PIERRE DANS LA VESSIE

Gantes. — Age. — Condition sociale. — Composition chimique des calculs. — Origiieet développement des calculs uriques, phosphatiques, oxaliques. — Sympiômet /ondiotH neis, — Fréquence de la micti«*n et douleur à la ftn de la miction. — Caractères de Tirine. — Hématuries. — Cathétérisme explorateur. — Sonde exploratrice à petite courinm.

— Dimensions du calcul ; sa nature. — Du nombre de calculs. — Traitement. Panl-

tè\e de la taille et de la lithotritie. — Age du malade. — Nature du calcul. — Ses dimestions. — Etat des organes. — Rétrécissement de Turéthre. — Hypertrophie de la prostate.

— Inertie de la vessie. — Irritabilité vésicale.

Messieurs ,

Je me propose aujourd'hui d'embrasser, si c'est possible, dans une large esquisse, tous les traits principaux d'un vaste et important sujet : la pierre dans la vessie de l'homme adulte. Je ne dirai que peu de chose de la pierre chez les enfants, et rien, quant à présent, des calculs que Ton peut rencontrer chez la femme.

Examinons d'abord quelles sont les personnes qui sont le plus souvent affectées de la pierre. Contrairement à ce qu'on affinne dans les livres, ce sont les individus de cinquante à soixante et dix ans. Les auteurs rapportent à l'enfance le maximum de fréquence de cette maladie. Une telle assertion peut bien revêtir un semblant de vérité, si Ton se borne à comparer

"Leçon vui.| AGE. — CONDITION SOCIALE. xax

le chiiïre absolu des pierres observées chez les enfants au nombre de celles qu*on rencontre parmi les adultes (1) ; mais elle est manifestement fausse si Ton fait entrer en ligne de compte le chiffre proportionnel de la population aux différents âges.

Je me crois fondé à dire que la période de la vie la plus favorable à la formation des calculs est celle qui s*étend de cinquante-cinq à soixantecinq ans. Viennent ensuite par ordre de fréquence : la période qui précède la puberté, et enfin Tàge mûr, qui en offre les plus rares exemples.

Si nous ne tenons compte que du nombre des cas, nous pouvons établir comme règle généi-ale, que la moitié des calculeux admis dans les hôpitaux sont âgés de moins de treize ans. Je ne saurais vous donner, à lappui de cette vérité, de plus exactes recherches que celles que j ai faites moi-même. il y a quelques années, au prix de beaucoup de travail.

Sur 1827 cas de calculs dont j ai eu entre les mains les obsepations écrites avec la relation des principales particularités afférentes à chacun d'eux, la moitié se rapportait à des enfants de moins de treize ans. Veuillez vous rappeler que cette statistique n*est empruntée qu'à la pratique nosocomiale, dont les résultats diffèrent sensiblement de ceux que fournirait la pratique privée. Vous savez, par exemple, qu'on n a que bien rarement l'occasion de pratiquer l'opération de la pierre chez les enfants de la classe moyenne ou des classes élevées. Je ne connais pas d'affection dont les relations avec les différentes couches sociales soient plus tranchées ni plus curieuses. La pierre est relativement si fréquente chez les enfants des pauvres, qu'à fl Guy 's ffospital », placé au centre d'un quartier populeux, dont les habitants sont les plus mal nourris de la ville, une bonne moitié des cas de pierre s'obser>'e chez des enfants. Néanmoins, dans ces mêmes classes nécessiteuses, l'affection qui nous occupe n'apparaît que rarement à l'autre extrémité de la vie, et nous ne comptons à Londres que très- peu d'ouvriers âgés qui en soient atteints. Par contre, les classes aisées et bien nourries, généralement épargnées pendant l'enfance, fournissent dans l'âge avanie un plus fort cx)nlingent.

Ces faits n'ont pas jusqu'à ce jour fixé l'attention des observateurs :

(1) Dans up tableau de 5383 cas, dressé par Civiale, nous (rouvons les chiffres suiTanti» :

1936 avant Fâ^ de dix ans.

943 de dix à vingt ans.

&60 de vingt à trente an^.

336 de trente à quarante ans.

392 de quarante i cinquante ans.

513 de cinquante à soixante ans.

577 de soixante à soixante et dix ans. i 99 de soixante et dix à quatre-vingts ans. 17 au-dessus de quatre-vingts ans.

Ce relevé, rapproché des tables démographiques spéciales aux différents âges, prouve donc que le nombre des enfants calculeux est absolument plus élevé que celui des calcoleux parvenus i une autre période de la vie ; mais il démontre aussi — conformément i l'opinion de tous les chirurgiens français — que c'est dans la période avancée de l'euslence que les calculs vésicaux atteignent leur plus haut degré de fréquence relative.

c PIERRE DAMS LA VESSIE. [LEÇosm'

aussi je ne crains pas de dire qu'ils sont bien plus fréquents qu'on v pense.

Je ne vous parlerai pas de toutes les variétés chimiques des calculs, ce n'csl pas nécessaire ; je vous dirai seulement que les concrétions vésicales peivent être divisées en trois classes principales qu'il est important de oodnaltre, à raison de Tinfluence qu'elles exercent sur la conduite du pratidn et sur les procédés d'extraction. La première et la plus fréquente compreii les pieiTes engendrées par Vacide urique et ses combinaisons ; — la deuxiëM, les calculs formés par l'acide phosphorique à tétat de combinaison avec Fmmaniaque et les bases terreuses; — la troisième, les concrétions compoâa d'oxaiate de chaux. Ces trois grandes divisions suffisent à tous les hèsxm de la pratique.

L'acide urique et les urates constituent environ les trois cinquièmes de> calculs vésicaux; les phosphates, les deux autres cinquièmes^ sauf trois ou quatre pour cent composés d'oxaiate de chaux.

