III. Augmentation de volume produite par l'hypertrophie

IV. Modifications anatomi(|ues à la portion prostatique de Turèthre et au <oI de la vessie, amenées par l'hypertrophie de la prostate.

V. Modifications internes ou de stiiicture observées à la suite de Thypertrophit» de la prostate.

I. Camcières physiques extérieurs, — Xous avons déjà dit qu'il était à peine possible de détinir m termes exacts entre (|uelles limites, de poids 4»t de volume, est comprise un»* prostate saine, une addition quelconque à ces limites la fiiisant regaixler tout de suite comme hy|)ertrophiée. D'après quel- 4|ues observateurs, un poids supérieur à 'i3 gi*ammes serait toujoure anormal. Nous n'avons point de preuves absolues de ce fait, mais je pense qu'on priit reganler 27 grammes comme un poids d'hypertrophie, chez un sujet <renviron soixante ans. J«» n'ai jamais vu mie pareille prostate sans y ren. eontnT d'autres indications, dans les modifications physiques extérieures, ou internes et de structure, qui vinssent coiroborer les soupçons nés du lait de son p4:)ids. D'un autre côté, j ai vu une prostate pesant moins de 2."5 grammes, et qui prést»ntait dans ^ structure des signes] indiscutables «le la pivsence d'une hypiMtrophie. On en comprendra aistMiient la possibilité en se rap|X'laiit que chez certains individus une pro^^late de moins dv iT) grammes et demi est d'un volume nonnal.

L«» pivmiiM' caractère extérieur (jue Ton puisse observer en général sur une prostate hy|)ertrophi«»e est une tension inusitée et une tendance aux bosselures. Presque toujours la glande est pltis épaisse (|u'à l'état normal, la longueur et le diamètre transverse peuvent n'être pas nécessairement amplifiés, tandis que le diamètre antéro-postérieur dans la station debout) est presque iiivariabh^ment augmenté. De là !a tension indiquée. Les lignes de section d«'»crites en anatomie normale disparaissent; les indications exU'^rieures d'une fonne bilolmire diminuent. Si maintenant on pratique une section sur la partie antérieure commissun* antérieure , do façon à ouvrir on long lo canal de l'urèthre, les lobes latéraux nous semblent plus tendus 4|ue d'habitude; ils s'avancent un peu dans l'intérieur du canal, de façon 4|ue leurs bords opposés pressent un peu l'un contre l'autre.

A un état plus avancé, l'augmentation de Tolume est plus considérable; l'un dts deux lobes latéraux peut prendre on pins grand dévfikmoeoienl, ou bien c'est la portion mckliane, située derrière le

360 MAUDIES DE LA PROSTATE. [Pjutt. u.

cmil outi-e mesure. Les contours de U ^Innde pcnvenl (Hit irréguliers el asymétriques, gi'ûce aux parties saillnnles, et ce fait peut avoir deux raisons. D'abord un des lobes peut l'emporter de lieaucoup sur les autres, romine jr viens de le dire ; ou bien on v peut rencontrer des tumeurs iiidûpcndanles; celles-ci y sont l'enfermées en lotalité ou en partie, et, dans at dernier cas, elles font saillie à la surface, i/ H envoient de Torts prolongements dam

toutes les directions, le plus souvent, louleFois, à l'intérieur de la vessie. [Nom reproduisons un dessin [Hg. H.)) malfaeureusemcnl un peu confus, qu'on IrowrB dans i'ou>-nigo de M. Crosse, sur les calculs uriiiaircs. Il s'agit d'une prosble qui forme dans l'intérieur de la vessie une masse irrégulière, à la surface d« laquelle on suit les sinuosités de l'ur^ ibre à son origine vésicale. La pièt»

provenait d'un sujet de soixante-troi»

ans, qui avait longtemps soufTert d*ui rétrécissement de l'urèlbre, et daas la vessie duquel on trouva une pierre volumineuse.; Lorsque ces tumeurs sont Ir*»développées, la foimc originelle de la prostate s'en trouve aussi dissimulée, d une certaine quantité de bosselures, quelqueTois nombreuses, en gén^nl se méos irréguIièiTment, entourant le eof de- la vessie. Dans quelques-unes de cea circonstances, t'urclhre, pendant iiou, trajet au travers de la prostate, peut Un inflécbi â droite ou a gauclie de la ligne a qu'exerce la partie la plus angmenlce do volume; la longueur de la portion prostatique peut augmenter (n^ossairement avec l'augmenlation de la prostnle même), et le diamètre antér»postérieur du canal se ti-onve souvent élargi, par le fait de l'hyperlropbie des lobes latéi-auv. La capsule s'accommode à toutes ces modilicatioas, et s'accroit dans les mêmes proportions que la glande.

