LEÇON VII

KPANCIIEMENT D'LRLNE ET FISTULES URINAIRES

Épanchement (F urine. — Rupture de Turèthre. — Marche de répanchcmcnt. — Symptômes primitifs et consécutifs. — Traitement : incisions périnéales-péniennes. — Accidents consécutifs. — Fistules urinaires. — Causes : 1° épanchement d'urine ; — 2* rétrécissements de l*urèthre. — Abcès urineux. — 1° Fistules simples. — Traitement : dilatation. — 2° Fistules indurées, — Traitement : incision; — cautérisation; sonde à demeure. — Cathétérisme évacualeur. — 3" Fistules avec perte de substance. — Autoplastie combinée avec le cathétérisme évacuateur. — 4<* Fistules rectales, — Position à prendre pendant la miction. — Autoplastie. — Galvanocauslique.

Messieurs,

Avant d'aborder l'étude des fistules urinaires, je dois m'arréter un instant sur un accident morbide intimement lié à la rétention : je veux parler de l'épanchement d urine.

xcii ÊPANCHEMENT D'URINE. [Leços fi

i|ue vous aurez trouvés, lors de votre première visite, dans un état de pi» tration du plus fâcheux augure. Le scrotum tout entier peut tomber a sphacMe, les testicules peuvent apparaître dénudés au milieu de la plai«: tous ces désordivs sont cependant susceptibles de se cicatriser et de sf it^|mrt»r très-bien.

Nous voici conduits à un nouvel ordre de faits. A la suite du passage df l'urine dans ces canaux contre nature, il peut amver que, par une défaillunco du processus cicatriciel, quelques-uns de ces canaux, au lieu de s*oblitértM\ restent au contraire perméables, et constituent ce qu'on esl codvtMHi de désigner sous le nom de fistules un'naires. La semaine deniièrf eueort», vous avez pu en obser>'er, dans nos salles, trois exemples d*m caraclért» exceptionnellement rebelle. L'une de ces fistules provenait d'une extmvasation d'urine; les deux aulres de cette cause plus commune, k n^nVissement de l'uixMhiv.

Nous savons déji\ comment l'extravasation peut produire une fistule. Vo\ons connnent les choses se passent dans le cas de stricture urétfirale. Lorsqu'un malade souffre depuis quelque temps d'un rétrécissement et qu'il n'est |ms soigné ou c|u*il l'est mal, il n'est point rare de Yoir se dëvelopptM* lentement au périntH^ un abcès entre l'urèthre et la peau. Avec le temps, l'abcès finit par s'ouvrir à l'extérieur ; quelques jours après, un çeu d'urine s'inlilliv et s'échappe par cette voie à chaque miction. Si le malade n'est [MIS siToum, un nouvel abcès ne tarde pas à se former, bientôt suivi de plusieurs autivs. De là, la production de trajets multiples aboutissant à divers points de la peau environnante et livrant tous passages à l'urine. Ces fistules peuvent déboucher dans les régions les plus variées : au pénis, au scrotum, au périnée, dans l'aine, dans le rectum. Les fistules rectales sont les plus rares de toutes, et, comme elles réclament un traitement particulier, nous allons d'abord nous occuper des quatre premières.

D'après leurs caractères, je les diviserai en trois classes qui peuvent toutes se rencontrer dans chacune des régions indiquées. Nous avons premièrement les fistules consistant en un simple trajet qui relie Turèthre à la peau; viennent ensuite celles qui sont environnées d'une induration inflammatoire, condition défectueuse pour la cicatrisation ; enfin, nous avons à considérer les fistules qui se compliquent d'une perte de substance causée par la gangrène, d'une véritable destruction partielle des parois uréthrales. Ce sont celles qui opposeront au traitement les plus sérieuses difficultés. Cette classification naturelle des fistules nous offre donc à considérer : !• les fistules- simples; 2" les fistules indurées; 3* les fistules avec perte de substance.

