BRONCHO-PNEUMONIE

La broncho-pneumonie est une pneumonie qui se développe consécutivement à une bronchite, et par suite de l’extension apparente de l’inflammation, des radicules bronchiques au parenchyme pulmonaire.

Cette forme particulière de la pneumonie est fort distincte de la précédente. Les anciens médecins l’avaient parfaitement reconnue ; j on la trouve décrite dans Sydenham, Van Swielen, Lieulaud, sous le nom d e pneumonie fausse, pneumonia notha. Elle a été depuis l’objet de travaux fort intéressants, mais dont les matériaux ont été presque uniquement recueillis chez les enfants, par MM. Rilliet et Barthez, Barrier, Legendre surtout, Fauvel chez les adultes aussi. Quant à la même affection considérée chez les vieillards, signalons un article de Gillette (1) et une thèse de M. Roccas, élève de Gillette (2).

C’est à l’aide de ces travaux intéressants, et de mes propres observations, que je vais tracer l’histoire de la broncho-pneumonie des vieillards, nom préférable à celui de bronchite capillaire, qui ne tient pas assez compte des deux éléments de la maladie.

Il suffit d’énoncer les principales circonstances qui distinguent la broncho-pneumonie de la pneumonie ordinaire, pour faire ressortir l’utilité de cette élude.

La pneumonie ordinaire débute en général d’une manière trèsnette et très-précise. Ses caractères ne tardent jamais à se dessiner,

(1) Gillette, Supplément ou Dictionnaire des diction nui res de médecine , art. Vieillesse ( Maladies de la), p. 888.

(2) Roccas, De la broncha -pneumonie ( pneumonie catarrhale), forme de pneumonie plus spéciale à l'enfance, et à la vieillesse. ( Thèses de Paris , 1850, n0 152.)

DURAND-FARDEL. — 2P édit.

les signes physiques qui lui appartiennent se développent immédiatement; et si, chez les vieillards, cette physionomie si caractérisée tend un peu à s’effacer, on ne l’en retrouve pas moins avec un peu d’attention, et ses périodes anatomiques se succèdent à cet âge avec une grande rapidité.

Dans la hroncho-pneumonie, au contraire, le début de la maladie est obscurci par la bronchite double et profonde à laquelle elle succède; ses caractères les plus importants se développent à peine ou manquent absolument; les signes fournis par l’auscultation en particulier demeurent presque toujours insuffisants; ses périodes se succèdent quelquefois avec une lenteur inusitée ; enfin les phénomènes de réaction, que la pneumonie ordinaire sollicite plus facilement que toute autre inflammation, font souvent défaut dans la broncho-pneumonie, et le pronostic en est aggravé, comme nous en avons vu tout à l’heure le diagnostic obscurci.

§ Ier. — tnnlnmic pathologique «le la broncho-pneumonie.

La lésion pulmonaire constante, dit Gillette, est celle que l'on décrit sous le nom d’engouement, de splénisation, et que l’on présente comme le premier degré de la pneumonie (1). Voici comment M. Roccas décrit cette splénisation :« Dans cette altération, qui occupe ordinairement le bord postérieur des deux poumons, ce bord est devenu compacte: la coloration rouge lie de vin qu’il présente est parsemée de petites taches grisâtres, irrégulières, ce qui donne à la coupe un aspect granitique ; ce tissu à surface lisse laisse écouler un liquide sanieux et non aéré, et va au fond de l’eau, mais moins vite que le tissu hépatisé ; il est friable, ramolli, mais à un degré moindre que le tissu hépatisé ; de plus, les parties malades sont un peu revenues sur elles-mêmes; enfin l’insuffiaiion, que souvent M. Legendre n’obtenait qu’ineomplétement dans ces cas chez les enfants, et que j’ai obtenue plusieurs fois complète chez les vieillards, redonne au tissu, redevenu aéré et crépitant, sa coloration rosée et sa souplesse. Je dois avouer que, dans ce cas, si je faisais une coupe du poumon insufflé, il s’en écoulait une quantité fort considérable de sérosité aérée (2). »

Il y a dans cette description deux circonstances qui paraissent tout à fait contradictoires, l’état friable ou ramolli du poumon, d’une part,

(1) Gillette, loc. cit., p. 88!).

