le plus souvent elle accompagne l’engouement séro-sanguinolent, se montrant par points isolés au sein des tissus engoués, ou bien occupant une portion d’un poumon, tandis que le reste, ou le poumon opposé, est le siège d’un engouement.

Cette pneumonie paraît se développer d’abord au centre des lobes congestionnés et ne gagner que consécutivement leur périphérie. On la reconnaît surtout à la friabilité que présente, dans quelques points de son étendue, le tissu engoué. Cependant M. Àndral, après avoir admis longtemps que le ramollissement et la friabilité du tissu pulmonaire étaient une preuve d’inflammation, a reconnu depuis que, toutes les fois que le sang est accumulé dans le poumon en assez grande quantité pour que cet organe vienne à contenir plus de sang que d air, c’est avec la plus grande facilité que le doigt qui presse sur

MALADIES DE if APPAREIL RESPIRATOIRE.

le parenchyme s’y enfonce et l’y écrase (1). Mais cetlc observation de M. Andral me paraît s’appliquer plus justement aux infiltrations sanguines que nous avons décrites tout à l’heure et considérées comme fort distinctes de la pneumonie, qu’aux simples hypérémies. Aussi l’apparition de la friabilité au sein d’un tissu simplement engoué ou même congestionné, mais sans infiltration sanguine proprement dite, me paraît-elle le meilleur signe pour distinguer la pneumonie de la simple congestion hypostalique, et surtout de la congestion post mortem.

Quand la pneumonie a acquis une certaine étendue, les fluides qui l’infiltrent sont moins spumeux que ceux qui pénètrent les points simplement congestionnés, et d’ailleurs les fragments qu’on en détache vont au fond de l’eau. Son tissu est ordinairement aussi plus humide et moins granuleux que dans l’hépatisation rouge ordinaire. Sa couleur est également plus livide.

La pneumonie hypostatique des vieillards paraît revêtir souvent à son début une forme lobulaire. Alors si l’on pratique une coupe dans le poumon, au sein des tissus congestionnés, on trouve çà et là quelques points friables, grenus, non aérés ou moins aérés que le reste. La forme souvent partielle et mal circonscrite de ces pneumonies commençantes, et leur siège plus souvent au centre qu’à la périphérie du poumon, donnent à penser que ce sont ces points isolés qui, se rapprochant et se multipliant à mesure que la maladie marche, et lorsque la mort ne vient pas trop tôt en interrompre le cours, finissent par constituer la plupart des pneumonies lobaires hyposta tiques.

On voit que ces pneumonies se développent exactement de la même manière que celles qui succèdent à la bronchite capillaire, que les broncho-pneumonies. Dans les deux cas, apparition, au sein d’un tissu congestionné, de points isolés de pneumonie, se réunissant plus tard en pneumonie lobulaire ou lobaire. Seulement la congestion, dans un cas, étant active, revêt la forme de splénisation, c’est l’hypérémie qui domine-; dans l’autre, la congestion étant passive, c’est l’élément séreux ou hémorrhagique qui domine, engouement ou infiltration sanguine.

M. Piorrv avait trouvé que le poumon droit était affecté dans les cinq sixièmes des cas de pneumonie hypostatique. La fréquence de la pneumonie aiguë à droite, dit-il, n’approche pas de celle qu’on

(1) Andral, Précis d'anatomie pathologique, t. II, p. 505.

observe dans la pneumonie hypostatique (1). Je n’ai pas rencontré la même chose. Sur 26 cas de pneumonie où j’ai indiqué le côté affecté, on en trouve :

6 à droite,

9 à gauche,

11 doubles.

Tout le monde a noté le siège habituel de ces pneumonies dans le lobe inférieur des poumons. Voici ce que présentent sous ce rapport 25 de mes observations :

Lobe supérieur