Je serai bref sur les fistules urinaires simples,

A quelque ])ortion du canal qu'elles appartiennent, on les voit se fermer et guérir dès que le rétrécissement qui leur a donné naissance a cédé luimême à la dilatation. Dilatez le rétrécissement, et, neuf fois sur dix, la fistule guérira. Les malades, surtout dans la pratique privée, se montrent, en général, extrêmement inquiets au sujet de ces ouvertures anormales qui laissent échapper l'urine, soit par le périnée, soit par les régions limitro*

Leçon vil] FISTULES CRINAIRES INDURÉES. x<:iii

phes. Votre devoir est de les rassurer en leur arGrmant que si leur slriclure uréthrale était coraplétement dilatée, le trajet contre nature se cicatriserait de lui-même.

Il y a cependant un autre élément d'appréciation qu'il ne faut pas perdre de vue, à savoir, la ([uantité proportionnelle d'urine qui passe par la fistule et par l'urèthre. Vous comprenez, en effet, combien la gi-avité d'un cas dépend élroilcnient de cette proportion. Habituellement les trois quarts de la miction passent par le bon chemin, un quart ou un cinquième seulement s'échappe par l'ouverture fistuleuse; mais, supposez ces rapports i"enversés, n'est-il pas évident que l'angustie uréthrale devra être des plus étroites ? Néanmoins, quand la dilatation aura accompli son œuvre, le débit de la fistule diminuera progressivement, puis enfin s'arrêtera tout à tii'ii et lera place à une bonne cicatrice ; mais une guérison aussi parfaite ne saurait être espérée qu'au prix d'une complète dilatation des voies naturelles.

Envisageons maintenant les fistules qui s'accompagnent d'une vive inflammation et d'induration périnêale. Ici les trajets comme les ouvertures peuvent être multiples. Sur un sujet, j'en ai compté jusqu'à douze, en sorte que l'urine, au lieu de ne faire qu'un jet,. s'échappait pour ainsi dire en pomme d arrosoir. Eh bien, même dans ces conditions, la dilatation ne perd pas ses droits; elle améliore constamment l'ensemble des symptômes, lorsqu'elle ne procure pas une guérison complète, ce qui, malheureusement, est encore assez fréquent. Par contre, bon nombre de ces fistules indurées, moins graves en apparence, pourvues seulement de deux ou trois ouvertures, opposent au traitement une opiniâtre résistance, à raison de leur ancienneté et de la grande quantité d'urine qui les traverse. Vous en avez vu des exemples dans nos salles. Chez chacun des malades auxquels je fais allusion, c'est en vain que nous avons dilaté complètement le canal : le débit des fistules, vous vous le rappelez, n'en subissait pas la moindre influence. Nous passions un n* 12, et la guérison n'arrivait pas. 11 y avait, à la vérité, une amélioration sensible du côté des indurations périnéales, mais plus de la moitié de l'urine passait obstinément à chaque miction par Je chemin détourné des fistules.

Uuel est, en pareil cas, le /ra/rewen/ d'usage ? — Ordinairement le chirurgien propose des procédés opératoires spéciaux, et si le malade sr refuse, soit pour le moment, soit d'une manière définitive, à subir une opération sanglante, on se rejette sur une méthode longue et fastidieuse. Partant de ce principe, auquel je suis redevable moi-même de plus d'un succès, qu'il faut dans toute fistule assurer le libre écoulement de l'urine,' au lieu de la laisser croupir entre la crevasse uréthrale et l'orifice cutané — ce qui ne pourrait occasionner qu'un réveil des accidents inflammatoires et la poussée de^nouvelles indurations, — on s'efforce d'aliord, soit avec Taide du bistouri, soit au moyen delà potasse caustique, soit par tout autre procédé, de maintenir parfaitement libres les ouvertures cutanées des trajets accidentels. Si cela ne suffit pas, on cherche à provoquer l'inflammation adhésive des conduits fistuleux par le fer rouge, les canthar.'des ou

,ci^ ÉPANCHEMENT D'URINE. [Uçom.

une forte solution de nitrate d'argent. Ce traitement compte certainemeiil des succès, mais il est long et ennuyeux.

On a également essayé, mais en vain,' d'obtenir la guérison des fistok urinaires à l'aide d'une sonde de gomme maintenue à demeure dans Vvatthre pendant des semaines ou même des mois.

