XII LITHOTRITIE. m«i

appareil que jo vous décrivais tantôt. Enfin, voici un brise-pieiff ttB-| slruit sur mes indications par MM. W'eiss, et sur lequel je vais îor m\ instant votre attention, par la double raison qu'il est aujourd'hui tnrépandu et que c*est le seul dont vous me voyiez faire usage ia^^\ hùpital (1).

Diverses modifications ont déjà été apportées à mon instrument, soil;r| des fiibricants, soit fSLV d'autres personnes, sans autre résultat, quti: prissent, que de lui enlever quelques-uns de ses mérites, el de prow' clairement chez les inventeurs une ignorance complète de la façraide^'a servir.

FiG. 18. — Annaturc du lithotriteur de Thompson (2;.

En quoi, nie demanderez- vous, se distingue ce brise-pien«?— £ii ceci: que mieux que tout autre, il permet d'abréger TopératioD, el de réduire au minimum la somme de mouvements et de chocs qui ea résultent pour la vessie. Et souvenez-vous bien que ces deux conditions, secousses ci durée, ont Tune et Tautre leur importance. Autre chose est de laisser pendant trois minutes un instrument dans la vessie, autre chose est de ne Tv tenir qu'une minute. Introduisez-vous mie bougie et retirez-la immédiatènienl vous n'éprouverez probablement qu'un insignifiant malaise; laissa au contraire séjounier la sonde pendant trois ou quatre minutes dams votre vessie, et vous m'en direz des nouvelles.

Chaque demi-minule après la première augmente la douleur.

La seule présence d'un instrument dans la vessie est une cause dlrritition dont Tintensité est, pour ainsi dire, proportionnelle au temps que séjourne le corps étranger. Donc, nous sommes autorisés à considèref comme autant de conquêtes toutes les modifications instrumentales ou opératoires qui auront pour effet d abrt'îger la manœuvre, de simplifier les mouvements, et de diminuer Tébranlement organique.

Passons maintenant à l'opération elle-même.

Je n'en connais aucune qui réclame autant d'attention jusque dans ses plus minutieux détails, tant est grande l'importancx^ de chaciui d'eux. Le

(1) Voy. Henry Thompson^ Traité pratique des maladies des voies tirnuuret, part. Ill, chap.ix.

(2) [ Le talon du lithotriteur de Thompson repose toujours sur le mécanisme de Vécrau brisé. Il se distingue seulement des instruments français :

1 ' Par la forme cylindrique et cannelée de Tarmature, substituée à la forme quidrangulaire. L'armature, ainsi modifiée, est mieux en main el se prête admirablement aux mouvements de rotation partiels qui peuvent être nécessaires pendant la manœuvre ; enfla elle n'est pas sujette à glisser entre les doigts du chirurgien, toujours plus ou moins souillée d'huile ou d'urine.

2» Par un bouton qui sert de point de repère pour apprécier la direction de rextrémité véfticale de l'instrument, et qui permet en même temps d'engrener ou de dégager réciiMi avec la plus grande facilité à Taide du pouce et sans déplacer la main. ]

Mçmi IX.] SOURCE DE LÉSIONS : IKSTRUMENTS. cxiH

^ Chirurgien, s'il veut réussir, ne doit paâ borner son zèle au seul manuel ■B'ïpératoire, il doit encore étendre sa sollicitude à tous les détails en rela- : ^alion avec le cas. Si la lithotritie devait être pratiquée sans tous ces soins, m- jmieuK vaudrait qu'on ne la pratiquât pas du tout. De deux choses Tune : lithotritiez suivant certains principes et en veillant aux moindres détails, ^ou bien recourez de préférence à la taille, il serait très-fastidieux de nous ^sOCCU[)er ici de chaque détail en particulier, mais nous pouvons remonter i£«4iux principes qui les régissent : ceux-ci, heureusement, sont très-simples. «I Quel est, en eflèt, le problème à résoudre? Extraire la pierre sarts dommage pour la vessie, tant de la part des instruments que de la part des (fragments eux-mêmes. Voilà le but; si nous pouvons Tatteindre, le succès esl certain.

Je n'ai pas besoin de vous dire que pour réaliser ce programme, nous ne pouvons en aucune manière songer à Tinstrument tranchant. Celui-ci, en eiïet^ dans tous les procédés de taille, commence par faire au malade, sous • forme d'une large et profonde incision, une sérieuse blessure qui crée nécessairement des périls. Voyons jus(|u'à quel point, grâce à la lithotritie, nous parviendrons à résoudre le problème.

Toutes les chances possibles de blessure proviennent de ces deux sources : la pierre et les instruments.

D'abord la pierre.

