SYMPTOMES DE L'HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

Le début des symptômes est parfois lent^ — parfois brusque. — Premiers phénomènes. — Les signes suivants dans leur ordre d'apparition. — Incontinence ou regorgement. — Caractères de Turine. — Nature du <r mucus visqueux » . — Complication de calculs. — La vessie est souvent très-distendue avant que l'on ait découvert l'existence de Taflec* lion. — Dernière période.

Au début de l'hypertrophie de la prostate, il n'y a pas de symptômes assez marqués pour attirer lattenlion du malade. Il est probable qu'il s'écoule une longue période de temps, variant selon les cas de quelques mois à des -années, entre le moment où commence l'hypertrophie et celui où Ton observe quelque anomalie dans Tacte de la miction, ou quelque désordi^ dû à des modifications de l'organe. Le temps qui s'écoule entre le début de la maladie cl la manifestation des symptômes ne dépend que de deux choses : d*abord du caractère do rhypertrophie, et ensuite de la constitution du sujet. En ce qui regarde le premier point, nous allons voir ci-après jusqu'à quel degré la nature de l'hypertrophie influe non-seulement sur la gravité, mais aussi sur la manière de se produire des symptômes ; et nous apprendrons aussi comment il se fait qu'une hypertrophie même considérable d'une partie de l'organe peut ne produire que peu ou point de troubles pendant longtemps, tandis qu'une augmentation beaucoup plus faible, située ailleurs, peut être la cause de grands désordres, généraux et locaux. En second lieu, il y a dans ces cas, comme dans lous les autres, une idiosyncrasie naturelle à chaque malade, qui, dans telle circonstance, lui permet de résister à l'invasion de la maladie, et d'habituer sa constitution d'une façon remarquable à certaines altérations, et qui, dans telle autre, le laisse s'abandonner, sans effort pour prendre le dessus, aux influences morbides qui l'envahissent.

En tenant compte des variations que l'on rencontre ainsi dans un grand nombre de cas, les sjinptômes de cette affection peuvent être décrits en général sous la forme et dans l'ordre suivants.

Il arrive parfois, comme nous le verrons plus tard, qu'après une cause d'excitation telle que l'exposition au froid, etc., l'existence d'une rétention complète soit le premier symptôme qui dénote l'existence d'une hypertrophie de la prostate. Lorsque tel n'est pas le cas, un des signes du début qu'on observe généralement est une diminution manifeste dans la force de projection du jet d'urine. L'urine aussi apparaît moins vite que d'habitude, après l'effort qu'on fait pour la chasser, et l'on observe un peu d'hésitation et d'incertitude avant que le cours de l'urine s'établisse tout à fait. Le volume du jet n'est pas nécessairement plus faible qu'à l'état de santé, mais il ne peut être projeté aussi loin par la somme d'effort habituelle, pas plus qu'on n'en peut augmenter la puissance au moyen d'efforts plus considérables. Cette circonstance se présente dans beaucoup de cas, mais nulle-

