DIFFICULTÉS ET DANGERS DE LA TAILLE

1. Difllcultcs et dangers dns à Tâge de Topéré. — Chei reofanl. — Chef le vidU rigidité des tissus ; hypertrophie de la prostate, etc. — II. Difficultés dues au siqdlimêmc : épaisseur du périnée ; étroitesse du haâsin ; anomalies artérieUes, efc. — ULII- Acuités venant de la pierre : son volume ; sa forme, calculs multiples ; sa positloa : càt enkysté, calcul embrassé étroitement par la vessie coatractée, calcul adhérent i h Toà IV. — Accidents divers : blessure du rectum; extraction d'une partie de la prastile; fti|' ments restants après Topération ; hémorrhagie secondaire ; fistule persistante ; I sance ; incontinence d'urine ; on ne trouve pas de pierre.

H est (les circoiislances exceptionnelles qui, lorsqu'elles se présenM peuvent devenir pour l'operateur la source de difficultés extrêmes penibit la taille périnéale. Or, il est certain que plus le chirurgien trouve de difr cultes, plus le palient court de danger ; il existe en général entre les (ko une proportion parfaite. Aussi n'est-il pas de devoir plus impérieux, i recherche plus inléi*essante que Tétude de tout ce qui touche à ces £11cultes, et par suite à ces dangers. Ces faits, ce n'est pas dans la pratique d'un seul lithotomiste, mais en faisant appel à Texpérience de tous, (pi sera possible de les trouver et de les grouper. Cet examen critique ressort suffisamment de ce fait, admis par tout le monde, qu'une difficulté piéme est, dans la majorité des cas, à moitié résolue.

Pour la clarté du sujet, je diviserai ces difficultés en trois grandes classes :

I. Difficultés liées â rage du sujet. — II. Difficultés tenant à V opéré hàr niême. — III. Difficultés résultant^ soit d'une disposition spéciale du calcii% soit de ses connexions avec la vessie,

I. Difficultés liées a l'a(;e du sujet. — L'enfance est pour l'opérateur une source de diflicultés qu'il ne retrouvera à aucun autre âgo. Les organes sur lesquels porte Topération sont minces et friables à Textrcme ; les connexions cellulaires sont formées par un tissu très-làche et très-peu résistant. De ces deux faits anatoniiques résultent deux causes de difficultés et de dangers qui ne se sont présentées (|ue trop souvent.

A. Perforation de Vurèthre par le cathéter, — Si Ton emploie la force pour faire pénétrer le cathéter, on est très-exposé à voir sa pointe déchirer l'urèthre immédiatement au-dessous et en arrière de la symphyse pubienne, et s'engager ainsi sous la vessie; bien plus, la laxilé extrême de la cloison cellulaire vésico-reclale permet au conducteur une certaine mobilité qui pourra induire le chirurgien en erreur et lui faire croire qu'il est dans la bonne voie, qu'il a pénétré dans la cavité vésicale. Le même fait peut sans doute se présenter chez l'adulte ; mais la courbe moins brusque de l'urèthre en haut et aussi sa résistance plus grande rendent cet accident beaucoup plus rare chez ce dernier. Si l'erreur est commise, si elle n'est pas reconnue à temps, l'opération ne peut être achevée, et la mort est la conséquence ordinaire de celt^î fausse manœuvre. Uemarquons-le bien d ail-

iup. Tt] DIFFfCULTES Kl DANGERS DE LA TAILLE. 1113

I leurs, ce n'est pas Ifi un accident rai'o, îmagiunirc, mais plutAt assez fré- I quent. Il n'est, k ma connaissance, qu'un seul moyen absolu d'éviter pareille I faute et de ne pas inciser sur un cathéter hors de la vessie : i7 faut avec le I eathéter lui-même, au moment de la taille, percevoir nettement le contact et le 1 choc de la piett-e. Le malade est sur la table d'opération, on trouve sa pierre I avec la sonde exploratrice. Immédiatement après, le c^lhéler est introduit, I il passe avec racilité, mais il ne fait pas sentir le calcul ; faut-il, avec cer- [ tains chirurgiens, ne voir là qu'un fait très-simple, dû h la diiïérence de I courbure des deux instrumenls? Non assurément ; on ne doit pas se lenii- [ pour satisfait h si peu Je fmis. Qu'il me soit permis h cet égard de i-npporler le fait suivant : Un malade offrant tous les sjTnplômes de la pierre avait été à plusieurs reprises sondé en province, mais toujours inutilement. L'explorateur mis en usage avait la forme d'un cathéter ordinaire, Il vint à Londres, cl, dès le premier examen avec la sonde à petite courbure, le calcul fut trouvé. Le malade est mis sur le lit d'opération ; le cathéter passe sans difiicullé; il n'est pas démontré qu'il soit bien au contact de la pierre, on incise cependant. Jusque-là on n'avnit pas mis en doute qu'on n'eût bien pénétré dans la vessie; mais on reconnut alors que le cathéter s'était engagé dans une fausse roule, faite selon toute probabilité par l'instrument à grande courbure dont on s'était servi dans les premières investigations, fausse roule que la sonde avait pu éviter, gi-ftce à sa forme. Heureusement l'opérateur put retirer le cathéter, le remettre dans la bonne voie et terminer l'opération, qui eut plein succès. Telle est la marche k suivre en pareil cas. Le chirurgien ne doit pas hésiter à changer de cathéter, h remplacer le premier par un autre dont la courbure lui permette d'arriver dans la vessie et de sentir la pierre ; puis on achève l'opération sur ce dernier conducteur. Si la fausse route est telle, pour une raison ou pour une autre, que l'on ne puisse retrouver la voie natun-lle et pénétrer dans la vessie, il faut s'abstenir de toute nouvelle incision et remettre l'opération Il un autre jour.

II. Rupture de la portion metn/iranetise de l'urkhre. — La seconde difliculté qui peut se présenter chez l'enfant, par suite de la laxité et du peu de résistance des parties, c'est la rupture facile de la portion membraneuse de l'urèthre, qui se détache de la prostate. C'est au moment où l'incision profonde achevée, on tente de la dilater avec le doigt, que cet accident se produit. Il peut d'ailleurs être amené par deux causes très-diiïérentes : une incision vésico-prostatiqne trop étroite, ou des incisions multiples de l'urèthre. Nous nous expliquons. TanlAt l'opérateur, retenu par la crainte de trop inciser, ne fait à la vessie ot il la prostate qu'une plaie insufHsanlc pour recevoir Textrémité du doigt; c'est en vain que celui-ci est poussé, il ne fait que soulever et chasser devant lui la prostate et le col de la vessie, tiraillant ainsi la portion membraneuse, qui finit par se rompre. Disons toutefois que cette plaie trop étroite peut amener, comme l'a signalé le docteur MuiTay Humphrey (1), une autre fausse manœuvre. Incapable de

(1) VUJM Ih

614 TAILLK. * ^i^^

pénétrer dans Turèthre, le doigt glisse dans le tissa céOdim iolafiÉ! la vessie et au rectum, et s'y creuse une cavité. On croit élre dûisk foi; on introduit les tenettes, qui peuvent sentir la pierre ncomwrtefvl mince paroi vésicale, et Ton tente l'extraction. Tantôt c'est an immaki ponctionner la portion membraneuse que tâtonne le dûrmgioD, donth de l'index gauche est mal assuré dans la rainure du csàthéter; il îbcî à deux ou trois reprises avant de pouvoir engag^or cc»iYeiiabhDMrt«| bistouri dans la cannelure pour le glisser jusqu'à la ves^. Mais fsèâ] ces tentatives, l'urèthre a pu se déplacer légèrement et avoir été ainaiÉli en trois ou quatre points plus ou moins rapprochés. Si, dansées «ri*! tions, on est obligé de faire le moindre effort pour introduiie ledo^is l'urèthre, on comprend qu'il se rompra facilement au-dessous dekp State. Ce point a été fort bien mis en lumière par Sir William FeigOBsl dans ses remarques cliniques sur la taille dans l'enfance (1).

Lorsqu'un pareil accident survient, voici ce qu'il convient de frire, ifrii s'être bien assuré que le bec du cathéter est dans la Tessie, on ereea doigt une large route en inci§ant la prostate avec un bistouri potntii (« tissus Iftches ne sont pas faciles à sectionner, et ne peuvent r^reatf difficulté que par un instrument tout à la fois effilé et tranchant). Ci réussit en général par cette méthode ; il suffit d'être prévenu du diipr pour pouvoir l'éviter.

