DU PÉRICARDE ET DE SES MALADIES

Les maladies du péricarde sont très-rares chez les vieillards ; mais il est très-ordinaire de rencontrer sur cette membrane des traces d’altérations anciennes.

La péricardite n’est certainement pas par elle-même une maladie aussi grave qu’on le dit en général, en se fondant sur les observations terminées par la mort, et qui ont fourni l’occasion de Téiudier anatomiquement, beaucoup de ces péricardites, dont nous retrouvons les vestiges à l’entour des cœurs de vieillards, ont dû échapper à l'observation pendant la vie, soit après avoir simulé de légères pleurésies, soit après avoir déterminé des symptômes trop faibles pour être rapportés à une péricardite, d’après l’idée de gravité qui s’attache en général à cette maladie. Cependant il est une espèce de péricardite qui se distingue sous le rapport de sa bénignité possible, c’est, la péricardite rhumatismale. Aussi serait-il intéressant de rechercher quel rôle a pu jouer le rhumatisme dans l’existence des individus qui nous offrent après leur mort les altérations que nous allons décrire.

Fausses membranes et taches du péricarde. — M. Rizot, dont nous mettrons à profit, les précieuses recherches sur le sujet de ce chapitre, admet deux sortes de taches sur la membrane séreuse du péricarde. Les unes sont le produit d’une sécrétion morbide de la séreuse elle-même, probablement consécutive à un état inflammatoire ; les autres reconnaissent une cause tout à fait inconnue dans sa nature, mais dont l’action paraît se lier aux progrès de l’âge (1).

Celles-ci ne sont autre chose que des opacités, des taches laiteuses, qui ne s’accompagnent ni d’épaississement ni de changement de consistance de la séreuse ; elles font corps avec la membrane du péricarde, dont il est impossible de les séparer. Ces taches ne dépendent pas comme les autres d’une sécrétion déposée sur la surface externe de la séreuse, mais elles proviennent d’une véritable transformation

(1) Bizot, Recherches sur le ccetir et le système artériel de l'homme ( Mémoires de lu Société médicale d'observation, 1838, t. I, p. 347).

de celte membrane (Bizol). Elles se monlrenl sous forme de nuages blanchâtres, opalins, souve nt transparents, répandus çà et là à la surface du cœur, plutôt des ventricules que des oreillettes, et suivant surtout la direction des vaisseaux.

Les autres taches, qui m’ont paru relativement plus fréquentes que ne l’indique M. Bizot, sont de véritables productions pseudomembraneuses, disposées à la surface du péricarde, et qu’il est généralement facile d'en séparer, pour peu qu’elles aient quelque épaisseur. Or elles ont souvent une épaisseur considérable, et surtout une grande consistance, se laissant plisser à la surface du cœur, souvent de forme quadrilatère, en général uniques, si elles sont considérables, quelquefois multiples et formant alors de petites taches. J’ai trouvé, chez une vieille femme morte d’un ramollissement du bulbe rachidien, une fausse membrane blanche, quadrilatère, de sept à huit lignes de largeur dans tous les sens, placée au-devant de la pointe du cœur et infiltrée de sérosité. Le péricarde lui-même ne contenait que deux ou trois cuillerées de sérosité limpide. Ces fausses membranes, remarquables surtout par leur densité et leur adhérence serrée à la surface de la séreuse, sont très-blanches, souvent comme nacrées, offrant d’autres fois un œil jaunâtre, point vasculaires.

M. Bizot a trouvé que ces taches du péricarde, sans distinction d’origine du reste, étaient beaucoup plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. Quant à l’influence de l'âge sur leur production, le tableau suivant, emprunté au même auteur, peut en donner une idée (1) :

De 1 à 17 ans 18 à 39 ans ZiO à 79 ans

Hommes.

16 sujets, 0 cas, 0,00 2 k — 8 0,33

Femmes.

31 sujets, 0 cas, 0,00

Adhérences et ossifications du péricarde. — Sous le rapport de la fréquence relative, les plaques pseudo-membraneuses du péricarde répondent aux adhérences de la plèvre. Les adhérences sont au contraire très-rares dans le péricarde, ce qui tient sans doute aux mouvements continuels du cœur et au frottement qui en résulte, et dans les cas où Ton en rencontre, ce sont bien plutôt encore des adhérences générales de toute la surface du cœur que des adhérences

(1) Bizol, toc. cit.. p. 350.

