CHAPITRE IV

DE LA StlPPlRATrON DANS LA PROSTATE. — ADCÈS AtCH ET CilitONIUVE

Râsnllsts de l'indaminalion. ■ — Ibc*». — Suppuralion diffuse. — Abcùs iigu et clirontqiKt — Anatomie pathologique do l'abcÈs aigu; — de l'abcè* chrooique. — Sjmplâtaei. — Trsilemenl do Tabeia aijru. — AbcÈi chronique — [Des abcêa |iÉri prostatiques.] — Observatioas. — Ile l'ulcération. — Pathologie de 1" ulcération.

Une inllammation aigué de la prostate ne se Icnnine pas toujours uniquemenl par une inflammation chronique, avec induration, à un dcgrf variable et avee tendance à persévérer; mais aussi, lorsqu'on la n^li^ ou chez les individus à constitution naturellrmenl faible el délicate, eth donne lieu k la suppuration de l'organe. Et cette suppuration peut se mané Tester, soit d'une façon aiguë, dans la premi^ période, soit, plus tanl, après que rinflammalion chronique a persisté pendant longtemps : de 11 sorte on a, dans le premier cas, un abcès aigu, et, dans le second, un abet» chronique ; on peut rencontrer aussi le pus infiltré entre les divers élémeiitt de l'organe.

L'existence d'une suppuration diffuse et l'ahsence de déprtts litnilésd localisés sont rares ; on ne la rencontre, aulanl que j'ai pu m'en assutvr, qW dans les cas d'inflammation aigué occupant la vessie et la- prostate; ceile-ci<

Chap. nr.] SUPPURATION. — ABCÈS AIGU ET CHRONIQUE. 347

succédant elle-même à une ancienne rétention d'urine due à une affection organique ou à des opérations chirurgicales pratiquées sur Turèthre ou la vessie.

Anatomie pathologique des abcès aigus et chroniques. — J'ai déjà dit que la prostate pouvait être le siège d'une foule de petits abcès, parce que la suppuration |>ara!t débuter par les culs-de-sac glandulaires ; que ceux-ci peuvent se dilaler, se réunir aux culs-de-sac voisins, et former ainsi des cavités dont le diamètre varie de 2 à 5 millimètres. Mais il peut se former des abcès dans la prostate à la suite d'un autre concours de circonstances.

Un abcès d'un volume considérable prend rapidement naissance dans le cours d'une prostatite aiguë, et il s'ouvre rapidement, d'ordinaire dans l'urèthre. Il est excessivement rare d'avoir à disséquer une pareille pièce^ parce que la résolution se fait, ou que le malade ne succombe pas, ou enfin que, s'il en arrive là, ce n'est plus pendant la période aiguë de la maladie. Ce n'est donc que l'examen pendant la vie qui peut nous fournir quelques données sur Tanatomie pathologique de cette lésion. La prostate, examinée par le rectum, paraît lisse, tendue, et beaucoup plus volumineuse qu'à l'état normal. Soudain, après l'issue d'une matière purulente par l'urèthre, la prostate diminue de volume, et devient moins tendue. Lorsque d'autres signes, objectifs ou subjectifs, mais non pas anatomiques, se présentent pour confirmer le diagnostic dabcès de la prostate, le fait de son existence dans l'épaisseur de l'organe se trouve établi : il en est de même de la guérison, car j'ai plus tard examiné des malades qui avaient été atteints d'abcès de la prostate, et j'ai constaté le fait de la réparation à un peu de dureté et à une certaine augmentation de volume qui persistent d'ordinaire fort longtemps après.

Dernièrement, toutefois, malgré la rareté du fait, l'occasion s'offrit à nous de disséquer une de ces prostates, dans un des hôpitaux de la métropole. Un homme àg<* de vingt-cinq ans fut admis dans une salle de médecine, avec de lu fièvre et des douleurs dans les reins, survenues au quatorzième jour d'une blennorrhagie suraiguë. Comme il ne pouvait pisser^ on dut prati(|uer le calhétérisme pour faire écouler l'urine. Il déclina rapidement le huitième jour après son admission. A l'autopsie, on trouva du pus en abondance dans l'urèthre; la muqueuse cependant n'était que modérément injectée par places. On découvrit un vaste abcès entre le rectum et la vessie ; il communiquait avec le plancher de la portion prostatique de l'uWHhre, où il s'ou\Tait par deux larges orifices, tout contre le verumontanum. Il avait produit la destruction d'une partie considérable de la prostate; mais les parties de l'organe qui n'étaient pas détruites paraissaient suffisamment saines (voy. la Lanccl, 27 octobre, p. 408). Que cet abcès^ au début, siégeât à l'entour ou à l'inliTieur de la prostate, voilà ce qui est encore difficile à décider. Malgré tout, il entourait largement la glande, 6i c est par là qu'il peut servir à éclairer le sujet qui nous occupe*

L'abcès de la prostate peut aussi affecter une forme chrop conditions très-diverses.

3S8 MALADIES DK l.i PllOti 1 ,1 TE. [PniiT. o.

1' L'abi'ès aigu, décrit plus haut, peut lie ]>as guérir, mais s*" k'rniiiRT, H cola iiid<!tîuimmit, par la forme chronique.

2' l'n ahcès, chrouîquft (lès lo début, peut se former lentcmfnl si.ms l'iiiOueiice d'une intlanimalioii chnini(|ui' de l'nrfïanc ou des pajlii^ ^voisinantes.

