CHAPITRE XI

LITHOTRITIE, SON EMPLOI SYSTÉMATIQUE {suit**).

Broiement et extraction des fra^ents. — Procédés divers pour découvrir et broyer les derniers fragments. — Traitement après chaque séance. — Fragments engagés dans le canal.

— Fièvre. — Cystite. — Néphrite et orchite. — Hémorrhagie. — Rétention d* urine.

— De remploi du chloroforme. — Lithotritie chez les enfants. — Résume des préceptes à suivre pour Texécution de la lithotritie.

Broiement et extraction des fragments. — Si, grâce aux soins et aux ménagements apportés, on ne voit apparaître à la suite de la séance ni imtation locale, ni écoulement sanguin, quelque léger que ce soit, il ne faut p«is tarder à attaquer les fragments. On laissera passer deux, trois ou quatn; jours, selon les circonstances, puis on prooédera à la deuxième séance, qui

■. THOHPsoi. •» Malad. det Toîet aria* AS

e7a LITHOTRIHE. (Past. m.

80 fera en général avec un litiiotriEeur à moi-s plats, mais à branche mâle plus élroile que la branche femelle (fig. 200). Remarquons cependant qui' dans quelques cas de pieiTe el trés-volumiueuse et très-dure, une di-uxiènn séance avec lithotrîtcur fenêtre peut paraître nécessaire. Quoi qu'il en soit, on a maintenant affaire à des fragments larges et probablement multiples, aussi suffira-t-i! d'ouvrir el de fermer les mors dans la position d'introduction ou après légère inclinaison soit à droite, soit à gauche, pouréMÂ peu près sur d'en saisir un à chaque coup et avoir toute facilité de le briser. On fait en même temps une grande quantité de poussières donl la pim grande partie, en général, s'entasse entre les mors du lilhotrileur. Boo nombre de ces débris inBnunent petits peuvent ainsi être exti'aits tout de suite entre les cuillères, si l'urèthi-e est large; au cas contraire, il faut autant que possible dégorger en partie le bec avant de retirer le lithotritour, assunque l'on est que la miction se chargera facilement d'entraîner plus tanf cette fine poussière. Il n'y a donc nulle nécessité à ris([uer de léser d d'irriter vessie el urèthre en voulant retirer des cuillères trop chargées. On peut dégorger l'instrument autant qu'on le juge nécessaire au moyen de la petite manœuvre suivante : Le bec ramené au centre du réser^-oir urinaire, le manche saisi solidement à pleine main (lîg. 21 2), on commence par serrer avec la vis autant que possible, puis on imprime au volant quelques mouvements rapides alternativement dans un sens el dans l'autre. On force ainsi une partie des débris à s'échapper par l'espace libre laissé entre les bords des branches mille et femelle (voy. fig. 200 et la description qui eu est donnée dans le texte). Cette manœu^Te est parfaitement praticable avec un lithotriteur à mors pleins dont la branche mAle est plus étroite que la branche femelle; c'est même là un des points les plus imjiortants à thei^ cher au moyen de cette construction, un des véritables avantages de cette disposilion. On prescrira ensuite à l'opéré de garder le repos, de n'uriner que couché, comme après la première séance, au moins pendant vinglqualre heures, el l'on ne fera aucune tentative pour extraire les débris ta sonde évacuatrice ou tout auli-e instrument.

Il est très-facile, au lieu de laisser les petits débris s'échapper sponi ment par l'urètbre, de les extraire presque tous, ou même tous, avec un lithotriteur à mors pleins. Mais on ne de^Ta en extraire qu'autant qu'il en pourra passer fi travers le canal uréthral, et pas plus. L'exli-aclion de gros débris ne doit pas être cherchée; c'est \k une véritable règle basée sur les considérations suivantes : 1" On ne gagne rien à agir ainsi; car !•; débris qui peuvent être chargés par les cuillères sont presque en sière sinon tout à fait, el peuvent ainsi s'échapper d'eux-mêmes. 3* OU s'expose à distendre et à érailler l'urètbre, et par suite k toutes les conséquences possibles de ces lésions. 3° On aura d'autant plus de chance de voir des graviers s'arrêter dans l'urètbre que celui-ci aura été lacéré. On sait en effet que l'arrêt des fragments ne survient que rarenient dans un canal parfaitement intact (1). A moins donc que la vessie, frappée d'alonje,

itanéi^

(1) Nous liions ik ce propos les lJgni>s euifanles de Tir Brodie : a II y a cepeniliol ifoel-

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ne soit incapable d'expulser elle-même les débris calculeux, on se dispensera de recourir à des manœuvres d'extraction.

Les séances suivantes peuvent en général avoir lieu à deux, trois, quatre jours d'intervalle si rien de particulier n'est sunenu. Quant à Tinstrument employé, il dépendra du volume des fragments à attaquer, volume qui lui* même est régi par la consistance, la texture et la grosseur du calcul primitif. S'il existe dans la vessie un grand nombre de fitigments petits, mais trop gros cependant pour traverser l'urèthre (condition qui peut se présenter à la troisième ou à la quatrième séance), il sera bon d'employer un lithotriteur à large mors mâle (fig. 201), mais n'offrant d'ailleurs que cette différence avec l'instrument précédemment indiqué. Avec un tel bec, il est presque impossible de ne pas saisir à tout coup de petits morceaux qui seront facilement pulvérisés entre les laides mors plats. Ici les positions, non-seulement inclinées, mais même horizontales droite et gauche, pourront rendre des services. Si même ces morceaux sont suffisamment petits, il n'est pas nécessaire pour les broyer de recourir à l'emploi de la vis, mais il suffît, comme le font quelques opérateurs, de la simple pression exercée avec la main sur la branche mâle. Pour moi, toutefois, je préfère même dans ces cas, recourir à la vis dont l'action est plus douce, plus régulière et n'expose jamais à des secousses. Si par hasard on venait à saisir un fragment tel que Técartement des mors, apprécié d'après Téchelle graduée de la branche mâle, le fasse reconnaître comme supérieur à la puissance du lithotriteur employé, il suffirait de le rejeter de côté et d'en chercher de petits qu'on puisse broyer. En deux minutes on peut, avec ces larges cuillères, réduire un grand nombre de débris calculeux en une fine poussière dont on abandonnera l'expulsion aux soins de la nature.

