INCONTINENCE. — ENGORGEMENT ET REGORGEMENT

rirtentioii d'urine plus ou moins considératile, résultat général de Thypertrophie de la prostate. — Contraste entre la rétention et l'incontinence. — Rétention due à Tobstruction, et non à la paralysie. — La paralysie vraie de la vessie est extrêmement rare, sauf par suite d'une lésion des centres nerveux. — Distension exagérée et atonie de la vessie.

— Tableau montrant les divers degrés d'obstruction et les résultats qui leur correspondent.

— Engorgement et regorgement. — Importance de ce dernier symptôme. — U est confondu communément avec rinconlinence. — Quand existe-t-il une réelle incontinence?

— Effets sur la miction produits par les diverses modifications organiques de la vessie, des uretères, etc., qui sont la conséquence de l'hypertrophie de la prostate

lu obstacle mécanique, situé soit au col de la vessie, soit dans l'urèthre, est la principale cause de la rétention chronique d'urine, c'est-à-dire d'un état dans lequel le malade, incapable par ses seuls efforts de vider sa vessie, garde une certaine partie de son urine, en plus ou moins grande quantité, selon le degré de l'obstruction même, à moins qu'on n'enlève le liquide par des moyens artificiels. La cause de beaucoup la plus comnmne de cet inconvénient est l'hypertrophie de la prostate; lorsque Tobstade est fort étendu, il peut arriver qu'il ne s'écoule pas une goutte d'urine à la suite des efforts volontaiivs de miction. La vessie est alors dilat4*e d'une façon permanente, à moins qu'on n'emploie la sonde; k quantité du liquide augmente progressivement, et finit par forcer S4ige et s'écouler spontanément. Pour désigner ce pbénomèno. d'incontinence a servi au début, et il sert encore à beaiMXVD|

L les

110 MALADIES DE LA PROSTATE. [f-MH. n

«juoique depuis longtemps on saclie fort bien que l'élal ainsi dt-cril <rsl précisémenl l'inverse de Vineonlinence, du moment que la vessie coulieM trop d'urine et que le surplus seulement déborde; car la vessie retienl souvent une quantité d'urine sujwrieure à sa propre capacité à l'êlal I.a vessie est donc engorgée, et l'urine s'écoule par regorgement.

On rencontre souvent chez les personnes Sgées des mictions io' taires,aon pas parce qu'il existe un obstacle, mais par suite d'une pu* Ijsie de vessie. On suppose que le col ou le corps de la vessie peuvent i^ paralysés séparément, l'autre partie conservant son innei'vatiou; c'est li un élàt pathologique dont il serait très-difficile, sinon impossible, de fournir la preuve, et, s'il se présente, il est à coup sur extrêmement tmit- Avec cette théorie, on a dit que quand le col de la vessie est paralysé elV corps intact, l'orifice vésical reste ouvert et incapable de se resserrer, i )juc l'urine s'écoule aussi vite qu'elle s'échappe des uretères, en sorte qw la vessie demeure entièrement vide. On a aussi employé le terme d'inconlinence pour désigner cet état, quoiqu'il offre une condilion esaclemMil inverse de celle que nous venons de décrire sous ce nom. Mais, dans tt cas, qu'il y ait ou non une lésion nerveuse comme cause du phénomètK, le terme est convenable, pitrcc que la vessie ne saurait garder l'urine: jm conséquent, on peut désigner avec exactitude cet état sous le nom d'incMtinence d'urine.

D'après la même théorie aussi, on suppose que la rétention d'uriner^ connaît souvent pour cause la forme inverae de paralysie de la vessie due laquelle le col de la vessie conserve son innervation, tandis que le curps't est privé, ce qui le rend incapable d'expulser son contenu. t>n voit aiiw <]ue le terme d'incontinence s'applique fréquemment à deux étals fumtionnels précisément opposés de la vessie agissant comme résfrrvotr. De li, les malentendus, les difficultés et les graves erreurs de pratique qu'un drbutant surtout peut commettre à ce sujet.