3" Un déptit luherculeuiL dans la prosUlc peut sf ramollir, s'ouviirao dehors et donner lieu à un al>cès chroniiiue,

h° Les abcès peuvent se manifester à ta suite de l'irrilation produite \ar des corps étrangers, tels que des caK^uls emprisonnés dans la prostate, ou au milieu de tumeurs malignes.

Dans les cas du premier et du second groupes, j'ai vu parfois une cavilé capable de renfermer de 3'',5 à "» grammes de liquide, située dans «n Ah deux lobes, ou en partie dans les deux. Les parois de la cavité sont formées d'une mjuce couche de matière urganisé<>, inégale et lloculente â sa surface, avec du pus eonci'élé v^ *^^ '^- I'' couleur est grise ou d'un gris d'ardoise, et la même teinte s'étend à une couche mince du tissu prostatique qui environne l'ahe^s, dissimulant ainsi l'aspect naturel de la glandr. J'ai eu l'occasion de voir une cavité semblable large et profonde, et d'uiif couleur vert foncé. Quelquefois une forte proportion du tissu propre de h glande a dispam sous l'influence de l'abcès; et, dans cei-taines ocrasinm, l'organe a été détruit dans sa pi-esque totalité, toujours sous la mttot iniluence. Je possède deux pi-ostates dans le.>i({uclles, après la desUiiclio de la plus forte partie de l'organe, le canal de l'urèthre Iravei-se la glandr évidée, continu, malgré tout, avee la portion membraneuse d'un câté dli vessie de l'autre côté. C'est ce que j'ai montré sur un malade que j'ai ei dans mon se^^'ice <à Marylebone liilirmary. L'observation est i-apportéc dans les Palhologkal Tramactions (vol. V, p. 2081, et dans ce chapitre, àb page 356, avec d'autres exemples presque semblables de la mèmn inaladic. il existe également un parfait exemple de cet état, assez rare, au niusér du Collège of Surgeons, à KdimiKturg, sous le n° 2U9U, xxxu. c.

[Il existe aux n" XIX, i.v et lix du musée Civîalc, à l'hApital \ecker, » l'aris (pages 51, 178 el 193 du repistiv d'observations), trois pii'-ecs d'abc(>s de la proslale. — Nous donnons iei un résumé de la descriplinn de ces trois pièces.

fièce n" xix.— I! s'agit d'un honiiiie Agi' de quarante-six ans, entré !i l'hûpilat d«u nn étal général dfi()loral)le. ayant de la difliciilU' â uriner depuis plusieurs mois. De» leiitatives de caihétcrisme firent découvrir que l'obstacle siégeait au niveau Af ta région prostatique, et donnèrent issue â une quantité vimsidéraltle de pus provenant de cette région. Avec une sonde â {(rande courbure, on péoëlre daus la vestie, et il s'écoule de l'urine, claire jusqu'aux dernières goulles. — Le malade préseotait ttn abcËs volumineux au niveau de la partie externe de la racine de la cuisie gauche ; on l'incisa largement. Pus fétide, fiissons répétés ; l'étal général s*aggnn. -Mort quinze jours après l'entrée.

Âutoptir. — On remarque que la vessie est petite, rétractée, et présente tes lésions de la cystite chronique : elle contient une urine purulente. I.a partie anl<^ Heure du l'anal de l'nrêlhre esl saine; mais, an niveau de la portion proslaiîr[u^

CUAP. IV.] SUPPURATION. -^ ABCÈS AIGU ET CHRONIQUE. Zh9

011 obsene, sur la paroi inférieure, trois ouvertures ovalaires, séparées par de petits ponts de muqueuse. Ces ouvertures conduisent dans une cavité remplie de pus, qui occupe la région prostatique. La glande est complètement détruite : on i\\en retrouve aucune portion. Cet abcès communique, à gauche, avec le petit bassin. Les muscles obturateur interne et pyramidal, de ce côté, baignent dans un pus grisâtre, fétide, et leurs ûbres sont en partie détruites au niveau de la partie supérieure de la grande échancrure sciatique. Le pus a fusé en dehors du bassin : une sonde, conduite dans ce trajet, pénètre dans la fesse, et vient ressortir par l'ouverture de la cuisse, en contournant le grand trochanter; celui-ci baigne dans le pus; il est à nu, sa surface est rugueuse.

La pièce n® lv du musée Civiale représente un bel exemple d'abcès de la prostate suite de rétrécissement. La glande a été presque entièrement détruite, de sorte que iurèthre la traverse sous forme de tube isolé, sur une longueur de pK*s dun centimètre. Le pus, après avoir traversé 1 aponévrose pelvienne supérieure, a cheminé au milieu des fibres du transverse et du petit oblique; ensuite il est venu,, après s'être accumulé en grande quantité dans le flanc gauchf , se faire jour à trois travers de doigt au-dessus du rebord des fausses côtes à gauche, sur la ligne verticale du mamelon.

Pièce n'» lix. — 11 s'agit d'un homme de cinquante et un ans atteint d'un rétrécissement depuis vingt-deux ans, qui, après avoir subi plusieurs traitements, était resté plusieurs années sans recourir «u calhétérisme. — Un mois avant son entrée à rhùpital, il essaya de se sonder lui-même, et se fit saigner abondamment le canal.

t^est de ce jour que date, au dire du malade, Tabcès urineux avec lequel il se présente à nous. — I/abcès est incisé au périnée, et, quelques jours après, on pratique

Turéthrotomie interne. — Après une amélioration de quelques jours, le gonflement du scrotum et du périnée reparaissent; l'état général s'aggrave, il survient des frissons, de la diarrhée ; infiltration purulente dans le scrotum. Mort seize jours après Turéthrotomie.