L'insuccès de la méthode tient à ce que l'urine parvient toujours à s'insinuer entre la sonde et les parois uréthrales et arrive, par une sorte d'attraction capillaire, jusque dans la fistule; ainsi se trouve et se tronven toujours manqué le but qu'on se propose : détourner l'urine du mauvib chemin. La pratique apprend bien vite, du reste, que la sonde à demeure n'est pas une barrière sérieuse contre l'infiltration. Il passe toujours sssa de liquide à côté de l'instrument pour ruiner toutes les illusions qa'oo pouvait concevoir au début. Aussi ai-je adopté le système d'apprendre tout simplement au malade à se sonder lui-même. Je puis vous assurer que c'est l'expédient le plus rapide et le plus sûr. Chez les deux patients que nous avons dans nos salles, j'aurais, il y a dix ou quinze ans, employé la potasse, la galvanocauslique ou quelque autre moyen analogue; aujom^ d'hui le cathéter m'a suffi pour conduire la guérison à bonne fin (i). El ce n'est pas, comme dans l'autre procédé, en forçant l'urine à s^écouhr rapidement par le périnée, que j'ai obtenu ce résultat ; mais, au contraire, en l'obligeant à n'y plus passer du tout; en un mot, en détournant le courant. Vous apprendrez d'abord au malade à s'introduire lui-même — ce qui est assez facile — une sonde de gomme n° 7 ou 8 [n* 15 ou 16 de la filière française]. Cela fait, vous lui recommanderez de la passer chaque fois qu'il aura besoin d'uriner, aussi bien la nuit que le jour. Pendant cinq ou six semaines, il devra se conformer ponctuellement à la consigne, et ne jamais laisser l'urine s'écouler spontanément, pas même pendant la défécation ; dans ce but, il devra se souder immédiatement avant d'aller à la garde-robe.

Cette méthode a été appliquée sans difficulté aux trois malades de nôtres service. Ainsi que vous avez pu vous en convaincre, le succès a été complet ; chacun de ces malades a aujourd'hui le périnée parfaitement guéri, et ne se sert plus de la sonde.

(1) fVelpeau écrivait, il y a plus de trente ans, à propos des plaies uréthrales qui ont une si grande tendance à dégénérer en ftstulcs :

« Le calhétcri5me répété m'a toujours paru préférable aux sondes à demeura. GeUes^i ont deux inconvénients sérieux : 1" leur présence dans l'urèthre irrite les tissus, entretient la suppuration, récartement de la plaie; 2*^ c'est une sorte de tige qui provoque pre»que toujours un léger suintement d'urine entre sa face externe et l'intérieur de l'urèthre : or, le suintement suffît à lui seul pour rendre impossible la cicatrisation de la plaie qu'on cherche à guérir. Le cathétérismc répété n'a f»oint ces inconvénients, et remplit, d'autre part, le môme but que la sonde à demeure ; l'alg.ilie, introduite dans la vessie pour retirer j'urine qui s'y est accumulée, étant enlevée aussitôt après, ne fatigue point l'urèthre, ne laisse aucune irritation du côté de la prostate et ne donne le temps à aucun liquide de s'engager cnire les lèvres de la plaie. La difficulté d'avoir un chirurgien trois ou quatre fois le jour auprès de soi me paraît la seule raison qui puisse empêcher, dans certains cas, de substituer le cathétérismc répété aux sondes à demeure chez les malades affectés d'une plaie pénétrante de la prostate, comme chez ceux, au surpius, qui portent une fistule uréthroif queiconque, » (Velpeau, Dictionnaire de médecine. Paris, i8â2, t. XXVI, p. 142-143, art. Prostate.) ]

Leçon vn.] FISTCLES AVEC PERTE DE SUBSTANCE. xcr

J'airive à la troisième classe de fistules^ celles ^t s* accompagnent de perte dU: substance.

Je me bornerai à en esquisser brièvement Thistoire, car une étude plus approfondie entraînerait de longs et fastidieux détails sur une foule de procédés opératoires qu'on a cherché à leur opposer.