Nous savons que, tant qu'elle est intacte, elle ne porte aucune dangereuse atteinte à la vessie, malgré les douleurs qu'elle éveille et la maladie chronique qu'elle finit tôt ou tard par provoquer. Mais une fois brisée en éclats anguleux et tranchants, elle cause une vive irritation dont une sévère cystite peut être la conséquence immédiate. Voilà pourquoi je recommande en principe d'attaquer individuellement et jusqu'à pulvérisation complète chaque fragment que l'on vient de produire, au lieu de morceler grossièrement la concrétion en éclats aigus.

Vous veillerez en outre avec soin à ce que les débris ne soient pas entraini'*s vers l'urèthre immédiatement après leur production, alors que leurs arêtes sont à la fois vives et coupantes. Quand ils auront séj«>urné deux on trois jours dans la vessie, leurs angles se seront émtmssés au contact de l'urine, l'irritation de l'urèthre se sera en même temps refroidie, oat es conditions d'un facile passage. Â ce moment, le malade sem donc tenu au repos le plus complet, afin de permettre aux fragments de se dé- ))oser et de rester immobiles dans le bas-fond de la vessie. Parfois aussi, il y a quelque avantage à stimuler la sécrétion urinaire par des boissons délayantes et diurétiques.

Secondement, les instruments.

Le fait seul de leur emploi, non moins que la manière de s'en senir, peut occasionner les plus grands dommages, tant à la vessie qu'à l'urèthre. Aussi une de mes plus constantes préoccupations a-t-elle été de restreindre autant que possible l'outillage, d'en simplifier le jeu et d'abréger la durée de la manœuvre. Je vous ai montré comment, en conformité de ce principe, je me suis eiïorcé d'arriver à un instrument qui produisit le moins d'irritation

H. THOMPSON. — Leçons cliniques. h

CUT LITHOTRITIE. [Leçon ix.

possible. Je n'ajouterai qu'un mot : si vous pouvez trouver un nouvel engin capable d'accomplir le même eiïet utile, mais en provoquant moins de désordre encore, ce sera pro tanto un progrès de réalisé.

Je cherche également, vous ai-je dit, à simplifier l'appareil instrumental. Autrefois il était de règle de n'introduire le litholritcur dans la vessie qu'autant que ce réservoir contenait déjà une notable quantité d'urine ou d'un liquide quelconque. Conséquemment, avant de procéder à l'introduction du brise-pierre, on évacuait toute l'urine avec la sonde et Ion' injectait* 120 à i50 grammes d'e^iu dans la vessie. Je vous ai démontré la complète inutilité de ces injections préalables. Je les bannis absolument de ma pratique ; je ne recommande même pas au malade de retenir ses urines avant mon arrivée, et l'heure de sa préc^»denle miction m'est tout à fait indifférente. Je prévois lobjection : Si vous n'avez, me dim-l-on, au moment de votre séance, qu'une petite quantité d'urin*? dans la vessie, comment serez-vous certain de ne point blesser les parois vésicales en cherchant à saisir la pierre? — Je puis, messieurs, pleinement vous rassurer à cet égard : nos instruments sont construits de telle sorte qu'il faudrait le faire exprès pour pincer la muqueuse, et encore c(^ ne sérail pas chose facile. Avec les anciens lithotriteurs, dont les mors s'affrontaient exactement, c'est une autre affaire. Mais avec les niMres, il n'en est jamais ainsi : de là leur sécurité.

Enfin, nous trouvons encore dans le manuel opératoire d'autres causes d'irritation que nous pouvons écarter. Ainsi on voyait souvent, et l'on voit malheureusement encore aujourd'hui, des opérateurs qui s'efforcent d'extraire d(î la vessie, à travers Turèthi^e, de volumineux fragments de la pierre. Ces chirurgiens semblent prendre à tâche de transformer leur lithotriteur en un véritable forceps, et se font en quelque sorte une prouesse d'amener entre les mors de leur pince un calcul de la grosseur d'une fève. Mais, pour extraire un pareil fragment, il faut d'abord le saisir, et pourquoi, quand on le tient, ne pas donner un tour de vis et le réduire en poussière? Pourquoi, au prix de vives douleurs, labourer ainsi le col de la vessie et Turèthre, en remorquant sur une longueur de 15 à 18 centim., à travers des tissus sensibles et délicats, des fragments anguleux et tranchants? Loin de regarder la chose comme un exploit chirurgical, j(^ la tiens pour une faute qu'on ne saurait trop éviter. Donc, sous aucun prcMexte, ne retirez jamais votre brise-pierre chargé de débris trop volumineux pour qu'ils puissent franchir aisément Turèthre. Ne perdez jamais de vue le caractère essentiel de la méthode, et broyez toujours voire concrétion assez menu pour que l'élimination en soit aussi simple qu'inolTensive.