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ment dans tous; elle diffère de ce qu'on observe dans un rétrécissement de l'urèthre, où, quelque faible que soit le jet, une contraction de la vessie en augmente presque invariablement l'étendue. Certes, il n'y a point de doute que, dans certaines formes de l'hypertrophie de la prostate, des efforts pour pisser ne fassent qu'augmenter la difBculté de la miction. Une puissante contraction de la vessie semble dans ces cas ajouter à l'obstruction du côté du col, résultat qu'il n'est pas difficile de comprendre quand on voit la forme que révèle l'examen des parties. Le besoin d'uriner devient beaucoup plus fréquent que d'habitude, mais pas autant au début, et le soulagement que produit la miction est moins complet ; il manque ce bien-être qu'on éprouve d'ordinaire en accomplissant cet acte naturel dans Fétat de santé. Souvent le besoin se fait sentir plusieurs fois en quelques minutes, surtout après le premier effort en se levant le matin, quand la vessie s'est trouvée distendue pendant le sommeil. Avec le cours du temps, l'acte peut être plus fréquemment répété, et la nuit n'est plus exempte de besoins fréquents d'uriner. A cette première période le malade se plaint parfois, mais non toujours, de ressentir des douleurs dans les aines, les testicules, les cuisses. Il épix)uve une sensation de poids, de plénitude, de gêne indéfinissable du cùté du périnée, du rectum, de la région hypogastrique, et il apprend bien vile, presque instinctivement, à rapporter ces troubles au col de la vessie, il se tourmente souvent d'une odeur d'urine désagréable, qui est nouvelle pour lui, qu'il trouve très-forte et repoussante, signe particulièrement intolérable, suivant la sensibilité des individus. Comme les efforts pour chasser l'urine deviennent plus accentués et fréquents, on observe, à un plus ou moins haut degré, de l'irritation du coté du rectum ; le contenu de l'intestin s'échappe plus souvent, par suite de l'impossibilité où se trouve le malade de s'opposera la défécation pendant la miction; et il en résulte du ténesme, la saillie ou la chute de la muqueuse, des tumeurs hémorrhoïdales. L'action de l'intestin s'exerce surtout quand l'hypertrophie de la prostate se dirige en arrière du côté de l'intestin, et non en avant du côté de la vessie. De celte façon, on éprouve toujours une sensation récurrente de la présence dans l'intestin de matières qui demandent à sortir, et l'on fait de vains efforts pour se soulager en allant à la selle. Quelques auteurs, à la suite de J. L. Petit, qui a le premier exprimé cette idée (1), ont attaché une grande importance à l'aspect aplati des garderobes, ce qui indiquerait la forme de l'hypertrophie; autant que j'ai pu en juger, c'était sans raisons suffisantes. Je ne mets point en doute que, dans certains cas, les fèces ne passent sous la forme indiquée, mais je l'attribuerais plutôt, non pas à une saillie de la prostate, mais à une contraction du sphincter anal, qui exerce sur la forme du bol fécal une beaucoup plus grande in fluence que l'organe en question. Ce dont je suis certain, c'est que les malades que j'ai soignés longtemps, dont j'ai .trouvé, par l'examen rectal, les prostates considérablement saillantes en arrière, ne m'ont pas offert ce symptôme. De plus, je l'ai rencontré avec une égale certitude chez des sujets qui n'avaient ni compression de

(1) J. L. Petit, Traité des maladies chvrurgicaîes, t. III, p. 24. Paris, 1790, onvra^ posthume. L

àOà MALADIES DE LA PROSTATE. [PiML ■•

rintestin, ni hypertrophie de la prostate. A mesure cfue la maladie piogresse, les douleurs causées par Tctat de la vessie oommenoent à s'aeceatuer. La sensation constante de douleur ou de tiraillement en arrière €i aux alentours des pubis, qui est amenée presque inyariablement ju k distension de la vessie ou une vive inflammation chronique de oel orgue^ devient une des conséquences les plus pénibles de robstade à cette fa»tion. On ressent presque toujours de la douleur et de la cuisson sur le tnjet de Turèthre, ainsi qu'une douleur aiguë qui s'étend jusqu'au ^and, où A est bien plus forte encore. Eh même temps il n'est pas rare d'observer to certain degré d'écoulement urélhral ; ce signe varie avec les droonsUmo»: il apparaît quelquefois après qu'on s'est exposé au froid ou à rbumidité; oi bien il concorde avec une rétention d'urine, ou avec une exacerbation h tous les symptômes, due, peut-être, à la constipation; ils cèdent alors rqp* dément et tous ensemble à un traitement approprié. A la même époque, 0 peut arriver, comme je l'ai moi-même observé, que l'irritation s'étende an testicules, qui deviennent très-sensibles, et se gonflent légèrement : pendant ce temps, l'urine ne sort qu'avec la plus grande difficulté, ou bien 3 faut l'extraire pendant quelques jours au moyen d'une sonde. L'excitatioi vasculaire du pénis, qui donne lieu à de fréquentes érections, est an» quelquefois un symptôme concomitant. Mais comme la maladie a ainsi progressé graduellement, mais inévitablement, il est certain que le soulagement éprouvé par la vessie en se vidant est devenu chaque jour moins complet, bien que les eflbrts pour y arriver soient devenus très- fréquents d très-douloureux, et qu'ils aient porté atteinte à la constitution du sujet. Tandis que dans certains cas rares, et faisant exception à la règ^e générale, J'eflet d'une hypertrophie par excroissance peut être d'ouvrir et de relâcher le col de la vessie, ce qui donne lieu à une incontinence réelle, état dans lequel l'organe est devenu incapable de garder plus qu'une très-petite quaih tité d'urhie, dans le plus grand nombre des cas, au contraire, le résulttt que l'on constate, c'est une occlusion anormale de l'orifice uréthro-vésical, qui exige une somme surnaturelle d'eflbrts contractiles pour que le liquide puisse franchir le passage. Il en résulte que la vessie n'est jamais vide, son contenu n'étant plus rejeté au delà d'un certain niveau : la miction n'a lieu que quand, à la puissance naturelle de l'organe, vient s ajouter le poids d'une quantité de liquide suffisante pour le distendre, joint à la pression extérieure qui résulte de l'élasticité mécanique de ses parois en pareilles circonstances, et à l'action des parois abdominales; par conséquent, elle compte sur une vigueur d'autant plus grande que le corps sur lequel il faut agir est plus hypertrophié. Il n'est pas difficile de voir que ces maux doivent inévitablement s'accroître, si l'art ne vient pas y porter remède : c'est ce qu'exige le volume de la vessie, qui va toujours en augmentant. Enfin l'organe reste habituellement plein, et ce n'est que le surplus qui s'écoule à chaque miction, et souvent non pas par jet, mais par une succession de gouttes. Pendant la nuit, lorsque l'empire de la volonté se trouve aboli par le sommeil, l'urine s'écoule, au grand chagrin du malade. Puis, à la longue, le même accident lui arrive aussi pendant le jour; l'état du malade devient