Notons enfin, mais à titre de très-rare exception, les pierres de phosphate de chaux pur et de cysline ; je n'ai opéré qu'un seul cas de chacune de ces variétés dans tout le cours de ma carrière.

Esquissons à présent l'histoire ordinaire d'un calcul. Vous vous doutez bien que l'apparition d'une pierre de quelque dimension daas la vessie d'un homme n'est pas le premier stade de la maladie. La pierre debuti* constamment — je parle de celle d'acide urique — par la présence d'un sable fin dans les urines, autrement dit par la gravelle ; c'est-à-dire que If produit de la sécrétion rénale renfeiine, peut-être de longue date, un excès d'urate ou d'acide urique reconnaissable à ses masses cristallines, que je ne saurais mieux comparer qu'à de la poudre de poivre de Cayenne. Ce sédiment ne larde pas h s'agréger dans le rein en petites masses arrondies, d'une grosseur égale ou supérieure à celle d'un grain de plomb. Vous en avez ici de très-beaux spécimens.

Le calcul urique prend donc toujours naissance dans le rein, et c'est une circonstance heureuse quand il descend dans la vessie ; car son séjour dans le rein devient pour le malade une source de vives souffrances contre lesquelles la chirurgie ne peut rien et la médecine pas grand'chose. Mais, une fois parvenu dans la vessie, généralement, c'est-à-dire neuf fois sur dix, il s'échappe avec l'urine sans le secours d'aucune opération. Le patient éprouve pendant quelques heures des douleurs aiguës dans les lombes, au-dessus des hanches, dans l'aine et dans les testicules, et l'accès se termine ordinairement par la descente, dans le réservoir urinaire, de la concrétion rénale. Puis, au bout d'un jour ou deux, quelquefois plus tôt, le corps étranger est expulsé avec l'urine, et tout est dit.

Mais le malade doit être prévenu, et, s'il le faut, c'est à vous de l'avertir qu'un pîiroil accident dénote chez lui une gi*ande prédisposition à la formation d'une pierre, et qu'il doit mettre tout en œuvre pour l'enrayer, sous peine de la voir évoluer, à son grand détriment.

Si la vessie ne réussit pas à se débarrasser du calcul, celui-ci s'accroit bientôt par le dépôt à sa surface de nouveaux sédiments uriques ; il en

^ Uços \in.] SYMPTOMES FONGTIOMNELS. a

' résulte, avec le temps, une pierre très-dure, quoique encore cassable. Tous les calculs que vous voyez dans cette boîte ont été expulsés à travers Turè- ^ Ihre par les efforts naturels, et il est bon de savoir jusqu'à quel degré de ' grosseur peut parfois s'étendre le bénéfice de cette élimination spontanée. ' Généralement une pierre parvenue aux dimensions de quelques-unes de ' celles que je vous montre ici ne peut plus franchir les voies naturelles sans le secours de laii.

Le calcul phosphatique ne se forme pas, lui, nécessairement dans le rein ; on Ty voit bien quelquefois se développer, mais ia cavité vésicale est son véritable berceau d'élection. Le mucus que sécrèle la vessie malade contient une forte proportion de phosphate de chaux, lequel, au contact de Tammoniaque provenant de la décomposition de lurine, produit un dépôt de phosphate ammoniaco-magnésien (1).

Ce sel, associé au phosphate de chaux, produit les calculs dits en fuseau^ k raison de la forme ovalaire qu'ils affectent généralement. D'une structure peu compacte, ils se laissent broyer avec facilité.

Vnxalate calcigue, qui engendre les calculs muraux, n'est pas, cela va sans dire, originaire de la vessie, mais bien du rein. De tous les calculs, c'est à la fois le plus dur etie plus rugueux à la surface.

Quels sont les symptômes de la pierre? Nous les étudierons, si vous voulez bien, à Taide des quatre questions que nous devons toujours poser. Voici, par exemple, un malade qui vient vous dire que depuis un ou deux ans il a uriné un certain nombre de graviers, dont il vous montre même des échantillons ; depuis quelques mois il n'en a peut-être plus rendu, et cependant les difficultés de la miction n'ont fait que s'accroître. Voilà certes déjà de quoi éveiller sérieusement vos soupçons.

Demandez premièrement à ce malade s* il urine fréquemment. Il vous répondra que, depuis quelque temps, il est tourmenté par des envies d'uriner plus ou moins fréquentes, et cela à un plus haut degré pendant le jour et après l'exercice, que durant le calme et le repos de la nuit. C'est le contraire de ce qui arrive, ne l'oubliez pas, dans l'hyperlrophie de la prostate.

(1) [ Les traducteurs, voulant avant tout rendre purement et simplement le laagage de l'auteur, n'ont rien chan^ à la contexture de cette phrase du texte anglais ; mais ils pensent aussi devoir redresser Terreur évidente qu'elle renferme, simple lapsus échappé sans 4loute à l'improvisation.

C'est r urine elle-même, et noa le mucus vcsical, qui renferme les phosphates alcalins, et notamment le phosphate calcique ; ce dernier n'est retenu en dissolution que par la réaction acide de l'urine normale. D'après les auteurs modernes, cette acidité de l'urine tiendrait à la présence du phosphate acide de soude, et non pas à l'acide lactique libre, comme le pensait Benelius. Or, toutes les causes qui auront pour effet de détruire l'acidité de l'urine, condition indispensable de la dissolution du phosphate calcaire, feront précipiter ce dernier «el. C'est précisément le résultat que produit la décomposition de l'urée. Cette substance, ao contact de certains ferments, notamment de la mucosinc du mucus vésical, fixe les éléments de & molécules d'eau et se transforme en carbonate d'ammoniaque : [C^Ax^H^O' -^4iHO;:=2(CO'-f-AzH^O)]. Dès lors, il se forAie un précipité de phosphate ammoniaco-magnésien insoluble. Ce précipité trouve ses conditions dans une vessie malade dont la desquamation épiUiéliale incessante engendre une notable proportion de mucus. Du reste, l'urine normale elle même ne tarde pas, après quelques heures d'expulsion, à produire de la mu« cosine floconneuse, par suite la fermentation de l'urée et la production d'une pellicule t>lanchâtre, qui n'est autre chose que du phosphate ammoniaco-magnésien.] *

di PIERRE DANS U VESSIE. [tECOiii.