Vue au dehors, la couleur n'oiïre pas do diflerences habîluellemeiil: * moins qu'une tumeur maligne, â éléments h été roto piques et à vascular^salion exagérée, ne s'accompagne de teintes sombres, jaunes, rougi's el rioletles.

La consistance est modifiée d'ordinaire; la prostate hypertrophiée Ml communément plus ferme et plus dense au toucher qu'il l'élal naturel ; oa

médiane, griicc à la cnmpress;

(BAP. V.] HYPERTnOPniE, SES CARACTERES. 361

«'•prouve la sensation de tissus emprisonnés dans une enveloppe ferme et distendue, et le trop-plein véritable qui en résulte se voit à la coupe, quand le contenu fait saillie et que le contenant se rétracte, de façon que les surfaces de section deviennent plus ou moins convexes. Dans quelques cas exceptionnels, ce fait ne se produit pas, mais c*est incontestablement la règle.

II. Parties de la prostate le plus afftctées par V hypertrophie. — Il n'y a pas de point dans Torgane qui ne soit soumis à Thypertrophie. Les lobes latéraux, la portion nunliane, ou lobe moyen, les commissures antérieure et postérieur, peuvent tous présenter ces modifications, bien qu'à un degré diiïéivnt, selon leur facilité morbide, et lelenduedu développement qu*'ils peuvent atteindre quand l'hypertrophie s'y est implantée.

Les donné<»s nécessaires pour se former une idée à ce sujet 'el elles sont maintenant fort nombreuses) nous montrent qu aucune partie de lorganc n a une tendance mait|uéi» à augmenter plus que les autres, soit comme manifestation du début, soit comme rapidité de croissance, soit enfin comme étendue de développement.

Les auteurs, tous chirurgiens ou k peu près, semblent attribuer au a lobe moyen » une tendance toute s|M»ciale à augmenter de volume, et le regarder comme susceptible d'acquérir le volume le plus considérable. En ce qui ccmcerne la localisation d'une hypertrophie au début, je ne pense pas que la portion médiane présente des modifications à une |)ériode moins avancée 4|ue les lobes latéraux; mais, au point de vue du mode de développement, la première peut-être progresse plus rapidement que les derniers. En même temps, dans la plupart des préparations des quatre principaux musfM's de Londres, y compris celui du Koyal Collège of Surgeons j'ai examiné toutes ces pièces avec grand soin, el j'ai des notes sur chacuni* d'elles), se montant au chiffre de 123 prostates, j'ai trouvi» un développement à peu près égal des trois parties de l'organe, c'est-à-dire des lobes latéraux et de la portion nuxliane, avec unehy|KTtropbie correspondante de la connnissure antérit'ure dans un grand nombre de cas. J'ai classé ces préparations en gmupes distincts, suivant la direction et le lieu où s'est surtout produite* l'hyporlrophie, méthode qui nous donnera les moyens de résoudre la question. Le premier groupe comprend quatre variétés de formes très-communes, le second grou(>e trois variétés de formes décidément très-rares.

Formes communes de Voffection :

1. Hypertrophie générale de la prostate ; les deux lobes latéraux et la portion médiane à peu près également développés : Ik cas sur les 123.

H. Hypertrophie générale de la prostate, mais la portion médiane augmentée dans une plus forte proportion : 19 préparations.

III. Hypertrophie générale, mais avec prédominance du lobe droit, (|ui est décidément plus gros que le gaudie : 8 cas.

IV. Hypertrophie générale , mais avec prédominaii^' che, qui est décidément plus gros que le droit ; ' "

3Û2 MALADIES DE LA PBOST.VTt. IPint. ii,

formes rai'es de faff'ifction :

V. Les lobes latéraux seuls hypertropliii-s : 5 pi'épnrations. \I. La commissure aiilérieure seule hjperlmpliiw, ou plus qur liiui le reste : 3 préparations.

