LITHOTRITIE, SON MANUEL OPÉRATOIRE AUX DIVERS TEMPS DE L'OPÉRATION

Position du malade : ordinaire et exceptionnelle. — État de la vessie ; ii^ecUons. — lotnH duction du lithotriteur. — Recherche de la pierre ; divers procédés. — Broiement et calcul.

Je me propose ici de décrire successivement chacune des manœuvres utiles dans une seule séance de lithotritie. Désormais j'emploierai ce inoC « séance » pour désigner une seule application du lithotriteur, et je réserverai le mot « opération » pour indiquer l'ensemble des séances nécessaires pour délivrer le malade de sa pierre.

Position du malade durant la séance. — C'est ce point qu'il faut examiner tout d'abord. Or il y a deux positions diiïérentes à donner au patient, l'une ordin^iire, Paulre rare ou exceptionnelle. Celle-ci, toutefois, inalfmf son nom, est applicable dans bien des cas de lithotritie. [

A. Position o)^ inaire. — Le malade est dans le décubitus dorsal naturel sur une couche qui, pour la commodité de l'opérateur, sera plus élevée qu'un canapé ordinaire. Sans cette précaution, le chirurgien est obligé de se pencher et se trouve ainsi plus ou moins gêné dans ses mouvements. Ce lit devra avoir au moins 75 centimètres de haut, et être ferme et résistant. Lo lit ordinaire est ce qu'il y a de mieux, pourvu que le malade repose directement sur un matelas et qu'ainsi son bassin ne puisse pas enfoncer, position désavantageuse pour une bonne pratique. On fait étendre le malade sur le bord droit du lit. Le bassin doit être sur un plan juste supérieur à celui des épaules, qui, elles, sont sur la même ligne que le reste du tronc; un oreiller soulève légèrement la tête. On obtient l'élévation du bassin en glissant au-dessous, soit un coussin dur, soit tout simplement (ce qu'on tmuve toujours à sa disposition) un oreiller roulé et maintenu au moyen d'une serviette attachée avec des épingles.

Les cuisses doivent être légèrement écartées, de manière à laisser une distance d'environ 30 centim. entre les genoux, qui pourront, si Ton veut.

CUP. X.] MiKUEL OPteATOIIIE AUX BIVBRS TEMPS DE L-<H>filUT10N. 6»

rqtoser sur deux petits coussins ; il reste ainsi entre les membres infàieurs uo espace libre pour le chirurgien.

Dans cette position, la pierre se place généralemenl un peu derrière le col de la vessie et peut faciiemeot être rencontrée et saisie par le Itthotritenr, pour\-u que la vessie et la prostate soient normales.

\; calcul dei-olniiK

b. Potitioa exceptionnelle. — Le bassin est élevé de 10 à 15 cenli mètres au-dessus du plan des épaules. Pour cela on filisse sous lui, de manJèn* à supporter le sacrum et les lubérosités ischiatiques, un coussin ré^slaiit et de hauteur suffisante. Les cuisses seront légj^rement élevées ; car elles ne sauraient être inclinées, et pour ainsi dire pendantes, sans faire changer lu position du bassin. La paroi abdominale est au contraire oblique en bas. de la s\-mphyse vers le rebord costal. La pierre repose alors sur la paroi vésicale postàieure, plus ou moins loin du col, selon le degré d'élévation du bassin. C'est cette position qu'il faut généralement donner au malade ([uand la prostate est grosse et permet ainsi à la pierre de se cacher derrière ■. noMFWn. — Malad. dM *oiM arin. H

UIBOIUIIL

(Pmt-i

elle. Il «n est d« méaie poar cfarrrbn- ks dmiîrR kafBÊeMs ob nt pet calcul, si l'oD a aflaire à un 5D)et Irès-fnm. â ibJwm proéoÛBcat, t «NiTPDt Ml réussît ainsi, alors qa'on atait édMMi^. Ir —**»'** «tant dus I position iwdinaire. La situation da malade «1 bien moms romande ^ dans le pmniercas, mais la séance ne derrs jamais ébr assez loBgDrpM rendre la position Irès-gènante et à pins forte raiscm doakmreose.

Cn lit dont le plan peal être incliné de manién à êlerer le pied de M i 37 oenlimètres répond quelquefois à toutes les indications arec le moi» de géoe possible pow le patient.

Si l'on se décide, ce qui est rare, à faire la lilhotritie chez un enlanl, ot devra aussi élever le bassin du jeune opéré, si l'on ne veut rencontrer h - pierre contre le col vésical. C'est là en elTet la place où se tient le calcn dans la ■ position ordinaire >, par le fait môme de la forme de l'orgaiMi cet ftge.

La position à donner k l'opéré pour la lithotrilie est un point important et cela pour éloigner la pierre du col vésical, contre lequel elle vient toujours s'appliquer si le bassin est au-dessous de l'horizontale. C'est au centre di réservoir urinaire et en arrière que les manœuvres de broiement doîveiii se faire. 11 faut évilcr toute irritation mécanique au col vésical. lo«}Oiir Irës-scnsible, facile à léser et prompt à s'enflammer; e'est là un p '

Cbap.i.) HAnUEL OPËR.VTOIRE lUl DIVERS TEHPS DE L'OPKlUTION. 059

capital, sur lequel nous aurons à revenir et qu'il ne but jamais perdre de vue dans la pratique de la litholrilie. La position élevée du bassin met de plus l'opérateur à même d'abaisser raciiemeni le lilholrileur; ce qui serait rarement facile sans cela.