Informez-vous ensuite s'il éprouve de la douleur. Les calculcux se phignent presque toujours d'une douleur dont le siège lui-même a quekjitl chose de caractéristique : c'est à la base du gland qu'ils souffrent, à pouce environ, ou un peu moins, du méat. Rappelez-vous, cependant, qv' ve point douloureux peut être observé en dehors de la présence de Kyik concrétion vésicale: vous Tavez, par exemple, dans la prostatite cbroDiq» et dans quelques aiïections de la vessie ; mais, dans les cas de calcul k douleur est presque constante et généralement considérable.

La douleur une fois constatée, vous vous informez du moment précis it son apparition, en demandant si elle se déclare avant ^ pendant ou apn l'évacuation de l'urine. Le malade vous apprendra que c'est pendant el après. Or, vous savez déjà que dans l'hypertrophie de la prostate, et g^néfalement dans toutes les affections dysuriques, les souHrances précèdeul l'évacuation et s'éteignent immédiatement après. L'homme qui porte ud calcul, au contraire, souffre surtout après qu'il a uriné, car, en ce moment, le corps étranger touche directement la muqueuse vésicale et appuie contre le col, d'où l'apparition d'un douloureux ténesme, qui persiste pendant quatre à cinq minutes, jusqu'à ce que l'aiTivée d'une nouvel/e quantité d'urine ail isolé encore une fois les parois du réservoir de la surface de la pierre.

Vous interrogez ensuite les caractères de Vurine, Neuf fois sur dix voi» ti*ouverez ce liquide chargé de muro-pus, voire môme de tln'es sanguinolentes,^ L'urine d'un calculeux est presque toujoui*s, à de rares exceptioiis près, plus ou moins nuageuse, plus ou moins rauco-purulente.

Enfin, vous demandez au malade s'il n'a jamais uriné du sang. Presque invariablement, il vous répondra par l'affirmative. Vous apprendrez, en outre, que ces hématuries se sont toujours aggravées par Texercice. En fait, celui qui souffre de la pierre ne rend jamais des urines aus^ sanglantes ni aussi épaisses que lorsqu'il se donne beaucoup de mouvement. Il ne peut monter à cheval ni aller dans une voiture mal suspendue sans un surcroît de souffrances. Bref, tous les mouvements brusques ou violents du corps aggravent singulièrement tout l'appareil symptomatique de l'affection.

11 est certain qu'un homme, dans ces conditions, ne doit pas sortir de chez vous sans avoir été sondé.

A cet effet, quel instrument emploierez-vous? — Vous emploiei-ez un instrument pareil à celui que je vous présente, c'est-à-dire à brusque et petite courbure, afin de pouvoir le tourner dans toutes les directions. Si vous preniez une sonde ordinaire, avec la grande courbure que vous savez, il vous serait impossible de lui imprimer dans la vessie un mouvement complet de rotation, et l'exploration serait insulïisanle.

Quand je suis entré dans celte salle, vous m'avez entendu demander les sond<îs de l'hôpital ; c'est que j'étais assuré de trouver dans le nombre de bons exemples de ce que ne doit pas être une sonde exploratrice. En voici une, en effet, qu'il serait impossible à personne de làivc tourner dans la vessie, et je mels au défi n'importe quel chirurgien de découvrir avec elle.

^ Lsçoif ?1U.|

CATUÉTERISME EIPLORATEQB.

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* si ce D'est par hasard, une petite pierre blottie derrière une prostate hyperl^lrophiée. Elle a précisément la forme d'une algalie ordinaire. Vous me de-

* manderez sans doute : « Pourquoi de pareilles sondes dans cet amphi- P théâtre? Qui donc s'en est jamais servi? » — Messieurs, ce sont les •♦ instruments d'autrefois, et, dans les mains de nos

•* glorieux prédécesseurs, ils ont trouvé un nombre

* respectable de pierres. Je dois ajouter qu'ils en ont ignoré un grand nombre aussi ; et voilà précisément la méprise que je veux vous épargner. J'aftirme sans hésiter que les méthodes d'exploration en usage dans

; notre pays laissent échapper plus de pierres qu'elles I n'en découvi*ent, et il continuera d'en être ainsi tant ] qu'on ira à la recherche d'un calcul avec la sonde ordinaire que vous connaissez ; au lieu qu'avec un instrumenl muni à son extrémité d'une petite courbure (1), vous pouiTCz fouiller dans toutes les directions.

Si la pierre est volumineuse, évidemment vous la trouverez avec n'importe quoi, mais notre grand objectif est précisément de découvrir les petites. Le premier venu peut trouver une grosse pierre, l'art consiste à décou\Tir la petite concrétion. Et ce n'est pas une chose indifférente que de diagnostiquer à temps une petite pierre : méconnue, elle deviendra grosse, et les difficultés les plus formidables hérisseront peut-être un traitement tardif, tandis que la cure d'une petite concrétion n'est pas, à beaucoup près, une aussi grave affaire. Avec une petite pierre, vous pouvez promettre la guérison à votre malade sans danger pour sa vie. S agit-il, au contraire, d'une pierre de grande dimension, la question de vie ou de mort sera toujours posée, et parfois même d'une manière fort sérieuse.