GUAP. Yin.] SYMPTOMES DE L'HYPERTROPHIE. 405

douloureux à rextréme : sa personne et ses vêtements exhalent une forte odeur d*urine aigrie et gâtée; sa place dans la société devient impossible à garder, tandis que le sentiment d'être pour ceux qui Tentourent ime source d'ennui, est un surcroît de chagrin ajouté à ses propres souffrances. Voilà ce qu'on a généralement décrit sous le nom d'incontinence : c'est une mauvaise application du mot, comme nous allons le voir, et qui a amené dans la pratique de fatales erreurs. Les chirurgiens français emploient un bien meilleur mot, celui de regorgement^ et je l'emploierai désormais; car il indique bien un état qui, loin d'être celui où la vessie ne peut retenir^ est celui où elle retient trop. C'est pour cette raison que, dans la première partie de ce livre. Rétrécissements de Purèthre, j'ai employé la locution de « rétention avec incontinence » pour désigner cet état, par suite de manque du terme ci-dessus. Mais le mot plus court de « regorgement » est certainement préférable, et pourtant je n'entreprendrai pas son apologie pour le faire naturaliser sous la forme anglaise.

Un signe que l'on doit rechercher dans ces cas, c'est la matité, à la percussion, aux environs du pubis, et, si elle existe, dans quelle étendue. Souvent on peut la sentir dans la rétention chronique d'urine ; ses limites, fixées par la matité du son, peuvent s'élever jusqu'à l'ombilic, bien que souvent elles ne s'étendent pas à plus de trois ou quatre travers de doigt au-dessus du pubis.

A mesure que la maladie avance, il y a de la difficulté au début de la miction, parce qu'il faut faire beaucoup d'efforts avant de vaincre l'obstacle qui se trouve au col de la vessie, et avant que l'urine commence à couler. Parfois le malade se trouve poussé à chercher une position plus commode |K)ur lui que celle de la station debout; il se penche en avant, afin de faire de l'oriHce uréthro-vésical le point le plus déclive de sa vessie, lorsque cet orifice a été soulevé, et porté considérablement au-dessus du niveau du plancher de l'organe, par une forte hypertrophie de la portion médiane de la prostate. Ses jambes sont écartées, pour lui donner une base de sustentation plus solide pendant les puissants efforts qu'il est obligé de faire, rfTorts souvent sans finit. Ces efforts auxquels se livre le malade sont si considérables dans ces circonstances, qu'ils produisent assez souvent une heniie. En même temps la constitution révèle les effets d'une lésion locale qui progresse, de la douleur et de la perle de sommeil. Le patient maigrit, il devient pâle ou jaune, l'appétit lui fait défaut, et, déjà avancé en âge, il vieillit rapidement. Il a de fréquents accès de fièvre, et ses forces déclinent vite. De très-légères irrégularités, ou le fait de s'exposer à des conditions contraires, que l'on négligeait impunément autrefois dans l'étal de santé, amènent un trouble considérable de la santé à cause de la gravité des sjTnptômes qu'ils occasionnent. Des accès de rétention complète sont imminents dans ce cas. C'est ainsi que so trouble la fonction sécrétoire des reins déjà altérés par l'obstacle prolongé à l'écoulement des urines. De là vient l'urémie, qui amène le coma et la mort, et qui est une des formes de la terminaison fatale : spécialement quand la maladie n'a pas été arrêtée dans son cours, et que l'art n'est point venu apporter son soulagement.