ÉTAT DE 1.A VESSIE AÏAM DE C0MME><:ER I.A I.ITHOTRITIE. — InJBCTIOSS. —

.Nous supposons ici que, par une préparation convenable des organes, ou s'e&l assuré que la vessie n'est pas trop irritable, ni l'urèthrc trop sensible, et que Ions tes deux ont supporté le contact des instruments avec assez do tolérance et sans éveiller de symptômes généraux.

Il est à souhaiter, pour l'ac/^omplissenient sûr et heureux de la lithotritie, que l'urèlhre soit au moinsd'un calibre moyen et que la vessie soit capable de contenir une certaine quantité de liquide. On SGOttent génénlanait que si elle ne pouvait renfermer au moins 120 grammes, le cfaamii pour ma-

G6a LITHOTRITIE. (Paiit. ib.

nœuvrer les murs serait iiisuftisiinl, ii moins qu'il no s'agisse d'alta(|uer Apetits fra^nenls avec un pelit lithatril«ur, auquel cas 6U à 90 jn^inirKpeuvent suflire. S'il exislc plus de SfiO grammes, le champ opératoire <!•■ vient trop vaste; un calcul de faible dimension, uu fragment, échapperoul facilement alors à nos l'echerches, et il faudra, pour les atteindre, des manceuvres répétées et plus nombreuses, condition qui en elle-même esl toujours chose fâcheuse. La conduite adoptée en~général consistai! à vider h vessie, au moyen d'une sonde, immédiatement avant i'inti'oduclion du litlw- Irileur et à injecter alors une quantité déterminée, soit 1 50 à 1 80 gmniDWS d'eau à une température de 37°, 7 centigrades.

Je m'apei'çus bientôt, cependant, que tout cela était parfaitement inutile, et depuis quelques années je n'ai pratiqué aucune injection préliminaire, ni même engagé le malade à retenir son urine jusqu'à l'heure fixée pour l'opération. F.n réalité, malgré tous ses efforts, il n'arriverait pas toiijuun à ce but, sans compter que, par suite d'une impression nerveuse, il lui arriverait souvent d'uriner soit immédiatement avant, soit au moment mlènK (te l'arrivée du chirurgien.

Peut-ôlrc la présence de 90 à 120 grammes de liquide est-elle une condition avantageuse, surtout pour des opérateurs novices. Toutefois je suis obligé de dire qu'avec des instruments construits d'après les priiici|K-s indiqués plus haut, on ne saurait léser une vessie vide, si les manœuvres sont convenables ; et pour ma part Je n'hésite pas à opérer dans ui> cas comme dans l'autre. En n'insistant pas sur l'injection préliminaire, on épargne au patient des manœuvres inutiles, et par suite des chances de douleur et A'al'itation. L'introduction du lithotriteur commence In séance, qui est ainsi abrégée de plus de moitié.

Si le malade ne peut retenir son urine plus de vingt à trente minutes, il pi'ut nécessiter une préparation plus longue. Car, si l'on essaye de forcer 1> vessie à garder plus de liquide qu'elle ne saurait en supporter, on verra se produire des contractions impossibles â dominer; la douleur s'éveille, rt l'organe est dans une condition défavorable pour la lithotritie. Il est inntilr (le lutter avec la vessie; et toute lutte engagée se terminera sûrement au désavantage du chirurgien. L'organe doit être amené à l'obéissance, mais non pas brusqué. D'autre part, il n'est pas moins certain que le seul mojrnt de faire cesser l'irritation est parfois de broyer le corps étranger, et particuliéi-ement si ce sont des fragments. L'expérience seule |>ermel de déterminer les cas oîi il faut u pré{>arer > le malade, et ceux au contraire où ii convient d'opérer tout de suite. Aujourd'hui qu'on pratique la lithotritie avec plus de douceur qu'autrefois et avec des instruments plus parfaits, c'est ù ce dernier parti (ju'on doit s'arrêter le plus souvent.

I^ condition la plus favorable olferle par les parois vésicales est un él^ de saine tonicité telle que l'organe se contracte sur son contenu pour constituer un ré.servoir de forme sensiblement régulière. Quant k une irrilatiilité anormale, ou à une disposition excessive h se contracter, c'est ini bit défavorable; défavorable aussi, quoique ii un moindre de^é, esl un état d'atonie, de tlacciditti dos parois. La pierre peut alors eu effet, soit être par*

ClAP. X.] MANUEL OPÉRATOIRE ACl DIVERS TEMPS DE L'OPÉRATION. 661

tiellcinent enveloppée, soit môme cachée complètement dans un repli de la vessie, qui, au lieu de prendre (comme elle le fait lorsqu'elle possède sa tonicité) une forme ovoïde, se laisse maintenant influencer par la pression des viscères voisins, se moule plus ou moins sur eux, et oflre ainsi des irrégularités plus ou moins grandes. Dans ces cas, elle peut, peut-être, être stimulée par une injection. Après un cathétérisme évacuateur, on injecte une (|uantité connue de liquide, qui, s'il est à une température inférieure à celle du sang, soit 2\^ centigr. ou 1/i'',5, éveillera en général une légère contraction du viscère. L'atonie de la vessie ne saurait être mieux comparée qu'à ce qu'on observe sur le cadavre. Quelque utiles que soient, au point de vue du manuel opératoire, les manœuvres de lithotritie à la salle d'amphithéfître, il ne faut pas perdre de vue la différence qui existe entre la vessie normale de l'homme vivant et la vessie du cada^TC. Ici en effet ce n'est pas vers le col vésical que la pierre se porte, mais elle tombe en quelque sorte vers la partie de ce viscère que la position du sujet ou le relief des organes voisins ont rendue la plus déclive. H suffit de déprimer le bas-fond avec le bec du lithotriteur (manœu\Te généralement adoptée dans ce pays pour la recherche de la pierre) pour voir le calcul y rouler tout naturellement. Tandis que ce n'est en aucune façon ce qui se passe sur le vivant. Ix)rsque la tonicité existe dans toute sa puissance, les muscles vésicaux ont une tendance marquée à faire glisser par leurs cx>ntractions tout calcul volumineux contre le col, ce qui est un fait important, et cet effet, quoique modifié sensiblement par la position donnée au bassin, n'est en aucune façon absolument détruit par elle.