Autopsie, — On trouve des abcès métastatiques à la rate et aux poumons. En ouvrant l'urèthre, on obsene que la paroi inférieure du canal est détruite dans une ctendue considérable, au niveau des portions bulbeuse et scrotale. Deux ouvertures allongées font communiquer ce canal avec un vaste trajet fistuleux s'ou^Tant sur la ligne médiane du périnée. La prostate est remplacée par une vaste cavité pleine de pus, circonscrite par une enveloppe fibreuse assez épaisse; il n'existe plus trace de la glande, sauf près du col de la vessie, où l'on remarque encore deux bourrelets saillants de substance prostatique. — La vessie est considérablement épaissie ; sa capacité est augmentée; elle contient un liquide purulent.

Dans une observation du troisième groupe, les parois de la cavité offrent Ir nièine aspect, et celle-ci occupe d'ordinaire une partie de l'un ou des deux lobi^s latéraux ; mais des parcelles d'ime matière jaune pâle ou gris jaunâtre, analogue à celle du lait caillé, mêlées à du pus, peuvent adhérer aux pamis, ou même remplir la cavité, lorsqu'elle ne s'est pas vidée pendant la vie. J'ai vu ces deux conditions, mais il faut avouer qu elles se |)ivsentenl lrès-rarem(»nl (Voy. chapitn' XV, Du tubercule de la prosiate.)

En quatrième lieu, l'abrès peut se trouver réuni à des calculs prosta* ticjues pi*oduits eux- mêmes par Tirritiition qu'entraîne le corps étranger* La fausse membrane tapissant la cavité qui renferme le calcul peut devenb, par les progrès de l'inllammation, une véritable membrane pyogénique. rencontre communément de petites collections de pus en piatiquaid

^L, se I

350 HALADIKS DE LA tBOïTATE. [Put. I

sections siu' tes tumeurs eiict-phaluîdes de lu jirosUiU', mais elles ne n teul pas une description spéciale.

Symptômes. — Un soupçonnera la présence du pus, comme je l'ai ïat <\aé déjà, lorsque, après les six ou sept premiers jours, l'acuité des syn ptOmes ne diminue pas ; quand la douleur et la dillicutté à uriner el à aller k la selle augmentent ; s'il se présente de la contracture ; si le malade est inquiet, s'il a de la lièvre ; s'il se plaint d'une forte tension ou d'un sentiment de battements au périnée ou vers le cul de la vessie. Le diagnostic se confirme lorsque, par l'examen rectal, le gonflement a augmenté et que l'on ti-ouve une tumeur qui donne À l'estrémité du doigt une scnsatiou de mollesse et d'élasticité, au lieu de la fenneté et de la résistance qu'on rencontrât auparavant. L'examen lui-inënie, bien que nécessaire, ni fixcessivemenl douloureux ; mais en y mettant le temps et le soin connnabtes, il est beaucoup moins douloureux que si l'on néglige ces préea»'^ lions. La pression esereée sur le périnée peut également révéler de la s sibilité et de la tension dans celle région. La marche natui'elle d'un abc de la prostate aboutit en général à une évacuation spontanée par le c Je l'ai vue arriver immédiatement après le passage d'une sonde, quand l'él du patient, |Kir suite de la présence de la tumeur, exigeuîl l'emploi d'u instrument pour vider sa vessie. U'autitis fois le pus est l'endu par le n lum. Dans le cas d'un monsieiu- d'un âge moyen que j'ai soigné def i-ement, il y eut une évacuation soudaine de 60 grammes de pus de b nature dans une des selles du malade, et il s'en écoula de moindres qui tités chaque jour pendant quelque temps; ce pus venait de la cavités verte de l'abcès. Uans ce cas, l'augnienlalion de volume, qui était 1 «ousidérable, provenait d'un accès antéiieur de prostatite compliquée d'u rétrécissement très-serré el ancien. Il y a quelques années, j'en ai t contré encore uu exemple chez un monsieur âgé de quarante-cinq a venant de la .Nouvel le^rléaus, qui avait un rétrécissement três-prom el très-irritable de l'urètbre ; je l'en débarrassai enfin par l'urcthrotcHiiît externe, que je pratiquai aussitôt que son état général me le permit. H avait eu quelque temps auparavant une inflammation chixiuiquc de la prostate, el le volume de l'organe se trouvait Tort augmenté. 11 s'ensuîrîl . qU'il y eut rapidement suppuration, et qui', lui aussi, dans une gard&folN^ J ne rendit pas moins de 230 grammes de pus, à son grand soulageiiiail.,| Il a parfaitement guéri. Je ne veux point nier que, dans ce cas, l'abcès M ■ |)ùt siéger entre la prostate et le rectum ; car il n'est pas du tout lacilv de se prononcer sur ce point. Dans l'observation précédente, l'abcès éuit indubitablement pi-ostatique, el l'urine passa pendant un certain temps dans le rectum par l'ouverture qui en résultait. L'évacuation spoDlanéeÀ pus par le rectum est peut-être moins favorable à un point de vue i que celle qui se fait par l'urèthre. Elle peut être suivie d'une fistule i urélbrale fort gênante ; mais ce fait n'est ni nécessaire, ni fréquent. D'à autre cOlé, bien que l'ouverture de l'abcès prostatique dans l'urèthre puisiCll se fermer bien vite, comme les parois de la cavité se sont couvertes A Kranulations et oui contracté dus adhérences, si les bords de l'ouverture m

FiG. 8t. — Alici't de la praslal« ('}.