C. Prolapsus du rectum, — On peut se trouver, assez souvent chefF» faut (très-rarement chez l'adulte), gêné par la chute du rectum pendiÉi l'opération. Ce prolapsus, fréquent chez les jeunes calculeux à cause des efforts qu'ils font, peut, s'il survient au moment d'opérer, être une «ose d'embarras pour le chiiairgien. Il suffit toutefois de refouler douc^neDl l'intestin, puis, une fois sa réduction obtenue, de charger un aide placé! droite de l'opéré de le maintenir en place jusqu'à la fin de l'opération ai moyen d'un tampon appliqué sur l'anus.

La vieillesse offre aussi ses conditions spéciales. Chez le vieillard, ea effet, et chez lui seul, on rencontre les deux difficultés suivantes : rigidité excessive du col vésical et hypertrophie de la prostate.

A. Rigidité du col vésicaL — On n'a pas en général accordé à ce point toute l'importance qu'il mérite peut-être. Chez la plupart des sujets âgés, les tissus fibreux tant du col vésical que de la prostate et des parties Toisines ont acquis une résistance et une rigidité exceptionnelles. C'est l'inverse au début de la vie, d'où l'impunité des dilatations considérables à cette époque. Cette roideur des parties est très-variable d'un sujet à un autre, et sans aucun rapport avec l'hypertrophie prostatique ; mais il est de règle générale qu'elle se montre plus ou moins avec les progrès de l'âge. Il y a cependant quelques exceptions. Lorsqu'elle existe manifestement, les tissus cèdent peu à la pression du doigt ou des tenettes, et pour une même pierre donnée, l'incision qui conviendrait dans les cas ordinaires est ici parfaitement insuffisante. Les tenettes introduites, on recon-

(i) Voyc« fhe îxincet, 2 juillet 1864, i^ow^de Sir William Fergusson.

DIFnCCLTeS ET DANGERS DE LA TAILLE.

téiaM que la dilatation ne se fait pas, et si la plaie n'est élargie, on itc- peut i^aire IVxtraclîon qu'en ayant recours h la violence. On est en face d'un ^double écueii : ici déchirure, Ifi incisions trop étendues. Celte dernière manière de faire est probablement la moins dangereuse entre des mains habiles ; il est juste cependant d'ajouter qu'un certain effort est permis en faw de ces tissus denses, bien plus que dans les conditions normales. f, SA. Crichlon, dans ses notes manuscrites, signale cet épaissi ssement comme g coïncidant en général avec l'hypertrophie de la prostate, et ajoute que, dans ces cas, il Tait tout à la fois et une iDcision plus étendue, et des trac- Li lions plus fortes que dans les cas ordinaires. D'après Civiale, cette indu- ^ ration diminue les chances de succès. Dans cette circonstance, si la pierre ^ est volumineuse, on pourra, après avoir incisé la prostate à gauche autant ■ que possible, porter également le bistouri sur son lobe droit. C'était la pra- I tique de Liston à ITniversity Collège Hospilal ; sur neuf malades porteurs j de très-jn-os calculs (9*',5 une fois, 10",5 une autre), il eut sept succès.

B. Hypertrophie et déformation de la prottate. — Ces modiKcalions sont, elles aussi, liées aux progrès de l'âge; mais je tiens à dire tout de suite que je ne suis pas disposé à y attacher une très-gAnde importance, soit comme difhculté, soit comme danger, La prostate peut gêner la prise et l'extraction de la pierre de deux façons différentes. Tanlill c'est parce qu'elle éloigne la vessie des téguments, rend le périnée plus profond, et empêche ainsi le doigt de pénétrer dans le réservoir urinairc ; tauliH c'est par la position même ofi elle maintient le calcul, soit qu'il reste profondément caché dans le bas-fond vésical en arrière du col, soit qu'une véritable tumeur s'élève entre lui et l'incision vésicale qu'on vient de faire. Plus d'une fois de semblabli's tumeurs ont été. déchirées et arrachées en partie par les tenettes dims les manœuvres d'extraction, sans qu'il paraisse cependant en résulter aucun danger spécial. L'hypertrophie de la prostate est d'ailleurs une condition favorable pour les incisions profondes étendues, car on n'a pas h craindre de franchir les limites de la glande. Dans tous ces cas, on aura recours avec avantage au gorgeret pour dilater la plaie vésico-prostatiquc, et servir de conducteur aux tenettes quand le doigt ne peut arriver jusqu'à In vessie; il maintient enfin hors de leur prise ces tumeurs saillantes qui auraient pu sans cela être saisies ou déchirées entre leurs mors. S'il existe un bas-fond très-marqué, que la pierre s'y tienne cachée, des tenettes rourbes peuvent être utiles, bien que j'aie toujours pu me contenter des droites. Quelquefois on peut ramener le calcul dans une position plus favor.Thle à l'extraction, au moyen d'un ou deux doigts introduits dans le reelum, et soulevant la pierre jusqu'au niveau de l'incision vésicale.

C. Atonie vésicale. — Il arrive parfois aussi, chez les sujets âgés, que la vessie est atteinte d'atonie, et a perdu depuis longtemps la faculté de se vider par ses propres efforts. Après l'écoulement de liquide qui suit l'incision profonde, la vessie s'affaisse, mais ne se rétracte pas, et la pieri*e peut ainsi être enveloppée dans un repli de la paroi vésicale, circonstance singulièrement emhan-assanle parfois. Les tenettes, mano^vrées avec hahili'lé. ou mieux encore la curette, aidée de la pression sur i'hypogastre par

un assistant, permetlront en gtiK-ral au chirurgien d'alteinttn' et d'r<Jnn la pierre, li vaut mieux, toutefois, ilans ces cas, opérpr sur uiw rr» presque vide que pleine; le catt'ul itui-n plus de chanc<> alors pourra col vésical, tout près de l'incisirm iirofoiiilc.

II. Difficultés TENANT A L'SE i:o>roiiMATio^ spéciale db l'opéré tn-iifift — A. Êpaisteur du périnée. — En première iigiie ici, il Taul Hier la prol» deur du périnée, quelle qu'en-soit la cause. Liée parfois à uni.' position if il ciale de la vessie plus élevée que de coutume, elle est plus s^rmvi'iil la t» séquence d'une hauteur inaccoutumée de l'ischion cl de,s hi-anchcs k pubis. On la trouve encore chez îles sujets très-gras, la couche ccllulo^peuse, taol au périnée qu'aux Tesscs, vouant matériellement «ugmenterli distance qui sépare la vessie de la surface cutanée. Dans tous ces cas. il n nécessaire de prolonger l'incision superficielle également vers ses dmi extrémités. Sur un pareil sujet, ^-n elTel, la plaie, devant avoir de 15 àSJniilliroètres de profondeurde plus (lue d'ordinaire, doit être large i\ propcrtioi. si l'on ne veut s'exposer à des dangers dans les cas de gros calcul. Ce qof , nous avons dit du gorgeret mousse à propos de l'hypertrophie de laprosUf trouve également son applicanon ici.

B. Étroitesse du bassin. — Le di'troit inférieur de l'excavation pelricn» peut être rétréci, soit par mallnrmation congénitale, soit par les effets du rachitisme. S'il est tout à fait exceptionnel, malgré les quelques faits Repartes, qu'il soit déformé au pitint de n'avoir pu laisser passer la pierre, 3 n'est pas rare, par contre, de [-cnronlrer dos diamètres assez étroits pont gêner l'extraction d'un calcul de volume ordinaire. Avant d'opérer, le diinirgien tient toujours compte de la longueur de la ligne bt-Jschintîque,fl fait son incision juste ii égale dislanre de l'anus d'une part, de l'ischion de l'autre. Ce n'est pas tout : il est ]i;u1iruliiT.'iiiriil di''siral)li>, dans lo^ cas qui nous occupent ici, de disposer (■<iiivi.>iiiil)lrinriii hi pitree au momenl de l'extraction, c'est-à-dire que, se souvenant de sa forme généralement oblongue, on s'efforcera de mettre son grand diamètre dans l'axe de la plaie.