(2) Roccas, thèse citée , p. 31.

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et, d’une autre pari, la possibilité de redonner au tissu, redevenu aéré et crépitant par l’insufflation, sa coloration rosée et sa souplesse. Un tissu, ramolli et friable , ne saurait recouvrer sa souplesse par l’insufflation ou autrement.

MM. Barthez et Rilliet attribuent à une simple congestion, avec friabilité légère, mais sans production de lymphe plastique, les noyaux lobulaires qui apparaissent d abord dans la broncho-pneumonie des enfants-, l’insufflation pénètre dans ces parties congestionnées ; mais ces auteurs ne disent pas qu elle en enlève la liiabi-

lité et leur rende leur souplesse (1).

Cette splénisation, dans laquelle le tissu pulmonaire conserve sa structure et son organisation, au milieu des fluides qui l’imprègnent, n’est certainement qu’une congestion, premier degré de l’inflammation, si l’on veut, mais beaucoup plus rapprochée, si l’on considère surtout la durée qu’elle peut avoir, de la simple hypérémie que de l’inflammation. C’est bien là cet état congestif que MM. Barthez et Ttilliet ont rencontré chez les enfants, qui n’est pas l’hépatisalion, qui n’est pas davantage l’engouement, qu’on a confondu avec la véritable pneumonie, et dans lequel le tissu pulmonaire est devenu solide et -imperméable à l’air (2).

Le tissu cellulaire et les organes parenchymateux qui en contiennent une certaine quantité ne peuvent devenir le siège d’une inflammation aiguë, sans subir un commencement de désorganisation, dont le ramollissement ou plutôt la friabilité est le premier témoignage. M. Béhier veut que l’on réserve le nom de pneumonie pour les cas où il y a inflammation véritable du parenchyme pulmonaire, caractérisée par l’épanchement de lymphe plastique (3); et certes ceci ne s’applique pas davantage à la splénisation.

Gillette est bien près de considérer cette question du même point de vue que nous le faisons. « Cette altération (la splénisation), dit-il, indique-t-elle vraiment un commencement d’inflammation, ou n’estelle que le résultat d’une forte hypérémie? J’avoue ne point connaître de caractères anatomiques qui puissent trancher la question. Il règne là l’obscurité qui ne manque jamais toutes les fois que l’on assiste à une période de transition. Comment distinguer le moment précis où les capillaires du poumon ne sont encore que gorgés de sang, du

(1) Barthez et Rilliet, Mémoire sur quelques points de l'histoire de la broncho-pneumonie chez les enfants, 1851, extrait de la Gazette des hôpitaux.

(2) Archives qén. de médecine, octobre 1851.

(3) Union médicale, 1851, p. 523, séances de la Société médicale des hôpitaux.

moment où l’inflammation va commencer?... Dans la pneumonie vraie, le premier degré ne persiste jamais longtemps. Au contraire, la broncho-pneumonie peut se prolonger longtemps, beaucoup plus longtemps que la pneumonie, cinq, six semaines, par exemple; et si le malade succombe, l’autopsie ne révélera encore que cette lésion. Comment expliquer celle apparente contradiction, si ce n’est par la différence de l’état morbide (1)? » Sans doute; mais plutôt que d’admettre une différence spécifique dans le mode d’inflammation, n’estil pas plus exact de reconnaître que s’il existe une inflammation dans un cas, il n’y a qu’une simple congestion dans l’autre?