Alaintenant, sans discuter ici au long la question que nous venons il' soulever, de savoir si ce manque d'innervation locale existe ou n'existe pi», dans un cas portant sui' le col, dans l'autre sur le corps seulement, j'itlirme sans hésitation que, dans la grande majorité des cas où il y a iw rétention d'urine habituelle avec un surplus qui s'écoule par regorgement, la cause de la rétention est palpable et physique, et non pas impnIpabV et d'ordre fonctionnel : c'est un fait que l'un peut vérifier par rexamen itous les cas en particulier. En d'autres termes, il y a un obstacle organiçue à un endroit quelconque de l'urèthre, situé soit à son origine au col <1< la vessie, oii il est surtout formé par une hypertrophie de la prostate, soi: dans une partie plus antérieure du canal, où il piviid d'ordinaire la Ion»' d'un réti'écissemenl permanent ou organique.

Rétention et incontinence d'urikb. — C'est L, Auguste Mercier (de Paiû, qui a, je croîs, attiré l'attention sur ce fait qu'un obstacle or^jûtg»t et non une paralysie locale ou une diminution de l'innervation, «d h grande cause, la cause presque constante des étals divers décrits soM les noms de rétention et d'im-onlinence, lorsqu'ils se présentent chei à»

^ Chap. IX.] RÉTENTION £T INCONTINENCE D'UKINCL 411

k sujets «\gés qui n'offrent aucun signe d'affieiiblisseinent de leurs facultés I ner>'euses dans aucune autre partie du corps. C'est à son habile discussion V du sujet que je renverrai mes lecteurs pour trouver les arguments qui I militent en faveur de cette manière de voir (1). Je n'ai pas voulu entrer ici dans cette discussion, parce que j'ai préféré la regarder comme une I question de fait plutôt que comme un thème à raisonnements abstraits. Il I y a ou il n'y a pas d'obstacle; dans le premier cas, on peut généralement I en vérifier la présence. L'expérience seule m'a conduit à rejeter la cause impalpable pour admettre celle qui est matérielle, et, dans une certaine étendue, à ne tenir compte que du fait matériel pour corroborer les assertions ci-dessus.

Dix-neuf fois sur vingt, en dehors de deux ordres de cas que je vais indiquer immédiatement, les symptômes décrits sont invariablement liés à un obstacle permanent d'un ordre quelconque, comme on peut s'en convaincre généralement pendant la vie, et mieux encore après la mort. Les cas exceptionnels dont j'ai parlé sont d'abord ceux où il existe une lésion cérébrale ou spinale organique quelconque qui abolit plus, ou moins complètement les fonctions de motilité, volontaire ou involontaire, ou celles du sentiment, ou les deux à la fois, dans toute la partie du corps située au-dessous du point qu'occupe la lésion. Dans ces cas, le corps et le col de la vessie sont affectés de la même façon, et le résultat est la rétention avec issue de l'urine par regorgement ; c'est la condition même, nous devons le faire remaniuer, qui donnerait lieu, d'après la théorie de la paralysie locale, à la paralysie du corps et à l'intégrité du col. Sous l'empire de certaines circonstances, la paralysie de vessie peut se montrer par action réflexe, sans lésion organique des centres neiTCux : comme, par 4»xemple, à la suite d'un choc violent, ou quelque autre chose semblable. Le second cas exceptionnel est celui dans lequel, sous l'influence de certaines circonstances, un individu bien portant retient volontairement ses urines pendant fort longtemps, en dépit du besoin urgent qu'il a d'uriner. Il en résulte assez souvent que l'appareil musculaire expulseur de la vessie est distendu outre mesure, qu'il perd sa tonicité, et (ju'il est, pendant un certain temps, plus ou moins incapable d entrer en contraction de la façon normale. Il en résulte une rétention plus .ou moins chronique, qui peut persister, à moins qu'on n'y porte remède par la voie ordinaire. On a aussi appliqué à cet étal le terme de paralysie; mais comme il n'est nullement évident que la lésion soit due à la perte ou à l'affaiblissement de l'action nerveuse transmise à l'organe, il est d'une meilleure pathologie