Comment fatit-U employer la sonde exploratrice ? — D'abord, on ne l'introduit pas de la même façon qu'un cathéter. Avec ce dernier, vous vous placez à gauche du malade, puis, par une courbe doucement ménagée, vous introduisez votre instrument jusque dans la vessie. Pour la sonde exploratrice, vous vous placez à droite, et votre manœuvre sera diff^érente ; mais, comme je préfère vous en donner sur un malade la démonstration pratique lors de notre prochaine leçon, je remets à ce jour toutes les observations que le sujet comporte.

Ce n'est pas tout que de découvrir simplement l'existence d'une pierre; il vous faut encore recueillir d'autres données d'où dépendra le genre d'opération que vous mettrez en œuvre. 11 est essentiel que vous connaissiez le volume de la pierre avant de décider ce que vous ferez.

A cet égard, la note produite par le choc de l'instrument peut déjà vous

Fie. 16. — Sonde exploratrice de Sir Henry Thompson ( premier modèle), grandeur naturelle.

«i) Voy. Henry Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinairesp p. 543.

Cf9 . PIERRE DANS U VESSIE. [Mçtti \A

donner quelques indices. Mais si avec le lithotrileur vous saisisse k calcul dans deux ou trois directions différentes, vous en apprécierez aw exactitude les divers diamètres. Toutefois cel instrument cau.se toujo» une certaine émotion au malade, et j'eslime qu'on peut satisfaire à \sm les besoins de la pratique à laide de la sonde exploratrice dont je me sfis

depuis longtemps et que j*ai fait récemment connattif. Elle est munie d'un curseur (fig. 17) et, convenable ment manœuvrée, elle indique avec une approximatioi suffisante les dimensions de la pierre, ainsi que vous avez pu vous en convaincre dans nos salles.

Concurremment, vous cherchez à découvrir la naUm de la concrétion. Une pierre phosphatique donne an son bien différent des autres. Le spécimen que j en ai devant moi est sec, et, pour ce motif, ne vous donne pis la note caractéristique qu'il devait produire sur Je vivant; mais quand la pierre phosphatique est humectée, poreuse et molle, elle présente une surface rugueuse et rend au choc une note grave, tandis que le aJculdH" cide urique donne une note claire. L'urine peut aussi, à ce point de vue, vous fournir de précieuses înàîcations. Si elle est acide et qu'elle renferme de Tacide urique. vous pouvez en conclure que la pierre est composée d acide urique, et le malade vous apprendra probablement qu'il en a déjà rendu quelques graviers. Une urine très-alcaline et riche en phosphates dénotera, au contraire, un calcul phosphatique, ou tout au moins recouvert d'une couche de phosphate calcaire.

Il vous faut enfin connaître le mmbre de caleuU que peut renfermer la vessie.

Généralement il n'y en a qu'un; occasionnell^nent on en peut rencontrer plusieurs. Nous avons actuellement un malade, auquel je pratiquerai la lithotritie demain, et qui a dans la vessie deux pierres assez volumineuses d'acide urique. Voici la manière de dégager celte inconnue. Vous saisissez d'abord une pierre dans les mors du lithotriteur ; puis, vous servant de celui-d comme d'une sonde exploratrice, vous le promenez doucement dans toutes les directions. Si vous rencontrez une pierre dans deux directions différentes, vous êtes sûr qu'il y en a au moins trois. Mais ici je dois vous prémunir contre une cause d'erreur : pendant que le lithotrileur chargé du premier calcul explore en divers sens les parois vésicales, vous pouvez percevoir un bruit de collision qui ressemble beaucoup à celui que produit le conUicl d'une seconde pierre; cela tient à ce que la première, imparfaitement fixée, oscille entre les mors de rinslrumenl. J'ai déjà été témoin d'erreurs de ce genre.

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licçon VHi.] TRAITEMENT. or

* Jusqu'ici je ne vous ai parlé que des calculs uriques et des calculs pfaosphatiques; mais vous pouvez avoir affaire à une concrétion d'oxalaie de tkanXy ce qu'il est très-important que vous reconnaissiez. Dans ce but, vous examinez Turine et voyez si elle n'abandonne pas une notable proportion d'oxalate de chaux. Le malade peut avoir rendu antérieurement un gravier d'oxalate, et vous pourrez en inférer que telle est aussi la composition de la pierre, bien que Técorce puisse être formée de phosphate et vous induire en erreur.

Ace propos, je vais vous citer un fait. Chez un malade de ma clientèle particulière, qui portait dans la vessie un volumineux calcul, j avais déjà fait quatre séances de lithotritie et provoqué l'évacuation d'une grande quantité de débris phospbatiques. Mais, chaque fois, j'avais cru remarquer que mon instrument, loin de traverser la pieiTe, glissait toujours d'un côté ou de l'autre, repoussé en quelque sorte par un noyau dur qu'il ne pouvait entamer. Après la quatrième séance, il me fut impossible de rien broyer de plus : il ne restait que le noyau central, dépouillé de son épaisse écorce de phosphate, et sur lequel mon plus puissant lithotriteur ne mordait plus désormais. Le recul du brise-pierre sur une concrétion d'oxalate de chaux m'est assez connu d'expérience pour que j'aie pu affirmer sans hésitation que nous en avions devant nous un exemple. En conséquence, je taillai le sujet et le débarrassai d'un volumineux calcul d'oxalate de chaux. Dans les cas analogues à celui que je viens de rapporter, ce n'est pas de l'oxalate, mais bien du phosphate de chaux que renferment les urines.