Mais ce qui me paraît surtout caractériser la broncho-pneumonie, au point de vue anatomique, c’est la manière dont se développe l’inflammation du tissu pulmonaire. Au lieu de naître dans un seul point, pour de là s’étendre régulièrement à l’entour, ou bien de se développer uniformément dans toutes les parties d’un lobe, comme il arrive dans la pneumonie ordinaire, c’est par points isolés que l’inflammation apparaît au milieu du tissu congestionné; et c’est là ce qui fait que ce tissu splénisé, pénétré de toutes parts encore par l’air, et susceptible de se laisser insuffler, présente çà et là des points mous et friables, des marbrures grisâtres, et laisse écouler à la pression un liquide sanieux qui ne provient pas des bronches. Or, ces points isolés, et que l’œil ne peut guère distinguer au sein de ce tissu engoué et infiltré de sérosité, de sang et de sanie, finissent par se rassembler, soit en noyaux isolés de pneumonie dite lobulaire, soit en véritables hépatisations que l’on retrouve, comme dans la pneumonie primitive, granuleuses ou plani. formes , rouges ou suppurantes.

Or ce mode de développement des pneumonies que nous éludions maintenant ne caractérise pas seulement les broncho-pneumonies. Il paraît appartenir à toutes les pneumonies qui succèdent à un état de congestion pulmonaire, car nous le retrouverons tout à l’heure dans la pneumonie hypostatique. Je n’entends pas parler ici de cette congestion qui précède toute inflammation, qui fait corps avec elle, qui constitue enfin la première période de la pneumonie, cette période si courte que souvent elle échappe à l’observateur, chez les vieillards surtout. Je parle de congestions qui existent par ellesmêmes, qui durent un temps en quelque sorte illimité, et qui ne paraissent pas aboutir nécessairement à l’inflammation.

C’est au sein de ces congestions que se développe la pneumonie

(1) Gillette, /oc. ci/., p. 889.

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secondaire, broncho-pneumonie ou pneumonie hvpostatique, que nous étudions actuellement. Dans le premier cas, succédant à une inflammation bronchique terminale, la congestion pulmonaire, plus active, revêt la forme de splénisation ; dans le second, succédant à un simple embarras de la circulation, à une stase des liquides, la congestion pulmonaire, toute passive, revêt une forme d’engouement ou séreux ou hémorrhagique. Et splénisation ou engouement, on trouve sur le cadavre tantôt ces simples états congestifs sans aucune trace d’inflammation, tantôt des points épars mous, friables, dont la nature inflammatoire peut même être contestée (Andral), tantôt des noyaux de pneumonie lobulaire, tantôt enlin de véritables hépatisations.

C’est pour cela que nous ne voyons pas plus dans la splénisation que dans l’engouement un premier degré de pneumonie, mais un simple état congestif, actif dans un cas, passif dans l’autre, qui peut, rester indéfiniment à l’état de congestion, mais qui peut aboutir aussi à la pneumonie, seulement par un mode particulier de transformation, et qui n’est pas le mode habituel de formation des pneumonies primitives.

MM. Barthez et Billiet paraissent avoir parfaitement saisi pareillement la distance qui sépare ces congestions actives , qui se lient à la bronchite capillaire des enfants, des congestions passives qui sont liées à la faiblesse et à l’hypostase (1).

M. Cruveilhier parle de pneumonies œdémateuses, fréquentes chez les vieillards, qui tuent très rapidement et fournissent le plus d’exemples de pneumonies latentes. Il s’écoule beaucoup de sérosité spumeuse avec du sang et du pus ; le tissu des poumons est friable. Il ne laut pas confondre cette altération avec l'oedème du poumon (2). Ce sont là, à proprement parler, des broncho-pneumonies sans splénisation, et avec infiltration séreuse ou œdème du poumon. Au moins je n ai jamais rencontré de ces engouements pneumoniques, ou pneumonies œdémateuses, qu’à la suite de bronchites généralisées.