Quand vous avez affaire à une fislule compliquée de perte de substance, vous devez le plus souvent, pour combler le vide, recourir à une opération autoplastique appropriée. Si la fistule est petite, vous pouvez très-bien provoquer le recollement de ses parois à laide du fer rouge, du cautère électrique ou de tout autre moyen capable d'amener la rétraction des tissus. Vous savez, par exemple, que les inodules consécutifs aux brûlures se rétractent énergiquement ; mêliez, dans l'espèce, cette connaissance à profit. Le plus communément cependant, lorsqu'une certaine étendue de parties molles aura été détruite, la guérison ne sera possible que par une opération autoplastique.

Vous rencontrerez des cas dans lesquels une portion de Turèthre ayant été emportée par la gangrène, un cathéter d'argent passé dans le canal laissera voir à nu, au fond de la perte de substance, 6, 8, ou même 12 milim. de sa longueur. Ici le traitement exigera, pour réussir, la plus grande attention unie aux soins les plus minutieux. Sans doute, de pareils délabrements sont assez rares, mais plus rares encore sont les guérisons complètes qu'ils permettent d'enregistrer. J'ai eu pour ma part trois ou quatre lésions de cette gravité à soigner, dans chacune d'elles une restauration autoplastique a pleinement réussi.

Plusieurs d>ntre vous ont pu observer, l'hiver dernier, dans notre service, un des malades auxquels je fais allusion en ce moment.

C'était un homme qui présentait à l'angle pénio-scrotal une perte de substance laissant à nu le cathéter dans une étendue d'au moins un quart de pouce; le sphacèle avait détruit toute cette partie du plancher uréthral. Le résultat de mon intervention opératoire n'en a pas moins été un des plus complets que j'aie jamais vus. La première opération amena l'oblitération presque complète de cette large ouverture, je veux dire qu'elle ne laissa subsister qu'un petit trajet semblable à un trou d'épingle. Vous avez vu Je procédé que j'ai employé : après avoir avivé les bords de la fistule, j'empruntai au scrotum un lambeau que je ramenai vers le pénis ; l'affrontement des surfaces fut rendu aussi exact que possible et soigneusement maintenu par de nombreuses et fines suture».

La réunion fut parfaite. Pourquoi ? — C'est là le point important.

Il y avait une condition indispensable à réaliser, sans laquelle bien certainement le résultat eut avorté. Une ou deux semaines avant l'opération, j'avais appris au malade à se sonder fréquemment et à vider ainsi sa vessie jusqu'à la dernière goutte. Quand le sujeC me parut suffisamment expert, je me décidai à l'opérer, et, pendant un mois, il ne laissa pas échapper une seule goutte d'urine autrement que par la sonde. SP, après l'opération, je m'étais contenté de mettre un cathéter à demeure, la précaution n'eût pis été suffisante, car l'urine, je vous l'ai dit, trouve toujours, un peu plus tôt

«1* P-PAKCBEMen D Cl

DiKr Turlv iwliitioii do nîlmW d'argi>nl. O t> iet succès, mais il est lon^ et ennuyeux.

On a c^aicmcBl «ssavc. mais en raîn, **'■

uriumn.'» Jt l»iA^'. d'uni; sonde '!<- ;■'<><

Ihiv pfiidHnl des semaines ou nit-Ui

l,'ÎD5UC«è« de lu mélbodc lieu! .i i nuer ejitre In sonde et les |]iu< .

d'attraction capillaire, jiiMHie (i.m ' toujours maiiffiié lo biit(|u'oii » .

cfacmi»- ta pratique 8)1 prarid \iu n o'usl pas une bflrrîère itérteuMr nmi de liquide à câté de l'insirun)etH i pouvait concFVoir au délml. l\ll^ ■ tout sirnplem'^t au maladeÀ m •! ijDC c'est reipédicnt 1« plus raju.l <|U0 bous Bvuiis dans nos «ailes, j i < h potasse, la galranncauMique ou .