Chez un enfant de quatre ans et demi, je me trouvai, pendant l'opéralion, aux prises avec une difficulté de ce genre que je n'avais pas prévue. La pierre était grosse ; j'avais taillé selon la méthode latérale, mais l'eilraclion fut plus pénible que de coutume. Une première tentative échoua sans que je me rendisse compte alors de la nature de l'obstacle. Cependant, en usant de ménagements, je panins en quelques minutes à mener ropéralion à bonne lin. . . Finalement, l'enfant succomba. Le bassin fut enlevé et préparé : il présentait une telle déformation rachitique, que son diamètre antérO'^Mistérieur ne mesurait [sur la pièce sèche) que 22 millimètres. Le calcul avait 15 millimètres d'épaisseur sur 28 de long et 22 de large. Si ces dispositions avaient été prévues d'avance, nul doute qu'on eût dû recourir de préférence à la taille sus-pubienne (1). Sir Astley Cooper cite un cas où Clive troui'a les ischions si rapprochés, qu'une fois les tenettes introduites et la pierre

DIFFICULTÉS F.T DASCERS. HE I.A TAIM.E. C17

kïsio, il dul, renonçant à l'cxlittirc, la brjsor sur place, puis i-elimr chaque igmenl isolément (1 ). Nous trouvons un fait analogue, mais sans opéraion, rappelé par M. liranshy Conper (2).

C. Anomalies ai-lérielles. — Les diflicult^'s résultant d'une pareille dispo- [ sition ne peuvent être ni prévues, ni évitées. Larlèrc honteuse peut man- I quer el être suppléée par une « honteuse! accessoire » qui chemine sur les I càUis de la prostate; les ai-tères du huibo peuvent avoir un trajet plus long I que de coutume; parfois c'est l'artère de la prostate qui pénètre la glande

en un point tel qu'on se trouve exposé Jk l'inciser. Dans tous ces cas, un chirurgien habile, patient, de sang-froid, arrivera ti triompher de ces hémorrhagies profondes (voy. le traitement de l'héniorrhagie, page A3).

D. État général de l'opéré. — C'est ici que nous trouvons à signaler : :'hémophilie; les altérations organiques soil des reins, soit des autres viscères; un tempérament essentiellement nerveux et irritable; un état tout il la fois pléthorique, obèse et débile, qu'on rencontre malheureusement assez souvent, cl qui est toujours de mauvais augure, et enfin l'épuisement dû à de longues souffrances. — Nous n'insistons pas ici sur ces diverses condilions, car nous aurons à y revenir en traitant du choix des modes de traitement pour chaque classe de malades en particulier.

III. Difficultés tenant a la piebre ellk-mémk ou a ses connexions avbc LA VESSIE. — k.Son volume. — Toutes choses égales d'ailleurs, on s'acconte à reconnaître, et M. Crosse, de Norwich, l'a démonln'i dans son cat»i logue raisonné de Nonvich Mtaeum, que toutes les fois que le calcul dépasse des dimensions modérées, son volume entraîne des difficultés et des dangers régulièrement proportionnels. En d'auti-es termes, l'opération est d'autant plus laborieuse et le malade d'autant plus exposé, qu'il faut recourir il des incisions plus étendues ou à une force plus grande pendant l'extraction, Analysant toutes les pièces déposées au musée, M. Crosse Biriva à établir que, lors(]ue le calcul pèse de 30 à 60 grammes, le nombre des morts est k celui des guérîsons comme 1 : 5,5; que le rapport devient h ■■ 5' quand le poids est de 60 à 90 grammes; et qu'enfin, sur 20 eus où la pierre atteignait un chifTre supérieur, c'est-h-dire de 90 k ilO grttmmes, il y eut 12 insuccès et seulement 8 guérisons. On peut, dans ces résultats, considérer la morlalilé comme forte ; si en effet nous nous reportons a. la pratique de M. Crichlon, nous y constatons de brillants succès dans ces mêmes conditions. Dans le tableau que je possède de ses opérations, je ne trouve pas moins de H cas de taille latérale pour calculs pesant plus de 120 grammes chez des sujets pour la plupart faibles et profondément épuisés; il n'y eut cependant que deux morU.

(1) Branfby Cooper, leelurfs oi p. 001.

(S) Op. cil., p. 599,

Prineiplei and Proelke nf Stinjery. [.onilo

gros fragment ifel 80 p.; I eO A 90 grain. iedOtrv- \ Morl au (roui'ime jour.

l.i> plus frraiid nombro <Ip res opt^ralions fun-int faites par M. CriditMi. au début de sa carrière, alors qnl se servait du gorgeret trancliaM pour ouvTir la vessie; chez qndques sujets, il divisa égalemeot k lobe droit de la prostate. Nooi avons déjà eu occasion de dire qu'eu faoe de calculs voluminrur il inrisait largement el apporUit lout son soin à l'extraction. Pour u'avoir pas à craindre que le caleal vienne à glisser pendant les ^nf• lions, il avait coutume, une foisb lirise faite convenablement avec les ((■nettes, de glisser le long um curette ou un crochet mousse décliné à embrasser l'extrémité supérieure de la pierre. Parmi les cas que nous venons de rappeler, deui fois seulement on recourut i dess(Mn au broiement avant l'eitracliou; tes deux fois il fut apéti simplement en rapprochant les poignées des teneltes longues et fortei, dont cet opérateur avait coutume de se ser\ir, et sans qu'il Rit nécessaire (le recourir fi un iiislniment spécial nu compUqui^.

Ces résultats montrent ce qu« peut la taille latérale dans le cas de

FjG. 190. — Tonetlo à Tcircepi de Chai articulée en E. — Fraisoi et forets de Rignl, Je C-iilUe (•).

CUP. Ti.] DIPFICDLTÊS ET DiMGEBS Dl U TAILLE. 811

gros calcul. — Cependant l'usage s'est établi, tant à Londres qu'à Paris, da briser, au moyen d'appareils spéciaux [fig. 190, 191 el 192), toale pierre peanl 120 grammes et plus. L'eitraction ne devant porter dès lors que sur des

FiG. 191.— Forceps brite-piem de Mathieu ('). Pie. 192. — Lithodvto

de Naisonneore (**),

fragments, on n'est pas obligé d'inciser aussi largement qu'il eût falla le faire sans cela. Cette manière d'agir repose sur un principe de prudence, et aussi sur ce fait indiscutable que les incisions limitées sont une garantie pour le malade. H faut bien avouer, cependant, que le maniement de pareils

HoA ; ^ Ju pArfonlenr AH. qae ran ajoqifl ta betou el qua mÙDEieiiinQt en patitidD eanveDabie I* maure creuse «■ B vtli dottUle panée per le ti^ à fNiignée E.

inslnimenls dans la cavité vésicatc augmente les chances défavorab)es.<ti souvenir de c,a fait en présence d'un cas donn»'. J'ai vu plus d'une (nsf» céder de la sorte, et toujours j'ai été frappé des trois sources suivanlafil diflicuHés :

1° Il faut des manœuvres répétées et non sans danger, pour fixer mJAment le calcul entre les mors de l'instrument, alors que la vessie est va (ce qui est In condition immanquable), puis pour le briser.

2" On ne saurait extraire de la vessie vide des rragineiiLs nomliraii -i anguleux, sans s'exposer h la léser plus ou moins grièvemenl.

3' On ne peut échapper h la crainte de laisser des rmginents, H. p suite, de voir se former une nouvelle pierre, qu'en répétant les manœurni exploratrices et en pratiquant de grands lavages.

L'opérateur doit peser ces graves remarques avant de se. décider, an doute, lorsqu'on taille latéralement, pour un calcul volumineux, il sers bol d'avoir sous sa main im instrument de broieiiKri solide et bien constmil; et l'on a pu ainsi »complir heureusement l'extraction do pierres qui, entières, n'auraient jamais pu passer par le àriM inférieur. C'est ainsi que M. Mayo, de WincheMff, réussissait pour un calcul du poids de 377 grammes. Le mnladc guérit avec une tistule (1).

