RÉTENTION D'URINE

Sa fréquence. — 1° Rétention inflammatoire. — Ses causes; — son siège. — Sjmpltee.

Traitement. — 2* Rétention causée par un rétrécissement or{^nique. — Symptêah.

Exploration du canal. — Traitement médical. — Bains opiacés. — Cathétérinec^

rurgical. — Uréthrotomie externe. — Ponction de la vessie par le rectum ; — par Thif»gastre. — Aspiration.

Messieurs ,

La rétention d'urine sera le thème de noire leçon d*aujoui-d*hui.

Représentez-vous un instant Tétat d'un malade qui souffre de rétention : ligurez-vous le malheureux en proie à cette angoisse continue et poignaDtf que provoque l'impossibilité d'uriner, et vous comprendrez combien i7 importe de le soulager, non-seulement le mieux, mais encore le plus promptement possible. Il est peu de circonstances où l'on rencontre plus dt gratitude, si le traitement est habile et prompt. Indépendamment, en effet, des souiïmnces physiques, qui sont extrêmes — et tout homme «a(\ue\\\ est arrivé de ne pouvoir, ne fiU-ce que pour quelques instants, soulager sa vessie distendue, possède un aperçu, bien que pâle, de la détresse que cause l'impossibilité d'uriner quand elle persiste pendant des heures et même des journées entières; — indépendamment, ai-je dit, de la douleur qui est intense, la situation se .complique encore d'une extrême anxiété morale. Le initient craint que sa vessie ne se rompe — accident qui est cependant des plus rares, — et il se figure sous les couleurs les plus sombres les conséquences que pourrait entraîner la prolongation d'un pareil état.

La rétention d'urine est chose commune dans les hôpitaux ; il n'en est pas de même dans la pratique privée. Le genre de vie et les fatigues professionnelles des hommes qui viennent à l'hôpital donnent la raison de cette différence. Par contre, lorsque l'accident se déclare chez des personnes d'un rang social plus élevé, il constitue toujours une grave affaire. Au demeurant, la rétention d'urine réclame toujours toute votre habileté et toute votre attention.

En revanche, si vous réussissez, vous apportez un soulagement inunédiat. Ce ne sera plus ici le résultat plus ou moins discutable de quelque médicament dont un malade sceptique puisse faire honneur à notre grande alliée : ia nature médicatrice. Non, messieurs, le bienfait de votre înten^ention ne saurait être mis en doute, quand à vingt-quatre heures d'angoisses, l'habile introduction de votre cathéter fait succéder le calme et le bîen-étre, <»l que votre main vient de retirer deux ou trois pintes d'urine dont la vessie ne pouvait se débarrasser. Alors, se servant d'une expression de circonstance, le malade vous dit qu'il se trouve « en paradis », et il ne peut douter un instant que vous ne soyez l'auteur de sa félicité. La rétention se présente à nous sous trois formes types, dont chacune

LcçoR VI.] RÉTKNTtOM INFL41IMAT01RE. lxxxt

indique uo mode particulier de traitement. Quelques cas, il est vrai, se dérobent à ce classement systématique, en revêtant également les caractères de deux formes ; toutefois, pour la facilité de 1 étude, la classification que je vous propose est encore bonne à conserver.

La rétention peut donc arriver dans trois circonstances :

1* Chez un homme jeune et bien portant, qui n'a pas de rétrécissement;

2* Chez un homme plus âgé, porteur d'un rétrécissement confirmé ; " 3« Enfin, elle peut atteindre un homme qui n*est ni jeune, ni robuste, . qui n a pas de rétrécissement, mais dont la prostate est hypertrophiée. — ' De cette dernière forme, je n*ai plus rien à vous dire, puisque nous avons déjà épuisé le sujet au double point de vue de la pathogénie et du traitement, lorsque nous nous sommes occupés de l'hypertrophie de la prostate. J'appellerai seulement votre attention sur les deux autres formes, savoir : la rétention inflammatoire et la rétention causée par un rétrécissement organique.

Rbtemion inflammatoire. — Voici, à quelques variantes près, Thistorique ordinaire de laRection : Le malade, généralement un jeune homme, a une blennorrhagie depuis un mois ou six semaines. Sous Tinfluence d'un traitement convenable, une grande amélioration s'étant déjà déclarée, le patient a cru pouvoir se permettre quelque petite infraction au régime qu'il subit. Ainsi, je suppose, il s'est permis quelques stimulants alcooliques, ou bien il s'est livré un peu plus que de raison à un exercice quelconque, tel que le jeu de cricket ou autre, et, après s'être fortement échauffé, il s'est assis sur une pierre froide ou sur un gazon humide ; ou bien enfin il s'est abandonné à des excitations plus fortes et plus énervantes encore. £h bien ! c'est dans ces circonstances que se produit ce qu'on a appelé le rétrécissement inflammatoire.