On avait généralement l'habitude, après chaque séance, de faire lever le malade et d'injecter de force, à plusieurs reprises, une certaine quantité d'eau dans sa vessie, à seule fin d'évacuer les fragments qu'on venait de produire. C'tîst là un procédé imtant, souvent même plus irritant que l'emploi du lithotriteur, et que je n'hésite pas à proscrire comme inutile et fâcheux.

Nous voilà donc débarrassés, comme vous voyez, des injections préa-

LITHOTÏIITIE.

ai¥

%EÇias IX.]

labiés et des lavages consécutifs, ainsi que de rextraction des fragments, ^ Règle générale, le lithotrileur doit tout faire. Un bon instrument à mors plats

fera tout le travail dans les sept huitièmes des cas, et ce n'est qu'exceptionï ncllement que vous serez obligés de recourir à d'autres moyens, tels par f exemple que l'appareil de Clover, un des meilleurs que je puisse vous t recommander.

î Après vous avoir exposé, tels que je les entends, les simples et vrais ■ principes de la lilholrilie, je vais vous en démontrer la pratique.

FiG. 49. — Lithotritcur à mors fenêtres.

Un a généralement l'habitude, quand le calcul est dur et volumineux, d'en commencer l'attaque avec le brise-pierre fenêtre. Dans ce deniier instrument, la cuillère de la branche femelle est entièrement percée à jour, de façon à se laisser traverser par la branche mâle. C'est un instrument toujours plus ou moins dangereux, qu'il ne faut employer que le plus rarement possible.

FiG. 20 et 21. — Litholriteurs à mors plats.

l*ei*sonnellemenl, je n'en fais usage que si le calcul est tellement volumineux, que je n'en puisse obtenir la rupture avec le lithotriteur à mors plats. Dans ces demiei's temps, j'y ai même renoncé tout à fait, et voilà bien trois ans que je ne l'ai plus introduit dans la vessie d'un malade. Un bon instru* ment à mors plats, convenablement manœuvré, viendra à bout de toute

cwi LITHOTRITIE. [Le(«i

pierre qui doit être broyée; quant à celles qui résistent à sa puissance.! faut, règle générale, les résen'er pour la taille. Ainsi, vous m'aTexn réussir, dans la salle n* 9, à brover une concrétion d'oxalate de chaux d'i

moins 2 1;2 centira. de diamètre, et le cas a été aussi heureux qu*auc!Uià ceux que nous ayons jamais eus. Le calcul était sans doute très-dur, m\ vous avez vu comment, par un rapide mouvement de la vis, j'ai pu le far| éclater, et comment aussi les fragments se sont trouvés broyés en détail (1872). Je n'aurais certainement pas tenté l'opération si je n'avais eu pkm conliance dans la solidité de mon instrument, et je ne crois pas queleki résultat que nous avons obtenu eût été possible avec un brise -pierre fi»çais d'égale dimension, par la raison que ces derniers, à grosseur éak. sont moins puissants que ceux que nous trouvons chez les bons fabricants de Londres.

Les bords de l'instrument fenêtre sont tranchants, arrivent exacteiD«t au contact les uns des autres, et les fragments qu'ils produisent sont irréguliers et blessants. \e vous servez donc jamais que du lithotriteur à mors plats, qui seul réduit, à proprement parler, le calcul en poussière; et, comme ici les mors ne se rencontrent pas, ils sont incapables Je pincer ni de léser la vessie. La manœuvre en est également beaucoup p/us aisée que celle de l'autre instrument.

[Un malade est apporté.]

Je vous ai dit qu'un brise-pierre s'introduit autrement qu'une sonde. Vous savez qu'en Angleterre, pour passer une algalie, nous nous plaçons à gauche du malade; les chirurgiens français se placent à droite. Pour sonder un malade couché, vous tenez votre instrument presque horizontalemeDt, vous attirez doucement vers lui le pénis, puis, par une courbe habilemeot exécutée, vous le glissez sans effort jusque dans la vessie. L'introduction du lilhotriteur exige une manœuvre différente.

On peut se placer à droite ou à gauche, mais il vaut mieux se placer à droite, car c'est le cxjté qui convient pour l'opération du broiement, el il serait disgracieux, après avoir introduit l'instrument, de faire le tour du malade pour continuer l'opération. Donc, placé à la droite du patieol, à la figure duquel vous tournez légèrement le dos, vous laissez lentement el avec douceur le lilhotriteur trouver lui-même sa voie jusqu'à ce que le talon parvienne peu à peu jus(ju'ii la direction presque verticale. Arrivé là, vous le maintenez quelques secondes dans cette position, le laissant avancer, toujours ainsi placé, par son propre poids, jusqu'à ce qu'il oouie, pour ainsi dire, sous l'arcade pubienne. Alors vous abaissez doucement le manche, el Tinstrument glisse immédiatement dans la vessie.