Di'^s tes temps les plus n^culés du la taille, on trouve des instruments construits dans ce bnlik broiement. Sans avoir besoin de remonter jusque Celse, qui y fait allusion (2), nous trouvons le» tenclles perfectionnées avec vis d'.AmbroJse Pan% destinées h briser le calcul avant det l'extnirr [ « où la pieiTc serait trouvée trop grosso et qu'il y eust danger de rompre eldilacérer le corps deU vessie, la voulant tirer, il la faut rompre avec bec de corbin tels que ceux-cy » (lig. 193). ] (3): Lecat chereim ii modifier ce qui l'avait pré<wlé, et inventa un perforateur; mais ses instruments, surtout ceux dont il se servait pour inciser, sont extrêmement compliqués (d). Bien d'autrrs tentatives ont clé faites dans cette voie depuis c« dernières années, et, tout d'abord, par M. Earh'{â}. De ces instruments, le meilleur actuellement, est peut-être celui dont se servit Civialo à la fin de si vie (flg. 194). Il consiste en une paire de tenelles qui permet de saisir solidement la pierre avant de faire agir un perforateur destiné fi ta briser. D

(1) Mayo, de Winchester, Ucdieo-Chirurgicnl Traïuoetiont, vol. XI, 1821, p. hk.

(5) Celiui, De Medicina, lib. VII, cap. xxvi.

(3) AmbmUe Pard, Œuvres, tiH. Halgaigne, liv. XV, chap. UT, t. Il, p. &8B. (A) Lceal, Parallèle de la taille latéral-; 1766, à la Dn.

(6) Kurle, Uedico-Chimrgûol Trmisnrlion.i, vol. XI. 1821, nvoc nne ptanrhr.

lien le lÉ, pour r pierres en la v quel ferma i * Pnr#, I. II.)

Chap.vi.]

DIFFICULTÉS ET DANGERS Dfi U TAILLE

résulte de cette disposition qu'une partie des fragments se trouvent engagés entre les cuillers, et peuvent être extraits tout de suite. Civiale dit l'avoir

Fie. 194. — Appareil de Civiale pour écraser la pierre avaaUde la retirer (•).

employé vingt à trente fois, et toujours avec succès. Il combine ce broie-

(*) [î, t^nelteA ; 4, pièce qu'on «joute et qu'on fixe par des xii anx miuiiehe« ile« teri6tt<f«, et <|iii reçoit U rta de rappel 1 ; 1, ris de rappel destinée à ro«intenir la pierre entre les mors ; 5, mèche conduite à trareri ta cannle <|a'oo voit à la face supérîenre des tent'tte:>, et qui, mue soit par la main, soit 1 l'aide d'an rîMbreqiûn, sert à perforer et à briser le calcul. (DulUtin tk L'Académie de médecine^ 1805, t. XXXL)]

'' €hap. VI.] DIFFICULTÉS ET DANGERS DE LA TAILLE. «2S

É volumineux, c'est la difficulté dans certains cas d'obtenir par le cathété- ■: risme une preuve évidente de leur existence. Le malade, dont je rap^ É portais plus haut robservation, m'en offrit pour la première fois un exem- É pie. Les symptômes fonctionnels ne me laissaient aucun doute, et cependant i vainement fut-il exploré à plusieurs reprises, et par moi et par un ou deux ri autres chirurgiens, la preuve absolue manquait toujours ; on ne pouvait il obtenir un choc clair et net. Au moment de franchir le col, on percevait g une sensation analogue à celle qu'eût donnée un instrument pénétrant I dans du mortier ; puis, plus rien.

f Je trouve dans les notes de M. Crichton un fait analogue. C'était, dil-il, à un des premiers malades qu'il eût à opérer; les signes étaient si peu nets, j que, lorsqu'il parla de tailler, un des chirurgiens venus pour l'assister se I retira, déclarant ne pas vouloir participer à une opération faite dans de I telles conditions. Convaincu cependant de la présence d'un calcul, il opéj rait immédiatement et i-etirait une pierre pesant 180 grammes. Le malade I guérit parfaitement. H cite un peu plus loin un second fait presque identique.

B. Sa forme, — On peut se trouver embarrassé si la pierre offre une configuration anormale. C'est ainsi qu'un calcul long et étroit, qu'un calcul plat, sont tous deux difficiles à extraire et ne pourront l'être qu'en apportant grand soin dans leur prise, et quelquefois en s'aidant de la curette. Signalons en passant que j'ai souvent pu constater que de telles pierres ne sont saisies qu'avec peine par le lithotriteur. Les calculs irréguliers, mamelonnés, sont des plus défavorables et beaucoup plus embarrassants qu'un autre de poids égal, mais lisse et ovale.

C. Sa consistance. — Si la pierre est fragile, s'émiette facilement, Topé^ ration devient plus longue, plus laborieuse. Il faut de nombreuses manœuvres instrumentales, et l'on a sans cesse présente à l'esprit la crainte de laisser quelque fragment. C'est surtout l'emploi de la curette et de la seringue qui donne les meilleui's résultats dans ces conditions. C'est alors qu'il faut faire usage de la canule à courant rétrograde du docteur Gross, d'Amérique, que nous avons représentée figure i/!i5 (page 565).

D. Nombre des calculs. — C'est pour les mêmes raisons que nous venons d'énoncer que la taille, après fragmentation de la pierre par lithotritie, s'accompagne en général de difficultés et de dangers, surtout si la vessie est déjà irritable. Même péril encore, mais moins marqué cependant, s'il existe des calculs multiples. Il n'est pas rare d'en rencontrer deux, trois et quatre ; j'en ai vu plus de quatre-vingts chez un même malade, et Ton a cité des cas de cent, deux cents, trois cents graviers dans une seule vessie.

E. Calcul enkysté. — La situation anormale du calcul est, après son volume considérable, la condition la plus défavorable pour l'opération. Un certain nombre de pierres s enkystent dans la vessie; ce n'est peut-être pas aussi fréquent que l'avancent certains chirurgiens qui, parce qu'ils rencontrent quelque difficulté dans l'extraction, concluent à un calcul enchatonné; mais les preuves anatomiques sont là pour nous montrer qu'une telle disposition n'est pas très-rare. On peut voir un calcul renfermé tout entier

«M TAfLLlU. [t^t\

dans une loge vésicale, et ne présentent qu'une p4?tite partie tlE-si>ri| accessible au niveau de l'orilice du ky^te. J'eus occasion de vûituik ce genre à Universily Collège Hospilal. Le mitladu, qui resta daoi le « de M. Âmott pendant la plus grande parlie de l'aunôc 1830, a^ailttr rréquemment ; mais une rois seulement, une seule, un araît »etili I" A l'autopsie, on constatait la disposition slgualée plus haut, et il toute évidence que le hasard seul pemiL'tl^iil de seulir ce calcul, ({ui l'ait pu être extrait par aucune opération (1).

I) n'est pas rare, quand une pierre est ainsi enkystée, de voir des Hf calcaires venir former des couches successives sur le point découTOt. h forme ainsi, avec le temps, une masse de plus en plus volumineiw;,» laute dans la cavité vésicale, et reliée à la partie cacbée par une itifo t collet plus ou moins rétréci. Le calcul, dans son ensemble, rappelle A* la forme d'un sablier.

Un des exemples les plus intéressani^ de coite disposition est oDnl fi un homme de cinquante et un ans, (|ue le docteur Murrav llumiV de Cambridge, dul opérer à cinq reprises successives. Une pi'emiùn h il extrayait parla (aille latérale un volumineux calcul. Viugl-sepl ca* après, les symptômes ayant reparu, et trois séances de litbotriUe mi échoué, il taillait de nouveau par le même procédé. Deux ans el passent, retour des accidents ; troisième taille Inlérale, toujours arec stxM Dans le courant de l'année suivante, nouvelles soufTranccs du malatli', u> vel le opération pratiquée encore sur l'ancienne cicatrice; mais, celte iK on découvrait une pierre enkystée que son éloignement de la plaie ne foti pas d'extraire, malgré plusieurs tentatives. Six mois après, le malade s'âtf représenté plusieurs fois, M. Ilumphrey pratiquait l'opération recto- vésJal»; il put ainsi atteindre le kyste, ouvrir le sac avec un bistouri hemiain.ie dilater avec l'extrémité du doigt, et enliii, non sans difGculté, y engager ta lenettes et ramener une pieri-c de la grosseur d'une noix. Le malade éuot mort de péritonite le deuxième jour, on constata, à t'autopsie, que le Ly* siégeait juste au-dessus de l'embouchure de l'uretèi-e droit. Sa partie intérieure était ulcérée, et c'est par celle voie que l'urine s'était infiltrée son» le péritoine. — M. Ilumphrey rencontra un autre calculeu.'ï analo^- Cette fois, ce fut à la seconde opération qu'il découvrit une loge située derrière la prostate. L'incision fui prolongée, le collet du sac incisé avec oa bistouri boutonné, les matières molles <(u'il renlénuail enlevées avecli curette. Vu jour ou deux après, on retirait avec les tenetles un ou déni Iragments. Le malade se rétablit, et n'offritplus aucun accident morbîde(3)>

En 1861, je présentais à la Palhological Sociely, au nom de M. Cadge, de Norwich, un fort bel exemple de calcul enkysté, extrait pendant la vie. Il portait, embrassant sa partie rétrécîe à la façon d'une collerette, une pof^

(1) Le musée do Hojral Cotlege or Surgeons contient de beaux exemptes de calculs eacliilonnés. Vojei particuliùremcnl les piices 2019,2020, 2021 [et dans la vitrine G2 du nimé« Dupujtren, tes pièce* n" 65 el 55 D].