MALADIES DU CŒUR

partielles ou isolées. J’ai rencontré plusieurs exemples d’adhérences générales du péricarde au cœur, sans hypertrophie ni dilatation de ce dernier. Cela n’infirme pas précisément la théorie de Beau sur le développement de la dilatation cardiaque par le fait de l’adhésion du péricarde au cœur (J). Les objections adressées par M. Cruveilhier à cette théorie sont loin d’être sans réplique (2); cependant cette question, de pure pathogénie anatomique, ne me paraît pas résolue, j’ai constaté, dans plusieurs de ces cas d’adhérence, la faiblesse des battements et des bruits du cœur pendant la vie.

On rencontre quelquefois des productions osseuses au milieu de ces adhérences.

Chez une femme de 67 ans, le feuillet externe du péricarde était, dans toute son étendue, adhérent d’une façon assez intime à la surface externe du cœur. A la partie antérieure du ventricule gauche, immédiatement au-dessous du sillon auriculo-ventriculaire, se trouvait une plaque osseuse mince, contenue dans l’épaisseur de la lame péricardique dont le cœur est revêtu, du diamètre à peu près d’une pièce de cinq francs, mais irrégulièrement arrondie. A l’enteur de celte plaque, le péricarde épaissi formait des plis radiés.

Les parois du ventricule gauche étaient un peu hypertrophiées ; les orifices elles valvules présentaient un état d’intégrité parfaite.

M. Bouillaud a trouvé chez un homme de 18 ans seulement, mort avec les symptômes ordinaires d’une maladie organique du cœur, que le péricarde avait contracté des adhérences intimes avec le poumon gauche, et en dedans avec la surface du cœur ; il présentait de nombreuses ossifications qui avaient leur siège entre la membrane séreuse et fibreuse d’une part, entre la séreuse et le cœur d’autre part. L’une de ces ossifications, plus considérable, terminée en pointe vers le sommet du cœur, avait perforé le péricarde et donné lieu à la formation d’un foyer purulent assez étendu sur la face supérieure du diaphragme. On observait une autre ossification circulaire qui figurait une sorte de couronne autour de l’oreillette droite (3).

Chotncl a présenté l’Académie de médecine (Zi), sous le titre d 'ossification du cœur , une véritable ossification du péricarde.

Ce cœur offrait à sa base et tout autour de lui une bande osseuse

(1) Beau, Recherches d'anatomie pathologique sur une forme particulière de dilatation et d’ hypertrophie du cour ( Arch . g en. de méd., avril 1836).

(2) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain , liv. xxix, pl. V|.

(3) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, 1835, t. 1, p. 431.

(4) Séance du 23 août 1825.

épaisse d’une demi-ligne, large de deux pouces au-devant de l'oreillette droite, et d’un pouce seulement dans le reste de son étendue. Celte bande, qui semblait développée à la face interne du péricarde ou dans une fausse membrane ancienne, donnait naissance à un grand nombre de faisceaux blanchâtres ou rougeâtres, d’apparence charnue, qui allaient se terminer d’une part à la face interne du péricarde, et d’autre part à la face externe du cœur, dont le tissu du reste était sain partout. Une couche de tissu musculaire s’était interposée entre ces faisceaux. Le malade, dont l’âge n’est pas indiqué, avait succombé à une péritonite survenue dans le cours d’une maladie organique du foie.

Rayer rapporte une observation de ce genre dans son mémoire sur Y ossification morbide (1).

Une ceinture osseuse paraissant développée entre la couche fibreuse et la séreuse du péricarde entourait le cœur, interrompue seulement en arrière et continuée par le péricarde. Il y avait de l’orthopnée, quelques palpitations, le pouls faible, les lèvres violacées, les membres inférieurs œdématiés.

Productions particulières sur le péricarde. — On rencontre quelquefois de singulières productions à l’entour du cœur.

Chez une femme de 88 ans, morte avec un épanchement pleurétique considérable, j’ai trouvé ce qui suit : En dehors du feuillet tibreux du péricarde était implantée une masse plus grosse que le poing, üoltanle dans la cavité de la plèvre et ayant tout à fait l’aspect de crêtes de coq volumineuses et entassées les unes sur les autres, c’est-à-dire que d’une base large et épaisse tenant au péricarde se détachaient une foule de saillies découpées, offrant exactement la ressemblance que je viens d’indiquer, d’un tissu rougeâtre à l’extérieur, blanc à l’intérieur, très-dense, résistant un peu au scalpel sans cependant crier à l’incision, ayant enfin l’apparence .du tissu fibreux. La cavité du péricarde était tout à fait à l’état normal. Le cœur était un peu volumineux, ses orifices libres, la valvule mitrale seulement épaissie et un peu ossifiée. Rien pendant la vie n’avait permis de soupçonner cette singulière altération, non plus qu'un ramollissement cérébral et une tumeur énorme qui remplissait la partie postérieure de l’abdomen à gauche. Cette femme, grande et

(1) Rayer, Mémoire sur l’ ossification morbide , dans Arc/iio. gén. de rnédec., t. I,

avril 1823.