Cur. IT.] SCPPDaATlOX. — ABCËS AlCt ET CHRONIQUE. 3&1

se sont pas ivunis, le sac peut rester ouvert et deveoir un réceptacle pour l'urine; il donne lieu ainsi, tout autour, à de nouvelles colleclions purulentes, par suite de rinflamination que l'urine entraîne par sa présence [(voy.fi^.SA).] Cependant l'inriltration d'urine n'est pas bien souvent à craindre, parce que les tissus ciposcs à l'aclion de l'urine sont revêtus et épaissis par des exsudais.

Tbaitembst, — Il consiste uniquement à obsen'er la marche de l'abcès et à se régler sur ses tenniuaisons.

Il n'y a rien à faire pour évacuer la malièro purulente, à moins qu'elle ne vienne à poinlei' dans le rectum ou au ptTinée; cette dernière circonstance^' est très-rare. Dans le rectum, si l'on trouve manilestement une tumeur Ouctuaiite, il est facile de la ponctionner. L'abcès périnéal profond, si souvent regai'dé autrefois comme d'origine prostatique, n'est )ias toujours tel ; il est plutôt le résultat d'une iiiGIlralion d'urine au travers de l'aponévrose profonde [aponévme moi/enue de SI. Rîchet\ Lorsque toutefois il est évidoul qu'on a affaire à un abcès prolondémeut situé en cet endroit, on ne doit apporter aucun relard à l'ouvrir.

L'incision sera pratiquée avec une certaine hardiesse sur la ligne médiane, dans la direction bien connue de la prostate. L'iiiiIi-\ de la main gauche est introduit dans le n-ctum; puis, avec uu bistouri droit, long et étroit, dont le tranchant est tourné en baul, on divise le raphé à tK millimètres environ en avant de l'anus, dans la direction connue de la tumeur, et l'on agrandit Iri-s-légèrement l'incision en haut, de fa^-oit à frayer au pus un passage facile. La profondeur jusqu'à laquelle il faut pénétrer ne saurait être moindre de 3,5 à 5 centimètres; une incision moindre de 3 centimètres et demi serait probablement inutile, et, pailani, aans eflet et dangereuse.

.Mais ce que j'ai dit montre que le chirurgien doit «Mix; bien édifié sur la nature du cas, je veux dire sur l'existence d'une collection à l'endroit indiqué, avant de se décider à faire une tentative pour l'évacuer par une ouverture artificielle. Dans les cas douteux, il faut attendre le résultat, nous borner à un traitement palliatif en suneillant les symptômes, et souvent la nature éclaireira la chose en donnant issue au pus par le canal de l'urè- Ihre. Dans les circonstances diverses qu'il peut n-ncontrer, le chirurgien

ti^w it l'grtlkn «Urgi t. (CiTuli, Jhlmln do di^uki f^iW ariMim, 1. Il, f. O».)

X>2 ilULADIES DE LA PROSTATE. [P*ir. il.

doit faire usage de son Ju^eiuenl pour décider la itiai-clie U suivre, i-l il faut avouer qu'il se pi-éseiitei'a des cas où les indications du Iraîlemoiil no seront pas bien marquées ni bien précises.

D'autres fois, mais rai'eiiienl, on a vu un abcès de la prostate s'ouvrîf de lui-même au périnée; c'est du moins ce que l'on a prétendu. La chosv' est en effet contraire au principe qui préside ft la marche de toutes les collections purulentes du corps humain, lesquelles proéminent du côté d» la moindre résistance; dans tous les cas, elles ne perforent point d'habitude d'épaisses aponévroses, parce qu'elles (rouveni des chemins plu riiurts et plus aisés. Dans le cas que l'on suppose, la collection se frate une route à travers l'aponévrose périnéale profonde [aponévrme moyemm de M. Hicbet]. Il n'est point improbable que, dans quelques-unes de» observations rapportées, celle harrîèi-e ne fût siluée derrière l'abcès, et itoa entre lui et la surface, distinction qu'il n'est pas facile d'établir. Très» rarement les abcès de la proslale s'ouvTont dans la cavité pèrilom^lf, M. Adams en donne un exemple pour une prostate tuberculeuse (4). Ce fail ne se rencontre sans doute que très-peu sous d'uulres inHuences.

De L'\BCi;s ciiROMOtE. — L'évacuation du pus contenu dans un alKirâ aii^u de la prostate est parfois suivie d'une longue suppuration. Mais l'ak'ë» <:hronique peut aussi nallre de lui-même, bien que le cas soit rart- ; il peul SI.' présenter comme résultat d'un rétrécissement confirmé ou négli^. Dans le premier cas, c'est avec ou sans déprtt tuberculeux. Quant à loffection indiquée en second lieu, nous l'éludierons un peu plus tard.

[ La pyohémie peut aussi être une cause d'abcès chronique dans la prtH slate aussi bien quedans les autres viscères de l'économie. Peut-être ce genre du lésion a-t-il peu d'importance en raison de la gi-avilé extrémo de VaBtclion génémie qu'il vient compliquer. C'est aussi là, sans doute, le secrri de la rareté des abcès chroniques, suites d'infection purulente. En elTel, nous n'en avons pas trouvé dautre exemple que le suivant, pn^scnlépir M. Antonîn Désormeaux, chirurgien de l'ht^pital Necker, alors cbirurgiea de l'htlpital Cochin, à la Société de chirurgie de Paris, dans la séance dl 1" mai 1861.

