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lion d( l<i piittiOD médiane, viendra s'ajouter tt développement exagéré d'uu des lobes [at('?rauXi •' ^ b3 le de voir que la dii'ectiou du canal sera aiual modifiée latéralement. Ainsi, lorsqu'il y aura prôlpuiinancc du lobe droit, nous Irouveroiis une courliuR latérale gauclic- de l'urétlire, dont la coiivoxité i*gardc à gaiiclii', et vice venâ. ¥À couiine la prédominance d'un lobe latéral se trouve pi'esque toujotn en rapport avec le développement de la portion caêdiane, l'uréthre se dirigera en haut, et h droite ou t frauelie selon le cas (fig. 91). Sir K. Home, â l'époqiK de la publication de son premier volume sur h prostate, n'avait jamais vu de développement ewp» du lobe latéral droit, et il en lirait cette conséquencr, importante au point de vue de l'inlroduction d» soudes dans une pro.s|aIc hyperti-ophi»'-*-, qu'un Id vk. 91.— Diiigrammo développement, et, par suite, qu'une déviation Al S^roirSet'' prt «""«l ^ Saucbe OU n'existait pas, ou était fort rare. Il une (•), rencontra cependant une h\'pertrophie du lobe dreil

avant la publication de son second volume, mais il la regardait encore comme exceptionnelle, et c'est dans celte idée qu'il l'i

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FiG. 92 et 93. — Déxialions de l'urctiire par siiili' de rhypertrophie de la portion médiane (*).

^'MAP. v.J HYPERTROPHIE. SES CARACTÈRES. ' 367

mentionnée dans ses oun-ages subséquents. Cependant il n'y a point de i-aison de supposer aucune différence entre les deux lobes, au sujet de leur affinité à la'maladie, puisque dans les pièces qui existent, le chiffre des lobes hjT)ertrophiés est pres(|ue le même à droite et à gauche. Mais, en labsence de toute saillie d*un des lobes latéraux, lorsque la portion médiane est fortement développée, on rencontre souvent une forme semblable de la déviation, seulement elle n'est |)as nécessairement bornée à un seul côté, et peut exister également des deux' cotés à la fois.

I^ terminaison de Turèthre dans la vessie se trouve divisée par une large tumeur médiane, piriforme, laissant un passage de chaque coté, et donnant ainsi au canal Tapparence de la lettre Y (fig. 92 et 93). Sur ces diagrammes, dessinés, comme les précédents, sur des pièces fraîches, le trajet que doit suivre la sonde est indiqué pr des lignes ponctuées. \a' degré de déviation verticale qui y est associé dépend souvent de la (|uantité du tissu muqueux et sous-muqueux entraînée en haut par la tumeur, de chaque coté de laquelle, à Torilice vésical, ils forment une sorte de barrière semi-circulaire. Il est à peine nécessaire d'indiquer Tim- |)ortancc qu'il y a à se rappeler, dans un cas d'intervention chirurgicale, la fréquence de la déviation latérale dans les formes développées d'obstruction prostatique.

Nous devons étudier maintenant les modifications que l'on observe dans la forme du méat interne ou orifice uréthro-vésical, laquelle, dans Tétat de santé, est trop bien connue pour demander une description. Lorsque ta portion médiane proémine en arrière, lorifice uréthro-vésical prend la fonne d'un cr(»issant à convexité supérieure. Quand le volume du lobedroit excède beaucoup celui du gauche, le croissant tourne sa convexité du coté gauche, et ainsi de suite. Sur quelques pièces où il existe à la fois un développement irrégulier de plusieurs lobes, l'orifice est Irès-dévié et offre un contour allongé et sinueux. Parfois il semble qu'il faille U^ franchir d'un saut, lorsqu'une saillie de la portion médiane en arrièn^ affecte la forme d'une valvule, ou présente un étroit pédicule. Dans ces circonstances, qu'on ne rencontre pas souvent cependant, la partie valvulaire semble devoir être repoussée contre le col de la vessie par l'effort résultant de la miction, ce qui rend Tobstruction encore plus complète. D'autres fois la tumeur peut être très-petite, et cependant, si elle s'engage dans le méat

;*) «, lobe droit; b, lobe jwiefae; c, ]MiflJe mëdiaoe (lobe mojrM).