IxTROiiccTiox DU LITHOTRITEUR. — Elle diffère nolablemenl de l'introduction du cathéter dans la vessie, et il est important (|ue cette différence soit expliquée et observée. C'est |>arce qu'on ignore ou qu'on néglige cette diflférenci» capit<ile entre ces deux opérations, qu'on rencontn» fréquemment de la difficulté à faire pénétrer le lithotriteur.

Dans le cathétérisme. on forme une courbe douce et continue depuis le méat jusciu'au col. Lintroduction dans son ensemble consiste à faire traverser à un instrument courbe une série de courb(»s non interrompues. La tige du cathéter, tout daboixl horizontale (en supposant le fmtient dans le ^ décubitus dorsal), est élevw progressivement jusqu'à atteindre la perpendiculaire, puis, apK's lavoir dé|Kissée, est abaissée progressivement jusqu'à devenir de nouveau horizontale, mais cette fois dans une direction tout opposée à celle qu'elle occupait d*alK)i'd.

On ne peut pas a\ec le lithotriteur faire décrire à son extrémité une courbi» continuelle pour la mener vers la vessie. Si l'on agissait ainsi, le l)ec, brusquement coudé, viendrait butter contre la paroi supérieure do l'urèthre, en avant même des pubis. Il faut tout au contraire conserver une même direction à la tige du lithotriteur pendant la plus grande partie de sa course. C'est du reste ce qui ressortira de la description en détail de la manœuvre d'introduction.

L'opérateur se place à droite du malade, le dos légèrement tourné vers la tête du lit, son coté gauche répondant au côté droit du p«tient. Après avoir

i;m LITIlOTBlTtE. [Pakt.

cliaiiiïé et bien builé If littiuliilGiir, il le saisit dêlicaltMnenl de la droite et lui donne une position Itorizonlale, le liée tourné en lias, lai (|tie de la main gauclie ii relève la verge. Au fur et h mesure qu'il fait péi [i-er le bec (laus t'urèlhre, les doî^s de la main gauche font glisser douce^ luenl le péttis sur l'angle du lilholrileur, qui descend ainsi graduellement jusqu'à la poi'tion bulbeuse, on sorte que la tige du lilhotrîteur prend unidirection qui se rapprocbe propre ssivement de la perpcndiculaiiv. Arrivé à cr |)oinl, il ne Taut pas, comme pour le cathélérisme, almisser la poifinée, car ou ne ferait ainsi que relever l'extrémité du bec du brise-pierre, la faire appuyer sur la face supérieure de l'uréthre, en avant de l'aponévrose raoyeotie; bien loin de rencontrer l'orilice étroit de l'urêlhre membraneux, l'ini meut se porterait vei-s un plan supérieur, et cela d'autant plus fucilêi que la largeur de la portion bulbeuse rend cetlo fausse manœuvre facile; le brise-pierre butte, et si l'on emploie la forre pour vaincre stacle, ou n'arrivera le plus souvent qu'à pi-oduire une déchirure. C'est sans eouiredtt, l'accident qui arrive le plus souvent aux opérateurs iiovi ou ignorants de la marche régulière à suivre. Or, pour engager sûrement et facilement le bec k travers la portion membraneuse étroite, il faut pendant quelques secondes maintenir le litbolrilcur dans uno position presque vorlicnle, le laissant s'nvancer lentement dans celte situation. Il sufBl pour rela de laisser agir le poids de l'instiiiment, taudis qu'on lUiunliont le pénis légJn'oment tendu dans une direction également verticale. iKuis cette position, le bec du lilliotriteur franchit la portion bulbeuse, pénètnt dans ' [■i'gion membraneuse, la traverse et an'ive Si la prostate. Alors senleind vt |ias avant, l'opérateur incline graduellement lu poignée entre les cuiH de l'opéré; les mors glissent ainsi sur la prostate et arrivent h hi souvent ce temps do l'introduction est rendu plus facile ]mr de peVtte tuoi vemeuts de latéralité ou de rotation imprimés â rextrémilé du lilbolrilei Au même moment on déprtnio avec la main gauche la b'ise de la vrrf au-dessous de la symphyse pubienne, pour relAcher le ligament Cette roaiiu-ovre a tout au moins pour effet d'épargner au patient la spdi lion pénible de tiraillement sur ce faisceau, de plus elle facilite la >.ion du lilholrileur, surtout s'il existe un obstacle au col véstcal et que !» franchir on doive abaisser fortement la poignée. Ordinairement, dans condilions normales, la lige du litholrileur à son entrée dans la vessie* ■dilique d'environ 20 à 30 degrés avec l'boriïon; elle gaiile celte positii Inndis que les mors, glissant aisément sur le Irigone, airivent douceme contre la paroi postérieure de la lessie. Il est de toute évidence que lur llire a mainlenant perdu toute courbure, puisqu'il est traversé dans ton son étendue par le corps rectiligne de l'instruinenl.