Ù06 MALADIES Dt U PROSTATE. [pAHt. n.

Des hêmorrhagies peu graves accompagnent assez souvent cette affection- Elles diminuent parfois ta congestion et peuvent, jusqu'à un certain point, "dtpe salutaires; elles se montrent d'ordinaire après l'eiiposilioii ai froid, les excitations génésiques et autres circonstances qui produisent détermination vas eu lai re du crtié des viscères pelviens. Quelquefois elle» reconnaissent pour cjiuse un usage imprudent de la sonde, et elles pt'uveni aller jusqu'à un point alarmant.

Les caractères offerts par l'urine sont importants et doivent être notés avec soin. Elle est sujette à la décomposition de quel<iues-uns de ses éléments, par suite de la rétention qu'elle suiiit, et se trouve troublée par le* produits de l'inflammation chronique de la vessie. Le premier écart de l'état de santé qu'elle présente à l'œil nu est de n'ùtre plus t m n s parente, mais un peu louche, souvent piklc, grisâtre, avec quelques filaments ov llocons en suspension. Une plus ou moins grande quantité de mucus d«cend lentement à la partie inférieure du vase qui contient l'urine, quand on met celle-ci de cù\é, cl là il flotte plutôt qu'il ne se dépose. Il se foniK à la surface une mince pellicule plus ou moins blanchâtre et opaque, quelquefois d'une teinte irisée. Plus lard, la quantité du mucus augmente; c'est alors cette matière glaireuse, visqueuse, gluante et adhérente, qui e*l si bien connue comme un des produits de la cystite chronique ; il ne se mêle pas à l'urine, il adhère aux parois du récipient, et suit l'urine, quané on la transvase sous la forme d'une masse qu'il est difiicile d'isoler. A uot période avancée, ce mucus offre parfois quelques traces de calculs, gén^ ralement phosphaliques, sous la forme de petites masses amorphes de consistance molle et de couleur blanchâtre. On peut les enlever sous h foi-me de longues lignes, ce qui donne au dépôt un aspect rayé. Quand le mucus est descendu au fond, on voit souvent au-dessus de lui une couc^ opaque et crémeuse, qui est du pus non altéré mêlé à des cristaux de phocphate tribasique en quantité variable (1). A aucune période antérieure de la maladie, on n'observe de semblables matières dans l'urine, ou longtemps après leur apprition l'urine prend une teinte foncée, par suite de son mélange avec du sang. La teinte n'est pas rouge, ou rarement, sarf quand le sang vient de s'écouler, ce qui dépend surtout de l'em^^oidei instruments. Kllc est plus souvent d'un rouge brun ou d'une teinte s«le, que la coloration du sang prend après son mélange avec t'urine, et surlool avec celle qui est quelque peu décomposée.

Il) Ce qu'on appelle le mucut il'aprè» m» propre expérience, i

Quelques aulcura en ont rail le pui lui-même rendu vinqueux par l'addilion de l'ai AprAs nombre d'obierva lions soîgneusea, cliîmiques et micruuopique), j'ai IrouvA qne ■ compoiilion pouvait beaucoup varier auivanl lei cas. Dana quelques cas, iprèi l'Mldtill il'unc quaniilë d'acide acétique dilué, lufllsaDlo pour neulraliscr l'alcalinilè du tiqaide,i( ■enible composé presque entièremenl de corpuiculei, avec des ao^aui niulliple* n urtfl liiTt. En pareil cai je croit qu'il ii'oîilc que du pus altéré et peu d'aulres clËmeots. D'aaUl fuis la proporlion dei corpascules est Irés-Diible, quand on la compare à la inass« du Oril amorphe, visqueux, el lê(;^remenl alriiJ au niiliou duquel ils nagent, et ceUe apparcM m'eng.igo .i conclure que la Bfcri'lion propre de la muqueuse l'emporlc cl.iiis le nii-Liri^ nf 1.1 rornialioti du jius.