MM. Hardy et Béhier décrivent, dans un chapitre très-complet sur la bronchite capillaire ou catarrhe suffocant , un état du poumon que 1 on rencontre assez souvent chez les vieillards, mais qui ne m’a pas paru, chez eux, directement lié à la propagation de l’inflammation bionchique aux poumons. «Le tissu qui environne les bronches

(1) Barthez et Rilliet, Mémoire cité {Archives gén. de médecine , octobre 1851).

(2) Ciuveilhier, Anatomie pathologique du corps humain , livraison xxv, pl. III, p. 3.

486 maladies de l’appareil respiratoire.

malades, disent-ils, peut d’abord présenter l’aspect suivant : 11 est à l’extérieur déprimé, souple, flasque et charnu; il plonge au fond de l’eau; sa couleur est d’un rouge violacé, d’un rouge plus pâle ou d un rouge noirâtre, selon que le sang est en plus ou moins grande proportion. Sa surlace est marbrée par des raies blanches, disposées en losanges ou en carrés, qui dessinent les lobules, lesquels sont pris indépendamment les uns des autres et peuvent être entièrement isolés. La coupe de ces points présente un tissu sec, coriace, rouge ou violacé, lisse, uniforme, résistant sous le doigt, bien loin d’être ramolli, et non crépitant. La pression fait suinter un peu de liquide séreux, sanguinolent, non aéré, et l’on distingue parfaitement la texture de l’organe et les différentes parties qui le composent. Si l’on gratte à sa surface, au lieu d’entraîner une portion du parenchyme avec la matière fibrineuse et plastique, comme dans l’hépalisalion, on n’enlève que du sang en petite quantité, et le parenchyme reste parfaitement intact (1). »

La description de cet état du poumon est d’une grande fidélité. C’est là du reste ce que MM. Rilliet et Barthez ont désigné sous le nom de carnification , et MM. Legendre et Bailly sous le nom d 'état fœtal , cette dernière dénomination reproduisant avec exactitude l’apparence de ces poumons, toute semblable à celle des poumons de fœtus qui n’ont pas encore respiré.

J’ai effectivement rencontré cet état singulier du poumon chez un certain nombre de vieillards, et il ne m’a pas souvent été possible de me rendre compte des circonstances auxquelles il devait être rattaché. Mais je n’ai rien vu qui m’ait porté à établir une liaison entre lui et la bronchite capillaire. Est-ce à cause des conditions particulières où se trouvent les poumons des vieillards, que ceux-ci se présentent toujours alors dans un état plus humide ou plus prononcé d’engouement? Dans tous les cas, nous ne saurions trouver dans Y état fœtal du poumon aucune condition propre à le rapprocher ou de l'inflammation ou de l’hypérémie active. MM. Hardy et Béhier le considèrent bien ainsi, du reste, et supposent qu’il est dù à ce que l’obstruction des bronches par des produits de sécrétion empêche l’air de pénétrer dans les vésicules pulmonaires.

L’hépatisation m’a paru plus commune dans ces broncho-pneumonies que ne semblent l’indiquer MM. Gillette et Roccas. Seulement elle est souvent moins nettement granulée, plus humide, gagnant

(1) Hardy et Béhier, Traite élémentaire de pathologie interne , t. II, p. 530.

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peut-être un peu moins vite le fond de l’eau. J ai vu 1 insufflation, sans pénétrer le tissu hépatisé lui-même, aller retrouver au milieu d’un lobe hépatisé des portions demeurées saines et parfaitement pénétrâmes encore, circonstance qui ne se présente jamais dans l’hépatisation de la pneumonie primitive. Du reste, une fois formée, cette hépatisation passe assez facilement à la suppuration.

On rencontre quelquefois, à la sui (de ces broncho-pneumonies, des traces de pneumonie chronique, qu’il ne faut pas confondre avec les altérations récentes propres à la roncho-pneumonie ; ce sont ou des indurations grises, ardoisées, ou des indurations rouges, degré moins avancé, et que l’on a décrit sous le nom de carnification.