L'incbnaison du bec sur la lige du IJlhotriteur varie, connne nous l'avoi vu plus haul; quelquefois même ce bec décrit une sorte de courbe de Iwse à son sommet (bec de Sir B. Erodie). Plus celU^ inclinaison est plus, en d'autres termes, l'angle de réunion du bec avec le corps s pi-oche de l'angle droit, plus il est essentiel d'observer avec soin, l'inli-oduclion les préceptes que nous venons de donner.

CUP. X.] HASOEl OPÉRATOIRE AUX DIVERS TEMPS DE L'OPtRAnOR. 613

Ceui qui le prérèrent peuvent introduire l'instniment eo se jriacant k gauche du malade comme pour le calhétérisme ordinaire ; mais dûis ce c«s le chirurgien sera ensuite forcé de passer à droite pour procéder à l'opération du broiement. Il vaut autant, sinon mieux, être tout de suite à drute de l'opéré, on fait ainsi une grande économie de temps et de manœuvres.

Rbcberche bt prise de la pierre. — C'est un point très-important, et qui a prêté à de nombreuses discussions, les divers praticiens diSërant d'opinion sur la conduite à tenir.

Supposons que le lilholriteur décrit en dernier lieu {6g. 207)a pénétré facilement, que ses mors sont arrivés à peu près au centre de la oavité vésicale. Le premier point à envisager est la manière la plus propice de tenir l'inslnimenl, puisque la plus ou moins grande loçililé de l'opération dépend beaucoup du genre de maniement adopté. Le chirurgien devrait être complètement familiarisé avec le litbotriteur, avec sa manœuvre, avec la position la plus favorable à donner à ses mains, et ceci longtemps avant d'aborder une litholritic sur le vivant; il doit pouvoir à ce moment tenir et manœuvrer instinctivement l'iustrument selon les règles établies sans avoir à cette heure à se les remémorer. Sans doute c'est la pratique et l'obaervation qui ont conduit à la meilleure méthode à suivre avec les litholrileu]*s modernes, c'est-à-dire à celle qui permet à l'opérateur (ayant pour guide les principes que nous avons exposés) d'agir avec le plus d'énergje possible sur le calcul, tout en faisant courir à la vessie les risques les plus faibles. Mais, à supposer même qu'il n'en soit pas ainsi, que ce résultat ne ' soit pas acquis, il serait encore avantageux pour l'opérateur de suivre une méthode comme règle et d'acquérir ainsi dans le maniement du lithotriteur une habileté que peut seul donner un emploi méthodique et toujours uniforme. Mais il en est doublement ainsi dans les circonstances dont nous venons de parler.

I. Manière de tenir et de manœuvrer le lithotriteur qucmd let mon tant arrivét dora la caoiti vésicale. — C'est entre le pouce de la main gauche

fje. 311. — Haniemenl du lilholriteur à poignée cylindriqDC pour i«ch«rcher ta p La nuin gauelie «mbrasM légèrenwnt le mancbe, la main droite fait mouToir la br

(dont la Eace dorsale regarde en haut) et les trois d<Hgts suinmla qu'mi tient

«si UTHOTKtTIK. ^ [PutT. H.

lOut d'abord la poignée cylindrique ; le petit doigt reste libre, et l'on poit racilement ainsi imprimer, s'il est nécessaire, des mouvements de rotalk» à l'instrument. Le plateau circulaire qui termine la branche mâle par m baut est embrassé avec le pouce, l'index et le médius droit (Gg.. 21 1), de sorte qu'on peut aisément écarter ou rapprocher les mors à son gré saivant le mouvement imprimé au plateau.

Si une pierre, ou un fragment est saisi entre les mors, les doigts restent appliqués sur le plateau, qu'ils pressent doucement pouréviler que le calcol ne s'échappe, tandis que le pouce porté sur le bouton l'attire en haut, ce qui suffit pour que désormais la branche mâle ne se meuve plus par glissemait mais seulement par l'action de la vis. Il suRît de tourner la roue pour ptoduire le rapprochement des mors et écraser ce qui se trouve entre eus. Si la prise est petite, les doigts de la main gauche conservent leur position; si au contraire elle est volumineuse, si son broiement nécessite une Giilé spéciale de l'instrument, on obtient celle immobilité absolue en embrassant liors la poignée cylindrique à pleine main (tig. ^13).

Veut-on incliner les mors de tel ou tel côté pour aller il la recherche du corps étranger, il suffît de faire tourner la poignée cylindrique entre le pouce et les doigts de la main gauche, le plateau restant immobile dans la main droite. En réalité, toutes les positions possibles du t)ec sont obtenues par la rotation accomplie par la main gauche, tandis que la droite ouvre et ferme les mâclioires.

Quant au maniement de l'instrument de Charrièrc, on peut le décrirr de la façon suivante :

C'est encore de la main gauche qu'on lient la poignée, mais cette fois li' pouce d'une part, l'extrémité de l'index d'une autre, appuient sur deux boutons adaptés vers sa partie supérieure, tandis que médius et annulaire embrassent la poignée immédiatement au-dessous de l'index. Quant au petit doigt, tantôt il est libre, pendant l'exploration vé^icale par exemple, tantât il est appliqué, lui aussi, sur l'instrument, si celui-ci doit èUv tenu solidement. La pulpe du pouce reposant comme nous l'avons dit sur un boulon, ce sont les doigts fléchis qui embrassent et maintiennent la poignée (lig. 213).