(3) C. M. Humphrey, H. D. P. R. C. S., surgeon ta Aildcnbrooke's Uuspilal C«iiibridee,

R-pPi-l of soiiu: cases of Of^riilion. Loiidon, 1851!.

Cmkf. VI.] DIFFICULTÉS ET DâMGERS DE U TAILLE. 6S5

I iKHi du kyste enlevée avec lui. Le malade avait guéri (1). H. Crichton^duis

i ses notes manuscrites, indique minutieusement la conduite qu'il sarrH

I dans deux cas semblables qui se présentèrent à lui, l'un en 18^2, l'autre en

I i%kU, Dans ces trois faits, la pierre était près du col vésical, et à sa droite

I dans les deux derniers. M. Crichton signale que, chez l'un et chez l'autre

I de ses malades, dans les divers cathétérismes qu'il pratiqua (les signes

1 n'étant pas positifs), il trouva toujours la pien*e comme fixée sur le côté

droit. € La vessie incisée, dit cet auteur, la portion saillante du calcul, saisie

avec les tenettes, fut extraite rapidement, car la pierre se rompit au niveau

de son col. Uiie sonde cannelée fut alors introduite dans la vessie et glissée

entre la paroi de la poche et la portion enkystée du calcul; avec un peu de

patience, on parvenait à soulever et à dégager suffisamment cette pierre

pour que les tenettes pussent en saisir une partie, qui se brisa et fut extraite.

Cette manœuvre fut répétée plusieurs fois jusqu'à extraction complète. •

C'est ainsi que procéda M. Crichton chez ses deux opérés, qui guérirent

l'un et l'autre. Tout récemment, M. Lawson présentait à la t Patholoi^ical

Society • un bel exemple de calcul enkysté qu'il avait pu retirer avec les

tenettes aidées de la curette; ce calcul, renfermé tout entier dans une

poche, n'offrait aucun prolongement intravésical (2).

Voici enfin l'observation succincte d'un malade que j'opérais en mai 1869 :

Je fîis consulté par uu mousieur de soixante-quatorze ans, souffrant déjà cruel' lement depuis plusieurs années. Le cathétérisme me Ot constater un voiuminaux calcul; Je proposai la taille. La méthode employée fut le procédé latéral. J'extrayais successivement une large pierre phosphatique et de nombreux fragments. Explorant la vessie, je sentis une petite surface rugueuse comme Test celle d*uD calcul, surface que Je panlns finalement à atteindre avec Texirémité du doigt Située derrière le col vésical et un peu à droite, ceue surface était bordée par un bourrelet de la muqueuse. Parfaitement immobile, elle reposait sur une masse volumineuse appréciable à travers les parois vésicales. L'index droit introduit dans le rectum me fit sentir une tumeur dure, résistante, répondant à celle perçue dans le réservoir urinaire, et se laissant pousser d*un doigt vers l'autre. Cette masse n'était autre évidemment qu un calcul enkysté du volume d*une noix, et dont une portion seulement était accessible par la vessie. C*est sur cette partie découverte que s'étaient déposées des couches phosphaiiques qui> détachées ensuite, avaient donné naissance à des calculs vésicaux libres. Je fis plusieurs essais, mais sans résultat, pour extraire cette pierre enkystée ; car elle était trop profondément enchatonnée pour pouvoir être déplacée, à moins de recourir à une violence coupable. Je dus me contenter d'avoir vidé la cavité vésicale.

Le malade alla très-bien pendant quelques semaines. J'exposai sa situation et k lui-même et à ses amis, et me gardai bien de conseiller une nouvelle opération, parfaitement convaincu par ce que j'avais rencontré qu'on ne pouvait faire plu8« L'opéré était âgé, épuisé ; il s'éteignit au bout d'un mois. A l'autopsie, on trouva la disposition sus-indiquée, cl je possède encore aujourd'hui la pièce» noatranl k sac

(1) Trans, Paih. Soc.t vol. XII, p. 136. — J'ai présenté moi-mèiae ua Cii(|M#l mor^ iem)\ foyei vol. 111, p. 138.

(2) Trans, Paih. Soc., vol. 1111.

■• nivHpsoii. -^ Nalad. des voies urin. 40

626 TAItUt

rempli par un calcul diacide urique du volnae prêta. Nul dMie; cMftsl rares exemples qu*il m*a été doDué de reocoatrer, d'me pierre allfllaeliprl un diveriiculum, y demeurant, y grossissant pardépdtpropcesif JeifAtti

complètement la cavité.

La rareté d'une semblable disposition est toutefois dâiMMitiée fua que peu d'opérateurs Tont rencontrée plus d^une à deux fob dieik de leur vie. Deschamps et Brodie disent chacun n*en a¥oir observé exemple.

F. Pierre engagée dans t'urithre. — Quelquefois le chinugien telMil légèrement embarrassé en trouvant le calcul moins profondénenl dans le périnée qu'il ne s'y attendait; en le renoontrant, en un mol, Ml d'avoir pénétré dans la vessie. Il est, en efiet, des pierres qui occuper tout à la fois et la vessie et la portion prostatique de rorèAn n*est pas nécessaire pour cela que le calcul soit unique ; deux on plus, distincts, il est vrai, mais cependant liés entre eux, peuvent ifodi cette position. En pareille occurrence, il faut de toute nécessité exIniRtt qui s'olTre tout d'abord. Après quoi, il est en général facile de péato dans la vessie et d'achever l'extraction. M. Fergusson a montré un exai|k de ce genre à la t Pathological Society». Les pièces n^ 2026, 2027 etW du a Muséum of the Royal Collège of Surgeons » nous en montrent d'aotn

Lorsqu'un abcès développé au voisinage de la vessie vient à s'y ùVfài un ciilcul vésical peut parfois tomber dans sa cavité. La pièce n* 202991* ofli*e un exemple remarquable de ce fait exceptionnel.

G. Calcul embrassé étroitement par la vessie. — Nombre d*auteurs iflai très rangent parmi les diflicultés que peut rencontrer l'opérateur hooa traction spasmodique de la vessie. Ils la regardent comme devant être dis tinguée de cet état qui se présente lorsque la vessie vide d'urine vies s'accoler sur la pierre. Gross en parle ; South et Brodie rappellent les ci où ils l'ont rencontrée. Il faut alors, dit-on, apporter grand soin à Ta traction ; éviter toute violence dans le maniement des tenettes ou de I curette; souvent attendre un peu. Mais une véritable contraction spasmo dique de ce genre est probablement extrêmement rare, et si elle se pré sentait, il est vraisemblable que le chloroforme en triompherait.

Quand la vessie est devenue extraordinairement petite, que ses paroi sont sans cesse étroitement accolées sur une pierre volumineuse, on peu parfois éprouver de grandes difficultés à faire Texlraction. Les tenettes u< suffisent pas ici ; on se trouve bien d'y adjoindre l'emploi d'une curelt fortement courbée que Ton conduit au-dessus de la pierre en la faisan glisser entre elle et la vessie. C*est un aide matériellement utile pour de loger le calcul.

H. Pierres adhérentes, — Quelquefois le calcul est logé à la partie supé rieure de la vessie, derrière la symphyse pubienne. Getle position est peut être due, dans quelques cas, à cet état de spasme dont nous venons d parler; mais le plus souvent, selon moi, elle doit être attribuée à un véri table changement de foime du viscère piu*le fait de Tépaississement hyper

CiAP TL] difficultés et dangers de la taille. 62^

I ' trophique de ses parois. La pierre se tient-elle continuellement en un même b point, un bourrelet se forme autour d'elle, eu partie par le mécanisme I signalé plus haut, en partie par infiltration plastique des parois qui perdent ainsi leurs propriétés de contraction et de dilatation (1). En pareil cas, . qu'un assistant déprime fortement Tépigastre, et le calcul se laissera facile- : ment déloger par Topérateur.