(il L. Au^sle Mercier, Recherches analomiquet , pathologiques et thérapeutiques sur les maladies (les organes ur inaires et génitaux, considérées spécialement chez les hommes ligés^ \i^ partie, chap. i (Paris, 1841). Puis, par le même. Recherches sur les valuules dit col de la vessie (Pans^ 1848) ciiapitre iv. Plus récemment, parle même auteur, un Mémoire sur t inertie ou Catonie de la vessie, etc. (llazette médicale de Paris ^ 4854). — I^a théorie Ac la paral\sie l(K>ale a été dérendue par Civiale, par une réplique aux ouvrages ci-dessus, dans le Mondeur des hnpitaus du 8 février 1855. La réponse de Mercier a paru dans le même journal, numéros du 10 et 12 avril. Voyez aussi ces deux articles, avec quelques additions, dans son dernier ouvrage. Recherches sur le traitement des maladies des organes urinairesy e'c. (Paris, 1856).

âl2 MALADIES DE LX PROSTATE. \?kn. B.

et d'une meilleure conception du sujet, de l'appeler simplement, comme elle Test, la distension exagérée, ou, si l'on préfère, ratonie de la vessie. C'est une supposition toute gratuite, dans un pareil cas, que d'imagiocr une lésion dans une partie quelconque du système nerveux pour rendif compte de ce phénomène, et il est, par conséquent, inutile d'en parier comme d'un état paralytique de la vessie.

Les phénomènes que produit un obstacle au col de la vessie causé pv l'hypertrophie de la prostate, en rapport avec la fonction de la miclioi, peuvent être brièvement récapitulés comme il suit, et reliés pas à pas au modiBcations organiques qui so montrent avec le» progrès de raflecticm.

Un OBSTACLE AU COL DE LA VESSIE FORMÉ PAR l'HYPER- TROPHIE DE LA PROSTATE EN- TRAINE :

HÉsirLTATS orc;amoues.

a. Une augmentation d'ef- ^ Ç Viw hypertrophie corres-

forts pour chasser l'urine au[ donnant lieu h < pondante des i>arois muscn-

travers de l'orifice obstrué;; (laires de la vessie.

ô. L'incapacité de la vessie \ / Une dilatation de la vessie

à effectuer une contraction j 1 en rapport avec la quantité

complète, et, comme consé-f , 1 croissante du résidu uri-

quence, la rétention d'une ( "^""'"" *"'" ^ jnaire, ce qui a pour résultat

certaine quantité d'urine; \ [d'augmenter l'obstnictioa

/ \au col de la vessie.

c. Une plus gi*ande iiica- ] f pacité de la vessie à se con- J l

tracter, par suite de la dila- f , .. ) ^ "^ atonie plus ou moms

tation qui augmente, et de[ ^^""^^'^ *'^" '' j complète des i>arois musca-

la distension des tuniques i flaires,

musculaires; I V

d. La vessie est engor- . / Des modific^itions organiyeV, le col se dilate, le sur-i Iqwos, avec une tendance à plus s'écoule par regorge- > donnant lieu à < la destruction de la mument^ en dehors de la volonté \ | queuse vésicule.

du malade; / l

Nous arrivons ainsi à une appréciation véritable de ces termes, qui ne demandent ni à être expliqués, ni limités dans leur significMion, et qui, cependant, appliqués au\ états morbides que nous vencms de décrire, parlent simplement et clairement par eux-mêmes, rétention, engorgement, regorgement. On ne devrait pas employer à la fois le terme d'inconlineiia* pour un état dans lequel la vessie est pleine à déborder, et un autre dans lequel elle est matériellement incapable de rien contenir: c'est pour désigner ce dernier état (|u'on devrait le réserver.

Je dis incapable a matériellement »>, parce ([a(\ ([uaiid, par suite d'une cause d'inflammation, telle qu'un calcul, une tumeur, etc., il y a des efforts

ÏIÉTENTIOS tT INCO.VriSENCE B'IRIHE.

d'expulsion répétés du ctilé de la vessie, et en conséquence un lrës-faibl«. i pouvoir h relcnir les urines, on emploie en général le ternie d'in'ilabilit^ de la vessie, comme supposant un état d'activitt^, el par conséquent un éta tn^s-distinct de l'incontinence. On sait en ell'el que celle-oi, au contrairer I implique l'idée d'un état passif ou de repos, msultant d'une modification j organique ou d'une déformation, éUtt dans lequel l'urine s'écoule, sani^ 1 être retenue ni chassée.