Le lithotritcur est ainsi tenu tout à la fois avec légèreté et fermeté ; le

CiAT. I.] MAKDEL OPERATOIRE AUX DIVERS TIMPS DE L'OPERATION. 6S5

pouce et l'iDdcs commandent et dirigent facileraenl les divers mouveraenls * de l'instrument, et peuvent aisément incliner le bec ii droite oa à gaadie sans que la main ait presque à bouger, et à plus Torte raison sans qu'elle abandonne ou serre moins fortement le brise-pierre.

la main droite est chargée de faire glisser la branche mâle, de faire tourner le chapiteau mobile qui régit la fermeture ou l'ouverture de l'écrou brisé, et enfin de manœuvrer la vis qui fait avancer la branche mâle et détermine le broiement.

[Dans le lithotrileur à bascule, la position des mains et des doigts, leur rOie respectif sont sensiblement les mêmes que pour la poignée de Weiss. Toutefois nous ferons remarquer que, plus facilement que le bouton, cette bascule pourra être régie par le pouce de la main gauche, ce qui peut Mre uliie dans certains cas. La figure 214 représente l'instnimenl au r oii l'on ferme l'écrou.]

6G6 LITHOTRITIE. [PàXt m.

• II. Procédés divers pour rechercher et saisir le calcul, — On a coutume de décrire deux méthodes fondées sur deux principes différents et fataiemait aussi variant dans l'exécution. La première, celle qui a généralement été adoptée dans cette contrée, est attribuée au baron lleurteloup et était employée par sir B. Brodie. Elle consiste à déprimer doucement avec le bec h paroi postérieure de la vessie de manière à faire de ce point la partie la plus déclive du réservoir. Si Ton écarte alors suffisamment la branche mâle, quatrp fois sur cinq, dit-on, la pierre roule d'elle-même entre les mors. « S'il n'eo est pas ainsi », écrit Sir B. Brodie, dont je rapporte les paroles textudies, a on pourra, sans déplacer le lithotriteur, frapper doucement avec la main sur sa partie latérale ou antérieure. Cette légère secousse transmise à la vessie suffira probablement pour déloger le calcul et l'amener sous la prise de l'instrument. Si l'on ne réussit pas ainsi, on pourra, après l'avoir fermé, tourner doucement et avec précaution le bec vers l'un ou l'autre côté, de sorte que cette extrémité courbe (1) vienne faire un angle de 25 ou même 30 degrés avec la ligne verticale du corps. On ouvre alors de nouveau et Ton déprime dans la direction du rectum, selon la méthode déjà indiquée plus haut (2). »

Dans cette manière d'agir on part du principe suivant : Placer le lithotriteur dans la position qu'on suppose la plus avantageuse, puis amener la pierre à l'instrument par quelque moyen que ce soit, plutôt que de conduire l'instrument vers le calcul.

La seconde méthode est celle de Civiale, qui regardait son principe comme l'inverse du précédent. Par la position donnée au malade on choisit comme champ opératoire le centre et la partie postérieure du réservoir urinaire; on ne déprime aucun point; on évite au contitiire autant que possible tout contact de l'instrument contre les parois vésicales. L'opérateur saisit la pierre dans la situation qu'elle prend naturellement, et évite avec soin non-seulement de la déplacer, mais encore toute secousse, quelque légère qu'elle soit.

Il faut remarquer, fait facile à saisir, que les mouvements étendus, que l'exploration complète de toutes les parties de la vessie, principes essentiels pour le succès de l'opération et qui caractérisent la pratique moderne de la lithotritie, ne sont possibles qu'avec des instiiiments beaucoup plus parfaits, que ceux employés par les opérateurs distingués que nous venons de citer.

Etudions en détail la prise du calcul. Les mors une fois introduits dans la vessie, le talon glisse facilement et sans secousse sur le trigone, qui, dans une vessie saine, chez un sujet vivant, offre un plan incliné, quoique bien différent de ce qu'on trouve sur le cadavre ou dans une vessie frappée d'atonie.

Dans la plupart des cas, la pierre est sentie par le lithotriteur pendant son trajet vésical, et il suffit d'une très-légère inclinaison latérale de son bec pour déterminer de quel côté elle se trouve. S'il en est ainsi, l'opérateur

(1) [U faut se souvenir que telle était la forme donnée par cet opérateur au bec de soa lifliotrUeur (voyez page 662)].

(2) Transactions ofthc Medico-Chirurgical Society, London, vol. XXXYIII, p. 174.

Chap. X.] MANUEL OPÉRATOIRE AUX DIVERS TEMPS DE L'OPÉRATION. 667

évite avec soin de la déplacer ; bien plus, il incline les mor$ du côté oppoié il celui oh il Va sentie^ conduisant doucement Tinstrument jusque contre la paroi postérieure de la vessie; c*est alors que la branche mâle est tirée, que

I instrument est ouvert. Il est impcurtant de se souvenir sans cesse du précepte suivant : Aussi longtemps que les mors sont encore voisins du col, il ne faut agir que très-doucement sur la branche mâle; autrement on s exposerait à atteindre celte région si sensible, et Ion éveillerait tout au moins la douleur, si Ion ne déterminait une véritable lésion. Ces dispositions ayant été observées, l'opérateur tourne maintenant le lithotriteur largement ouvert vers la pierre, qui se trouvera prise en général quand on le fermera.

A supposer qu'on n'ait senti aucune pierre pendant l'introduction, le rhirurgieu devra se contenter d'ouvrir l'instrument, tandis qu'il est parfaitement médian, denviron 25 millimètres et plus, puis il fera décrire à la poignc'^e, et par suite aux lames, un arc d'environ 65 degrés, sans avoir pour cela déplacé le moins du monde la tige de sa position médiane ; on ferme alors. De cette façon, dans le plus grand nombre des cas, le calcul est saisi entre les faces des mors et non entre leurs extrémités.