Mais, laissez-moi me répéter encore, cet accident ne mérite à aucun titre le nom de rétrécissement. D'abord, en pareille occurrence, l'inflammation siège, selon toute probabilité, au col de la vessie ou au niveau de la prostate. La preuve matérielle du fait n'est pas facile à donner, j'en conviens, et l'assertion ne repose que sur une induction, que confirme cependant le loucher rectal ; car heureusement l'affection n'est pas mortelle et l'autopsie ne fournit que rarement l'occasion de vérifier le diagnostic. Mais ce qui s'impose presque comme une certitude, c'est l'existence d'un certain deon* de phlogose et de gonflement de la prostate ne ressemblant en rien au rétrécissement. En d'autres termes, il n'y a pas de coarctation dans un endroit précis et circonscrit du canal, mais seulement une tuméfaction de la glande prostate qui fait échec à l'appareil musculaire de la vessie et s'oppose à l'expulsion de l'urine.

Tel est, en général, l'état des choses dans ce qu'on appelle la rétention spasînodigue ou inflammatoire. La condition de la prostate ressemble alors à celle des amygdales dans l'angine tonsillaire. Les deux affections consistent dans le gonflement de glandes qui, à des degrés différents, entourent d'étroits canaux et interviennent dans leur fonctionnement ; toutes deux se. développent avec rapidité et peuvent être causées par un refroidissement.

■. TB0]fPS05. — Leçons cliniques. f

uxxn RÉTENnOR D'CRINE. ' [Uqm h

Par quels symplùiiies s^annonce la rétention inflammatoire? Premièremeil par la presque cessation de récoulement blennonrhagique. De même qot dans rarehile, la plilegmasie ur.lhrale semble rétrocéder pour se jeter» un des testicules, de mi^nie Tinflammation de la prostate apparaît consé» tiveinent à la diminution de Técoulement, et Torgane se révèle, à Tciploration rectale, doulounnix et tuméfié. Cependant le jet de Turine se rêlnfli de plus on plus ; en peu de temps la faculté d'uriner se trouve conqiiè' toment nb<4ie, la fièvre et Tagitation interviennent, et une vive doolev g4*> d<Vlaiv dans la n'gion périnéale aussi bien qu'à la partie inférieiiivie raluloinen. Les malades qui souffrent déjà d'un rétrécissement ne sootpe surpris outre mesure de ce redoublement de s\7npt6mes, mais un jease homme vigoureux qui en est à sa première attaque ne connaît pas de bornes à sa détresse.

Quel traitement devons-nous opposer à une aussi sérieuse éventualité? — Le patient réclame à grands cris un soulagement, et un soulagement immédiat, parce que ses souffrances sont intolérables. Instinctivement iJ se tient, pour ainsi dire, plié en deux, afin de diminuer la pression des muscles abdominaux sur la vessie, et sa respiration elle-même est courte et précipitée, tant il en redoute le retentissement abdominal. Dans ces circonstances, le traitement ancien — le traitement classique d'il v a vingt ans — se composait d'émissions sanguines générales et locales, de baîns plusieurs fois répétés et de doses élevées d'opium, le tout dans le but de rendre supportable la position du malade et d'éluder la nécessité du cathéter. On alléguait que, dans un canal enflammé, le cathéter doit hir^ plus de mal que de bien, et que l'indication de calmer la douleur prime toutes les autres. Je vous ai dit que je ne saurais souscrire à cette manière de voir, qui compte encore quelques partisans. Vous devez surtout vous préoccuper des conséquences ultérieures de la maladie. Or, si par crainte du cathéter vous laissez un jeune homme conserver sa distension vésicale pendant trente-six ou quarante-huit heures, vous l'exposez à une grave infirmité pour le restant de ses jours. J'ai vu des malades qui, pendant des années, n'ont pu vider leur vessie à la suite d'un traitement de ce genre.

La distension extrême et prolongée de l'organe peut abolir ou affaiblir pour toujours sa puissance contractile et produire cette perte de ressort désignée à bon droit sous le nom « d'atonie de la vessie ». Donc, si vous introduisez une sonde, au risque même d'offenser un peu l'urèthre, j*estime que vous laites acte de sagesse et que vous êtes dans le vrai en bravant quelques petits inconvénients pour sauver votre malade d'un réel danger. Mais, que dis-je? il n'y a même pas de risques à courir, si Ton sait s'y prendre.