L' in continence réelle, ainsi détinic, se lencontiv rarement chez l'hommv adulle. Ce précepte est un des plus salutaires et des plus inipo'rlanls que puisse recevoir l'étudiant. On pourrait ériger en axiome, el l'importanie ne saurait en échapper, qu'un écoulement involontairb d'ukine indiqi^e la KbTBNTiOK, ET NON l'incontisence. Que de fois l'écoulenicnl de l'urine par regorgement au dehors d'une vessie engorgée n'a-l-il pas dissimulé le mal réel à un praticien inexpérimenté, et fait croire au malade que sou a urine était trop abondante, ou venait trop librement w, et qu'il devait la l^'lenir plutùl que de la laisser aller! El quel a été son élonnement quand, après que son médecin a reconnu le véritable état des choses, l'introduction d'um: sonde a donné issue k plusieurs litres d'urine emprisonnée !

Mais l'incontinence, je veux dire l'incapacité de la vessie comme organiii retenir les urines, se présenlc-t-elte jamais comme résultat de l'hypertrophie de la prostate ? M. L. A. Mercier dit avoir assez souvent observé le lait. Il pense que quand l'augmentation de volume est uniforme, de telle sorte quechaque lobe latéral et la portion moyenne (lobe moyen) aient un volume à peu près éj^l, celte dernière partie agit à la façon d'un coin, qui s'enfonce entre les deux lobes laléraux, el inninlîent ouvert le col de la vessie, de façon à empêcher souvent la vessie de retenir l'urine. Il cite quatre ea» d'individus qu'il a tmilés, et chez lesquels, à l'autopsie, il a trouvé une vessie vide, revenue sur elle-même, tandis (]ue la prostate était considérablement hypertrophiée, mais d'une façon é^ale dans toutes ses parties; il en résultait que le méat interne était béant et oiTrait une forme triangulaire. Pendant la dernière partie de la vie, il y avait eu incoiilinenee chez tous ces sujets, mais point de rétention d'urine (1).

Comme je l'ai fait remaitiuer dans un chapitre précédent, consacré à l'analomie pathologique de cette affection, je n'ai point rencontré, dans les nombreuses collections de nos muséi^s, d 'exemples bien mai'qués qui puissent entrer en parallèle avec les cas de M. Mercier, et je les considèr»' eu conséquence comme des résultats peu fréquents. Au contraire, la vessie est presque toujours considéi-ablement dilatée, ou bien, en tout oas, elle n'a pas un volume moindre qu'à l'ordinaire. Très-rarement elle est revenuf^ sur elle-même; en étudiant les nombreuses observations attachées à ces pièces, on ne voit pas non plus qu'on ait constaté pendant la vie de rèolle incontinence. U faut aussi faire remarquer de plus qu'en général le développement égal des trois portions ne nécessite pas l'élat de béance du

i]i MALADIES DE LA PROSTATE. {PutT.ft

méat inleme, puisque la saillie dp la portion médiane postérieure est presque toujours dirigée en arrière du ciHé de la cavité de la vessie, el ne sëmUi pas agir à la façon d'un coin entre les lobes latéraus, desquels, au contrû^ elle semble s'éloigner, comme si elle était chassée par leur pression Ulf> raie. J'ai en deux ou trois circonstances, vériBé l'existence de l'élat iodifri par M. Mercier. Son peu de fréquence vient corrolwrer la maiii<-rc de t ' que j'avais exprimée à son sujet : je suis heureux de pouvoir confirmer vues de M.. Mercier au sujet de son existence.