Le lithotriteur peut toujours produire quelque impression sur l'acide urique et enfoncer un peu ses dents dans la pierre; l'instrument pince-t-il au contraire un gros calcul d'oxalate, c'est comme s'il tenait un moi*céau de fer, il ne peut nullement l'entamer.

Quand vous êtes en possession de toutes ces données, il faut résoudre l'importante question de décider ce que vous ferez : taille o\x lithotritie. Vous savez qu'il n'y a que deux moyens d'extraire une pierre : ou bien de lui ouvrir à travers les tissus une porte de sortie assez large, ou bien de la réduire en fragments assez ténus pour qu'elle puisse franchir en détail les voies naturelles. Nos aïeux ne connaissaient que la première de ces méthodes. La taille était leur unique ressource contre les calculs; le patient, que sa pierre fût grosse ou petite, était toujours et invariablement taillé. Aussi, à part la constatation formelle du calcul, tous les autres détails du diagnostic sur lesquels je wns d'appeler votre attention étaient-ils, pour ainsi dire, superflus.

Mais aujourd'hui que nous avons deux méthodes, il est indispensable 4ie choisir la bonne. Je m'explique. Si vous ne déterminez pas très-exactement les caractères physiques et chimiques de la pierre, et si, avec cette ^létermination pour base, vous ne savez vous élever à un choix judicieux 4între les deux modes de traitement; si, par exemple, vous appliquez la lithotritie à de grosses pierres et la lithotomie à de petites concrétions, vous ferez plus de mal, vous aurez une mortalité plus grande que si vous «opposez purement et simplement la taille à tous les cas.

oi PIERRE DANS LA VESSIE. [Uçw^

En voulez-vous la preuve? La iithotritie, dans les premiers temps de su apparition, était une opération quelque peu grossière dont les indicatioa^ n'étaient pas encore bien définies. Plus dune fois, faule d*un diagnoÀ suflisaniment circonstancié, on entreprit de fragmenter des calculs poB lesquels il eût fallu pratiquer la taille, et l'on tailla pour d'auti*es qui étaicti jusliciables de la Iithotritie. Qu'arriva-t-il ? C'est que la mortalité toUkr fournie par les deux mi*lhodes opératoires fut supérieure à celle q» donnait auparavant la pratique exclusive de la lithotomie. Cette argumentation par les faits me dispensera, je crois, de plus amples coumentaires.

Sans vouloir consacrer ici trop de temps à un parallèle approfondi de» deux méthodes, je vais vous donner, sous forme d'axiomes, les prind^ généraux qui devront guider votre choix.

Et tout d abord, je vous dirai qu'avant Tàge de la pubeilé, tous les calculs, sauf de rares exceptions, réclament la taille. Au-dessous de quatorze ou quinze ans, tous les calculs, chez l'homme, indiquent la lithotomie, à moins qu'ils ne soient très-petits et susceptibles d'être broyés en une seule séance. En effet, la Iithotritie n'est ni très-facile ni très-heureiide chez les enfants, à raison de l'étroitesse de l'urèthre et de l'irritabilité de la vessie, tandis que la taille réussit très-bien à cet âge, comme diacun sait. Dans l'espèi'e, nous n'avons pas besoin de chercher une meilleure opération : le mieux est quel(]uerois ennemi du bien. La lithotomie appliquées l'enfance ne donne pas plus d'un mort sur quinze ou seize opérés; c'est pourquoi, en thôse générale, je la crois, quant à présent, parfaitement indiquée chez les jeunes calculeux. Cependant un enfant de trois ou quatre ans ou au-dessus, dont la pierre n'excéderait pas la grosseur d'un pépia d'orange, pourrait très-probablement, à Taide du chloroforme, être débarrassé en une ou deux séances de Iithotritie, et il serait sage de ne pas lui refuser ce bienfait.

Les calculs vésicaux de l'enfance une fois éliminés, nous voici eo face de tous les cas présentés par des malades qui ont atteint ou dépassé Tàge de la puberté. Ici, la Iithotritie est la règle générale de traitement, sauf de rares exceptions que je vais immédiatement vous indiquer.

La première exception concerne les calculs formés d'oxalale de chaux et mesurant environ 2 12 centim. de dianièli*e. Une concrétion d*oxalatequi n'a pas atteint celte grosseur, dont le volume, par conséquent, oscille entre celui d'une graine de haricot et un sphéroïde êe 2 1 2 centim.de diamètre,. est ordinairement justiciable de la lithotnlie. A la vérité, les calculs placés dans ces conditions favorables sont très-rares; je n'ai eu l'occasion, en ma vie, que d'en broyer quatre ou cinq, dont deux dans cet hôpital même. Mais, au-dessus de cette dimension, ils résistent généralement à nos engins les plus puissants, et, quand bien même on réussirait à les entamer, les fragments en seraient tellement durs et blessants, que l'opération serait encore d'une valeur fort contestable. Voilà pour la première exception à la loi générale ci-dessus formulée.

La deuxième exception est basée sur les dimensions du corps étranger.

LiçoN viji.] MATURE DU CALCUL. cvn

Contre une pierre volumineuse d'acide urique, voire même uniquement phosphatique, la taille est, en général , préférable à la lithotritie. Sans doute, il est toujours matériellement possible de broyer n'importe quelle pien'e, urique ou phosphatique ; mais si l'on réfléchit au nombre de séances que nécessitera cette entreprise et à la vive irritation qui en sera la suite, on optera certainement pour une opération sanglante, mais unique, toutes les fois que le calcul aura plus de 5 centim. de diamètre. Je dirai plus : même avec une pierre de 5 centim. de diamètre, peut-être encore vaut-il mieux tailler.

La friabilité plus ou moins grande du calcul introduit d'ailleurs un élément nouveau dans la question. Ainsi il n est pas douteux qu'à volume égal, la concrétion phosphatique sera encore tributaire de la lithotritie, alors que la pierre d'acide urique indiquera la taille.