En ce qui me concerne, je recours invariablement à la sonde de gomme de moyenne grosseur, pas plus grosse que le n« 6 de la filière anglaise [n*» 13 de la filière française], afin d'épargner au patient des douleurs inutiles. Je la choisis d'une courbure un peu forte, obtenue par le procédé que je vous ai déjà indiqué, puisqu'il s'agit de passer par-dessus une prostate

! Liçoif Ti.] RÉTENTION CAUSÉE PAR VS RÉTRÉCISSEMENT ORGANIQUE. unni

* tuméfiée. On pourrait encore se servir d'un instrument français, tel que la ' sonde à olive ou la sonde coudée. De cette façon, on n'éprouve générale- ^ ment aucune difficulté à soulager le malade, et sa reconnaissance est ^ grande de ce qu'on a fait pour lui. Si, au contraire, vous lui faites traverser ^ la longue filière du traitement médical, et qu'à la fin il arrive à se soulager > lui-même, il ne vous saura relativement que peu de gré, et il aura couru, ^ en outre, le danger de l'atonie vésicale. "Dans le cas où vous ne pourriez F introduire une sonde de gomme, vous devriez essayer d'un cathéter d*ar- \ gent de même calibre.

C'est à Guthrie que revient, je crois, le mérite d'avoir dénoncé le premier l'ancienne pratique de la saignée et des bains chauds. Consultez les spirituels écrits de ce chirurgien expérimenté, vous y trouverez une anecdote qui a trait à notre sujet. Il raconte une visite qu'il fit à un malade atteint de rétention dans les conditions qui nous occupent, et, en termes vigoureux et pittoresques, il dit pourquoi il renonça désormais aux bains et à la saignée, pour recourir d'emblée au cathéter.

Voilà pour cet état inflammatoire de la prostate qui apporte un obstacle à la miction.

Je ne m'arrêterai pas à la rétention spasmodique^ elle est très-rare. Je n^affirmerai pas que le spasme musculaire ne puisse coexister avec l'inflammation de Turèthre ; mais la part respective de ces deux états morbides dans le résultat final est difficile à préciser et n'influence d'ailleurs en rien le traitement.

Rétention causée par rw rétrécissement organique. — Ici nous avons afliaire, d'ordinaire, à un homme plus âgé, car il est rare de rencontrer chez un jeune homme un rétrécissement organique confirmé. La règle, — qui n'est pas sans exception cependant, — c'est que le malade porte la plupart du temps son rétrécissement pendant dix ou douze années avant d'être atteint de rétention complète. Votre premier devoir sera donc de vous assurer s'il existe un rétrécissement. Dans cette forme, les souffrances sont généralement moins atroces, bien qu'elles ne laissent pas d'être enrore fort sévères. Le processus obstruci if évolue ici d'une façon progressive et n'arrive pas toujours soudainement à son apogée à l'occasion d'une grave imprudence. Depuis des semaines ou des mois, le malade urinait difficilement; puis, à un moment donné, il a suffi d'une cause légère pour rendre la rétention absolue : — c'est la goutte d'eau qui a fait déborder le vase.

La rétention peut ne pas être complète, contrairement à ce qui arrive dans la première forme ; quelques gouttes d'urine peuvent s'échapper encore et le malade trouver pendant plusieui*s jours, dans cette miction bien insuffisante, un petit adoucissement à sa position. Cependant la vessie est très-distendue, et, somme toute, les symptômes sont ceux d'un cas urgent de rétention. En pareil cas, vous trouverez probablement un malade déjà habitué aux instruments. Prenez d'abord une sonde de moyen calibre et l'introduisez jusqu'à l'obstacle, afin d'en connaître le siège, situé ordinairement à 10 ou 12 1/2 centim. du méat; puis recourez au cathéter de gomme le plus petit possible, tâchez de l'introduire dans la vessie, et si

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\i»u:^>ivi:£ la txiaiitf turlun^ Je r%^ttâsir, vous le laisserez à demeure, aGn de itû (lius- ivtjir d'eunuii> iia cif chef.