Cuxp. Mil.] SYMPTOMES DE L'HYPERTROPHIE. 407

La réaction chimique de la sécrétion urinaire est d'abord neutre, puis alcaline à des degrés variables d'intensité. L'odeur est piquante, ammoniacale, souvent fétide, et très-fétide. Ces caractères dépendent, en une certaine mesure, de la quantité d'urine rendue, c'est-à-dire du degré de dilution dans l'eau des éléments constituants propres de la sécrétion urinaire. Ce degré de concentration de l'urine varie souvent beaucoup d'un jour à l'autre sur le même sujet. D'après ma propre expérience, il est parfois auHiessous, mais plus généralement au-dessus de la moyenne, à l'état naturel ou de santé.

Xu microscope, on aperçoit un épithélium en mosaïque et sphéroïdal, des globules sanguins et des globules de pus ; on voit aussi assez fréquemment des globules d'apparence granuleuse, ressemblant aux derniers, mais trois ou quatre fois aussi volumineux ; ils montrent, avec l'acide acétique, un noyau tripartit, et se rencontrent principalement dans la cystite, quelle que soit sa cause. Outre ces éléments organiques, il y a aussi un gi*and nombre de cristaux prismatiques de phosphate tribasique ammoniaco-magnésien, avec une grande variété de forme et de taille, de la matière granuleuse amorphe, libre ou adhérente par plaques minces, du phosphate de chaux. On peut rencontrer aussi d'autres formes cristallines, telles que de l'acide urique et des oxalates; mais les premiers sont la fonne typique des cristaux qui se trouvent dans l'urine en pareilles circonstances. 11 n'y a point d'albumine, à moins qu'elle ne provienne d'un mélange de sang et de pus, ou que, à une période plus avancée, la maladie envahisse les mns, soit sous une forme inflammatoire, soit comnie résultat de la destruction causée par le reflux de l'urine venant de la vessie, qui vient comprimer les organes sécrétoin^s et entraver leur action ; ou enfin par les modifications organiques produites par la circulation d'un liquide vicié et par une constitution délabrée. Dans ces circonstances, les moules des tubes urinifères se verront probablement au microscope, et l'albumine s'y trouvera en quantité considérable par les moyens usuels d'investigation. Mais on ne saurait regarder comme fréquente la dégénérescence du rein associée à l'hypertrophie de la prostate, et l'on ne saurait reconnaître à la maladie locale autre chose qu'une très-faible influence sur l'afl'ection rénale.

Comme résultat de désordres prolongés dans l'appareil urinaire et des modifications que nous venons de décrire dans l'urine même, il n'est pas surprenant que la formation d'un calcul se présente assez souvent. On en soupçonnera la présence à un arrêt brusque du jet d'urine, à de vives douleurs au col de la vessie, pendant ou après la miction^ à une très-forte douleur habituelle au bout de la verge, au sang et au pus qui s'écoulent de temps à autre, ou qui ne sont pas en quantité proportionnelle du degré de la rétention et de l'obstacle au cours de l'urine, et surtout au passage de quelques fragments de calculs. Mais il est juste d'ajouter que lexisteiioe d'un calcul est parfois masquée par la maladie de la prostate; d*abr*^ parce que beaucoup de symptômes sont communs à ces deux était liîdes, et puis parce que la conformation que prend le col de b VO

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lu dernière affection lend à prévenh-, dans une certaine tnpsure, l'apjnriliou des signes les plus distiuctirs de la pierre, d'autant plus que le rtirpi «•ti-anger s'engage moins facilement dans le col vésical et qu'il se tient prorondémenl derrière la prostate hypertrophiée. Il s'ensuit que, eo l'absence de l'arrêt brusque du jet d'urine et de la douleur qui suit immêdialement la miction dans les eirconstanees que j'ai indiquées, il peut némmoins exister dans l'organe un calcul qui soil une source d'irritation pow la prostate et pour le système entier, et qui dunne lieu h une aboiidanlr sécrétion de pus et de mucus, dont le calcul, et non l'hjperlrophir de li prostate, peut être en grande partie la cause.