On a donné pour caractère à ces broncho-pneumonies d’occuper les deux poumons à la fois, tandis que l’on observe assez rarement la pneumonie primitive double. Cela est vrai de la bronchite, et vrai aussi de la congestion pulmonaire ou de la splénisation, que l’on confond habituellement avec la pneumonie. Mais quant à la pneumonie proprement dite elle-même, lobulaire ou lobaire, cette circonstance est certainement beaucoup moins commune qu’on ne l’a dit.

La pleurésie manque plus souvent dans ces broncho-pneumonies que dans la pneumonie ordinaire, mais moins souvent encore que dans la pneumonie hypostalique. M. Roccas n’a trouvé que deux cas sur dix où elle fut très-développée (1).

C’est dans la broncho-pneumonie que l’on rencontre le mieux caractérisés les signes anatomiques de la bronchite aiguë. La muqueuse est d’un rouge vif ou violacé, tantôt uniforme, tantôt marbré, laissant souvent distinguer des vaisseaux volumineux et très-injectés. La muqueuse est quelquefois épaissie, comme boursouflée, presque toujours ramollie. Dans quelques cas, je l’ai trouvée au contraire d’une densité remarquable, ce qui paraît tenir à l’existence antérieure d’une bronchite chronique. Ces altérations occupent ordinairement toute l’étendue des bronches, à partir de leur première division, jusqu’cà leurs plus profondes ramifications, lesquelles, lorsqu’on projette de l’eau sur une coupe du poumon, ressortent souvent par leur coloration vive et animée, sur les teintes plus sombres et livides du parenchyme pulmonaire lui-même. D’autres fois j’ai vu la rougeur générale des bronches disparaître par le lavage, mais en laissant une injection saillante et développée. On trouve ordinairement les bronches remplies, et quelquefois gorgées hermétiquement, d’un

(1) Roccas, Thèse citée, p. 33.

mucus puriforme, dense et épais. J’ai même vu la trachée contenant un vaste lambeau concrété et semblant près de s’organiser.

S 11 ■ — Symptôme* «le 1» liroiH'lio-iinoiimonir.

Les symptômes de la broncho-pneumonie sont ceux de la pneumonie, sauf une plus grande obscurité dans leurs manifestations et une plus grande irrégularité dans leur marche. Du reste, la plupart des difiérences qui distinguent ces deux formes de la pneumonie l’une de l’autre trouvent leur explication dans les conditions anatomiques que ont été exposées.

La broncho-pneumonie se développe dans deux circonstances différentes : ou bien elle apparaît dans le cours d’une bronchite aiguë, ou bien elle se montre d’emblée.

Dans le premier cas, une bronchite ordinairement grave et étendue dès son principe gagne l’extrémité des bronches, puis le tissu pulmonaire se congestionne peu à peu, se splénise, et enfin s’enflamme par points isolés, si la mort n’est pas survenue avant que ce dernier terme de la maladie ait eu le temps de se développer.

Dans le second cas, c’est d’emblée et simultanément que l’inflammation survient dans toute l’étendue de l’appareil bronchique, et la splénisation dans le tissu du poumon.

Telle est l’idée que l’on doit se faire du début de la broncho-pneumonie. La marche des symptômes répondra en général assez exactement à ces deux modes de développement : tantôt marche graduelle et lente, se confondant avec la bronchite primitive, tantôt marche soudaine et rapide, et en rapport dès le principe avec la généralisation de l’altération anatomique, dans tout l’organe central de la respiration.

Le début, dans ce dernier cas, ne diffère pas généralement de celui de la pneumonie franche : frisson suivi de fièvre, dyspnée rapide, toux et point de côté, enfin développement plus ou moins caractérisé des symptômes ordinaires de la pneumonie. Ce qui appartient surtout à la broncho-pneumonie, c’est une dyspnée plus prononcée, l’absence plus commune du point de côté et surtout des crachats pneumoniques, que remplace souvent une simple expectoration muqueuse ou catarrhale.