^> U*s chutiez ae amnrheut pas toujours aussi facilement ni aussi bica. >u|i|K)MJU&^ «iuac ifue vuus a ayei pu réussir avec la fine sonde de gommr le vuu:»> CTJuseiîle jlor^ de preuire uu petit cathéter d argent n"* 1 , ou mènr '^us^ àiu ^iiï vous cuuroniiant aui préciutions qui doivent toujours pmxtiier .1 ^u «fuiploi et t^ue je vous' ai Eût coDuaitre dans la troisième leçoû.

Huî^lje luuu «jepeudaut^ l* instrument ne passe pas : votre habileté, va> . «Toiix *e v:uiu'i»urs «Je «{uelques amis que vous avez appelés à votre aidt, ;uui .'î4 u-uiL ou eehet!. ^oit pur des tiiusses routes, — elles sont faciles i :)ure« — s>il pour u.»u(e autre cause. La un mot, telle est la somme di-s dilIkuitL's^ ^ue le sucvês du catheterisme peut être regardé comme untvh.Huii'e chiruTTycale impossible, Nous voici conduits à cette question : * i^ui- '-^^ii'-i-^î d înre? I Eh bien! c'est que Topium et les bains cbauds puar«^^uL oin: d uu xnuid <ecv^urs. Je suppose naturellement que Ynm^ c^uiiuue i ^.jciupjjer par iouttes. et que vous reculiez devant le dentier 'jif'^w*. ! M *t\}iumti lu poociioude la vessie ou une opération semblable; uii )uii tiovi.'ti Lerrue u'viste encore pour quelques uns de ces cas. Le maiiftde. leiidiuiC LuuCes ^us mauuettvres^ a probablement eu froid; accordez-lui lu îK'ttcUcc d un bi.>u liL d UJJL bout chaud, tout cela complété par de fortes doc<.> d\?p4um. V pn,»pos de ce defuier médicament, je vous conseiWe, «lUiutd >uiifi^ 'e v.*co^e« ludufuie. v&f radEuiuistrer largement. Ainsi vous n'*< '^'Miiccv/, ce> <;iIort:> iu^cessauCs qtK le malade ne peut pas plus maîtriser v^u .1 :«c (iv'Ut v.vtiuiijjLa]der i :»« respixaCiou. et qui. complètement impuissoiii^ ]K*ux' le t)ieu. ue peu^eut Iblre que du mal.

Ld dcUfutjC v^ui s eusuîvra atuèuera peut-être un èciMilement d'urine uu ^u ^iL\JU> iiK'UiîauL uu jet uu plus lan:e« et finalement, au bout de doux ».Hi :rv>i.> oui^ te passai relativement facile d^une sonde dans le canal. Eu tout cas. ^^ms aurei épuisé toutes les chances d'épargner à votre malade une opération. Cependant je ne vous conseille pas d'attendre trop longtemps, bien qu'il s«>it préférable de temporiser de celte façon que d'aller, au préjudice du malade, manier d'uue main peu sûre le bistouri ou le cathéter. Ji* suis bien qu'eu général chacun possède en soi assez de confiance pour itt-ourir aux iustrumeiits quand le patient ne peut uriner. Néanmoins, si vous êtes convaincus de ne faire aucun bien avec le cathéter, à plus forte raison si vous craignez de foire du mal, vous trouverez le plus souveni dans lopium, les inhalations de chloroforme, les bains chauds et les fomeiilalious, de précieux nu\\eus de défend aux indications les plus urgentes.

Je suppose que vims aye« t^uist^ toutes ces rt^ssources et que le dernier 9mmH se prês^Mite tvnuue une ntvessile inéluctable : la vessie, mal^*^ X^lftH^ Iraiteuieut. augmente ivutinuelUiueiit de volume. \^MI» e\amiue4 aUn^ av^v mmu la r^\i:ion sus-pubienne, et vous v trouvez

» IWW^ iMUH^ur r^iùteate sVIevunl iHHa-éln^ jusi|u à lombilic ou à peu

i^frt nw**Mwhlaut (dut^U à uu utérus à:ravide qu a une vessie distendue.

Ikll^ daUH ^vHaius Miwissements anciens, la inatité sus-pubienne mi^ ^M'MUe MUfaw plus lYstiviute ù raisim de leiwississement et de

LEÇOîf VI.] RÉTENTION CACSÉEr PAR UN RÊTRÉCISSEMfcNT ORGANIQUE. LXXXf

la rétraction des parois vésicales. Votre doigt passé dans le rectum vous fait trouver également une tumeur produite par la vessie distendue, et vous tâchez de percevoir la fluctuation. Si, percutant avec l'autre main la région hypogastriqye, vous communiquez au doigt rectal une sensation de flot bien distincte, vous aurez trouvé un point où le trocart peut être enfoncé en toute sécurité. De même, si vous trouvez au-dessus des pubis une tumeur bien délimitée, arrondie et mate à la percussion, vous sei^ez fondés à croire qu'une opération au-dessus des pubis serait également couronnée de succès.