On continuera à procéder de la sorte, se conformant aux principes que

ques objections graves à adresser à cette manière de faire. En retirant un lithotritear trop chargé de parcelles calculeuses, on distend l'urèthre au delà de son calibre normal et l'oo expose le malade à des douleurs non-seulement sur le moment, mais encore dans ravenir. D*autre part, dans quatre cas où j'avais agi ainsi, Turèthre fut déchiré, et une infiltratioD d'urine suivie d'abcès dans les parties voisines fut la conséquence de cet accident. Deux de ces malades eurent une infiltration profonde du périnée et succombèrent, bien que les abcès eussent été ouvert<( aussitôt que formés. » (Soies on the Uihoirily, in Medico^hirurgical Transactions f vol. XXXViil, p. 175.)

A propos de l'infiltration urincuse et d'abcès après la lithotritie, voici quelle était l'opiniop de M. Charles Hawkins : « Il pense qu'un tel accident peut être évité absolument si ron n'applique le lithotriteur qu'au broiement, c'est-à-dire si Topérateur se contente d'écraser le calcul et ne songe même pas à extraire les débris engagés entre les mors. Il croit que cette complication ne saurait se montrer qu'après déchirure de l'urèthre par un débris calculeux pendant la sortie du lithotriteur; c'est alors que l'arrêt d'un fragment dans le canal conduit aux résultats que nous venons de signaler, tandis que ce même arrêt dans un urèthre sain et non déchiré, n'est que de peu d'importance et n'entraîne aucun symptôme

dangereux Depuis qu'il a renoncé à extraire les fragments hors de la vessie au moyen

de l'instrument, il n'a plus eu à déplorer cet accident Plus son expérience grandissait,

plus il était persuadé qu'il n'était pas nécessaire de chercher à débarrasser la vessie à Taide d'un lithotriteur à becs de cuiller. Si ie broiement est bien fait, on peut laisser à la nature le soin de chasser les débris hors de la vessie ; toutefois, si leur sortie était difficile, U se trouvait bien d'injections vésicales pour en enlever une partie » [Pathological Transactions, vol. HI, partie 1, 1850, p. 123-124.)

J76 LlTHOTRlrlE. [PmT- m.

j'ai posés, autant de temps qu'il sera nécessaire pour ariîver à la destrucltoii parraile du calcul et à sa disparitiuit complète.

Extraction des dermers fragmests. — C'est là un moment capital de i» lithotrilie, un point qu'on ne doit pas négliger. Il faut souvent alors p)u^ d'adresse et plus d'hnbilcti: opératoire r)ue dans tout autre temps de l'opération.

Supposons qu'après quatre, cinq, six séances ou plus, suivant le volume du calcul, on ait acquis la certitude qu'il ne reste plus dans la ve-ssie qu'une très-raible quantité de matériaux calculeux, il nous faut veiller avec soin k leur disparition complète, à leur extraction parfaite; aussi longtemps ipi it reste un débris, aussi longtemps on voit persister la douleur à la midion (surloul à la Hn) et à tout mouvement brusque du corps, en nia^me temps que l'urine reste (rouble et souvent sanguinolente. Réi^rproquemenl, Uni que ces signes persisteront, nous devrons soupçonner qu'il existe encore quelques débris. Ce sont eux qu'il faudra trouver.

Le mieux est alors d'introduire, comme plus haut, te lithotriteur à miliè)-es, en ayant soin cette fois d'avoir dans le réservoir urinaire une petite quantité de liquide, soit de 60 à 100 grammes, par exemple. Les meilleure mors dans le cas particulier qui nous occupe ici, sont des mors larges, courts et à bout arrondi ; comme (H le modèJc ci-joini est bien prérérable à celui représenté ligure 200. Si avec les positions ordinaires de l'instrument nous ne trouvons aucun fragment, on abaissera la poigniV du lithotriteur et l'on se comportera dés lors comme nous l'avons indiqué p. 668. On voit par cela même quel serait l'inconvénieiit de mors effîlés qui seraient tout k la fois et plus sujets à irriter le bas-fond vésîcal et moins aptes à saisir les débris. Une exploration attentive dans les posilioiu renversées, obliques droite ou gauche, et verticale, fera généralement découvrir le fragment Sinon, pour faciliter sa recherche et son ment, on élèvera le bassin de 8 à 10 c-cnlimêtr«s plus, c'est-à-dire qu'on mettra l'opéré dans 1« poi lion exceptionnelle. Celte dernière séance denua parfois une durée plus longue que d'habitude; e

^ ^^^ ne doit cependant jamais dépasser trois à

petits rragmeou. minutes. Si au bout de ce temps on n'a rien trouf4l

il laut remettre ù un autre jour; on pourra b1 essayer de modifier légèrement la position de l'opéré, en le faisant, exemple, incliner quelque peu sur l'un ou l'autre côté, en même qu'où variera, soit en plus, soit en moins, la quantité de liquide conti dans la vessie.

J'ai déjà fait allusion aus avantages offerts pur la poignée cyliDdri<]M pour les explorations minutieuses, et pour la recherche des plus petftl débris. J'ai signalé aussi la ptissibililé pour un opérateur exercé de faire