Il s'agit d'une « piËce d'ubcès wétastaliijue de la prostate et des corps caverneux, reuucillie sur un malade mort à X'hâpitai Caekin. Ce malade avait subi l'aoïpalaiion du gros orteil gauche pour un ëci-asemcnt de i-et uiieil. Au bout de quelqùrt jours, il fut atteint de symptdmes d'hifectioii purulente, qui se dcveloppËreiil &t plus en plus et amenèrent la mort, sans qu'il y ail eu aucun accident que l'on pM rapporter aux oi^anes génito-urinaires. A l'autopsie, on trouva dans ie pounoa i«auclie un très-petit nombre d'abcès métaslaliques de la grosseur d'ua petit poit. entouras de l'arËolc indurée et rou^eiire caracttiristique. Le poumon préseaiait, n outre, de la pneumonie hyposlaiique. Le iMumon droit et les autres viscères éUtem sains. La veine iliaque externe du cAlé gauche contenait uu caillot mou dans lequtt ou trouva quelques gouttelettes de pus.

• On était sur le point de terminer l'autopste, lorsqu'une incision faite dans I< tissu cellulaire du petit bassin y fil découvrir du pus. On continua ^ rechercher de

(I) Adims, Analomu wfl Dùtaufs of l'ie Proslale, 2'c!dil., p. ISS.

Chah i f.\ SUPPURATION. — ABCÈS AIGO ET CHRONIQUE. 353

ce côté, et Ton trouva les lésions suivantes : Plusieurs veines des parois de Texcavation sont remplies de pus ; le tissu cellulaire qui entoure le col de la vessie et la prostate laisse écouler du pus lorsqu'on Tincise ; la prostate elle-même présente son volume et sa forme normales; mais sa surface est parsemée de petites taches grisâtres, rondes, entourées d'aréoles d*un rouge livide : en Tincisant, on la trouve remplie de petits abcès métastatiques, gros comme des grains de millet ou de chèiievis et réunis en groupes confluents.

» La partie postérieure des corps caverneux, du côté droit surtout, est inflltréc de pus qui remplit les aréoles veineuses. La vessie est entièrement saine, ainsi que Turèthrc. Le tissu spongieux de Turètbre et du bulbe ne présentent rien d'anormal (1). *

Comme on le voit par ces lignes, cette espèce d'abcès ne se révèle point pendant la vie, ou ses symptômes passent inaperçus. C'est donc plutôt da.'sas un but de curiosité scientifique que nous y faisons allusion ici. Néanmoins, €omme il peut arriver que le malade éprouve du gonflement au périnée et de la rétention d'urine au début ou pendant le cours d'une infection purulente (que celle-ci ait ou non une issue fâcheuse), le chirurgien doit porter son attention sur les organes génito-urinaires et compter avec la possibilité de cet accident. Dans ce cas, c'est I état général du sujet qui indiquera la marche à suivre : cathétérisme simple, opérations sur l'organe lui-même, selon les indications de I aflection et selon que l'individu paraîtra ou non devoir triompher de sa pyohémie. ]

H n est pas toujours facile, ou même possible, de diagnostiquer l'existence d'un abcès chronique de la prostate pendant la vie; parfois, cependant, on peut y arriver au moyen du toucher i-ectal. Il peut se faire qu'une partie de Torgane présente une sensation de fluctuation au doigt introduit <lans le rectum ; et si ce fait se rt»ncontre chez un sujet où les commémoratifs et les symptômes rendent probable la pivsence d'un abcès chi*onique, il faut aviser à l'ouvrir. Oci peut se faii-e en passant un cathéter cannelé dans la vessie, et en incisant à l'endroit qu'on a découvert. 11 ne s'ensuit pas, dune façon absolue, que, dans tous les cas, on doive ouvrir Turèthi'e, c|uoiqu'on ait eu souvent recours à'cette opération, sans donner lieu nécessairement plus tai-d à l'établissement d'une iistule. Quelques intéressants détails sur ce fait ont été donnés par M. Meade (de Bradford) (2).

Lorsque nous sounnes dans le doute sur les signes physiques, et que nous ne faisons (|ue soupçonner Icxisteuce d'un abcès, nous n'avons presque connne indications que celles qui sont tirées de la constitution généi*ale du malade, et, dans ce cas, comme dans presciue tous ceux d'abcès €hi*oni(|ue des autres parties du corps, nous devons y consacrer tout notre soin. Il faut faciliter les digestions, ordonner un régime fortifiant; de rhuile de foie de morue, des toniques, un air pur, surtout au bord de la mer, aideront sensiblement d'ordinaire aux progrès de la guérison. Un abcès chronique réclame bien rarement une incision au périnée, et la

(1) Bulletins *fe la Société de chirurgie de Paris, 2« série, t. Il, p. 277. (2; Médical Times, 20 octobre 1860. A Paper on Inflammation and Abeess of the Prostate Glaml*

H. TIOMPSO!*. — Xalad. des voies urm. 23

351 JIALADEES DE LA PROSTATE. [PjUIT. li.

iDoindre iiilerveiition chimr^icale pur l'urèthic est do beaucoup jti-êlt.» rable. L'abcès sa guoril en général Irtis-lenlcmcnt, parce que, apr^ sa mpturc, l'urine peut ]H'3nétivr dans la cavité, y maintenir l'irritatinn ri la douleur, et s'opposer au processus réparateur. Lorsqu'il est dû à la présence d'un calcul, l'ablation du coi'ps étranger doit préci-der toute espèw de Iraitemenl.

[Des AB<;ÉSPÉBiPiiosTATiui'ES. — Mentionnés pour la première fois par l'hillips dans son Traité des maladies des mies uHuaires, ces abcès ont éU* l'objet d'études stTieuses de la part de M. Demarqiiay, chirurgien de la Maison de santé, à Paris. Nous avons cru devoir en rairc une mention spéciale, à couse do la dilltcullé que présentent au diagnostic les abcès intra i-l péri prostatiques.