J'bu) le eJitliètPF m*asurii pour < m . i n'est pas, comme dans l'autre ]ii ■ dénient par )e pt-riiK^', i)ue j':)i i > l'obligeant il n'y plus pasyrrilu ( ■ ■ Vdds nppreiidivi d'abord au ni >i ' asmi fitcile — une soude dit ^•<'>' Vsrsel. CtAa fait, rous tni mn)tiii< besoin d'uriner. RusAi il devra se cun Tonner potic(ij< l'urine s'éeoaler spnnlam'meii) but, i) devra se soiidi-r îtnmM

Celle melbode a rti^ appliÉju itcrvim. Ainsi que vous nvei )i plel; chacun do cm mnladc et ne so sert plus de In ww\-

(i) [VnlpMD ««ri«>ir,R 1 I r u gruida Irnitiincc i déf'iit'r.

OUI itcui Inconv^nlnnUii^il'ii' Ift uippunillDn, l'i''(^artrn>«'< I < qaa luiqaiirt an U-gf-T *alBi''ii K, 1« luiiiUmiol (uRIt i im elûrchn i gitirlr. Ln eatljii.

pMt, le même bul que la x'H' fnria* qni i'y in aceiiim.t. .

UiueaiicuiK^ irrllaliiin du < ftjer ciiln> los l^vros du U jaHFmprètdn ani me pjirall iUtUtr le i»lhf li^riim? rii" pân«tnnl« de la prosiit».

ijurteontivr. » (Vcipeau, Ihri Prostate,)]

^vi ÊPANCHEMENT D'URIfiE. [Uçmîi

oïl un ptm plus lard, le luoyen de passer à côté. Heureusement, le maUr HMuplit il la loltn\ jusqu'au terme fixé, sa part du contrat; de sorte qu'il aV avait pas do raison pour que la cicatrisation ne s*opérât pas ici aussi bin qu ailknii^. Le petit trajet filiforme fut ensuite oblitéré à l'aide du caatèR nctuoU i*t aujounl'hui Turt^thre de Topéré jouit de la plénitude de » fouotions.

Viuis savoi qu'ù |mrt la miction une autre fonction très-importante est (lôvoluo au canal, Ji^non* quelle valeur vous attachez à cette fonction ; UnH IV qwo jo puis diiv, c*ost quelle peut acquérir une importance considérable loi^qu«^ do son intégrité dé|H'nd la transmission dun grand nom, d'un tàit do noblosso ou d^nio fortune. Au demeurant, il est certain que cbacuo rt^^ixlo ivtto fonction comme très-importante pour soi, quoi qu'en paissenl ptMïsor les autivs, 0\\ chex notre homme, elle n'eût jamais pu s'accomplir, si nous n'avituis ivussi h don' la fistule.

Si jo voulais Iraitor à fond iv sujet, il ne me faudrait pas moins d'une oa dou\ lovons |Huu* vtuis diVriiv tous les procédés opératoires, variables connut^ les ivi^ions, qu\)n a imaginés pour guérir les fistules. L'exemple quo jo viens do vous citer [nnit être considéiv comme un modèle du genre, on t(»ut cas connue un sptVimen des plus sérieuses difficultés que vous ivniHUïlivi^o/ jamais. Le |M*Mns, on elTet, est sujet à des changements de forme ; lo malade est souvent tourmenté par des érections qui ne peuvent quo nuiiv au ivsultat d*uno opt^ration ; enfin, vous navez à votre disposition qu'une faible quantité de tissus. Au pt'rinée au contraire, vous trouvez des t'haiis do plusioui^ ivntimotivs de profondeur, aux dépens desquelles il vons est loisible de tailler des lambeaux aussi laides et aussi épais que vous les désirez.

Je tenninerai cette levon par quelques mots sur les fistules ivctaies, dont, comme vous savez, j'ai fait une classe à part. Nous en avons en c^ moment un cas dans nos salles : c'est le patient lui-même qui se Test faite en poussant maladroitement une sonde de Tinlérieur de l'ui-èthre dans la cavité du rectum. Les abcès de la prostate sont toutefois la cause la plus ordinain* de ce genre de fistules. Les symptômes en sont remarquablement incommodes et pénibles : chaque fois que le malade veut soulager sa vessie, l'urine fait irruption dans le rectum ; de là des excoriations douloureuses et de fréquentes envies daller à la selle.