-Méat inlerne de l'ui

oUstruclioii prc$quo cciDi|ilcle.

30S MALADIES DE LA PROSTATE. [I-*K u.

interne, on observe les mômes comptii'alions : cVsl le cas de la ligure 9fi, où !a tumeur élail estréuiemeiit petite, et où le sujet était presque iucapable d'uriner par ses seuls elTurts.

Un résultat occasionnel, mais tr^ l'are, de l'hypertrophie de la prostate est une dilatation permaDenle, etncn nue obstruction de l'orifice uréthrovi'sical : cet étal, considéré iiisi|u'in ciiniiie assez Inî^uent, e^tpliqiuit, il'api'ès les suppositions des auteur».

la véritable inc4^)utiuence qu*oii oIkm<vait, bien que la vessie fût vide, «i lit'U d'une réloutioti d'urine. Soumit il l'épreuve des recherches anatoiiùques, voici les faits tels qu'ils se prt^ sentent : D'ahord il est très-rare ir i-encoiitrer la dilatation du méat interne. En second lieu, lorsqu'elle se présente, elle est liée presque iovariablemenl à une distension et à une hypertrophie de la vessie, et' qui prouve, fans conteste, qu'il y avait obstruction pendant la vie, avec l'clentiou d'urine, et non pas incontinence, pour résultai.

La dilalaliun de l'orilice vésico-urélhral, qui empêche la vessie di; retenir l'urine, s'explique de la façon suivante : Los lobes latéraux ayant sutHinir auf^nientation de volume considérable, la tumeur de ta purtiou lUédîsne, au lieu de faire saillie en arrière dans la vessie à la manière oixlinaire. Tient s'accroître entre les parties postérieures des lobes latéraux eux-mêmes, «t les écarte k la façon d'un coin, ce qui donne au méat interne un aspect dilaté et triangulaire. J'ai étudié avec sotn les observations dus pièces qui présentaient celle particularité, et, lorsqu'elles venaient à me luaiiquer, j'ii vérifié l'existence d'une vessie distendue el hypertrophiée, sans jaiaaù pouvoir assurer qu'une réelle incontinence, sans rétention, oAl existé pendant la vie. En avant de l'orifice vésical, peut-un ajouter, il existe d'ordinaire un déféré d'empiétement des lobes latéraux sur le canal, sunisaiil poor produire une obstruction très-forte, et une i-étention d'uriue habilueUe. Je suis parfaitemeut assuré que cet état morbide et les résultats qu*on hii • prêtés peuvent coexister quelquefois; mais que le fait soit fréquent, c'est c« que je n'hésite pas à nier.

En voici un exemple. Un homme qui mourut au floyai Xaval Hospitul de Greenwich, à l'àite de quatre-vingt-quatre ans, n'avait jamais eu de rétention d'urine pendant sa vie, et pourtant, à l'autopsie, le docti-ur Messer trouva une prostate du poids de 102",82, remplie de tumeurs. Le dodeur -Messer fait à ce sujet les i-éllexions suivantes :

" Un peut remarquer que, dans les cas où l'hypertrophie est considérabir et où les tumeurs se dirigent en dedans, l'urothre subit une furtc expansioD, et que les espaces compris entre les boi-ds arrondis de ces projections ditissus servent au passage de l'urine. Cet état de choses expliquera souveul,

Chap. t.] hypertrophie, ses caractères. 369

je n'en doute pas, labsence possible de signes d'obstruction dans des cas où Ton sait que la prostate est considérablement hypertrophiée (1). »