Causes. — On les rencontre principalement dans l'âge adulte et chez h» sujets âgés; du reste, leurs principales causes expliquent sufBsamnwnt pourquoi on ne les observe pas dans le jeune âge. Ils ont élé successivement attribués à des blcnnorrliagies répétées, à des tcnlativcs multiples dr cathétérisme, k des contusions sur la rt'gion périnéale, â des escès de coli dans un âge avancé ; mais la blennorrhagie et le caihélérismc sont certainement les causes les plus fréquentes. C'est d'ordinaire à la partie supérieure de la prostate qu'ils siègent, el c'est le plus souvent vers la Cwreclale de l'organe qu'ils viennent proéminer, bien qu'on puisse aussi les trouver en avant ou sur les cdtés.

Signes et terminaisons. — .\\i début, le malade éprouve au (léntuk- un sentiment de chaleur et de gonllenienl, de la pesanteur du c^ltë de l'anus, une dysurie légère. Ces pliénoniènes peuvent reconnaître comme causidéterminante un exercice violent, tel que celui du cheval, dans le cxmrs ou H la suite d'une des causes mentionnées plus haut: je veux parler de la blennorrhagie et du cathétérisme. Puis le gonflement va en augmentant ; il y a des éléments, de la lièvre, une douleur intolérable; la défécation est difficile, la miction est parfois impossible. Lorsqu'on peut pratiquer le loucher rectal sans trop faire soufTrir le malade, un peut reconnaître )a tumeur el même y sentir la fluctuation, le plus souvent en arrière. Eu i^iïet, c'est d'ordinaire du cûlé du rectum que la tumeur tend à se vider; ensuite, par ordre de fréquence, c'est par l'urèthre qu'elle s'ouvre au dehors; puis, encore assez souvent, elle vient proéminer au péiinée. Les autres terminaisons sont plus raivs. Chez un malade de M. Demai-quay, soigné k b Maison de sanlé pour un abcès périprostaliquc, le pus avait fusé s du cùté de l'espace •ischio-rectal et au devant du bulbe, dans la gaine de la verge; tout le tissu cellulaire de cette région avait été envahi ; les corps caveraeui^ avaient été mis à nu, et il en était résulté un décollement considérable de la peau du pénis. Le malade ne fut guéri qu'au bout d'un temps extrêmement long , » Il peut aiTiver encore que des fusées purulentes remontent jusqu'au cul-dc-sac périlonêal, qu'elles décollent la séreuse dans une étendue impossible à prévoir et "détenninent des désordres plus ou moins graves. L'observation suivante nous en offre un bol exemple : ■ In homme 3g0 de quarante et ud ans sentit sunenJr, ii la suite d'un écoule-

Chvi». IV. 1 SUPPURATION.— ABCÈS AIGU ET CHRONIQUE. 355

ment blennorrhagique, une tumeur assez considérable, formant saillie dans le rectum et s*étendant en avant jusqu'aux bourses. Ce gonflement était accompagné de douleurs vives, exaspérées par la pression, d'inappétence, de perte de sommeil et * d un appareil fébrile intense. A son entrée à l'hôpital, on reconnut par le toucher rectal une tumeur qui remontait jusqu'au point le plus élevé que le doigt pût atteindre. Une incision faite au devant de Tanus, à gauche du raphé, donna issue à une grande quantité de pus. Le calme succéda presque immédiatement à la souf> france, et en sondant l'étendue du foyer avec un stylet de trousse, on trouva que le décollement remontait très-haut au devant de l'intestin. Des injections iodées dans la plaie et une mèche introduite entre les lè>Tes de l'incision ont constitué tout le pansement. » (Union médicale, 1862, p. 598, Leçon recueillie par M. Parinentier.)

Diagnostic. — Ici se posent deUK questions. Y a-l-il un abcès dans la région prostatique? Si oui, est-ce un abcès inlra ou périprostatique? Nous supposerons la première question résolue par Taffirmative ; aussi bien l'auteur anglais a-t-il insisté sur tous les signes qui conduiront à le reconnaître. Mais le diagnostic à faire entre Tabcès proprement dit et celui qui siège autour de l'organe est beaucoup plus délicat. En effet, Fischurie, les. douleurs au col de la vessie, la brtilure au moment de rémission des urines^ la douleur atroce au moment des garderobes, le lénesme, les épreintes, la chaleur, les battements et la tension du côté de Tanus, la constipation, se rencontrent à un égal degré dans chacune de ces deux affections. Les. différences portent surtout sur retendue de la tumeur, la fluctuation manifosle du côté de Tintestin, lesquelles feront supposer que labcès est péri« prostatique. En effet, Tabcès de la prostate siégeant au-dessous d'une capsule fibreuse épaisse, résistante, ne donne lieu qu'à une tumeur beaucoup plus circonscrite, à une fluctuation beaucoup plus obscure; ettouji>urs par la loi qui veut que le pus se fraye une route du côté de la moindre résistance, l'abcès prostatique proprement dit parait devoir s'ouvrir plutôt du côté de l'urèthrc. Nous ne voulons pas dire que tel soit tour jours le cas; car il est des faits qui ne laissent aucun doute sur la possibilité du passage du pus de la glande dans j'iu'fstin.