Mais, me direz-vous, pourquoi ne pas essayer de débarrasser la vessie à Taide d'une opération pratiquée sur Turèthre lui-même dans sa région périnéale, afin, si c'est possible, de guérir le rétrécissement tout en vidant la vessie ? En d'autres termes, ne conviendrait- il pas de faire d'une pierre deux coups, au lieu de se contenter d'une simple ponction de la vessie par rhypogaslre ou le rectum ?

Je ne saurais mieux répondre à cette question qu'en vous exposant les opinions et la pratique des difl'érents chirurgiens qui se sont occupés de ce sujet Invoquons d'abord l'autorité de Liston. Ce chirurgien affirmait dans une de ses leçons cliniques, que dans le cours de sa pratique, tant à l'Infirmerie royale d'Edimbourg que. dans cet hôpital même, il n'avait jamais eu l'occasion, jusqu'au moment où il parlait, c'est-à-dire trois ou quatre ans avant sa mort, de ponctionner la vessie pour une rétention d'urine. D'autre part, nous avons dans celte ville des opérateurs qui ont pratiqué cinquante fois et plus la ponction de la vessie. Liston donnait à entendre qu'un bon chirurgien ne doit se trouver que bien rarement dans la nécessité de recourir à d'autre moyen qu'à la sonde dans les cas de rétention (1). Mais n'allez pas conclure que le chirurgien auquel je viens de faire allusion, et qui a ponctionné cinquante fois la vessie, agisse ainsi parce qu'il échoue à passer le cathéter; loin de là ! Seulement il croit plus sage de recourir à la ponction que de prolonger par trop les tentatives de cathétérisme. — En revanche, Liston et Guthrie ont été réduits parfois à pratiquer l'opération périnéale dont nous parlions tantôt. Par le périnée, il est possible d'atteindre l'urèthre en arrière du rétrécissement. Sans vouloir entamer une longue discussion sur ce sujet, je puis vous dire que cette méthode est tombée en défaveur dans ces dernières années. Ce n'est pas, en effet, une petite affaire que de trouver l'urèthre en arrière de la coarctation ; vous pourrez faire au périnée les plus fâcheuses incisions sans tomber sur le canal. Et puis rien ne prouve qu'il soit nécessaire de fendre le rétrécissement pour le guérir; ce dernier peut très-bien se montrer, quand le moment sera venu, justiciable de la dilatation (2). iM. Cock, de « Guy 's

(1) Voy. Henry Thompson, Traité pratiqtie des maladies des voies urinaires, p. 241.

(2) [ On le voit, Sir Henry Thompson rejette aujourd'hui Turéthrotomie externe, la boutonnière périnéale, non-seulement comme méthode de traitement, — sauf dans quelques cas de fistules, — mais aussi lorsque le rétrécissement ne permet pas le pattage de la sonde et se complique de rétention. Dans cette dernière circonstance, Thompson préfère la ponclioo de la Tessie. Nous pensons que la plupart des chirurgiens qui ont m tûn oa fiût eux-

IhipitMif «. mh nttv^fstt ^ vo^twCit^T^ a ia piMiftâaa par De rectum i{iie pa«t ^'1 b <i!Mk»ii»i^ «MOue on ^-i^t^OiMiA ■»>««& «fe- trûtiemenl. « Pnèscna ïwi¥t^ he^^ AihL y^rfîMi ^fse^oi^ /jovs <£a c»jatjct et rorîne, et de ki- WÈbtÊÈL *j^ «aftàl 3«^ FHUAifËra laflirtaMiiMt pKwr ifuit bpicnsoD de la stik- IBR' B'tiffire' pla» é^ i«erô«â«?« i^ïâfc^vbts. > ÏX him souTenl c'esl Tni' H . CdclL «« pu«diif toi!nDïïinb't^, pjCKtk«ttt b ¥«es>âe par le rectuin. Yoa ivyf m ifî rnutroMSi ^»c êli â«^ i«trt. Ev^ «cK&e bcoB, l'urine ne s*éooiè