Mais il est un autre point de vue sous lequel il faut considérer une prostate qui augmente de volume. Dans quelques cas, la tendance à Thypertrophie se manifeste surtout vers le centre de Torgane, ou le col de la vessie. Dans d'autres, elle semble sui>Te une marche opposée, et l'organe se développe principalement à sa périphérie. Dans la première forme, qu'on peut appeler, pour abréger, hypertrophie centrale, l'écoulement de Turine peut être matériellement très-empéché avant que la prostate ait beaucoup augmenté en volume et en poids. Dans la seconde forme, que nous pourrons désigner sous le nom d'hypertrophie excentrique ^ ou périphérique, la glande peut prendre un développement énorme ; on rencontre dans le rec-^ tuni une prostate volumineuse, et pourtant il n'y a qu'un léger obstacle au cours de l'urine. C'est là, il est presque inutile de le faire remarquer, une forme beaucoup plus favorable pour te malade que la première. Plusieurs fois j'ai pu observer le contraste que présentent entre elles ces deux diverses variétés de l'affection. J'ai eu dernièrement l'occasion de voir un exemple très-frappant de la seconde forme. C'était chez un vieux monsieur, auquel, dans une consultation, j'introduisis une sonde. Il urinait très-fréquemment et avec difficulté, mais il vidait entièrement sa vessie. 11 ne restait pas une goutte d'urine lorsqu'on introduisait la sonde après la miction ; ce fait a été vérifié non-seulement par moi dans la circonstance que j'ai indiquée, mais aussi nombre de fois par son médecin ordinaire. Et pourtant la prostate formait dans le rectum une énorme timieur, exemple remarquable d'hypertrophie reconnaissable au doigt par le toucher (2).

V. Modifications internes ou de structure observées dans P hypertrophie de la prostate. — Tout ce paragraphe a été rédigé de nouveau ; les faits essentiels sont presque les mêmes que ceux que j'ai donnés dans la première édition; mais ils sont disposés d'une façon différente, et meilleure, je l'espère. Ces changements sont dus à une nouvelle étude très-complète de la question.

A. Caractères observés à tœil nu.

Lorsqu'on pratique une section sur l'une des parties les plus épaisses d'une prostate hypertrophiée, telle que les lobes latéraux par exemple, on peut observer certaines particularités d'aspect. Celles-ci peuvent se ranger sous deux dénominations : d'abord celles qui sont communes à toutes les prostates hypertrophiées; en second lieu, celles qu'on ce rencontre que dans certains cas.

Premièrement : caractères communs, suivant leur degré de prédominance, à toutes les prostates hypertrophiées.

Lorsqu'on pratique une coupe sur la glande :

a. La surface de section fait saillie irrégulièrement.

b. Elle est aussi plus ou moins colorée çà et là.

(1) Aesser, Medico-chirurgical Transactions , p. 153.

(2) Voyez également, page 363, les détails sur une prostate énorme, où Tobstacle an cours de rurine ne se présentait qu'occasionnellement.

H. THUMPSOH. — Malad. des voies urin. 24

372 MAUDIES DE LÀ PROSTATE. [Pabt. il.

mens qui, détruits nécessairement pour étudier leur structure, n'ont pas été compris dans les tableaux.

Les quatre variétés d'hypertrophie, prises au point de vue de la structure, peuvent être ainsi définies :

1. Simple développement exagéré de tous les tissus constitutifs de l'organe en proportions à peu près égales.

2. Excès de développement du stroma sur la partie glandulaire.

3. Excès de développement de la portion glandulaire sur le stroma.

U. Agencement nouveau des éléments, le stroma et la portion glandulaire, sous la forme de tumeur.

1. La première forme de l'hypertrophie est celle qu'on observe généralement dans le cas où le volume de lorgane n'a pas trop augmenté, bien que l'action morbide ait pu se continuer pendant longtemps. Les proportions relatives normales n'ont pas beaucoup changé ; il y a une certaine tension de l'organe, augmentation du poids, peut-être jusqu'à devenir le double de celui d'un organe sain ; et, généralement parlant, il n'y a pas une partie qui l'emporte en taille sur les autres. Ni par une coupe, ni par la pression, on ne voit apparaître de liquide sécrété en grande quantité, pas plus qu'il ne doit manquer tout à fait.