Un résultat presque constant d'une hypertrophie prononcée de la jnoslate, est l'élévation de l'orifice uréthro-vésical au-dessus du plancher de k vessie. Le col vésical tout entier est soulevé derrière le pubis par la masai qui s'accroît. La partie la plus déclive de la cavité n'est plus sur le mJai niveau, dans la station debout, que l'orifice qui donne issue à l'urine : ( la base de la vessie n'étant pas modifiée dans sa position, il se forme ari'iére du col une dépression plus ou moins profonde, suivant le de^f d'augmentation de la prostate, dépression où l'urine peut séjourner ipïtl qu'elle a cessé de couler au travers d'une sonde introduite dans la vessie Voilà pourquoi la position de l'individu a quelquefois de l'influence l'écoulement de l'urine, et pourquoi il trouve que, sur les gcnoui couché la tête en avant, il peut encore uriner, quoiqu'il ait cessé de poufir le faire debout. Dans quelques rares circonstances, rexcroissnnce de k portion médiane ayant pris la forme d'une poire, et ne tenant que prs mince pédicule, la masse est mobile au point de s'abattre en avant « l'orifice uréthro-vésical Ji la manière d'une valve, et de l'obturer, qniJ l'individu est debout ou étendu la léte en avant. [On aperçoit dam h figure 96, page 383, une grande quantité do petites tumeurs qui pom^itri ainsi oblitérer le col de la vessie dans la station debout du sujet.] Ilini ce cas, le malade trouve par expérience que l'urine s'écoule plus librruxtl quand il est couché sur le dos que dans aucune autre position. L'ne se» blable circonstance peut mettre sur la voie de cette forme particulière à\ pcrtrophic, état facile à vérifier, au moyen d'un eathétérisme exploraiev approprié. (Voyez le chapitre suivant sur le diagnostic.)

Quelquefois cependant, quand l'hypertrophie n'est pas considérable, obseiTC la même obstruction |)ar suite de la présence de tumeurs béni^ dans la prostate. Tandis que, comme nous l'avons vu, une prosUite p»* être fort hypertrophiée sans faire obstacle à la sortie de l'urine, une de » petites tumeurs développées au col de la vessie peut entraîner une imp»sibilité Absolue d'uriner. La petite saillie dure et arrondie qu'elles fom»* remplit le méat interne, forme un obstacle presque complet aux cflirt naturels de la vessie, et rend nécessaire l'usage de la sonde. CoïiicmUiI avec ces sympti^mes, il peut y avoir peu ou point d'hypertrophie lie II prostate, reconnaissable au loucher rectal, ce qui n'exige que peu ou piiri de diiïérence dans la longueur et la courbure de la sonde eniploi'ée 4» ce cas. (^s états incontestablement exceptionnels, je les ai néanmoins tv** ootitrês assez souvent pendant la vie, et constatés api-ès la moit. (Vai. fig. 9f| page 368.)

Ca*p. IJl.J tumeurs prostatiques. Mi

Nous avons là un étal tout à Tait dislincl de l'hypertrophie, mais capable. Ile, de faire obstacle à l'issue de l'urine, d'aniener la rêlention chronique et l'engorgement de la vessie chez les gens âgés, étals pathologi(]ues qui réclament les mêmes soins sous tous les rapports. L'enseignement pratique qui en découle est relatif au diagnostic ; c'est lout simplement que nous ne devons pas alfimier l'absence d'un obstacle au col de la vessie et l'existence d'une paralysie de cet organe quand il ne peut se vider lui-même au moyen d'efforts volontaires, parce que nous n'avon» point découyert d'augmentation de volume de l'oigne à l'examen recta) ou urétbral. L'obslacle peut être dû, assez souvent dans ces circonstances, à la pi-ésenc« de petites tumeurs arrondies dans la substance de la prostate, mais Taisajit dans l'intérieur de l'urèthrc une saillie considérable, et situées d'ordinaire, non toujours, au niveau ou aux environs de la luette vésicaiu {lii:. 97, page 384).

[Xous reproduisun-î une piiu du musée Dupu^tren remarquable par le volume des lobes latéraux de la prostate et la saillie que lait entre ces lumi-urs la créle urethrale qui envoie un prolongemint en avant et communique eu amere aMcun autre prolongement que lui envoie le corps de la prostate légèrement tumelie et faisant saillie sur k tngone vésical ; celui-ci est lui-même fortement soulevé- En arrière du rebord postérieur du trigoiie, à 'peine marqué sur le dessin existe une dépression très-profonde de la face postérieure et inférieure de la vessie. On remarquera aussi

Û18 MALADIES DE LA PROSTATE. IPim. a

les inégalités et les orifices de nombmuscs cellules it la Tace ii tf nio de ai organe dont les parois sont Irès-liyperlrophiées.