I II n'est pas rare d'entendre dire, à propos de tailles, que la pierre était

' adhérente à la vessie. Or, il est indiscutable qu on ne saurait admettre ce

fait en se fondant uniquement sur les sensations de l'opérateur pendant

î l'extraction, puisque, comme nous l'avons vu, des conditions multiples,

ï en rendant cette manœu\Te difficile, peuvent donner l'idée d'une cou-

I nexion intime entre la paroi vésicale et le corps étranger. Il est vrai qu*on

I a pu constater sur le cadavre des sortes de (ractus chaiiius unissant lu

I pierre à la vessie, mais ce sont là de véritables phénomènes pathologiques

excessivement rares. Nous en rapportons ici en note quelques exemples

dignes de foi, dont deux ont été examinés par nous-méme (2).

La membrane muqueuse de la vessie a été trouvée, dans des cas rares à la vérité, revêtue d'une couche calcaire adhérente ; c'est une d^s formes de calcul adhérent démontrée par les recherches anatomiques. Au « Muséum of the Royal Collège of Surgeons » est une vessie (pièce n* 2024) dont la face interne montre non-seulement un grand nombre de petits calculs plongés dans des kystes en miniature, mais encore dans leur intervalle toute la muqueuse revêtue de dépôts calcaires. Une telle disposition sera une véritable source d'embarras pour l'opérateur (3). M. Wormald, à«Saint Bartholomew's Hospital » (6), rencontra le cas suivant : Un jeune garçon de dix-neuf ans, oiïrant tous les symptômes de la pierre, avait été reçu. A l'exploration, le bec de la sonde fit sentir de tous côlés des incrustations calcaires. On ne jugea pas l'élat du malade comme favorable à l'opération; il succomba peu de semaines après. A l'autopsie, on trouva toute la face

(i) On peut voir au « Muscum ofthe Rojal Collège of Surgeons», des exemples remarquables de celte position particulière de la pierre. La pièce n<^20i6, par exemple, montre uneressic divisée en deux parties, Tune supérieure, l'autre inférieure, par un resserrement médian ; la loge supérieure renferme un calcul qu'U eût été probablement impossible d'extraire par une mélhode périnéale*

(2) Cne pièce trouvée à l'ampliilbciklre de «Niddlesex Hospital », chez un homme de soixante ans. Ou rencontra dans la vessie trois [calcub, dont deux adhérents. Des libres du tissu sous-muqueux étaient englobées dans la masse calcaire. La dissection a été faite avec soin par M.Nunn. (Voy. Transactions of the Pathoiogicai Socieiy^ vol. VI, p. 250.^

L'n calcul plus petit, semblablement adhérent, fut trouvé i ce môme hôpital par le docteur Vander Byl, à l'autopsie d'une femme de cinquante ans. (Transactions of the Patholo^ gicni Society y vol. IX, p. 296.)

Pendant une taille, M. M. Henry rencontra une pierre volumineuse adhérente au sommet de la vessie. Le calcul, soigueusement examiné, présentait, unie intimement à l'une de ses extrémités, une couche membraneuse de nouvelle formation. [Ibid.y p. 312.)

[Voyez au Musée Dupuvtren une pièce déposée par M. Leroy (d'£tiolles), Wtrine 62 n» 34.) ' '

(3) La vessie inscrite sous le n<* 2025 présente la même altération, quoique moins marquée. — La pièce n^ 2023 montre avec quelques petits calculs enkystés un lobe prostatique moyen hypertrophié et recouvert de dépôts calcaires.

(d) Obsenration publiée dans Médical Tinta and Gazelle, 19 novembre 1859

ë28 TilLUi . : t

iutenie de la vessie tapissée unirormémeat de dépota 'akmtm fAi| vait détacher par couches. Les reins étaient le né^ de nofMK^

AcaDKNTS DIVERS. — il cst Certaines drconâteoees fioriiàlef fmmâ\ venir dans la taille, qui, n'exposant pas les joars de Voféti^ ne être rangées dans la première partie de ce ciia|Mlre : MHffkàtJtkfii de la lithotùmie. Mais TeRroi de l'opérateur» la tristesse ptufinriedl misérable où elles plongent les malheureux opérés qui en sont k doivent nous y faire arrêter un instant. Nous allons les sous le nom A' accidents primitifs et à*accideHiM conêéeuiifr.

En suivant leur ordre d'apparition, nous trouvons :

4 . La blessure du rectum. — Cet accident peut anÎT^r si Kl faite trop bas ou juste au-dessus de l'anus, parliciillèraiMml si le été conduit tout près du raphé, dont il devrait rester distant, an dans ce cas, de 9 à 13 millimètres. Autrement, si Ton a soin convenablement l'instrument tranchant et d^aasurer la positi<m des fÊSA avec la main gauche, l'intestin ne saurait être blessé, à moins qa'ilittfK'] ^nte une dilatation anormale, comme il arrive chez quelques siqels, s< qu'il ne spit distendu par des matières fécales, si l'on n'a pas pris lesoMl le vider préalablement à l'opération par un pûrgatifou un lavem^iitCfitiflBK' dent peut survenir pendant la première ou la deuxième incision, ou tandis qu'on retire le bistouri, si à ce moment on élargit la voie déjà Mb. Quoi qu'il en soit, si la plaie intestinale est petite, elle ne mérite pasqa'e s'y arrête. Si elle est étendue, nombre d'auteurs s'accordent à oonseilkrè la débrider largement en incisant l'anus et le sphincter. Mais c'est là lis pratique dont rien ne prouve la nécessité. Mieux vaudrait, selon tonte apprence, laisser les choses telles quelles pour le moment, et attendre, pov inciser le sphincter, que la non-cicatrisation intestinale rende cette minœuvre nécessaire. On possède^ en eflet, des exemples de guérison oomplète par cette simple expectation (1). Le pis serait en génénal de voir persister une petite fistule uréthro-rectale qui peut être très-réduite ou même guérie complètement par l'emploi du galvano-cautère. Si l'on a recounàœ^ moyen, on aura soin d'avoir vidé la vessie et introduit dans le rectum ud' spéculum vaginal à bec de canard.

2. Ablation d'une portion de prostate. — Il arrive souvent chez les sujetsâgés que, soit par déchirure, soit autrement, un petit fragment de pn^tate^ est enlevé. Deux conditions différentes peuvent d'ailleurs amener ce résultat. Tantôt, mais c'est le cas le plus rare, le bistouri a sectionné ou misà découvert une de ces petites tumeurs rondes qu'on rencontre si souvent, à partir d'un certain âge, plongées au sein de l'organe, tumeur qui dè^lto

(1) M. SouUi dit n'avoir vu que deux cas où rintestin fut blessé, et ^<* ifans Tun et l'autre la guérison se fit sans le secours d'aucune incision accessoire. {Chelius* Surgertfi vol. Il, p. 60G. Londres. 1847.) — Satn. Goopcr écrit : « Je vis frois ou quatre de ces cas, mais il n'eu résulta jamais aucun incident. » {Surg. Diclion.^ 7" édil., p. 935 ) — M. Key ne iA Icmoiu qu'une foi:* du cet accident; il n'eut aucune suite fâcheuse. I4; docteur Cross se prononce nettement contre toute intenention. [Urinary Orgatis. Philadelphia, 1855, 2« édiU, p. 590.)