Je ne dirai que fort peu do chose du tmitement, car les procédés à mettre œuvTc doivent s'inspirer des caractèi-cj^ propres à chaque cas. Les fistules rectales s observent très-rarement, mais c'est toujours une grosse affaire lorsqu'il s'agit d'en traiter une. Je ne connais aucune publication sur la matière : je ne puis par conséquent faire plus ni mieux que de vous donner les résultats de mes expériences.

Une fois, j'ai guéri mon malade par la position. C'était un jeune officier que je voyais dans ma clientèle. particulière. Comme je n'ai jamais rencontré à l'hopiUil de cas exactement semblable, je vais vous en parler avec quelques détails. L'afToclion s'était d'clartl^e à la suite de quelques abcès dont je n'avais pas été témoin, et, à chaque miction, trois ou quatre cuille-

en

LCÇ03I vil.] FfSTt-LES RECTALES. xcm

lées d'urine passaient par l'intestin. Après avoir essayé plusieurs moyens de traitement qui furent complètement insuffisants, il me vint à Tidée de dire au malade de se coucher sur le ventre pour uriner, et d'avoir bien soin de ne jamais émettre une seule goutte d'urine dans une autre position. Au bout de quelques semaines, cet officier était parfaitement guéri, — trèsheureusement pour lui et pour moi.

Si jamais vous rencontrez un cas semblable, vous pourrez essayer ce procédé. Depuis, j'ai eu moi-même deux occasions de le mettre de nouveau à l'épreuve, mais je dois avouer que le succès n'a pas répondu à mon attente. Chez l'officier, il me parut que l'action de la pesanteur suffirait À conduire toute l'urine dans le bon chemin; c'est en effet ce qui arriva : il ne passa plus dans le rectum une seule goutte .de liquide, et le malade se trouva guéri au bout de six semaines. Je l'ai revu plusieurs années après, la guérison s'était parfaitement maintenue. Mon opinion actuelle est que l'aurais aussi bien réussi en recommandant tout simplement au malade de n'uriner qu'au moyen de la sonde; le succès, je n'en puis douter, eût été aussi complet.

Quand la communication de l'urèthre avec l'intestin n'est pas le fait d'une perte de substance, nous venons de voir que le cathétérisme, substitué à la miction naturelle et pratiqué suivant la méthode que je viens de vous indiquer, doit généralement suffire à la guérison. Mais, lorsqu'il y a perte de substance, ou bien, circonstance plus fâcheuse encore, lorsqu'il existe une communication directe de la vessie avec le rectum, il ne faut rien tenter ni promettre avant d'avoir reconnu le siège exact de la fistule. Placez en conséquence le malade sur le dos, comme pour l'opération de la taille, et introduisez dans le rectum le spéculum vaginal en bec -de -cane, afin d'éclairer d'une manière suffisante les profondeurs où siège la lésion. Si l'ouverture était assez large pour légitimer une restauration autoplastique, [e n'hésiterais pas à pratiquer une opération semblable à celle qui est employée pour les fistules vésico- vaginales, c'est-à-dire que j'aviverais les bonis de la solution de continuité et les réunirais par une suture métallique. Seulement, Tétroitesse du rectum, comparé au vagin, augmenterait singulièrement dans l'espèce les difficultés du manuel opératoire. Dans le vagin, en effet, il n'est pas permis de dire que la place manque à la manœuvre; pour le rectum, ce n'est pas tout à fait la même chose. Cependant les difficultés d'exécution ne sont pas insurmontables. J'ai moi-même fait une opération de cette nature sur un homme adulte, et j'estime que c'est le plus sûr expédient à mettre en œuvre quand la fistule est consécutive à une perte de substance. — Si, au contraire, l'ouverture est très-petite, il suffira de quelques applications du cautère galvanique pour en rétrécir encore le champ, peut-être même pour en obtenir l'oblitération complète.

Les fistules rectales sont enfin un accident possible de la lithotomie. Il n'y a pas bien longtemps, nous avions dans notre service un jeune adolescent que plusieurs d'entre vous doivent se rappeler, et qui, quelques années auparavant, avait été taillé à la campagne avec succès, à cela près que l'intestin s'était trouvé blessé pendant l'opération. Depuis ce moment, le patient