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sèche, était depuis longtemps à la Salpêtrière, et depuis quatre ans au moins n’avait éprouvé aucun accident remarquable, et ne se plaignait de rien de particulier, si ce n’est, m’a-t-on assuré, d’une douleur vive dans le côté droit. Deux mois avant sa mort, elle avait passé huit jours dans un service de la Salpêtrière pour un lumbago, et n’y avait été le sujet d’aucune observation particulière.

Lorsque je l’ai observée moi-même, elle avait un épanchement pleurétique considérable à gauche. La moitié inférieure de ce côté delà poitrine, en avant, offrait une matité complète; en avant et audessus du cœur, dont les battements et les bruits n’offraient rien d’anormal, on entendait un peu de souffle et de râle crépitant.

M. Lunier paraît avoir observé une altération de ce genre, mais dont le siège est moins nettement indiqué.

Un bomme âgé de 72 ans, obèse, mourut le lendemain de son entrée dans le service de M. Hervez de Chégoin, à l’hôpital Necker. 11 se plaignait d’une dyspnée datant, comme sa maladie, de six semaines. La matité des deux côtés de la poitrine indiquait un double épanchement pleural ; il y avait aussi un épanchement dans l’abdomen et de Tœdème dans les membres inférieurs. Le cœur était énorme, surtout dans sa moitié gauche. Le péricarde était couvert de fausses membranes en forme de végétations, imbriquées comme les écailles d’une pomme de pin. 11 y avait des plaques ossiformes dans presque teute l’étendue de l’aorte. Les parois artérielles étaient épaissies, mais la membrane interne conservée (1).

Péricardite. — Les maladies aiguës du cœur dépassent rarement l’âge de trente-cinq à quarante ans. C’est au moins ce qu’il est permis de déduire de l’ensemble des observations publiées jusqu’à ce jour.

La péricardite et l’endocardite aiguës sont surtout fort rares chez les vieillards. On ne trouve pas, dans le Traité des maladies du cœur de M. Bouillaud, un seul exemple de péricardite aiguë au delà de cinquante ans; une seule observation d’endocardite douteuse et non diagnostiquée, chez une femme de soixante-quatre ans, morte d’une pneumonie (2). Beau (3) et Gillette (à) n’en ont

(1) Lunier, Bulletins de la Société anatomique , 1847, t. XXII, p. 201.

(2) Bouillaud, Traité des maladies du cœur, t. II, p. 48.

(3) Beau, Etudes cliniques sur les maladies des vieillards, p. 29,

(4) Gilette, Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine, art. Vieilles?, r, {maladies de la), p. 894.

pas observé un seul cas pendant plusieurs années de nratiaue ;i b» Salpêtrière. 1

Quant à la péricardite elle-même, je n’en ai recueilli que deux exemples \ on en trouve deux autres consignés dans les Bulletins dt la Société anatomique , et dans aucun de ces cas, circonstance la plu? importante qu’il y ait à signaler, la maladie n’a été diagnostiquée pendant la vie. Il faut conclure de là que, si la péricardite aiguë se rencontre très-rarement chez les vieillards, l’attention des praticiens doit être éveillée cependant sur la possibilité de son existence et sur

la grande difficulté de son diagnostic.

Dans tous ces cas, la péricardite s’est caractérisée anatomiquement par des fausses membranes molles et épaisses, enveloppant le cœur de toutes parts, sans épanchement notable. Quant à la marche de la maladie, un résumé de ces observations exposera tout ce que nous pouvons savoir à ce sujet. La suivante surtout me paraît mériter quelques développements.

Une femme âgée de 70 ans, de peu d’embonpoint, la figure assez colorée, les facultés bien conservées, était entrée le 17 mai 1839 à l’infirmerie de la Salpêtrière, se plaignant de quelques coliques, d’un peu de dévoiement survenu la veille ; il n’y avait pas de fièvre ; la langue était peu humide et sans rougeur. (Ipéca, 150 centigrammes.)

Le 20, la langue était rouge, un peu sèche, la malade se plaignait. La poitrine fut examinée sans que l’on pût constater aucune altération de la respiration. Il n’y avait pas de fièvre. Le ventre était encore légèrement douloureux.