Enfin la troisième et dernière catégorie d'exceptions est motivée par l'état anatomique des organes génito-urinaires. Il est évident, par exemple, que devant un rétrécissement uréthral opiniâtre ou une lésion grave de la vessie, la méthode du broiement doit abdiquer. Et cependant, messieurs, ces lésions elles-mêmes ne s'élèvent que rarement à la hauteur de véritables contre-indications.

Avant tout, dans cet ordi-e de faits, je dois vous indiquer quels sont ceux qui, grâce aux perfectionnements de la lithotritie, ne font plus exception à la loi générale, malgré ce que vous pourrez lire dans les ouvrages dont la publication remcmtedéjà à quelques années. Ainsi, dernièrement, dans un cas de rétrécissement organique, j'ai pu broyer une pierre d acide urique avec de petits instruments fails exprès. Jedoisdireque lacoarctation n'était pas des plus étroites.

Plus récemment encore, dans mon service, j'ai employé la lithotritie dans deux circonstances où il y avait complication de stricture confirmée. Voici comment j'ai procédé :

A l'aide d'une sonde laissée à demeure pendant quelques joui's, j'ai dilaté le rétrécissement jusqu'au n° 10. Alors, le malade ayant été préalablement chlorofonnisé, j'ai introduitun petit lithotriteur et j'ai extrait autant de fragments que possible. Ensuite j'ai réintroduit la sonde et l'ai laissée trois ou quatre jours en place, jusqu'à ce que le malade fût apte à subir une nouvelle séance; et ainsi de suite, jusqu'à extraction complète du calcul. Cet artifice m'a parfaitement réussi chez ces deux malades, dont les calculs n'étaient pas volumineux, et qui, du reste, n'étaient pas en état de sup- |K)rter une opération aussi formidable que la taille.

L'hypertrophie de la prostate était également considérée comme un motif d'exclusion pour la lithotritie. Dans cette circonstance, disait-on, il «•st impossible de broyer la pierre. Pour moi, je n'y fais plus de différence. J'ai recours à la lithotritie aussi volontiere dans un cas d'hypertrophie que dans tout autre cas, et je ne vois là qu'une question de dextérité opératoire. Bien plus, un homme qui a une hypertrophie aura probablement été bien des fois sondé, ses organes seront par conséquent blasés au contact des instruments, et, en fin de compte, il sera, pour la nouvelle méthode,^

PIEKRE DA5S U VESSIE. [Leços m.

um sajH bien meillear que le calculeux dont le canal est encore vier:f* d'intervention instrumentale.

Vintrtie du réierroir itrimairt a été considérée, à son tour, comme iw contre^indkation à la litbotritie. par la raison spécieuse qu'une vessie innpaMe de se vider sans le secours de la sonde ne pourrait pas davanU^t expulser les frapnents apK's l'opération. Eh bien, moi, au contraire, je k crains pas les cas de ce genre, toujours pour le motif que j'alléguais tanluL que la vessie et Turèthre sont déjà habitut^ aux instruments. Quant à Inpulsion des fragments, les procédés si perfectionnés que nous possédons aujourd'hui, pour lassurer d'une manière complète, m'autorisent à ne phis la considérer comme une source de difficultés.

A un point de \"ue différent, Y irritabilité excessive de la vessie a été accusêi» de rendre impossible le broiement des calculs. On disait, cette fois, que, ;j la vessie ne peut retenir plus de trois, quatre ou cinq onces d'urine, Tespart manquera pour manœuvrer le lithotriteur, d'où, pourle chirurgien, la nécessité de recourir à la taille.

Je ne m'inclinerai pas phis devant cette objection que devant /a précédente. D'abord Tirritation de la vessie est due surtout à la présence de (a pierre, et nous la voyons souvent diminuer dès les premières atteintes portées au corps étranger. Et puis, nous n'avons que faire de qualrt oncei de liquide dans le résenoir urinaire : vue once nous suffit et au delà. Les quatre onces exigées pouvaient avoir leur raison d'être avec rinstruroeot primitif et essentiellement grossier de nos prédécesseurs, susceptible ôe. pinctT les pan>îs vésicales ; mais avec nos instruments modernes, qui ne pi^uvent pour ainsi dire pus les saisir, toutes ces craintes s*évanouissent, et la mameuviv du lithotriteur ne perd rien de sa sécurité lorsque/ nV a qu'une omv de liquide.

Ouant à moi, il m'est bien indifférent, pour opérer, que la vessie soit pleine nu vide, pounu qu'elle ne soit pas trop pleine. En fait, je ne crains ici que le tn>p-plein, car alors la pierre fuit devant rinslrument, et, avant de la siiisir, il fiuit, passez-moi le mot, jouer avec elle à cache-cache. — Assurémont je pivfèrt* une vessie complètement vide à une vessie qui contiendrait u|)e piuto d'urine.

Vous le voyei, les exivptions sérieuses sont en petit nombre, et vraimeiil il nVxisle que bien peu de cas chez Tadulle où, avec de l'attention et des soins convenables, on ne puisse faiiv biMiêficier le malade de la iilholritie. Si les chirurgiens «le notiv génération progressenl commeils le doivent, s'ils dé|mssent en zèle et eu intelligence leui-s pivdécesseurs, s'ils acquièrent du sujet une counaissanee plus complète, — ce qui est du reste dans la fon-e des choses, i»ar nc»s Hisseront plus édaiivs que nous, et nos pelits-fiJs plus tVlairés qu»* ut»s (ils, — les nu)t ils d'exclusion de la litholrilie seront de plus ^U pi»'** »'*»»*;*'^' l'oule |>iern\ en effet, si elle est diagnostiquée quand elle est ^^^^^ Millisannuent petite, fteut (oujoios être broyée avec des chances PRESgrE ^^uTilNKs demvch \) ; de sorte que la lithotomie est appelée un jour à dis-

(I) Vuyo» Itt iiotr iiiiiioxôo à la Lcv^n XIII.