Vil. Les lolses latéraux et la commissui-e antérieure hypertropliii^. mais Itou la portion médiane : 3 préparations.

Les séries qui li^ureut au\ tableaux du chapiti-e II doiineiil des n'-sultalf ideuliques avec ceux-ci ; elles i-enfenneul deus séries de 6fi préparalioii: me sont personnelles, et nue autre d'un observateur tout à fait iudi^Nttliant, le docteur Messer, qui était autrefois au Royal Naval llospita) tt ■t'in'enwich. Ces résultais ont plus de valeur que ceux que l'on lire da musées, parce qu'ils se fondent sur des moyennes, et non sur drs m choisis. Sur 100 prostates de sujets ùgés de soixante ans et au-ilessuâ, Ir docteur Messer en a trouvé 35 d'ItypcrtropiiiL-es. Il ajoute que sur 17 piéo», c'est-à-dire h peu prés la moitié, « tous les lobes étaient presque également hypeilropbit's » ; que, dans 1^4 cas, c'étaient les deux lobes lalémui 4)ui étaient surtout atteints ; que dans un cas, le lobe latéral gaurJtc et Ir lobe moyen paraissaient surtout aflcctés; que dans un cas, c'était le Ubf ilroit qui l'était le plus; dans un autre, c'était le lobe latéral gauche lod seul; et dans un, le lobe moyen ou «portion mou'unn o; en tout, 35cjis[1).

[ Les résultats que nous avons oblenus, en analysant les pièces d'hjpirtiTiphie de la prostate, contenues dans le musée Dupmiren cl le mtuir Giviale, concoi'dent assez exactement avec ceux de l'auteur, au [>uint de •de la fri'qnence de la lésion dans les différents lobes. Voici ces cliifTivs :

— des lolies InU-raux .'t (i 1 1

— du lotie latéral |;a<"^li'^-' 1 ■f i

— <Iii Jabe latéral droit ... I 2 3

Tnlal des pièces. ... 32 2à 11 \

Les conclusions générales que l'on peut tirei- de tous ces faits sont ;

'(. Que les lobes latéraux et la portion nn^diane, ou lobe mojcn, sont é;nilcment ou presque également sujets k l'hypertrophie.

6. Que la commissure postérieure est généralement comprise dans l'h; perlrophie des parties précédentes, et cela dans une même proportion <\ae celles-ci.

c. Que la cnmmissui-e antérieure n'est pas souvent intéi-essi'C, mais p<'ul l'étiv néanmoins dans quelques ras rares.

d. Enfin, que le développement se fait d'une fai.ou k p*'u pi-ès égale dan*

1) Vcï<u un mémoire imporlnnl sur ce siijvt, cl sur d'aulret quesLioai afféreouti Ur Aaatomf/ ami Dismivy of Ihe Pi-astaU. par k' docteur SlcMer ÎTrtuê. ofthe M^.-4!kÉt,

.SociWy, ïol, XLlIt, p. 153).

Chap. V.] HYPERTROPHIE, SES CARACTÈRES. 363

chacune des trois principales divisions de Torgane : dans quelques cas, les lobes latéraux paraissent augmenter plus rapidement que la portion médiane; dans d autres, cesl le contraire, et peut-être sont-ils plus nombreux que les pn'îcédents.

ni. Valeur de Vaufjmentation produite par r hypertrophie. — Nous avons montré qu*un poids d'environ 27 grammes pouvait être regardé comme im exemple d'hy|)ertrophie, le poids moyen d'une prostate saine étant à ])eu prî*s de 18 grammes et demi. Maintenant le poids peut assez bien indiquer le volume pour tous les cas de pratique que Ton peut concevoir, puisque, après en avoir fait l'épreuve, on a trouvé que le montant de Taugmentation de poids correspond assez exactement à l'augmentation de volume. On en peut faire la preuve en calculant la quantité d'eau déplac-ée \v\r l'immersion de Torgane, expérience à faire pour quelques cas. Lorsque, comme il arrive souvent, la texture est plus serrée que sur une prostate saine, il faut ajouter quelque peu pour trouver le poids total dr l'organe hypertrophié. G^pendant il est difficile d'imaginer qu'un écart aussi faible puisse avoir quelque influence dans un cas donné.