Pronostic et traitement. — Naturellement le pronostic ^'^ ^^"^'^^ ®" ^P*^ port avec la constitution du sujet, l'étendue de la tumeur et l'e '^ ^^^^^ oc<:asionnés dans les parties voisines, et spécialement du côté du péritoine Lorsque 1 abcès a proemme du côté du périnée et qu H a été Tnch^t bonne heure, U peut guénr vile, parfois même en moins de huU jouS Slî a gagne I espace ischio-rectal, il peut avoir causé de vastes décollements et .faut un temps très-long pour la cicatrisation de l'abcès. Si IWtu^' s^s^ faite du côté du rectum, il peut y avoir 4>ersistance d'une fisS

M. Ricord recommande de vider l'abcès par le rectum, en mison de sa

s|)ontanée par l'intestin. ]

356 MALADIES DE H PROSTATE. [r»aT. il-

PnËditBE OBSERVATION. — l'rostatilf. et cystite à la suite d'exiii tt (tpret l'expotilion au froid. — Terminaison par un abcès Je la proattile. — J. T., Agé de cinquantcijualre ans, en octobre 183/i. Ilaliitiides d'intempt^rance depuis i'â^'e de viegi ans. Deux ou Irois gonorrhi5cs lorsqu'il titait jeune. Quelques années auparavant, il avait ressenti de la gËne en urinant, mais il ne voyait la rien de siirieux.

Six mois auparavant, il passa tout un dimanche, à firpenwich, â boire, el reviai le soir k Ixindres sur le haut d'un omnibus, par un temps Irës-humide et Troid.

U lendemain, il se sentit Tort malade, cl, le mardi malin, n'ayant pas uriné depuis le dimanche,! il demanda un médecin, qui le soulagea par un calhéti^rismi^ facile. Incapable après cela d'uriner sans sonde, il entra comme malade i Saint Mary's llospiul. Peu de temps apr^s, il était amélioré, car il urinait au moyen d'une sonde qu'il avait appris a se passer lui-même.

Ti décembre 1S53. — Admis dans mon service h Harylebone Inflrmary.

Ëlat â son entrée : Il avait envie d'uriner, ce qu'il ne pouvait Taire qu'avec une sonde, et il souQrall atrocement au périnée, du cùl6 du pubis et dans les lombes, si le cathélérisme n'intervenait pas tout de suite. Aucune sensibililë dans la région hypogastrique; rien de particulier à noier après l'examen par le recinm; point de sensibilité éveillée par l'extrémité du doigt. Ktal général mauvais. Tcinl maladif, expression de grande souffrance.

Urine légèrement acide, laissant déposer un peu de mucus, une assez grande quantité de pus, ei faiblement albuminnise. Point d'hématurie.

La sonde n°8 [n" 17, filière française] pénètre facilement jusqu'à la vessie. Vprte plusieurs examens, on note qu'i7 s\icoule un peu d'urine avant que rinsIrumnU ail été introduit de plus de 15 centimètres; en allaul au delà, il s'en écoule une plus grande (juantlté; on ne trouve pas de calcul, mais on constate un état ramolli ei rugueux de la vessie.

Dans les (rois mois suivants, il s'améliora notablemenl, sous l'influence de lavages de la vessie à l'eau tiède, et surtout après l'Injection de solutions de nitrate d'argent, dont la proportion fut élevée de 25 milligrammes a 5 centigrammes pour 30 grammes d'eau. Il pouvait retenir ses urines pendant trois heures, le mucus disparut, et le pus diminua beaucoup.

En a^Til 185Ù, il succomba à une pneumonie. ~ Autopsie quatorze heures après la mort.

Après avoir enlevé le pénis, la vessie, l'uretère et les reins, et ouvert l'urètlire par sa paroi supérieuri^ ;,nns trouvâmes que celui-ci était sain jusi{u'a sa partie proslalique. ^^^ ^p[ endroit, se montrait une imsle caoiti, pouvant contenir de 16 ï ^^ «mmmes de liquide. L'abcès avait détruit la muqueuse de l'urtlhre en s'ouvrant h la partie supérieure par un oriDce du diamètre d'un florin; en sorte que le plancher seul du canal subsislait, formant une sorte de pont dans l'Inlérieur de la civile qui l'enveloppait en bas, en haut et des deux eûtes. Cette cavité était limilée par ta capsule propre de la prostate, la subslance de l'organe ayant disparu. Le canal éjaculateur du cûté droit traversait la poche ; il est comme di8sé(]né dans tout son trajet. Il est dilalé; il admet aisément la sonde n° 9 [n* 19, filière franc-] Jusqu'au point oU II quitte la prostate, pour s'ouvrir dans la cavité d'un abcès. Le canal èjaculaleur du cite gauche a dispai-u, mais l'ouverture par laquelle il pénètir dans l'urclhre a persisté. En examinant la base de la vessie, on aperçoit un sac <jai remplit l'inter^'alle situé entre les canaux déférents el les vésicules séminales, mais, en apparence, sans communiquer avec eux. Il existe néanmoins une libre communication entre celte cavité el l'urèlhre, au moyen du canal éjaculateur du cûti' droit, car la sonde passait directement dans son intérieur. Ce sac pouvait contenir environ 10*',5 de liquide; il provenait d'un abcès formé, soit dans le tissu cella-

Chap. IV.] SCPPURATION. ^ ABCÈS AIGU ET CHRONIQUE. 357

laire, soit dans le canal déférent du côté droit. Cette dernière supposition paraissait la plus probable, d'après Taspect des parties.

Les parois vésicales sont fort épaissies; la muqueuse est fortement injectée; elle montre des teintes rouges, brunes et vertes, et çà et là une belle injection écarlate arborescente. Les uretères ont un calibre un peu plus considérable que d'habitude. Les reins ont augmente de volume; ils offrent, sous le microscope, Tapparence d*un dJpùt interstitiel, et paraissent fortement graisseux.