Mais c’est principalement l’auscultation et la percussion qui présentent, dans la broncho-pneumonie, des particularités importantes à

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connaître, et dont l’appréciation réclame une grande attention auprès du malade.

Rappelons d’abord les conditions anatomiques qui se succèdent, parce que cette partie des signes de la broncho-pneumonie y demeure étroitement unie.

A une bronchite aiguë succède l’extension de 1 inflammation à la partie capillaire des bronches, puis un état de congestion du parenchyme pulmonaire, splénisation, au sein de laquelle 1 inflammation se développe à son tour, par points isolés, imperceptibles d’abord, puis par agglomération de ces points enflammés sous forme de noyaux lobulaires ou d’hépatisation lobaire.

On a donc à rencontrer d’abord les signes de la bronchite, râles muqueux, ronflants, sibilants, des deux côtés de la poitrine. On peut dire que, dans un grand nombre de cas, ces râles appartiennent à la période prodromique de la broncho-pneumonie, c’est-à-dire à une bronchite simple qui n’était pas fatalement destinée à aboutir à la broncho-pneumonie, mais qui n’atteint ce résultat que par suite de circonstances tout accidentelles.

Mais la bronchite capillaire existe. Le premier indice en est le râle sous-crépitant, que M. Fauvel a constamment rencontré chez les sujets de tous les âges (l), et que l’on a eu raison, malgré l’autorité de Trousseau, Rilliet et Barthez, et quoi qu’en dise M. Roccas, de ne pas considérer comme le signe de la pneumonie lobulaire. Si le râle sous-crépitant est souvent le seul signe stéthoscopique que l’on perçoive pendant la durée de la pneumonie lobulaire, c’est tout simplement parce que celle-ci se développe surtout à la suite de la bronchite capillaire, et que, n’ayant pas habituellement de signes stéthoscopiques propres, il n’est permis de constater que ceux de la bronchite elle-même.

Le râle sous-crépitant se montre dès le principe quand la maladie débute par la bronchite capillaire; il succède aux autres râles de la bronchite quand celle-ci n’a gagné que successivement les extrémités des bronches. Ce râle se montre habituellement des deux côtés à la fois, en arrière et à la base des poumons surtout, quelquefois trèsétendu, d’autres fois limité à un espace circonscrit.

Mais s’il peut arriver que l’observateur assiste librement et successivement à une première période de bronchite simple (râles ron-

(1) Fauvel, Recherches sur la bronchite capillaire suffocante, dans Mémoires de la Société médicale d’observation , t. 11.

liants, sibilants ou muqueux), puis à une seconde période, bronchite capillaire (râle sous-crépitant); s’il arrive souvent que la maladie débute par cette seconde période elle-même, il arrive aussi que toutes deux manquent à l’observation, et il semble alors que la maladie commence au moment où s’opère la splénisation. C’est là la forme la plus insidieuse de la maladie. On n'est pas préparé ici par le passage d’une bronchite simple à une bronchite capillaire, ou par l’apparition rapide d’une bronchite capillaire primitive.

La maladie commence; il y a de la fièvre, de l’anxiété, de la dyspnée. On examine la poitrine : on n’y trouve rien, qu’une respiration généralement assez faible. Mais au bout d’un, deux ou trois jours, on distingue, dans un point isolé, ordinairement à la base, un peu de râle muqueux, ou bien du râle sous-crépitant. Ces signes stéthoscopiques peuvent demeurer encore quelques jours sans se développer davantage, puis tout à coup on entendra du souffle; car lorsque la maladie est circonscrite ainsi, il est rare quelle se termine avant la production d’une véritable hépatisation et l’apparition du souffle bronchique. La succession de ces phénomènes est quelquefois plus rapide, du reste, sans qu’ils présentent plus d’étendue, et j’ai vu un ou deux crachats jaunes ou rougeâtres fixer le diagnostic d’abord, avant qu’aucun signe stéthoscopique eût apparu.