Si donc on regarde le poids comme correspondant à l'hypertrophie et comme indiquant exactement dans tous les cas l'augmentation en volume, il n'est plus nécessaire de se rappeler les mensurations rectilignes d'un corps aussi irrégulier qu'une prostate hypertrophiée ; mais il convient d'indiquer, d'après les considérations présentes, l'augmentation de poids que l'organe hypertrophié peut d'ordinaire atteindre, et celui qu'il peut ofl'rir à l'occasion ou dans des cas extraordinaires.

Mes dissections propres (voyez les tableaux) m'ont fourni 20 exemples d'hypertrophie de la prostate sur des sujets de soixante ans et au-dessus. Je ii«» mentionne que celles dont l'hypertrophie est bien manifeste à la xue, sans sivoir égard à leur poids. Elles étaient comprises entre 24*%57 et 69«%8/i. La moyenne était d'environ 3.>«%82. Les i>oids les plus ordinaires variaient <u[vc 27«%i6 et 38»',8.

Les dissections du docteur Messer ont fourni 35 exemples d'hypertrophie sur des sujets de soixante ans et au-dessus. Ils étaient compris entn* :>'i«',2:> et 18!i«%80. Le poids moyen était 58»%32. Les poids les plus ordinaires variaient entre 27*%16 el32^%32.

Il est clair, à étudier tous ces cas, qu'une moyenne ne donne pas de résultat satisfaisant, parce que la présence accidentelle de deux ou trois exemples |)eu conmiuns rehausse très-vite une moyenne, à moins que tous Jes autres chifl'res ne soient extrêmement élevés. Le poids le plus commun^ lorsque la maladie a existé depuis dix ou douze ans, à ce que l'on présume, semble être compris entre 3û«',92 et /i6^',56, c'est-à-dire plus du double •<lu poids normal. Il y a pourtant un grand nombre de cas qui dépassent de Jieaucoup cette limite. Les exemples les plus considérables de prostates hypertrophiées variaient entre 288 et 320 grammes. Le volume d'une masse semblable, qui forme une des préparations du muséum à University (lollege, atteint presque celui d'une noix de coco ; mais de tels exemples sont extrémenient rares. Dans les tumeurs malignes, ces limites

364 MALADIES DE LA PROSTATE. [PAW.U. K

même sont oulre-passées. D'autres observaleurs, paimi lesquels John y Ilunter, Sir E. Home, M. Howship, Sir Ch. Bell, Sir B. Brodie, M. Slafford, r M. Gross, M. Adams, M. Ilodgson, MM. Civiale, Mercier, Leroy (d'ÉtiolIes) et t^ Uokilansky, ont parlé dans leurs écrits d'une façon générale du montant de l'hyperlrophie, mais pas un seul en termes précis; et comme il ne semble pas qu'ils aient fait sur ce point des recherches suivies, je n'ai point Irouvé nécessaire de m'arréter plus longtemps à leurs impressions. Une grosse orange est le terme qu'emploie M. Howship pour indiquer l'exemple le plus considérable qu'il ait observé (i). Sir Ch. Bell parle d'une prostate a aiïectée d'une augmentation monstrueuse , sans doute la plus large qu'on ait observée en Angleterre » (2). Elle est maintenant au musée du Collège of Surgeons, à Edimbourg (n° 2071, xxni. B); elle a le vo- . lume d'une noix de coco movenne. Le docteur Gross cite le cas d'une prostate pesant 288 grammes (3).