Ne trouve-t-on pas la pierre à droite, on portera les becs du côté gauche en procédant comme tout à l'heure. Il faut remarquer ici que les mors doivent toujours être ouverts avant d'être inclinés de tel ou tel côté, et cela pour la raison suivante : Si l'on commençait par tourner le lithotriteur et qu on ne l'ouvrU qu'ensuite, il y aurait des chances pour que la branche inàle, dans son retrait, buttât contre la pierre et la déplaçât ; tandis que si Ton suit le conseil que nous avons donné, on saisira presque certainement la pierre, si elle est du coté correspondant. C'est là un de ces détails minutieux en apparence, mais qui sont comme la base de toute lithotritie régulière. Mais revenons au sujet qui nous occupe : il est bien rare que la pierre échappe à une recherche ainsi conduite; mais s'il en est ainsi, on abaisse la |M»ignée du lithotriteur de 17 à 20 millimètres environ, ce qui élève légèrement les moi*s au-dessus du fond de la vessie, puis on leur fait décrire un quart de cercle à gauche, les amenant ainsi dans une position horizontale ; on ferme; puis au besoin on les porte de même doucement au côté droit, et l'on ferme. Ces cinq positions (verticale, oblique à droite, oblique à fîauche, horizontale à droite, horizontale à gauche) permettent d'explorer complètement la vessie au centre, à droite, à gauche, et feront toujours trouver une pierre de faibles dimensions dans une vessie saine et normale..

II faut éviter avec soin, pendant tout ce temps, de communiquer une secousse soit à l'instrument, soit à la vessie. Dans ces divers mouvements, s'ils sont bien exécutés, il n'y a que simple contact entre le lithotriteur el la paroi vésicale; pas de pression sur la muqueuse, rien qui puisse éveiller une douleur inutile ou provoquer des contractions expulsives.

Toutefois il est trois autres positions de l'instrument employées quelquefois. Si une prostate hypertrophiée fait relief près du col vésical, déterminant ainsi une sorte de loge derrière elle; si la pierre est très- petite; s'il s'agit, à la fin d'un traitement par lithotritie, de rechercher quelque firagmoil soupçonné d'avoir jusqu'alors échappé à 1 es^ontmi» dû» ipMlqofit oêm-

LITBOTRITIE.

[Pakt. I

eiitin où n'existe aucune des conditions que nous venons d'énumérer. Ici mors peuvent être renversés de manière à regarder directement en bas, e( l'on peut ainsi saisir sans difticullé le corps en question. Si donc il s'agît it découvrir une petite pierre ou des fragments, il faudra se servir d'un lilhoiriteur à bec court, qui peut par là même élre renversé bien plus facilemeni que ne le serait un instrument il longs mors.

FiG. 215. — Position ordinaire. — Litholriteur renver*£ pour «aiijr dea fra^meoli.

Pour accomplir régulièrement ce renversement dans une vessie normale, on procédera de la .façon suivante : Par un mouvement d'abaissement de la poignée de 25 mitlimclrcs environ, entre les cuisses du malade, amonei la tige du lithotriteur, d'oblique qu'elle étail en bas et en arriére, à une position horizontale [fig. 215) ou même légèrement oblique en haut. Les mors, supposés placés d'abord dans une position horizontale droite, comme il a él*' indiqué plus haut, décriront doucement un nouveau mouvement de rotation de A5 de-grés (position oblique droite renversée], de sorte que leur pointe oblique vers le bas-Fond ^e^plo^e tout en l'eflleuranl à peine. Aucun point de l'inslrumenl ne doit presser sur cette partie de la vessie; résultat qu'on peut toujours obtenir en abaissant sufbsamment le manche du litbotHteur. Fermez alors les mors; puis ramenez-ies progressivement à la position verticale d'inlroduclion, pour les incliner ensuite en bas à gauche

Chap. X.] MANUEL OPÉRATOIRE AUX DIVERS TEMPS DE L'OPÉRATION.

(position oblique gauche renversée), e^ fermez. Amenez-les enfin dans la position vertiÔJe renversée, et parcourez ainsi légèrement le point le plus déclive ; c'est alors que le manche du lithotriteur doit être aussi abaissé que possible. Toutefois cette manœuvre d'abaissement devient inutile pour le renversement du bec, s*il s'agit d'un calcul ou d'un fragment logé derrière une prostate considérablement hypertrophiée (fig. 216).

FiG. 216. — Position exceptionnelle. — Prostate hypertrophiée; lithotriteur renversé

pour saisir un gros calcul.

Comme règle générale, tous ces mouvements doivent s'exécuter au centre de la vessie ou un peu au delà, c'est-à-dire dans le champ opératoire convenable, sans précipitation, avec lenteur, sans secousse ni choc, et si la vessie est saine, en n'éveillant qu'une très-légère douleur. Cependant il est des cas, particulièrement lorsqu'il s'agit d'explorer le bas-fond avec les becs renversés, où Ton manœuvre tout près du col vésical. La poignée cylindrique rend tout cela facile et sans danger; la manière de l'employer sera exposée à propos de l'extraction des petits fragments. 11 faut enfin que Tœil de l'opérateur soit familiarisé suffisamment avec l'échelle marquée à la partie supérieure de la branche mâle, pour qu*il puisse rapidement apprécier l'écartement exact des mors au sein de la vessie.