m: îifftam. imiifir» 'iT intinduini <r<ip*t&piimiiûs «cafTfcPJimil et soa avis : ^^ celi lar<ptBrcKii>f. praLugusc im. ^l à L jiveacicc <r i orxv^n i« bofibe. Aât être hd denàertth tnrt ^li m^ Cmu imçtiacr ou. suukM gne jim^ nf be» iui«cii» pAv sâr» ooC êclHMié «q «M ■> ri pf iKiri D n'f a pas <&f ftJC»tî»|iB». s ïnUîiabf «lifr^ft», «fa fîfir détruire TtÊA et et ifftxwk •» -f û ifet nçoc««e- feènCik ^ ^tmÈrHat 'ittrwiKhaaÊgnr et fjîts persmiDeli aicki» iM|ji« 4gft'«^ At&rut «evtwt, •!« le pnfeianr ^«iim- ^~Ltanàmaf . fô est arrivé à sa i|iiÉre- %mgtuteBft 4rrtnnMiKaie pttrtatfak^ uit» on «ni -'ja •£« iiurt, a'a fi» encore trouTé (Témk. 3éÂamrtiai ■iti'-.x -ihirirç^nA ^mitï0ta£i, C^ pn}(!^f;Mt?iir Eoç. Koiîelri, «ae des HliisIriliBis lo pkai «;aEîp(k:A-i|(i«* "^ î'kaeiniiae fjii!TxL:r: .i« >cn:«5iMz?^. ci Ip émctear CovJey (de Ifev- Tork , oftt apf^l«^ A( wywvaa faU^atM* t«r «ctfie »3f«n£>Mi.

Lt iDêfiMÎre «é ««iJirKaiiiii^l et m net 4« prQfes8««r Cs|p. Boeckel, basé s«r 12 cas d*iirétfar44ixni> ^nttrvt eoftproaSiff à m ptatiqae et à reOe Sf à't%tn opéraicars, est connu de Um% 1^4 chcnir^p^iH français (* . 54p«a immh boroenKK à àirt qmt,. pamr rastenr^ lef iodiîcatÎDOs d« rur<*rthrotoinie enieme tfmi an nombre de qnatre : l '^ rêtnêcisMmeof inCnnchiasable 4aa« rétention d'orine ; 2 rétrécisscfnent infran>:hissable compliqué de véteatÎMi d'urioe ; 3^ rétrécéu^foeol francbi§«<able, mais comp'iqné de fistnles <mi de corps éUafcii dans Va ▼e^ie; ^'^ rciréd««enient tnuma iqne arec rétention d'orîne.

Le travail do doct^or Ooaley r**r, fondé »ur *iô opérations personnelles d*iiréthrotoiiiie pérînéaJe externe, a poor but, non-seulement de réclamer une place bonorable pour cette opération parmi les di%erses méthodes applicables aux strictore5 urétbrales, mais encore de faire connaître le procédé opératoire imaginé par l'auteur. Voici en quoi cooaisie essentiellement a; procédé, tne booçîe filiforme de baleine est introduite — quand faire se peut— 4 traver* le rétrécissement, et s^-rt de conducteur a un cathéter dlKÎer dont le bec canndé eAt muni d'un f>etjt pont sous lequel on engage la bougie de baleine. Si le cathéter d acier ne peut pénétrer, la bougie de baleine rend toujours quelques services pour indiquer le trajet du canal. Arrivé à Turéthre par le périnée, le docteur Gouley y introduit le cooten de Wfrb^r, si usité en oculislique pour Tincision d^s conduits lacrymaux, et termine son opération en débridant Turéthre de dedans en dehors, faisant, comme il le dît lui-même, l'aréthrotomie interne au bUtoiiri par une incison périnéale. Les 25 cas rapportés dans ce mémoire comprennent : 9 cas de rétrécissement infranchissable 'n'* 1, 2, 3, à, 6, 8, 14, 20, 21). dont 2 compliqués de fistules (n<»* 6, 21 ); 2 cas d*obUlération de Turèthre (n** 11, 17), oU l'opération ne fut pratiquée que pour produire une fistule destinée à permettre la wirlift de l'urine ; 6 cas de rétrécissements francliissables compliqués de fistules (n** 10,

par

■v«nr/îr» ^ri"- 21, 7j, unn par pyohémie (n^ 1 5;, une par embolie du cœur (n» 10). Enfin il n'eft fait mention quo dnns à cas (n*»» 9, 16, 19, 23) d'essais préalables, soit de dilaUlion, soit d'iiulrn» procédés. L'un dn nous doit à la gracieuseté du docteur Gouley d'avoir assisté à un« opération d'urélhrolomie périnéale externe, qui n'est pas relatée dans son mémoire. Le êuvvf'n n Mt^ (iunnI complot pour le malade que pour l'opérateur. Nous n'en persistons pi» moiim A ( «iimldôp r r(*lt« mélhodK comme uniî suprême ressourcé qu'on ne doit appliquer gae diiim «l«u (In oiinijifirc» rnrps et bien déterminées, comme par exemple lorsqu'il existe des n«hili*N ii'Im'IIch ou une pluie transversale du canal de l'urèthre, qui, suivant l'heureuse expres- Nion d« llocrki'l, oM « un rélrt^rissemenl en germe».]