Chap. ti.] difficultés ET DANGERS DE LA TAILLE. t

peut facilement s*énucléer spontanément. Tantôt il existe près du col ' une saillie prostatique, pédiculée ou non, saillie qui peut être prise pi lenettes en même temps que la pierre et arrachée pendant son extraction. J'ai vu survenir trois fois cet accident; il m'est arrivé deux fois à moimême, et toujours sans aucun danger pour la vie (1). Le docteur Keith m'informe qu'il a observé huit à dix fois le même fait, toujours avec la même impunité. Mêmes remarques pratiques de la part de M. Key(2) et d3 Giviale (3), qui dit avoir souvent enlevé de ces productions. Quelquefois cependant la plaie se cicatrise alors moins vite et la convalescence est ainsi retardée. On a dit, il est vrai, que le malade urinait mieux ensuite, mais est-ce le fait seul de Textraction de la pierre ou de l'ablation de la barrière prostatique? C'est ce qu'il est impossible de décider. Quoi qu'il en soit, il faut éviter autant que possible l'extraction de ces productions anormales. Pour cela, avec le doigt introduit dans la vessie pour explorer sa cavité, conduire les tenettes, diriger la prise de la pierre, le chirurgien devra, si l'opéré est âgé, rechercher s'il existe de ces saillies prostatiques, et dans ce cas les protéger contre tout pincement et toute déchirure. Si, comme il arrive parfois, on veut se débarrasser de ces tumeurs lorsqu'elles existent, le mieux sera de les exciser avec des ciseaux à pointe mousse, plutôt que de les déchirer ou même de les sectionner au bistouri.

3. f/n calcul ou un fragment est resté dans la vessie. — On s'aperçoit parfois quelques jours après l'opération que l'extraction n'a pas été comr plète, qu'il reste dans !a vessie, soit un ou même deux calculs, soit des fragments. C'est là un accident sérieux qui ne doit se montrer que très-^ rarement, mais qui peut cependant, par suite d un concours spécial de circonstances, arriver aux chirurgiens même les plus exercés. La conduite à tenir dépend en grande partie de Tétat du' malade. S'il ne s'agit que de petits fragments, ils s'échappent souvent d'eux-mêmes par la plaie. Si la guérison est en bonne voie, si le malade offre des conditions favorables, le premier soin à prendre est de chercher à s'assurer du volume exact du calcul ou du fragment demeuré dans la vessie; ce que l'on peut faire avec un lithotriteur, ou « sonde à mesure », conduit par Turèthre. Deux conditions différentes se présentent alors : ou le corps étranger est petit, et l'on procède séance tenante à son broiement par la lithotritie ; ou il a un volume assez gros, voire même considérable. Le plus sage sera sans doute alors de ramener le malade sur la table d'opération, de dilater la plaie, et de procéder à l'extraction avec les tenettes. — Mais si le malade n'est pas dans un état satisfaisant, le mieux est de s'abstenir de toute manœuvre pour le moment, à moins cependant que tous les accidents actuels ne puissent si bien être rapportés à la présence même du corps étranger, que son extrac-

(1) J*ai présenté à la «r Patholo^cal Society of tondon n^ an nom de mon ami M. Cadge (de Norwich), trois tumears de ce ^nre provenant d'un malade porteur de deux grosses pierres qui fi^érit parfaitement. [Pathological Transactions^ vol. XIII, p. 155.)

(2) Kev, nemnrkx on the Met*nl Opération of ÏÀthotomy {Gwfs Hospitnl H^portf^ 1837, 0. 23).

(3) Giviale, la lithotritie et la taille. Paris, 1870, p. 455.

~ GiAP. VI.] DIFFICULTÉS ET DANGEES DE LA TAILLE. 631

Hi fice supérieur ou profond du trajet; en d'autres termes, il peut se former un calcul qui, s*il n'est extrait, entretiendra nécessairement la fistule. Si l'on a ril acquis par un examen attentif la certitude qu'il n'existe pas de corps étran- 1^ ger de ce genre, on touchera légèrement toute l'étendue du canal fistuleux p soit avec un fil métallique rougi, soit avec le galvano-cautëre, soit enfin ^ avec du nitrate d'argent porté dans la cannelure d'un stylet. Après quoi lo ift malade, qui aura appris préalablement à se sonder sans difficulté, ne devra JH pendant trois ou quatre semaines uriner qu'au moyen d'une sonde introai duite au moment où le besoin se fait sentir; tout passage de l'urine par le ^ conduit anormal se trouve ainsi empêché. Cette pratique suivie avec péril sévérance amène à guérison un bon nombre des cas, pour ne pas dire {presque tous, pourvu, bien entendu, que le malade puisse introduire facile* ment la sonde. On a conseillé aussi de laisser une sonde à demeure pendant I plusieurs jours en vue de faii*e écouler constamment l'urine par cette voie. i Ce mode de traitement n'est pas heureux. L'urine s'insinue le long de la 1 sonde et gagne ainsi la fistule, où elle s'engage ; en même temps l'urèthre i s'enflamme, sa muqueuse sécrète du muco-piis ; toutes conditions défavorables à la cicatrisation désirée. Pour ces motifs et aussi parce que j'ai été à même de voir souvent ces résultats dans le traitement des fistules uré* thrales, je préfère de beaucoup le cathétérisme fait par le malade lui-même à chaque besoin ressenti. Avouons enfin qu'il est des cas au-dessus des ressources de l'aii, rebelles à tout traitement; ce caractère de ténacité tient sans doute, dans h majorité des cas, à quelque altération de la glande prostate.

7. Impuissance, — A la suite de la taille latérale on obser\'e, quoique trèsrarement, l'impuissance sexuelle. On a cherché à l'expliquer par la section du conduit éjaculateur du côté de l'incision. Mais cette hypothèse me semble inadmissible par les raisons suivantes : 1* Le bistouri ne saurait diviser le conduit éjaculateur du côté où l'on pratique l'incision, puisqu'on a soin, précisément pour éviter sa blessure, de diriger le tranchant verticalement en bas; bien plus, la lame fût-elle tournée plus obliquement que nous ne ravous signalé plus haut, elle ne saurait encore l'atteindre. — 2^ Un des canaux fùt>il coupé, il en reste toujours un intact, car il est difficile de concevoir la possibilité pour un opérateur de les blesser tous deux. Or il serait superflu de démontrer que si un des canaux éjaculateurs est indemne, l'impuissance sexuelle qui suit la taille ne saurait être imputée au couteau. — La véritable cause de cette suite, heureusement fort rare, de la taille, doit bien plutôt être cherchée dans quelque altération morbide simultanée des deux canaux séminifères, altération apparaissant après la lithotomie comme après toute autre lésion. Ne voyons-nous pas en efliet, à la suite d'une prostatite terminée par abcès chronique prostatique (c'est avec intention que je ne dis pas périprostatique; confusion souvent &ite), alors que la glande est détruite en grande partie ou même en totalité, ne voyonsnous pas, disons-nous, une matière plastique remplir et oblitérer ces canaux et la perte des fonctions génitales en être la conséquence. Les vésicules séminales peuvent, elles aussi, être altérées, atrophiées, suppurées. J'ai va

TAïUîK* : . -:irà

des tubercules, soit de la prostate, soit des yésiciileSt

séquences. Quand donc la perte des faoullés viriles suMMb^lAfrikl

raie, je ne puis y voir le fait d'un traumatisme direct produit fÊirh<

mais je suis disposé à l'attribuer, soit à la suppuratkm» sp^ de

violentes, soit à rinflammation tant des conduits que

nales, parties qui cessent dès lors de remplir l^ir i<Me de

voir être traversées par le liquide spermatique. Le fiût eal.

difficile à démontrer; c'est en apportant patience et

recherches anatomiques qu'on pourra découvrir ^ détemiiaer

tude la lésion capable d'abolir les fonctions viriles.

8. Incontinence d*urme. — Elle apparaît, comme suite de Ift taflk, |UI1 chez les sujets qui n'ont pas encore atteint l'âge de puberté qM Ail l'adulte. A part ces cas rares où un calcul énorme a nécessité des .làMsl étendues du col vésical, on ne peut expliquer d'une façcm saiMi ce fait morbide, malgré les nombreuses hypothèses émises toor à ffm. Son traitement est sensiblement le même que pour tous les aulm d'incontinence, aussi ne croyons-nous pas devoir passer en revue torit la série des moyens aussi nombreux que variés que l'on a mis m lui^t nous nous contenterons de rapporter le fait suivant, qui mérite atteste. Cette incommodité se montra plusieurs mois durant diez un maladçàfi j'avais fait avec plein succès la taille latérale en 1869, pour un Yolumiseii calcul. Mon opéré était d'ailleurs en parfoite santé. Sans espérer gffd succès de mon entreprise» je cautérisais le col vésical dans l'été de 1871. Depuis ce temps toute incontinence a disparu et la réussite a été aussi f»' faite qu'inattendue.

9. Impossibilité de découvrir une pierre après incision faite. — Il nous reste à signaler un accident des plus malheureux, comme aussi d'ailleors des plus rares : on a pratiqué la taille, on ne peut découvrir aucun calcol.