IV. Modifications anatomiqucs produites dans la portion prostatique de l'urèthre et au col de la vessie par r/tijpertrophie de la prostate, — La conséquence la plus sérieuse de l'augmentation de volume, du moins dans chacune des quatre formes ordinaires, est l'obstacle au cours de l'urine. H est fort rare qu'il en soit autrement ; pourtant il semble qu'il y ait quelques cas, en petit nombre et exceptionnels, où l'état de l'orifice uréthrovésical soit si altéré, que la vessie ne puisse retenir l'urine ; en conséquence, celle-ci s écoule aussi vile ou presque aussi vile qu'elle aiTive dans ce viscère au moyen des uretères, circonstance (|ue nous examinerons plus loin dans tous ses détails. Si donc on admet que le résultat produit presque uniformément est Yobsti^uction, qui amène un degré de rétention plus ou moins complet dans un grand nombre de cas, il devient fort. important d'étudier l'induence de l'augmentation de volume sur la forme, le calibre et la direction de l'urèthre, puisque la possibilité de passer une sonde pour vider la vessie doit dépendre d'un bon emploi de l'instrument, ou de la méthode que l'on emploie pour surmonter les obstacles mécaniques que présente un canal infléchi.

Le premier elîet à noter est commun aux quatre premières formes de l'hypertrophie, c'est-à-dire l'ïiu^mentation, parfois considérable, du diamètre anléro-postérieur de l'urèthre dans la portion prostatique. En outre, il y a diminution de son diamètre latéral, ou tnmsverse; de façon que le canal se rétrécit en forme de fente, au lieu d'olTrir pendant la distension un diamètre à peu près égal dans toutes les directions. Les lobes latéraux, par leur hypertrophie, non-seulement empiètent sur le canal, mais portent graduellement en haut la paroi uréthrale qu'ils forment eux-mêmes, et cela dans une telle étendue, que j'ai vu l'ouverture en forme de fente qu'on obtient à la section mesurer un centimètre et demi depuis les pubis jusqu'à l'arrivée de l'urèthre sur le rectum.

[La figure 86 représente une hypertrophie de la prostate à un faible

(1) Howship, Diseases of the Urinary Organs. London, 1823, p. 99.

(2) Charles Bell, Treatise on the Diseases oflhe Ureihva, London, 1822, p. 423

(3) Cross, Urinary Organs, etc., 2« édition, 18G8.

CBAP. V.] HYPERTnOPDIE, SES CARACTERES. 315

degré ; l'urèlhre présenle l'aspect dune fonle allongée enlre les doux lobes laléraux inégalement tuméfiés. Le corps est tuméfié aussi et lait une saillie irrêgulière plus marquée au centre.

Entre cette saillie et les lobes latéraux, fcsislenl deux gouttières peu profondes dirigées d'avant en arrière et de dedans en dehors. Antérieurement la saillie envoie un prolongement qui s'étend jusqu'à la crête urétlirale.

Celle-ci est elle-même un peu plus prononcée qu'à l'état normal. En arrière, entre la saillie du corps de la prostate et les orifices des uretères, -«{ui aiïectent la foime de mamelons, «xiste une dépression transversale, <|ui sépare le trigone du bas-fond de la vessie. — Parois vésicalcs hvperlrophiées ; membrane nniqueusc rouge, çà et là taches grisâtres. On voit aussi tes orifices de trois cellules peu profondes.] (ci.iii^.toirc u.)

La longueur de la portion prostatique de l'urèthre est aussi considéralilement augmentée par les mêmes formes de l'hypertrophie. L'augmentation en tous sens de volume du corps qui livre passage entraine nécessairement une plus grande longueur du canal qu'il contient. Ce serait certes là le cas, si l'urèthre continuait son trajet rectiligne ordinaire. Mais souvent il devient torIueu\, ce qui contribue encore plus à augmenter sa longueur. Dans quelques préparations que j'ai examinées, l'urèthre mesurait 7 centimètres et demi depuis l'orifice de la vessie jusqu'à la portion membraneuse, au lieu de 3 centimètres, sa longueur normale.

- Ilïpcrlrophic de la proilslc.

. 87 cl 88.

iatioDi de l'urèlhre [iroduilvs par l'hypertrophie de la prosUle.

L'effet le plus prochain est une déviation de la direction naturelle; déviation variable avec chacune des formes connues de l'hypertrophie. Ainsi, lorsqu'il existe une augmentation de volume ou une excroissance de la portion médiane (et il peut s'en présenter de toutes sortes de formes), un changement de direction commence à se montrer à pou près au milinide la portim prostatique de l'urèthre ; sa paroi postérieure est portée ai I