C70 LITilOTKITlE. |Pj

il est eseeiitiel pour une Iioiiik- pratique de niaiiilenir toujours, ant que possible, l'axe de l'instminenl invariable. Les mors seuls se déplacen gmr rotation do la tige, qui, elle, doit rester toujours dans la même dîrectkii! à moins que son di^plawnienl ne soil volonlaii-e el calculé. Lorsque, un Tois l'écrou rermé, on se sert de In vis pour Taire progresser la bnnrfi nifile, on est fort exposé k mouvoir tout le lithotnteur à chaque tour di volant, si l'on n'a le soin de veiller à éviter cet t-cueil. Tout mouvetneo latéral, tout ébranlement, toute secousse, retentissent nécessaircinent su les points oii le lithotriteur est le plus serré, le moins mobile, c'est-è-dir le col vésical, et la portion prostatique de l'urèthre. On peut, il est nai imprimer des mouvements de latéralité tiès-faciles el très-étendos i l< partie du lithotriteur qui occupe la portion antérieure de l'urèthre ; les mer sont mobiles, eux aussi, quoique à un moindre degré, dans la cavité Vfû cale; or, ce n'est pas de ces parties qu'il Tant s'occuper, lorsqu'on parif d< mouvements de latéralité, mais bien de leur axe, du point autour duqii'' ils se passent, qui n'est autre que celui que nous avons signalé plus haut point le plus sensible, le plus iri'ilable de tous ceux que le lithotriteur mi' contre sur son trajet. Aussi l'opérateur doitnl avoir comme but conslanl 4 ne Taire éprouver aucun mouvement au lithotriteur, si ce n'est celui <)■ rotation sur son axe. Peu de points de la lilholritie nécessitent plus qm e«lui-ci une main exercée.

On a cherché à établir une iv^le pour la position des calculs daiisli vessie. C'est ainsi qu'on a coutume de dire que plus la pierre est gro!>sr plus on a de certitude de la trouver près du col dans la position ordînaîntandis qu'une petite pierre se tient au plus l)as du Irigone. Sans admeltn complètement l'exactitude de ces principes, surtout en ec qui concerne le^ petites pien-es qu'on renconli-c souvent aussi au voisinage du col, je fera remarquer qu'il Tant rêllochir avant de donner cette première position à ui malade porteur d'un volumineux calcul. En ]>areillc occurrence il n'est \a de nécessité absolue de conduii-e d'emblée le lithotriteur jusqu'à la part'icl plus reculée de la vessie. H vaut mieux quelqueTois tourner tout de suit le bec du rAté où l'on a senti le corps étranger, puis on pousse ou nuea on laisse glisser lu branche femelle aussi loin que possible, tandis qu'm maintient le mors uiAle contre le col vésical. Il sulîliru, cette manœuvr achevée, d'incliner sulfisammeiit les mors du cùté du calcul, pour en opéiv presque certainement la saisie du premier coup. Si l'opérateur avait, sj-foi le procédé ordinaire, porté d'abord le bec jusqu'au Tond, puis ramena n 1" la branche mâle, il se serait exposé à voir celle-ci butter contre le rnlouf, !■ chasser contre le col sans le saisir, et déterminer ainsi non svulcincnt l.i douleur par pression de la muqueuse, mais peut-éti-e une inflammaliou mi même un écoulement de sang.

En riîgle générale, selon nmi, dans la majorité des ras où l'on ne parvi-'iil pas à saisir la pierre, c'est parce qu'elle est tri-s-voisine du col (quelle qw soil la position doimée au patient), et que la brandie mile vient, A chaqiu ouverture de l'instrumenl, butter contre elle, de la manière que nous venon» d'indiquer.

«i». I.) mmiEL OPtRlTOIRE ADX MVEilS TEMPS DK L'OPÉRATION. «71

Telle est la méthode à suivre pour découvrir et saisir la piene, méthode qui laisse au lilhotriteur toute liberté de mouvement dans chaque partie de la vessie comme dans toute direction possible. Quant à l'autre manière de procéder que nous avons mentionnée plus haut, elle réussit sans aucun doute dans un certain nombre de cas ; mais, selon moi, elle expose plus à irriter la vessie et est moins certaine quand il s'agit d'extraire dans les derni^«s séances jusqu'aux plus petits fragments ; elle serait même tout à fait inefficace en face d'un calcul caché derrière une hypertrophie prostatique. C'est même là, disons-le, la cause qui a lait regarder pendant longtemps le broiement comme ne pouvant être employé avec succès lorsqu'il existe une grosse prostate, conclusion complètement Tausse, comme le prouvent la pratique et les résultats de la litholritie moderne.

Les préceptes que nous venons d'exposer pour la recherclie et la priSe de la pierre s'appliquent plus ou moins à tous les lithotriteors, autant du moins que le comportent des instrumenta plus ou moins imparfaits. Itlais il est une rè^le tout à fait générale qu'il nous faut poser nettement : Plus le lithotriteurcst puissant, ou, ce qui est la même chose, plus les mors sont lai^s et longs, moins il sera facile de lui faire prendre les positions horizontales, H à plus forte raison les positions renvn^s; c'est dans ces cas enfin qu'il

- IMnimeDt teon solidemeat i pleine maÏD pendai

conviendra d'avoir dans le résenoir urinaire une plus grande quantité de liquide. Nousdevons faire observer d'ailleurs que les mors longs et fenêtres.

destinés surtout à commencer la lithotritie, il faire ce que l'on peut appder les manoeuvres préliminaires, c'est-à-dire réclatement en gros fragments, ne sont par li m^o que bien rarement ioclioés boriiontalement ou im-

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versés, puisque c est presque toujours dans la position droite ou gnck inclinée que l'on peut saisir une grosse pierre.