La même absence de symptômes est favorisée par l'atonie de la vessir; aloi-3 les tuniques de l'organe ne se contractent point sur le calcul. «I ainsi ne produisent plus la douleur vive qui suit la miction, du uiomeul que la vessie n'est point affectée.

Mais, quoique tel soit ordinairement le cours d'une maladie non tntilR des voies iirinaires venue à la suite d'une hypertrophie de la prosUte, ob n'obsene pas toujours les sig;iies du début de celte affection dans l'ordi» de succession que j'ai présenté ici. Au contraire, il peut arriver qu'où ait. sans antécédent aucun, un accès de rétention complète pour vous eu rèvéler la première fois l'existence. Ce n'est pas que le progrès de la maladie eût été nécessairement rapide sous l'empire de ces circoustano-s : mais l'obstacle aux fonctions urinaires, quoique probablement de lorigur durée, n'a pas produit de sympti)mcs sensibles. Il est encore plus commuo de découvrir que l'obstacle existait depuis longtemps déjà k une êpoqor oii l'on n'aurait nullement soupçonné son existence, l'n malade, pu exemple^ qui rend par jour une quantité d'urine suffisante sans elTorts particuliers, et plus fréquemment qu'à l'ordinaire, qui a couscience peul-étw d'en laisser échapper un peu involontairement pendant son sommeil oa même pendant le jour en faisant un effort qui exige une grande TorDr. ou, en d'autres termes, une forte contraclion des muscles abdominaux, rat Irès-enclin à penser que l'urine s'écoule avec une grande fucilil*^, peut-Aft même trop librement ; et la dernière chose au monde à laquelle il pense fsl l'existence, sur sa propre {lersonite, d'un obstacle quelconque h la sortie de l'urine. L'élat d'un tel malade peut aussi avoir échappé, m^nie k aa médecin ordinaire, qui n'a fait aucun examen spécial .de la v<>si;k. Ia liberté apparente de la miction a masqué la maladie réelle, et le traîtenwil n'est institué que contre les symplAmes qui ont amené de la g:t^ne ou fc l'anxièlé chez le malade, c'est-à-dire uniquement contre un malatst ^hirai ou quelque état fébrile, qui résultent souvent de la cause eachée. \» marche des événemcnis, toutefois, doit à la (in attirer les soupçMis sor^ l'étnl de la vessie; on inti'uduit une sonde, et, au grand étonncmenl d» malade, quelquefois à une stupéfaction à peine moins grande de ceux qH( ont toujours veillé sur lui, on retire de UOO à 1200 grammes d'urine. M' même une quantité beaucoup plus considérable, nonobstant la mirtîon q^ vient de s'accomplir. C'est pendant l'existence d'un tel élat de choses qt» l'exposition inaccoutumée au fmid et à l'humidité, les excès alcooliquec*

Chap. i\.] rétention D'1'R1N£. 409

les eiLcitations sexuelles, peuvent soudainement produire une congestion dans la prostate déjà hypertrophiée; et une rétention complète, ainsi amenée, peut être le moyen qui sert à découvrir pour la première fois l'existence de Taffection. Après cela, on peut grandement diminuer la distension habituelle de la vessie par Tusage journalier d'une sonde, mais il arrive rarement, ou jamais, que la vessie recou>Te le pouvoir d'évacuer entièrement son contenu, comme elle le fait après une simple distension exagérée de ses parois, causée par une rétention d'urine accidentelle, sans qu'il existe d'obstruction organique du côté de son col.

La dernière période j)eut parfois être plutôt indiquée par les signes d'un (Ukrlin graduel des forces vitales que par ceux d'une obstruction qui augmente ; d'un autre côté, les symptômes de la fin sont souvent une dépression rapide, conséquence de la mortification d'une partie de l'organe, d'hémorrhagies répétées avec ou sans participation des instruments, ou un épuisement graduel causé par l'écoulement constant de pus et de mucus tournis par la vessie, ou enfin l'empoisonnement urémique de l'individu, par suite du manque de la fonction éliminatrice du rein.