^ L£ÇO!f Lx] LITHOTRITIE. — HISTORIQUE. en

paraître, en tant que méthode courante de traitement pour les calculs de l'homme adulte. Ce ne sera plus qu'une opération exceptionnelle à Tusage des vieilles concrétions vésicales négligées par les malades ou méconnues par les médecins.

Une pierre assez forte d'acide urique est le fruit de plusieurs années; une

grosse concrétion de phosphate met peut-être deux ou trois ans pour se

^ former, et huit à dix ans sont probablement nécessaires à un calcul d*oxalate

' de chaux pour atteindre les dimensions qui le rendent réfractaire à Técrase-

' ment. Convenons qu'il serait bien étrange que, longtemps avant lexpiration

de pareils délais, le corps étranger ne put être reconnu et éliminé par la

lithotritie. Il est incontestable que si l'on trouvait chez chaque malade une

dose moyenne d'intelligence et de soins pour sa personne, la pierre serait

toujours reconnue à temps pour pouvoir être broyée avec un succès presque

certain. Les seuls taillables ne seraient plus alors que cette inGme minorité

de négligents [endurcis, restés sourds pendant des années à la voix de leurs

propres souffrances, avant de consulter un chirurgien.

J'espère que vous vivrez assez pourvoir le jour où la lithotomie sera rayée du nombre des» opérations pratiquées sur l'homme adulte. Je n'ose formuler cet espoir pour moi-même, quoique je compte vivre assez pour voir se restreindre encore le champ de ses applications. Mais, vous certainement, vous vi\ rez assez longtemps pour la voir descendre au rang des opérations tout à fait exceptionnelles.

Et rependant ce n'est pas. avec une joie sans mélange que je salue l'avénement de cette glorieuse évolution de notre art. Véritable critérium du tempérament chirurgical, la taille est une de ces grandes opérations qui demandent toute l'bubileté, toute la présence d'esprit, toute la puissance d'un homme ; voilà pourquoi il n'est guère permis de souhaiter sa disparilion. Mais elle disparaîtra très-certainement; et comme ce sera pour le bien de l'humanité, nous ne pourrons qu'applaudir à ce résultat.

La semaine prochaine, je ferai placer surcette table deux malades atteints de calculs, et je vous démontrerai l'opération de la lithotritie, qui fera le sujet de notre leçon.

LEÇOiN IX

LITHOTRITIE

Préparation du canal. — Historique de la lithotritie. — CÎTiale. — Instruments courbes. -*- Modifications de Fergusson. — Thompson. — Manœuvre opératoire. — Source de lésions provenant : 1^ de la pierre, 2^ des instruments. — Inutilité de Tinjection préalable et des lavais consécutifs. — Précautions à prendre. — Lithotriteurs à mors fenêtres, à mors plats. — Introduction du lithotriteur. — Broiement du calcul. «- Manœuvre pour .saisir le calcul. — Soins consécutifs. — Décubitus dorsal pendant la miction. — Moyens d'extraire le dernier fragment. — Appareil de Clover. — Arrêt d'un calcul dans Turèthrc. — De l'emploi du chloroforme. — Complications : !• Vièwe. — 2® Hémorrhagte. — 3* Cjstile. — 4* Orchite. — 5® Rétention d'urine. — ô'* Épuisement.

Messieurs, Je vais faire placer devant vous, sur la tahle de cet amphithéâtre, deux

ex LITHOTBITIE. [Lbc»x b. |

malades : Tun âgé de soixante-deux ans, Fautre de soixante-cinq, tous deux affectés de la pierre dans la vessie. Le premier de ces hommes ii qu'une seule pierre dont le diamètre mesure environ 2 i/2 centim.: le second est porteur de deux calculs offrant chacun 18 millim. à diamètre. Toutes ces concrétions ont la même composition : elles sm formées d'acide urique.

Si le malade que vous vous proposez d'opérer n*a jamais été sondé, fl que son urètbre ne soit pas suflisamment spacieux, vous ne ferez pas ma) de lui introduire une bougie, à deux ou trois reprises différentes, antf d'en venir à l'opération. Le plus souvent cependant vous pourrez vous dispenser de ces préliminaires. Dans l'espèce, nous nous en dispenserons, car. chez nos deux malades, l'urèthre n'est pas très-sensible, et, comme calibre, il ne laisse rien k désirer. Il est à souhaiter, en outre, qu'au moment de l'opération, les forces et la santé générale du patient ne soient pas au^t^- | sous de leur niveau normal ; vous ajourneriez conséquemment votre entreprise en présence d'un accès de fièvre ou d'un trouble passager des fonctioitf . de l'estomac et de I intestin. En un mot, tâchez toujours de débuter sous les auspices les plus favorables, tant au point de vue de 1 état anatom/fue local que sous le rapport des grandes fonctions de l'organisme.

Lorsque vous vous êtes prononcé pour la lithotritie, il vous foui faire choix de votre appareil instrumental. Je vous montrerai tout à i'heure Vinstrument auquel je me suis arrêté ; mais, au préalable, je désire vous fâin» connaître brièvement ceux qu'on employait autrefois.

Je d^'^clartM^ai d'abord que la lithotritie, en tant que méthode, doit son existence aux chirurgiens français, notamment à Civiale, sans oublier Lerov (d*Kli<>llos^ et les aulnes. Mon vieil ami Civiale, qui mourut en i867 (Aarfé d'anniVs et d'honneui^, fut le premier chirurgien qui broya une pierre 9\^ succès, en 1822 ^1).