L'ancien lithotriteur ord'maire à vis demande pour sa manœuvre plisè changements de main que pas un autre. On ne saurait décrire utileraeiiliâ ce qui le concerne, car jamais, j'imagine, opérateur ne reviendra à sti

emploi.

Nous empruntons à l'ouvrage de sir William Fergusson les figures (fig.2n et 218), qui nous montrent la manière dont on doit tenir un instrumeotà pignon et crémaillère. Mais je suis heureuK de constater que oe chirorgia a récemment adopté mon lithotriteur à manche cylindrique avec c quelques légères modifications » toutefois, comme on peut le voir dans la denoièie édition de son Manual ofSurgery,

Manière de broyer la pierre une fois saisie. — Supposons d'aboid gaU s'agisse d'un calcul de 35 millimètres de diamètre, engagé entre fcs mors d'un lithotriteur fenêtre qui, comme il est facile de le comprendre par tout ce qui précède, est le seul instrument capable de conunencer Je morcellement dans un tel cas ; on donne doucement quelques tours de vis pov faire mordre les mors. 11 faut éviter à ce moment tout mouvement rapide de pression, qui exposerait à faire échapper brusquement la pierre. Au for et à mesure qu'on augmente la pression, ce qu'il faut faire progressÎTement, on sent la résistance diminuer, tantôt lentement, tantôt brusquement avec un craquement ; la pierre se trouve alors brisée, généralement eo quatre ou cinq gros morceaux, plus quelques débris. Cela fait, on retire b branche màle, en ayant bien soin de ne changer ni la position ni l'axe du lithotriteur, et presque toujours on pourra saisir ainsi un gros fragment, à l'égaid duquel on agira comme on a fait pour le calcul entier. Cette manœuvre peut se répéter deux et trois fois, si l'instrument est bien maintenu à la même place et que le malade garde bien la même position. Le point où tombent les plus gros fragments n'a qu'une faible étendue et reste toujours le même, si les conditions précédentes sont observées. Aussi est-il facile de trouver et de saisir rapidement ces fragments, s'il convient au chirurgien d'opérer au centre de la vessie au-dessus du point rendu le plus déclive par la position donnée au patient, et s'il ne fait pas varier ce point soit volontairement, soit par hasard. Les fragments volumineux et pesants retombent invariablement à la même place, et peuvent y être pris et repris, si Ton observe cette règle si simple de ne pas déplacer les mors. Briser la pierre, écraser à deux ou trois reprises les plus gros fragments, suffit pour une première séance. D'une façon générale, le lithotriteur ne doit pas l'ester dans la vessie plus d'une ou deux minutes, temps suffisant pour atteindre le but signalé.

Le malade sera aussitôt enveloppé chaudement; on mettra une bouteille d'eau chaude à ses pieds; une serviette chaude, ou mieux une flanelle sortant de l'eau bouillante et exprimée sera appliquée sur l'hypogastre et le périnée, comme calmant et dans le but de diminuer le besoin d'uriner, qui se présente parfois à ce moment et qu'il vaut mieux retarder quelque peu. Durant les vingt-quati'e premières heures, au moins, qui suivent une pi-e-

CiAP. \l.] SON EMPLOI SYSTÉMATIQUE. 673

mière séance de lithotritie, faite pour un calcul du volume que nous avons admis, lopéré ne de\Ta uriner que dans le décubitus dorsal. On é\'îte ainsi que les fragments, toujours anguleux, ne soient entraînés par le courant vers le col vésical. C'est cette disposition à arêtes vives, beaucoup plus marquée après le premier éclatement de la pierre qu'elle ne le sera plus tard, qui doit faire considérer comme une véritable loi de veiller à éviter toute cause d'irritation soit locale, soit générale à la suite de la première séance et même de la seconde. Sous aucun prétexte, on ne doit, après une première séance, injecter ou laver la vessie; et cela pour deux motifs : D'une part, il faut fuir toute cause irritante inutile, et d'une autre, le premier jour étant consacré à faire des fragments, il est fort probable qu'on ne trouverait que bien peu de parcelles assez petites pour pouvoir traverser Turèthre. Ici, comme dans la plupart des cas, la maxime suivante est parfaitement justifiée : Réduite à l'état de granulations, de poussière, la matière calcaire sera expulsée spontanément avec plus de facilité que nous ne pouvons l'extraire. Trop gros pour traverser l'urèthre, les fragments resteront dans la vessie, quoi qu'on fasse. Quant à ceux qui ne sauraient franchir le canal qu'avec quelque difficulté, il faut les abandonner dans le réservoir urinaire, puisque l'on ne ferait que s'exposer, en irritant inutilement la vessie par des manœuvres instrumentales, à la voir lancer avec force ces débris soit contre le col vésical, soit dans l'urèthre. D'ailleurs, au bout de deux ou trois Jours de séjour dans une vessie tolérante, leurs angles se sont arrondis, leurs arêtes se sont émoussées, et c'est alors seulement qu'ils pourront s'engager d'eux-mêmes et sans danger. Toute intervention intempestive est fatale ici comme dans toute opération chirurgicale en général.

Si le broiement est bien fait, il sera sage de laisser la nature opérer l'expulsion des débris. Car toute précipitation, toute ardeur exagérée pour achever et parfaire Tœuvre commencée, ne feront que compromettre le succès final de l'opération.