A l'examen microscopique, un pareil spécimen ne montre qu'un petit nombre de caractères différents de ceux que l'on observe sur un organe normal. Il y a un peu de dilatation des follicules glandulaires, fait qui s'est présenté sur toutes les prostates hypertrophiées que j'ai examinées. Un grand nombre d'entre elles sont remplies d'un contenu jaunâtre, semiliquide, qui ressemble à de la sécrétion prostatique épaissie, sous le nom bien connu de « concrétions prostatiques ». Cette matière semi-liquide, qui ressemble, à 1 œil nu, exactement au pus, se résout sous le microscope dans les éléments constitutifs que voici : un liquide clair, chargé d'épithélium à cellules prismatiques et ovoïdes ou polygonales (les premières venant des conduits, les secondes des vésicules] ; des globules d'une matière fortement réfringente et ressemblant à de la gi'aissc, sans en être néanmoins ; une grande quantité de matière amorphe granuleuse, et de petites concrétions d'une couleur ambrée et semi-lransparentes. On trouve aussi ces concrétions logées dans les conduits, au niveau ou près de leurs orifices dans l'urèthre.

2. Excès de développement du stroma sur la partie glandulaire.

Voici, sans aucun doute, la fonne sous laquelle se présente le plus communément l'hypertrophie. C'était, disait-on autrefois, l'unique condition de l'hypertrophie de la prostate; tel n'est pas cependant le cas. Dans les exemples volumineux, les plus volumineux même, ceux du poids de 60 grammes et au-dessus, on ne rencontre presque jamais que cette seule forme d'hypertrophie ; sauf parfois chez ceux qui offrent un gi*and nombre de tumeurs (4* classe).

Au microscope, nous rencontrons, dans les spécimens bien marques de cette classe, de fortes portions de stroma sans accompagnement ni pénétration d'aucun élément glandulaire. Des parcelles de la matière grisâtre qui

CiAP. V.] HYPERTROPHIE. SES CARACTÈRES. 373

envahit la masse devront être dilacérées sous Teau, sur le porte-objet, et Ton n*y rencontrera pas d'éléments glandulaires ; dans d'aulres parties, ces derniers se verront en petite quantité. Les plus fortes propoitions de stix)ma, sans tissu glandulaire, sont situées d'ordinaire près de la périphérie de Torgane, dans les lobes latéraux, en dehors des lobules glandulaires, et forment parfois une épaisse couche entre eux et la capsule.

Il ne vaut guère la peine de faire obser>er que cette forme sera soigneusement distinguée de l'augmentation de volume qui résulte d'un processus inflammatoire, et qui a été décrite au troisième chapitre. Cette action morbiGque donne lieu à un dépôt de ses propres produits ; mais il n'y a pas de raison de penser qu elle ait aucun pouvoir de donner naissance à un seul des éléments naturels de la prostate. Leur hyperplasie est une véritable formation hypertrophique; tandis que la lymphe plastique est le résultat d'un épanchement morbide, et se range avec le temps dans les parties (ju'éliminent incessamment les efforts de la nature (1).

On rencontre fréquemment, surtout sur les prostates les plus volumineuses, de petites cavités mesurant 2 ou ti millimètres de diamètre, tapissées d'une membrane polie, souvent vides, parfois contenant quelques concrétions. On les trouve en abondance surtout dans les parties glandulaires de l'organe, où l'on peut rencontrer aussi quelques collections de la matière jaunâtre semi-liquide, qui vient d'éti^e décrite ci-dessus.

3. Excès de développement des éléments glandulaires sur le stroma.

Le fait est excessivement rare, j'en ai vu certainement un, si ce n'est deux exemples, que je m'empresse de rapporter ici. Dans le premier cas, la glande pesait environ 5'4*%32, et l'hypertrophie paraissait affecter à un égal degré toutes les parties, k la coupe, on voyait sourdre une grande <|uantité de liquide ; le tissu avait l'air floculent, et les parties glandulaires jaunâtres l'emportaient de beaucoup sur le stroma grisâtre.