Le râle crépitant lui-même s’entend rarement dans la bronchopneumonie, bien que le râle sous-crépitant, dans ses variétés les moins humides, s’en rapproche quelquefois beaucoup. Cependant il m’est plusieurs fois arrivé, au milieu du râle sous-crépitant de la broncho-pneumonie, d’entendre distinctement çà et là quelques points isolés de râle crépitant. Sestier conseille de ne rechercher, en bas et en arrière, le râle crépitant de la pneumonie, que lorsque le malade aura gardé pendant quelque temps la position assise, parce que le décubilus dorsal augmente notablement en arrière les râles muqueux et sous-crépitants de la bronchite (1).

Le souffle bronchique n’a, suivant la juste remarque de M. Roccas, ni l’intensité ni l’éclat du souffle tubaire proprement dit. fournie le râle crépitant, il manque souvent, soit qu il n existe pas d hépatisation à proprement parler, soit que les mucosités que renferment les bionches empêchent l’air de pénétrer dans des portions hépatisées ciiconscrites. Ce qu’il y a de certain, c’est que lorsqu’une hépatisation un peu considérable succède à la broncho-pneumonie, le souille qu on

(1) Sestier, Leçons de clinique de M. Chomel, t. III, p. 310.

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entend ne répond presque jamais à l’étendue des portions hépatisées. Souvent encore ce souffle ne s’entend que si l’on fait tousser le malade, ou bien d’une manière imperceptible, tout à la fin de l’expiration. 11 faut rechercher avec soin le souffle bronchique au point de vue du diagnostic, mais sans attacher une grande valeur à son absence. Quant à la bronchophonie, il est rare qu’on arrive à la percevoir.

Ce qui caractérise en outre ces différents phénomènes, lorsqu’ils existent, c’est leur mobilité. J’ai eu déjà occasion de faire remarquer que c’était à ces broncho-pneumonies qu’il fallait rapporter surtout ce que les auteurs avaient dit de la mobilité des signes directs delà pneumonie chez les vieillards. Le râle crépitant, le souffle bronchique, se montrent et disparaissent alternativement dans les mêmes points, et se retrouvent ailleurs du matin au soir. 11 est probable que cette mobilité appartient en général beaucoup plus aux signes eux-mêmes qu’aux altérations anatomiques. Les phénomènes stéthoscopiques sont si inconstants et si fugaces, dans ces imperméabilités circonscrites du tissu pulmonaire, qu’il n’est pas étonnant de ne les voir paraître que peu de temps au même endroit, et apparaître souvent en un point où ils ne s’étaient pas montrés d’abord.

La percussion ne fournit en général que des résultats négatifs dans la broncho-pneumonie. La splénisation simple du poumon n’entraîne elle-même de diminution bien noLable, dans la sonorité du thorax, que lorsqu’elle occupe une certaine étendue; et quand la pneumonie n’existe que par points isolés, elle ne saurait influer en rien sur les résultats de la percussion. C’est donc seulement dans les cas d’hépatisation étendue que l’on rencontre de la matité, et le souffle bronchique est alors en général assez manifeste.

M. Roccas admet trois formes de broncho-pneumonie : régulière, asphyxique et lente.

Ces distinctions reposent surtout sur la part que la bronchite capillaire, la splénisation, la pneumonie, prennent au développement de la maladie et sur le plus ou moins de rapidité avec laquelle ces phénomènes anatomiques se succèdent. Et l’on voudra bien remarquer que s’exprimer ainsi, ce n’est pas asservir trop étroitement les symptômes aux lésions anatomiques, mais admettre tout simplement que c’est par l’intermédiaire des altérations matérielles précédemment énumérées, que la maladie revêt les manifestations symptomatiques et la marche qui font la base de ces divisions.