Des causes multiples peuvent conduire à ce résultat.

A. — La pierre est si petite, que le premier flot d'urine qui s'échappe Yexktraîne facilement, et c'est en vain alors, on le comprend, qu'on la chercbeia dans la cavité vésicale. J'ai vu une taille pratiquée pour une concrétion ayant en tout le volume d'un pépin de pomme, et où le fait que nous venons de signaler se produisit pour le plus grand embarras de l'opérateur. Il est arrivé assez souvent qu'après avoir vainement exploré longtemps le réservoir urinaire, on finissait par découvrir un très-petit calcul tombé, soit à terre, soit dans le bassin destiné à recueillir le sang et l'urine, ou englobé dans un caillot, ou même accroché à quelque partie du vêtement du chirurgien. Un tel fait ne devrait pas se produire, par cela seul que la taille ne devrait jamais être pratiquée pour de si petites pierres. Nous verrons, au choix du traitement (chap. XIV), qu'il faut toujours s'assurer du volume exact du calcul pour guider dans la conduite à suivre, dans Topération à faire.

B. — Une opération peut demeurer infructueuse parce que la pierre, logée dans un kyste de la vessie, ne peut être déplacée. Ceci est très-rare, car pour que la sonde ait permis de reconnaître la pierre, il faut que celle-ci, bien

*' ClAP.vi.l DIFFICIJLTÊS ET DARGERS DE U TAILLE. «tS

1^ qu'enkystée plus ou moins, fasse un relief suffisant dans la catilé téaicale; "Bon pourra alors finir par la saisir en recourant aux dirnses mancMivrea "|i que nous avons signalées dans ce même chapitre (page 634)» à propos des A calculs enkystés.

^ C. — Plus rarement encore il s'agit d'une torte dé tmiê imU$; c'est^- Â dire qu'une vessie à cellules présente un diverticulum eûnsidéfstbie» MD* tt muniquant librement par un large orifice avec la cavité viftiicsle miçif%^ 1^ ment dite.

h [La vitrine n* 61 du musée Dupuyiren présente deux pièces remarquaUes ; de celte disposition : l'une (n"* 50) donnée par M. le professeur Cniveilhi^, i l'autre (n* 50 A) venant de M. Vulpian. — Sous le n* 53 de la vitrine 62, est à un type de vessie à cellules multiples déposé par H. Barth.] I Cette disposition est tout à fait exceptionnelle, c'est en ffoénl un I collet étroit qu'on rencontre. Quoi qu'il en soit, un calcul peut exister dans I ces conditions. Il se tient en général dans la vessie proprement dite, où la I sonde a permis de le sentir, mais il peut parmoments fuir dans la cellule (1 ), I où il n'est plus possible de latteindre. Ici, comme dans le cas précédent, si j au moment d'opérer on ne peut le sentir distinctement, il ne faut entreprendre aucune incision.

D. — Disons enfin qu'on peut tailler et ne pas trouver de pierre parce qu'il y a eu erreur de diagnostic. Le chinii^en peut avoir à plusieurs reprises sondé son malade, avoir cru trouver et faire trouver à d'autres les signes d'un calcul, quoique cependant il n'y ait jamais eu de pierre. C'est ainsi qu'on a pu être induit en erreur par une tumeur pédiculée, revêtue' probablement d'incrustations calcaires. Il y a quelques années, une taille fut faite dans ces cx>nditions; la pièce est actuellement déposée au musée de c Saint Thomas's Hospital » (2).

Il est arrivé encore qu'une vessie hypertrophiée à fibres musculaires épaisses et résistantes a induit le chirurgien en erreur pendant le cathétérisme et lui a fait croire à l'existence d'une pierre. Une telle disposition ne saurait cependant donner ce son clair, résonnant, fourni par le calcul.

Les parois osseuses du bassin pourraient, si l'on en croit quelques auteurs, donner semblable illusion ; mais ici encore, comme dans le cas précédent, ni l'impression tactile, ni le son perçu, n'ont cette netteté, cet éclat comme métallique qu'on obtient dans le cas de calcul. Quoi qu'il en soit, on n'en a pas moins Wi des chirurgiens habiles trompés par l'une ou l'autre des conditions que nous venons de signaler (3). Mais peu ont le courage et la bonne foi de publier leurs méprises et d'instruire ainsi leurs confrères. Récemment

(1) n est peut-être bon de préciser ici la différence que je Tais entre les termes k^e et ceilu/e. Par kyste j'entends une cavité creusée dans l'épaisseur même de la paroi tàieale, contenant et embrassant étroitement la pierre, qui y est sans cesse logée. Par eethtte je désigne ces larges poches constituées par la dilatation d'une ou de plusieurs des eonetes vésicales, poches existant indépendamment de tout calcul, mais pouvant parfois eo renfermer.

(2) Chelius* Surgery, translated by South, toI. Il, p. 551.

(3) Chetelden, Roux, Dupuytren et Cross ont opéré sans trouver ensuite de ealeul à exirmire.

634 TAILLE. |lgil

M. Page^ de Leicester, faisait une noble exception à celte TCniin|Kj raie en fournissant les détails d'un malade qu'il avait taillé sans de pierre. Il s'agissait d'un enfant chez qui le cathétérisme, répétée sieurs reprises, avait founii chaque fois un bruit, perçu mtaw pu assistants, mais non absolument satisfaisant toutefois. Gqiendaiit,! les symptômes fonctionnels étaient excessivement graves, M. Paget,< la |)ensée qu'il pouvait s'agir d'une pierre en partie enkystée, se dédàJ une opération qui pouvait soulager le malade. Après la mort, qui au troisième jour, on ne trouva dans la vessie aucune trace de calad^i!] avait seulement une dilatation excessive des uretères. Le calbétérismej tique donna les mêmes sensations que sur le vivant, et Ton décoaniif I le choc perçu était produit par le bec du cathéter venant heurter 0m[ le détroit supérieur du bassin, détroit très-mince et très-saillant chap] sujet (1). Cet exemple vient en quelque façon à Tappui de ropininU M. Gutteridge, de Birmingham, qui avait quelque temps auparavant inHrJ avec une candeur presque admirable : « avoir opéré trois fois après tion tactile de calcul aussi nette et aussi précise que possible », sansoep»! dant qu'il y eût le moindre corps étranger. Les opérés se rétablirent. DrI recherches ultérieures et des expériences sur le cadavre conduisiRij M. Gutteridge à admettre que l'erreur était venue du choc de la souk' contre quelque point « de la charpente osseuse du bassin ». Il précisa mtm le point en question : c'est, selon cet auteur, l'épine sciatique, partie qs n'est jamais touchée dans un cathétérisme ordinaire, mais qu'on atteiit lorsque, ne sentant pas tout d'abord un calcul soupçonné, on proloi^ l'exploration en même temps qu'on l'étend dans tous les sens. La sonde o« le cathéter, dit-il, conduit jusqu'à l'échancrure sciatique, droite ou gauche, peu importe, et maintenu appuyé en ce point, donnera une sensation analogue à celle qui est perçue au contact d'un volumineux calcul (2).

En présence de faits semblables et d'expériences aussi positives, il y a quelque hardiesse de ma part à persister dans mon sentiment qu'il est possible de distinguer le choc clair d'une pierre du son obscur perçu dans les conditions signalées plus haut, «lamais sur le cadavre, dans les recherches que je fis à cet égard, je n'ai pu trouver, dans le contact de l'enceiote osseuse du bassin ou dans sa percussion, quelque chose qui pût ressembler aux sensations données par une variété quelconque de calcul vésical. La question est du plus haut intérêt et mérite d'être examinée de nouveau. Nul doute en effet que ce ne soit là la source d'un certain nombre de tailles pratiquées pour des pierres imaginaires. Mais je crois que c^tte erreur, moins fréquente aujourd'hui que par le passé, sera encore plus mre dans l'avenir, grâce à l'étude plus attentive du diagnostic et aux moyens d'investigation plus parfaits, et j'incline fort à penser qu'avec nos connaissances et nos instruments actuels elle est à tout jamais impossible.

(1) British Med, Journal^ 14 décembre 1861.

(2) Un mémoire sur oc sujet par M. Gutteridge, seplcnïbre 1800.

Chap. vn.] RÉSULTATS DE LA TAILLE. 685