Au microscope, on voyait abonder les éléments glandulaires dans tout l'organe, et des produits de sécrétion étaient dispersés presque partout. Les follicules glandulaires avaient un peu augmenté de volume, jusqu'«à devenir le double de ce qu'ils sont en moyenne ; parmi eux se trouvaient de petites cavités contenant la matière jaune semi-liquide. Il ne peut y avoir ici aucun doute que les éléments glandulaires ne fussent en plus forte proportion, par rapport au stroma, qu'on ne les rencontre dans une prostate à l'étal sain. J'en ai vu un second exemple, dont l'état ressemblait à celui du précédent, sans être tout à fait aussi bien marqué.

(1) Le docteur C. H. Joncs semble avoir été le premier à faire remarquer que Phyperfrophie des vieillards riait due fréquemment à une augmentation des éléments fibreux plutôt qu*à celle des éléments {glandulaires. (Metitcui Gazette, 20 août 1847.)

C'est à cette forme d'augmentation en volume qu'a été appliqué le nom d* hypertrophie paren^hymateusc, particulièrement par le docteur Hodgson (de Glasgow», dans l'excellenle jr.o lographic qu'il a publiée dernièrement sur ce sujet.

Le docteur Messer rej^^ardc l'augmentation de volume comme a produite priacipalcmeat par riiyperlropbie du tissu fibreux qui existe normalement dans Torgane. Les follicules glandulaires s'élargissent aussi, et deviennent plus nombreux, mais n'affectent pas le volume de l'organe au même degré que le développement fibreux. » (0/). cit-, p. 150.)

37S MALADIES DE LA PROSTATE [P1.I11. IL

A. AgeiiMmenl nouveau dos ^Ii^mcnts normaux de la proslale, tiltiTus ri glandulaires, sous fornit; df lunieurs.

Coinmo je l'ai déjà dit, nous n'avons aiïaire ici qu'aux tissus ('lëinentaiiv^ i]ui constituent l'organe, mais ils n'offrent plus leur agencement primordial, comme dans les formes de riiypcrli-ophic que nous avons déjà dêcrilcs- Dans ce cas, il y a un nouveau mode d'agencement des tissus: on rrnconlre dans toutes les parlics de l'organe des niasses aiTondios, souvent tout à fait isolées du tissu prostatique adjacent, lequel, touteroîs, le^ ennloppe encore. Quelques-unes d'enlre elles adhèrent aux tissus voisins, ri il existe une continuité évidente de structure ii certains points de leur pwrphérie.

Si nous examinons au miciiiscopc un de ces corps, nous verrons que !p stroma de ta prostate y joue un grand rùle, et qu'il forme la presque tolslilé de la masse. Toutefois on y découvre généralement aussi de petites pruportions de tissu glandulaire ; mais celui-ci, à rencontre du stroma Sbm», diffère d'ordinaire des éléments correspondants dans l'organe sain, [lanv qu'il est moins développé, et qu'il offre souvent un état imparfait et comioe avorte des vésicules et des follicules glandulaires. I

Ces tumeurs sont si fréquemment associées à rhjperlropfiie de lapro- ' State, et ont des caractères si particuliers, que nous en remettrons l'étude appiV>fondie à un chapitre séparé, qui sera le suivant. Nous en avous nssw dit pour indiquer leurs caractères généraux. Le fait qu'elles se composeiil uniquement d'éléments identiques avec ceux d'une prostate normale ellemême est leur seul titre à enli'er en rapport avec l'hypertrophie, taiidi» que certains caractères indépendants qui leur appartiennent les erapéchenl de rentrer dans une des formes de celte affection. El maintenant non*allons procéder en détail à leur examen analoniique.

CHAPITHK VI