Le 26, elle était restée endormie toute la matinée. Lorsqu’on la réveilla à l’heure de la visite, elle avait l’air étonné ; la parole était embarrassée; la langue se tirait droite; elle était couverte d’un enduit. jaunâtre peu humide, très-épais. Ni engourdissements, ni céphalalgie, mouvements parfaitement libres; mais il y avait une anesthésie générale ; elle ne sentait en quelque endroit que ce fût les pincements les plus énergiques. Il y avait une tendance prononcée à l’assoupissement, et l’intelligence était un peu paresseuse. Elle ne se plaignait de rien du reste, et n’accusait aucune sensation particulière. Le pouls était à 56, très-petit, un peu irrégulier. La respiration paraissait se faire d’une manière normale. (Tartre stibié, 10 centigrammes clans une pinte d'eau; sinapismes.) Peu de vomissements, selles abondantes et volontaires; un peu d’assoupissement.

Le soir, la physionomie est altérée, les réponses ne sont pas tou-

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jours très-précises. La malade ne se plaint que d un peu de nausée.

La main droite, placée sur la poitrine, sous la couverture, est violette et glacée; la gauche, placée le long du corps, est moins froide. Les pieds sont très-froids. La peau, partout ailleurs, est sèche et n’offre qu’une faible chaleur. Le ventre est souple, et douloureux nulle part. La poitrine est sonore partout, et la respiration paraît s effectuer normalement dans tous les points du poumon. Le pouls est presque imperceptible, surtout à gauche, lent et irrégulier. Matité normale à la région précordiale. L’impulsion du cœur est faible, proportionnellement cependant un peu plus forte que le pouls ; on n’entend guère que le premier bruit, sourd mais normal. ( Vésicatoires aux cuisses .)

27. Même état à peu près qu’hier soir. Les genoux sont violacés, mais la face et les extrémités sont un peu moins froides qu’hier. Le pouls est un peu plus développé à droite. ( Infusion de mélisse avec teinture de cannelle ; vin de Collioure, 120 grammes; sinapismes ; bouillon.)

Le soir, prostration profonde, avec conservation des facultés intellectuelles; langue recouverte d’un enduit sec et épais. La malade se plaint de souffrir de l’épigastre, qui offre cependant à peine de sensibilité à la pression. La peau offre un peu plus de chaleur, le pouls un peu plus de fréquence et de développement. Quand elle buvait un peu de vin ou de tisane, elle semblait se ranimer légèrement ; cependant la déglutition était fort difficile.

28. Il y a un degré d’oppression et de fréquence de la respiration qui n’a pas encore été observé. La face est pâle, la langue est trèssèche; le pouls est plus fréquent, filiforme, irrégulier, à peine sensible à gauche. La face et les extrémités sont très-froides; il n’y a de cyanose qu’aux genoux. Le cœur est ausculté avec soin; on trouve toujours l’impulsion faible, irrégulière, le premier bruit sourd, le second à peine appréciable ; aucun bruit de souffle ni de frottement. La malade comprend encore ce qu’on lui dit, mais ne peut se faire entendre. L’agonie commença dans la journée et la mort eut heu dans la nuit.

L’encéphale est assez vivement congestionné ; les poumons ne présentent presque pas d’adhérence aux parois de la poitrine ; ils sont infiltrés dans leur partie déclive d’une grande quantité de sérosité sanguinolente ; très-sains à part cela. On trouve au sommet du poumon droit un froncement très-prononcé, sans altération du tissu pulmonaire au-dessous.

DURAND- FARDEL. — 2e édit.

Le cœur paraît assez volumineux. Le péricarde est tendu et présente à l’extérieur une couleur violacée, une injection très-fine à sa partie supérieure. Les deux feuillets de la séreuse sont unis l’un à l’autre par des brides courtes, épaisses, très-friables, et entre lesquelles on trouve épanchées deux cuillerées de sang noir liquide et épais. Le cœur, sur toute sa face externe, se trouve enveloppé d’une couche pseudo-membraneuse jaunâtre, comme feutrée, très-friable, et qui se laisse détacher en lambeaux inégaux. Au-dessous, il est revêtu d’une couche dégraissé.

Les cavités droites du cœur contiennent une certaine quantité de sang noir demi-coagulé, le ventricule gauche un peu moins; l’oreillette de ce côté est distendue par un énorme caillot jaunâtre à l’extérieur, sans aucune adhérence. Intégrité parfaite de l’endocarde ainsi que des orifices et valvules du cœur.

Les parois du ventricule gauche sont très-épaisses, fermes, d’une consistance normale. Celles du ventricule droit ont leur épaisseur ordinaire, mais sont en partie transformées en tissu graisseux. Plusieurs des colonnes charnues semblaient uniquement implantées sur de la graisse.