La figui-e 99 montre jusqu'à quel poiiil l'orifice uréthro-vésîcal peut Un transformé en fente ou même oblitéré par des tumeurs prostatiques.]

D'autres symptômes peuvent être brièvement énumérés comme résultait de r hypertrophie de la prostate et portant atteinte à la fonction de la miction : je veux parler de ceux qui proviciment d'une pression hydrauliqyt exercée sur tout le trajet urinaire, en arrière du point où siégp l'obslarif. Je ne fais que les indiquer ici, parce que j'ai traité ce sujet tout au loufi dui la première partie de cet ouvrage, sur les llétrécissements de l'ur^fhre, ch»pitre II. Les modîlicatiuns ainsi introduites dans les organes destines i contenir ou à excréter sont, pour la plus grande |)arlie, presque les inénic^ que l'obstacle à l'issue de l'urine siège sur le trajet de l'urèthre (rélrêew»ment) ou au col de la vessie (prostate).

L'hypertrophie et la (tilalatiou de la vessie sont les résultats les pla communs, presque invariables de l'hypertrophie de la pi-ostate. L'hv|«^ trophie et la rétraction do la vessie, d'un autre côté, sont assez fréqu^iita dans le rétrécissement de l'urèthre. Une vessie à cellules se montre titquemment; cet état pathologique provient de la saillie que fait la nnqueuse à l'extérieur au travers de petits interstices situés entre l<rs (ut' ceaux élargis de la tunique musculaire. La cellule, qui comTiience sous II Forme d'une simple dentelui%, devient une poche, puis, dans le cours prolongé de l'affection, elle devient une cavité sphéroïdale, capable parfoû Jr contenir plusieurs onces de liquide. On peut soupçonner pendanl b i« l'existence de ces cellules, quand, après qu'on a eu entièreracnt «idi-k vessie avec une sonde, certains changements de position du malade d«tnent issue, en très-peu de minutes, à trois uu quatre onces d'urine Irali-oublc. M. Gulhrie croyait que l'existence de ces cavités était dèmonlne par ce qu'il appelait a le choc ondulatoire de la vessie », imprimé ptrk sonde à la main du chirurgien. J'ai maintes fois produit le phénonW» qu'il décrit ainsi dans des cas où rien ne démontrait l'existence d'une vcaii à cellules, et dans lesquels j'ai raillt raisons de croire que cette' lési» n'oxislail pas : je ne puis donc l'admettre comme un signe pathognomftnique. Les uretères peuvent se dilater jusqu'à un degré extrême, «l ton parois en même temps s'hj-pertrophicnt. On sait qu'un urttére a parfilii servi de vessie surnuméraire; dans un cas bien connu, il forroaii nu tumeur, aisément reconnaissable pendant la vie dans son état de distension, qui s'étendait du pubis jusqu'aux dernières eûtes, mais qui dispf raissait après le cathétérisme. Vient ensuite la dilatation des bossioels, d cela au point que le rein offre l'apiarence d'un kyste ou d'un umas * kystes, état dans lequel le tissu rénal lui-même est afiecUi d'une façon wiè parable. Et en vérité, le rein peut ■lisparaltre presque entièremoni son» l'induence de la pression du liquide, quand il y a longtemps qu'elle diue. Ajoutez ù tous ces effets l'action nuisible d'une urine décomposée sur toute l'étendue de la muqueuse; il en résulte une inflammation chroniqw, qiB produit (;h et là uu processus ulcérulif el gangreneux.

Chap. IX.] DIAGNOSTIC DES OBSTACLES PROSTATIQUES. AIT

Tels sont les principaux eflets d'une obstruction prostatique et les modiGcations organiques qui se produisent dans les organes situés derrière l'obstacle à la suite de Taccumulation de Turine en grandes quantités, lorsqu'on ne Tenlève pas pir des moyens artificiels.