La forme régulière est celle qui revêt surtout la marche complète

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exposée plus haut, bronchite simple, capillaire et pneumonie. Cependant elle peut aussi commencer d’emblée par la broncho-pneumonie. C’est alors que l’on rencontre le plus souvent de véritables hépatisations, et par conséquent les signes de pneumonie les plus manifestes. Seulement la marche en est plus lente, suivant la remarque judicieuse de M. Roccas, dans- ce sens que, si elle se termine par la guérison, elle est prolongée par un état catarrhal que l’on ne voit pas suivre habituellement les pneumonies primitives.

La forme asphyxique pourrait s’appeler aussi suraiguë ; elle se montre quelquefois sous forme épidémique. C’est à peu près la marche du catarrhe suffocant, et c’est en effet la bronchite capillaire et sa généralisation qui jouent ainsi le principal rôle. Frisson, dyspnée extrême, respiration sifflante, fièvre, toux très-fréquente, douloureuse, expectoration muqueuse, filante, ordinairement peu aérée, quelquefois mêlée de sang, râles de bronchite et râle sous-crépitant, sans matité. Les malades succombent en général rapidement à l’asphyxie, et à peine trouve- t-on, au milieu du tissu splénisé, quelques points de pneumonie commençante. Cependant la guérison peut encore être obtenue par un traitement très-actif.

Enfin dans la forme lente, ou subaiguë, ou la maladie débute par une bronchite, pendant laquelle le poumon se congestionne peu à peu, puis s’enflamme, ou bien on a affaire à un de ces débuts insidieux dont j’ai parlé plus haut, où de la fièvre, des symptômes mal caractérisés se montrent plusieurs jours avant que l’on perçoive aucun signe à l’auscultation, ou bien autre chose que des phénomènes extraordinairement limités et incomplets. C’est surtout dans cette forme que l’on observe la mobilité des signes fournis par 1 auscultation, dont il a été question plus haut. La durée de la maladie semble due à son retentissement médiocre sur le reste de 1 organisme, et au peu d’étendue de la partie du poumon directement altérée dans ses fonctions.

Le diagnostic de la broncho-pneumonie s établit d après la combinaison des signes de la bronchite et de la pneumonie. Lorsque les signes de cette dernière ne seront pas apparents, 1 existence d une bronchite capillaire, reconnaissable au râle sous-crépitant généralisé, devra faire craindre le développement d’une pneumonie lobulaire, et d’ailleurs une telle bronchite n’existe jamais un certain temps sans amener au moins de la splénisation du tissu pulmonaire. L existence, au contraire, de signes très-localisés et peu développés de bronchite, en même temps que l’état général semble répondre à une altération

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profonde et persistante, ne saurait guère encore laisser de doute sur l’existence d’une broncho-pneumonie partielle et commençante. Enfin la broncho-pneumonie se distingue de la pneumonie primitive, ou bien à l’existence de signes incomplets de pneumonie, et auxquels manquera la réunion habituelle des signes stéthoscopiques qui la caractérisent, ou bien à la réunion, aux signes propres à la pneumonie, de signes de catarrhe et de bronchite généralisée qui n’accompagnent pas la pneumonie primitive.

Le pronostic de la broncho-pneumonie est en général plus grave que celui de la pneumonie primitive, d’autant plus grave qu’elle s’éloigne davantage de la marche propre à cette dernière. Aussi une issue funeste est-elle plus à craindre dans la forme subaiguë que dans la forme régulière. Du reste la constitution régnante paraît exercer une influence très-particulière, non -seulement sur la fréquence, mais sur la gravité de ces affections. Il en est de même de la température; cependant les temps humides favorisent plutôt le développement des broncho-pneumonies, et les froids rigoureux disposent davantage à la pneumonie primitive. Les épidémies de grippe multiplient la broncho-pneumonie chez les vieillards, comme je l’ai vu à la Salpêtrière, dans l’hiver 1852-53. La forme asphyxique est certainement la plus redoutable de toutes, la rapidité de sa marche s’opposant souvent, à proprement parler, à toute intervention thérapeutique.

ARTICLE II