Taches rouges assez vives sur une partie de l’intestin grêle et du gros intestin.

M. Barth a rapporté l’histoire d’une femme de 75 ans qui entra à l’infirmerie de la Salpêtrière cinq semaines environ avant sa mort, avec des signes d’inflammation du tube digestif, notamment de l’estomac. Il y avait diminution de l’appétit, soif vive, vomissements, fièvre, malaise général, avec la langue parfaitement lisse cependant. Cet état fut combattu; il survint un peu d’amélioration, mais la convalescence durait indéfiniment. Dix jours avant sa mort, celte femme fut prise d’oppression considérable avec fièvre, et l’on constata des signes d’inflammation à la partie postérieure du poumon gauche ; les crachats étaient visqueux, mais plus rouges que les crachats franchement pneumoniques. Une saignée, des potions stibiées, n’amenèrent aucun changement favorable. A peu près à la même époque se montrèrent également une douleur et un gonflement bornés au membre inférieur gauche, et l’on diagnostiqua une oblitération veineuse. Dans les derniers jours de la vie, le membre inférieur du côté droit s’infiltra également.

On trouva dans le cœur des traces de péricardite remontant à un mois ou six semaines environ. Les deux feuillets étaient tapissés de fausses membranes villeuses, tomenteuses, assez épaisses, encore

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molles, faciles à déchirer et à détacher de la séreuse, dont les deux feuillets étaient adhérents, en certains points, libres dans le reste de leur surface. Le ventricule gauche contenait un petit caillot, renfermant une collection purulente. Les veines iliaques étaient obstruées par des caillots (1).

Le même observateur a présenté à la Société anatomique un cœur offrant les lésions de la cardite et de la péricardite. Une femme de 70 ans était entrée à l’infirmerie de la Salpêtrière, atteinte d’un catarrhe pulmonaire avec dyspnée et oppression des forces, et n’accusant aucune douleur. Elle mourut. A l’autopsie on trouva des fausses membranes molles, jaunâtres, déposées sur les deux feuillets du péricarde, de petites ecchymoses sous-séreuses, sur la surface du cœur. Cet organe était flasque, ramolli; le tissu musculaire, un peu jaunâtre, se déchirait très-facilement. (2).

Chez une vieille femme morte d’hémorrhagie cérébrale, j’ai trouvé dans le péricarde un demi-verre d’un liquide jaunâtre, trouble et puriforme. Toute la surface du cœur et l’origine des gros vaisseaux étaient recouvertes par une fausse membrane dense, friable, jaunâtre, d’un quart de ligne d’épaisseur à peu près. On la détachait facilement de la surface du cœur, qui était lui-même tout enveloppé de graisse. Le cœur présentait, dans une partie de son étendue, une altération analogue à celle consignée dans l’observation précédente {cardite?). Le long du bord gauche du cœur, la paroi du ventricule, dans la moitié externe de son épaisseur à peu près et dans toute sa hauteur, était un peu molle et d’un rouge assez vif, disposé par plaques irrégulières. Rien à noter d’ailleurs ni à la surface interne ni aux orifices du cœur.

E. Boudet a rapporté une observation d’hémorrhagie du péricarde (péricardite hémorrhagique), chez une femme de 61 ans, avec de la fièvre et de la dyspnée (3). J’ai trouvé chez une femme de 75 ans, affectée de ramollissement cérébral, morte d’une pneumonie qui seule avait fixé l’attention, dans le péricarde, une fausse membrane rugueuse et inégale formant deux cavités isolées, contenant environ 60 grammes de sang liquide. Des taches rouges indiquaient qu’un peu de sang se trouvait infiltré entre la séreuse et le feuillet fibreux du péricarde.

(1) Barlli, Bulletins de la Société anatomique, 184S, t. XXIII , p. 353.

(2) Barlh, Id„ 1851, t. XXVI, p. 68.

(3) E. Boudet, Mémoire sur l'hémorrhagie des méninges, 1839, p. \l\.

MALADIES DE l’ APPAREIL CIRCULATOIRE.

On voit que l'on ne saurait, avec de semblables matériaux construire une histoire de la péricardite ou de l’hémorrhagie du péricarde chez les vieillards. Mais il était important d’appeler l’attenlion sur la forme insidieuse que les affections aiguës du péricarde peuvent revêtir a cette époque de la vie, et, dans tous les cas obscurs, sur la nécessité de rechercher avec soin tout ce qui, d’après ce que nous connaissons des signes propres à la péricardite, pourrait mettre au moins sur la voie du diagnostic.

ARTICLE II