Le fuit seul de l'usuiv d'un calcul vésical par des moyens mécaniques n*est cependant |)as de date si récente, et, déjà bien auparavant, il avait Me mis parfois ù extVution |)ar les malades eux-mêmes. Un homme parvint un jour, à laide d'une lime ténue, à user une pierre qu'il portait dans sa propre vessie, et la chose reçut le nom de liVtoiritie {2) , Mais à Civiale revient l'honneur d'avoir érigé en une méthode vraiment scientifique le broiement des c^ilculs chez rhomme vivant. C'est en présence de l'Académie de médecine, qu'à l'aide de l'instrument que je tiens à la main, il opéra ses deux premiers malades. Voyez quelle différence avec les appareils de nos jours! Cest um instrument droit, muni d'une lige centrale et armé de crochets qui doivent s'écarter après avoir pénétré dans la vessie.

[DémonslnUion du jeu de l'instrument.]

(i) [Il y a probablement ici une erreur de dale. L'instrument qu'avait imaginé Chiale ei iSTl <^l«il encore un enjjin tellement inapplicable, qu'on peut affirmer sans hësiution qu'il n'a jnmniA pc^néln- dans la vessie. C'est le 13 janvier 1824 que Civiale fit avec succès sa preuiiôre opt^ralion de lilliolrilie avec un instrument dont l'idi^e mère appartient vraisemblablonient A Leroy (d filiolles).]

(•i) [ Le major Martin, Amrdofe chirurgicale, racontée par Marcet dans son ouvracc • On rnlculowt Disordert , etc. , p . 20 . )

CCÇOH IX. 1 HISTORIQUE : FERGUSSON. cxi

Vous pouvez apprécier combien ce procédé diffère de celui que nous employons aujounl*hui. El pourtant I opération donnait déjà quelques succès ! Je ne vous ferai pas suivre d'étape en étape les modifications suc- <5essivês qui furent apportées à l'engin primitif. Je me bornerai à indiquer le plus sérieux des perfectionnemenis dont il a été l'objet : l'invention de l'instrument courbe (1). Celte découverte réalisa un progrès considérable, •et Ion peut dire qu'à de légères modifications près, elle a conservé les suffrages de tous les opérateurs. Nous avons cependant, dans cette classe de lithotrileurs, un ancien modèle muni d'un simple écrou à la poignée, et qui, je le constate à regret, est encore usité dans noire pays. Bien que l'on s'en serve encore à Londres, voilà longtemps qu'on y a renoncé à l'étranger. Néanmoins c'est avec cet appareil défectueux que Sir Benjamin Brodi« •obtint âes succès. Voici la manière de s'en servir.

[Démonstration.]

Vous voyez combien de temps il demande, et que de mouvements il nécessite dans la vessie. 11 ne faudrait pas moins de cinq minutes pour broyer ainsi une quantité respectable de pierre. Un grand perfectionnement a été apporté à cet instrument par Civiale et Charrière, de Paris, ^ns le but de diminuer la perte de temps et les secousses occasionnées par le vissage et le dévissage de l'écrou. Dans le nouveau modèle, le mouvement de glissement des branches se transforme instantanément en mouvefnent de vis, et réciproquement, à l'aide d'un disque tournant qui se trouve ^ l'armature (2).

[Démonstration.]

Vers la même époque. Sir William Fergusson inventait le système à -crémaillère et à pignon, qui est, lui aussi, un perfectionnement de l'ancien

(i) [ Jacobson est le premier qui se servit d'un instrument courbe (1830) (voy. Traité prnti<ftie des maladies des Koies uriftaires^ p. &62) ; mais son appareil représente plutôt une ■anse i constriclion qu'un véritable Uthotritcur, et les nombreux et graves incouvénients inhérents à son espèce de chaîne articulée, susceptible à chaque instant de casser ou âe ne plus l>ouvoir rentrer dans sa gaine, le firent bientôt abandonner. C'est à Heurteloup que revient l'idée de la première pince i mors courbes appliquée à la recherche et au broiement des calculs (1832).)

(2) [Ce dernier et remarquable perfectionnement, qui a fait du litholriteur une des plus belles créations de l'arsenal chirurgical, est encore dû à un fabricant français, M. Charrière ^voy. Traifé protique des malatiies des voies urinaires, part. III, chap. ix). Déjà Heurteloup, •en remplaçant les instruments droits et leurs pinces divergentes par une pince courl>e dont les deux mors présentaient toutes garanties de précision et de solidité, avait, pour ainsi dire, f>orté à son plus haut degré de perfection l'extrémité vésicale du brise-pierre. Il restait à améliorer le talon de l'instrument, qui laissait encore beaucoup à désirer. En effet, l'usage de l'écrou prévenait bien, jusqu'à un certain point, les secousses pendant l'écrasement de la pierre, mais il rendait difficiles la recherche et la préhension du calcul. Au contraire, -en supprimant l'écrou, il devenait facile de procéder aux recherches à l'aide de branches glissantes ; mais, pour écraser la pierre, il fallait recourir à la percussion, an marteau, et •dès lors s'exposer aux secousses, aux ruptures, etc. Charrière a eu l'heureuse inspiration •de réduire l'écrou à deux segments de cercle supportés par un ressort d'acier. Quand le ressort n'est point comprimé, ses branches divergent par leur seule élasticité, les deux arcs 4araudés s'éloignent de la vis de la branche mâle, et celle-ci peut glisser en toute liberté <dans la rainure de la branche femelle. Vient-on à rapprocher par un coulant quelconque les 4ieHX languettes d'acier, l'écrou s'engrène dans la vis, le glissement des branches est sop^ primé, et il devient facile d'écraser le calcul en mettant en jea la roue de rinstrnmeot.] '