(•) Kmic. Hnprknl, |>riirr»»niir n^répA h la Fnrnllé de raédeoino de Strasbourg, De l'urétkrotomie externe lr»HhHinrmrnt» uréthrnux yruv(H ou vumpliqt.è». Stianlomg, 1H()8.

(•') J W. H. (î.imIi7, Prnf. ni {:Iiiiic.||| SnrgtTv, olc, Oii Extemal PeHneal Urethrotomy, or an imvr**tfé Êirihvil vf rjirruni diviahn uf the Vrrlhm in Pcrinatiui forthc ttetief of obtthtate Stricture, with JlewarteM '** ;ifffi«niifofv «t*H nflet'lrmlmmt, Ncw-York, 1809.

i Uço!( Ti.] PONCTION YÉSIGALE. uoxvn

i plus par Turèthre, qui reste, pour ainsi dire, à sec, et au bout de peu de I tlemps on réussit à passer une sonde n* 2, 3 ou U, alors qu'auparavant on I ne parvenait point à franchir avec le n" i. Il y a là, comme vous le voyez, ; toute une méthode thérapeutique dont M. Cock est le véritable inventeur. I En tout cas, on ne peut contester à ce chirurgien d avoir démontré la sim- [ plicité et rinnocuité de la ponction, et, par suite, de nous avoir familiarisés avec une méthode qui était regardée auparavant comme une grave et sérieuse affaire.

Si vous me demandez à présent de vous donner les résultats de mon expérience personnelle, je vous dirai que je ne compte à mon actif, dans une pratique de vingt années, que six opérations de ponction vésicale, dont deux pour des cas d'hypertrophie de la prostate et quatre pour des cas de rétention consécutive à un rétrécissement. Je n ai pratiqué qu'une fois la ponction sus-pubienne, c'était pour une hypertrophie prostatique; mes autres opérations ont été faites par le rectum. En dehors de ces circonstances, le cathéter m'a toujours suffi pour triompher de tous les cas de rétention qui me sont échus. J'ajouterai que deux de mes ponctions rectales ont eu pour sujet le même individu, la première en 1859, la seconde •en 1870, et, cette dernière fois, à la demande expresse du malade, qui ré< lamait instamment l'opération, en sTouvenir du soulagement aussi complet que rapide qu'il en avait éprouvé jadis. Je suis convaincu que j'aurais réussi par le cathéter. Du reste, le patient auquel je fais allusion est aujourd'hui vivant et en bonne santé. La ponction par le rectum est certainement l'expédient le plus simple et le moins dangereux dans là plupart des circonstances où il est nécessaire de pratiquer à la vessie une ouverture artificielle.

Je ne vois guère qu'un développement excessif de la prostate qui oblige ^ opérer par l'hypogastre. La seule fois qu'il me soit an'ivé d'opérer ainsi, la prostate remplissait toute l'excavation pelvienne : c'est assurément la plus monstrueuse que j'aie jamais vue. Depuis longtemps déjà il fallait recourir à un cathéter de 35 12 centim. pour vider la vessie, et encore n'y parvenait-on pas sans peine. Je fis une seule ponction à travers la sjTuphyse du pubis et.... je n'obtins pas d'urine. Je n'en dirai pas plus long sur la méthode. Sans désemparer, je débarrassai mon malade par la voie rectale, et j'eus le bonheur d'enregistrer une guérison.

Je dois encore vous signaler un procédé plus récent, bien susceptible de donner à l'occasion des résultats très-avantageux : je veux parler de Yuspirateur du docteur Dieulafoy. Je ne l'ai jamais employé dans ce but, mais j'ai pu en apprécier les avantages dans mes opérations d'empyème. Pour la vessie, il vous faudrait choisir un trocart très-fin que vous plongeriez au-dessus de la symphyse. Lors même que vous piqueriez le péritoine, lô mal ne serait pas grand, car, dans certains cas de péritonite, le même instrument m'a permis de faire disparaître la tympanite ; puis, au moyen de l'aspirateur qui s'adapte à la canule, vous évacueriez l'urine en toute sécurité. Il est bien entendu que vous devriez pratiquer une nouvelle ponciion lorsque l'état de la vessie l'exigerait, c'est-à-dire si, dans l'intervalle.