Dei xiÈME OBSERVATION*. — Obstructton fort ancienne de Vurèthre. — Incontinence d* urine, — Abcès de la prostate et de la vésicule séminale droite, — J. T..., soixantetreize ans. Admis h Marviebone Inûrman»*, dans mon senice, le 23 .mai 185/ii. Depuis longues années, il avait de la difficulté à uriner et de Tincontinence d'urine : on ne peut obtenir aucun éclaircissement à ce sujet, car il s'affaiblit rapidement d*après les progrès de sa maladie.

Ltat à rentrée : L'urine s'écoule constamment; il garde dans son lit un urinoir, selon son habitude. Au scrotum est un gi'and oriGce qui laisse couler beaucoup de pus. Le médecin de garde essaye, mais sans succès, d'introduire une sonde; elle est aiTètée à 12 centimètres et demi du méat. Le sujet est presque sans pouls et sur le point de succomber.

Autopsie^ — Vessie très-épaisse, très-rugueuse; la muqueuse offre des teintes d'un rouge brunâtre et d autres d'un gris d'ardoise. En incisant Turèthre, on trouva dans le bulbe une portion dont les parois étaient épaissies, resserrées avec une couche de lymphe plastique à sa surface, fixant en partie en place deux calculs du volume d'un pciit pois. Dans la portion prostatique, on apercevait l'ouverture du sac d'un abcès formé par la capsule de la prostate, exactement semblable à celui que je viens de décrire dans l'obsenation précédente ; le plancher de Turèthre formait un pont au-dessus. Derrière le canal était un autre abcès comprenant la vésicule séminale droite. Les deux reins étaient malades et renfermaient de gros kvstes.

De i/iLCÉRATiON DANS L\ PROSTATE. — La muqucuso uréthrale dans l'épaisseur de la prostate peut s'ulcérer par suite de lésions préexistantes. L'ulcération purement idiopathique est saus doute fort rare. Ainsi, lorsqu'un abcès s'ouvre dans Tintérieur de Turèthre, les tissus environnants s'ulcèrent, et l'ouverture persiste pendant un certain laps de temps : tels sont surtout les exemples d'ulcération dt^crils par les auteurs. .Mêmes conditions dans la rupture d'un dépôt tuberculeux, ou le développement de tumeurs malignes. 11 n'y a qu'une mince couche de tubercule dans l'épaisseur de la nmqueuse urélhro-proslalique qui ait été notée comme cause d'ulcération en cet endroit. Mais il est plus commun de la rencontrer sous la même fonne dans la vessie, et aux orifices vésicaux des urelèi*es. Plus fréquemment aussi l'ulcération succède à l'enchàtonnement d'un calcul entier ou en morceaux. Au n" XLvn du musée Civiale, à l'hôpital Xecker, se voit une ulcération de la prostate, occupant la face postérieure de cet organe hypertrophié. Elle présente une fonnc allongée, analogue à celle que l'on re-^ mar(|ue sur une pierre contenue dans la vessie.] Après un rétrécissement ancien et compliqué, suivi d'une dilatation du canal à son p«ssaH6 ^ prostate, et l'amincissement de sa muqueuse, j'ai obsenpA ment une ulcération chronique portant sur le ctnii' nants. On peut l'observer avec la rétention d'nriiief

OôS MALADIES DE LA PROSTATE. [Pin B.

.j'ai vu (les cas où l'ulcération de la portion prostatique de l'urèlhre reconnaissait pour cause le séjour trop longtemps prolongé d*une sonde dim Turèthre et la vessie, dans un but thérapeutique. On peut voir un exemplr de ce fait au musée du Royal Collège of Surgeons, à Londres, sons If n*» 2551; il est indiqué au catalogue, comme « un dépôt de lymphe emprisonnant une sonde ». L'ulcération peut encore s'observer après une vieille affection vésicale, chez les sujets âgés et affaiblis, surtout chez les paralyticjucs, à la suite d'une affection cérébro-spinale. Dans quelques-uns de ces cas elle peut aller jusqu'à reschariOcation, avec perte considérable de substance du tissu prostatiqu(^

Après tout, il n'y a rien de spécial dans ces formes d*ulcération siégcaul à la prostate : ce sont les mêmes effets morbides qui affectent son tissu et celui des autres parties molles de l'organisme, lorsque leur vitalité est soumise à certaines conditions morbides, locales ou générales.

Il n'y a point de forme particulière d'ulcère de la prostate; rien de spécial à cet organe, comme à Teslomac, par exemple. Point de raison pour en faire le sujet d'une ulcération chanci'euse spécifique, sauf dans les cas Irèsrarcîs où cette affection s'est propagée», tout le long de TurMhre, et menu* dans rintérieur de la vessie.

De plus, connue l'ulcération n'(^\iste presque jamais sans une maladie iv la prosUite, de la vessie ou de l'urèthre, et qu'elle n'est jamais qu'une conséquence de lésions antérieures, il est tout à fait impossible de décrire los symptômes qui lui sont propres. Ni pour les symptômes, ni pour le traitement de l'ulcération de la prostate, il n'existe d'autre indication précise que celle d'obvier aux signes locaux et généraux h mesure (|u'ils se présentent, en s'en tenant aux principes déjà consignés dans la descripticm de riiidammation aiguë et chronique; et de porter remède à la aiuse, si la chose est possible, comme dans I(î cas d'un réti'écissement de l'urèthre, d'un calcul (le la vessie ou de la prostate, causes directes de l'ulaîration.