Lxxxvm

RÉTENTION D*(3RINE.

[Leçon ti.

le cours naturel des urines ne s'était pas rétabli. Voici Tappareil du docteur Dieulafoy (1). Vous më lavez vu souvent employer pour évacuer de vastes abcès chroniques. Il est constant que la légère piqûre produite par un trocart aussi fin, quand bien môme on la répéterait plusieurs fois, ne peut jamais entraîner de danger.

En résumé , dans les cas d'urgence , lorsque vos tentatives de cathétérisme auront échoué , vous aurez deux méthodes à votre disposition : la ponction par le rectum et la ponction au-dessus des pubis, (voy. fig. 15.)

Fie. 15. — Coupe antéro-postéricure du bassin montrant les rapports du col de la vessie avec la symphyse, du rectum avec le bas-fond vésical, de l'urèthre et du buU>e avec Tanus. (Réduction d'un plâtre moulé sur une préparation de Sir H. Thompson.)

Votre doigt introduit dans le rectum doit arriver, s'il est d'une long:ueur raisonnable, jusqu'en arrière de la prostate. Votre autre main appliquée au-dessus des pubis produit, en foulant, un flot dont le choc est distinctement perçu par le doigt rectal. Vous voilà parfaitement sûr de ce que vous allez faire : le long de votre doigt maintenu solidement en place, vous faites glisser votre trocart, et, sans hésitation, mais aussi avec toute la prudence et le soin dont vous êtes capables, vous le plongez bravement dans la vessie.

L'instant qui suit n'est jamais exempt d'une certaine anxiété; en effet, si vous aviez manqué la poche urinaire et que vous ne vissiez point s'écouler d'urine, ce serait une chose sérieuse que d'avoir enfoncé ce long poinçon dans le corps d'un homme.

La meilleure position à donner au malade, c'est de le faire asseoir sur le bord d'un lit, le dos soutenu par des oreillers, les jambes écartées et repo-

(1) Voy. G. Dieulafoy, Traité de l'aspiration des liquides morbides. Paris, 1873, chap. If» p. 114.

Lfçon fu.] ÉPANCHEMLKT D'URINE. L3LXXIX

isant sur deux chaises. Un assistant placé à côté du malade lui applique les iAeu\ mains sur la région hypogastrique de chaque côté de la vessie, afin rie bien immobiliser Torgane, tout en le repoussant vers le rectum. Il est ibon de se rappeler aussi que, si la canule s'échappe, on ne peut songer à la réintroduire |)ar la même ouverture, celle-ci se trouvant immédiatement abouchée par le rapprochement des fibres musculaires de la vessie. Il faut lalors, de toute nécessité, faire une nouvelle ponction. L'accident n'entratne ipunais de graves conséquences, mais il vaut mieux Téviter.

Pour l'opération sus-pubienne, vous divisez les tissus sur sa ligne médiane depuis la peau jusqu'à la ligne blanche. Vous avancez avec précaution et parvenez bientôt à découvrir la fluctuation. Alors, la vessie étant toujours immobilisée comme précédemment, vous enfoncez votre trocart, la pointe légèrement dirigée en bas. Vous laissez la canule d'argent à demeure pendant deux ou trois jours, après lesquels vous la remplacerez par une sonde de gomme.

Si vous entrevoyez que votre malade réclamera quelque temps encore le secours d'un canal artificiel, vous donnerez naturellement la préférence à la ponction sus-pubienne. Un tube est toujours plus facile à porter audessus des pubis que dans le rectum, dont il ne peut que gêner les fonctions et diminuer la lumière. J'ai connu des personnes qui ont uriné dix et quinze ans à travers une canule sus-pubienne, et qui, malgré l'oblitération complète de leur canal, n'en menaient pas moins une vie très-active et très- (X)nrortable. L'un de ces malades, qui avait auparavant beaucoup souffert, el qui se trouvait parfaitement bien avec son appareil, me disait un jour, qu' « il ne savait pas si ce mode d'uriner ne valait pas mieux que l'autre. » Ceci, messieui*s, autant que je puis m'y connaître, est tout simplement une affaire de goùL

Dans notre prochaine conférence nous traiterons de l'épanchement d'urine el des fistules.