Vous le voyez, il n'y a pas d'instrument plus facile à passer que le lilhotril(îur dirigé d'une façon convenable.

Le voilà donc introduit. Il me faut à présent trouver et saisir la pierre. Pour cela, j'ouvHî simplement les mors, je les referme : la pierre est dedans. J(î touche le bouton qui transforme le mouvement de glissement en mouvemcîut de vis; je tourne la roue, et je broie. Je dégage l'écrou, j ouvre et ferme de nouveau les mors; je charge ainsi un volumineux fragment que

IX ] UTHOTRITIE. cxvii

*je broie d'une façon identique. J'ai ainsi une bonne quantité de débris, et * l'opération n'a pas dure une minute. Je retire le lithotriteur lentement ^ «i avec précaution, et nous trouvons dans la cuillère quelques détritus qui, -•comme vous voyez, sont d\icide urique. Nous n'avons pas une goutte de > sang et le malade n'a proféré aucune plainte. Intenx)gez-le, il vous répon- . - dra, j'ose le dire, que tout cela n'est pas très-agréable, mais ce n'est pas ■* la peine, dans ce cas, de prendre du chloroforme, comme pour l'avulsion La d'une dent, par exemple.

£1 Nous allons maintenant opérer un autre malade qui a déjà subi deux séances : aussi sait-il à quoi s'en tenir.

[Le deuxième malade prend place sur la table; le premier s'en va.] J'introduis l'instrument comme tantôt. J'écarte et je rapproche les mors... rien. Je tourne à gauche, rien encore. Je tourne à droite... toujours rien. Alors j'abaisse et je fais pivoter l'instrument sur lui-même, de manière à tourner en bas la concavité du bec J'ouvre et je referme, mais non, celte fois, sans avoir saisi un petit fragment profondément blotti derrière la prostate. Je le broie. J'ouvre et referme de nouveau sans changer de position, et j'en pince un autre un peu plus gros; je l'écrase et je retire l'instrument.

Ceci est toujours un peu plus douloureux que si le calcul avait occupé sa position habituelle, et prend aussi plus de temps, deux minutes au lieu dune. Du reste, il n'est pas ordinaire de rencontrer un cas qui présente autant de difticultés, si tant est que vous vouliez donner ce nom aux manœuvres dont vous venez d'être témoins. •

Permettez-moi de vous suggérer un conseil qui a, je crois, sa valeur. Chaque fois que vous aurez trouvé et broyé, soit une pierre, soit un fragment de bonne grosseur, maintenez votre lithotriteur à la même place; selon toute probabilité, quelque laborieuse qu'ait pu être cette première trouvaille, vous en ferez encore d'autres au même endroit. Ceci me rappelle la pêche aux perches : quand vous en avez pris une, vous en prendrez peut-être vingt, trente, dans le même trou, si vous avez soin d'y chercher toujours, an lieu de vous promener à l'aventure le long des bas-fonds. II en est de même dans la lithotritie : sachez garder en place votre brisepierre et vous n'aurez qu'à prendre et à broyer. En un mol, chaque vessie a son « aire », son lieu d'élection pour l'opération, et il y a dans toutes un un certain endroit qui est, pour ainsi dire, le rendez-vous favori des fragments. Si vous trouvez celte bonne place, vous pourrez broyer sans interruption ; mais si vous ne la trouvez pas, vous aurez souvent quelque difficulté à découvrir votre pierre.

Vaire varie naturellement avec la position du malade ; elle n'est pas la même dans la station debout que dans le décubitus dorsal. Il est bon, pour ce moment, d'élever le pelvis de 5 ou 7 12 centim., afin que l'aire ne soit pas trop rapprochée du col de la vessie. Le col est, en effet, très sensible, et vous devez toujours en éviter le voisinage, car, en tirant la branche mâle, vous pourriez le heurter, si vous n'y preniez garde. Une de nos maximes, en lithotritie, doit être de ne jamais forcer pour ouvrir l'instru-

«util UTHOTRITIE. [LE(flji|

irif'fil; nous fl^voijs au foutiaire attirer avec dcnceor !a branche niàle. M umuU'M' a imtir U- roi, <rt «iachr z bien qu'uu brise-pieme qui ne iiliss^ft avtu: la |iliJK < iili<>i e farilittf et sans la moindre secousse n'est qu'un môck; outil.

i> (lia^raninu* vous montrera ce que j^entends par Vairt iTeVer/iwi. Sir rnalfulf rst éN-ndu sur le dos, sans coussin scus le pelvis. Taire serapkl ra|i|iror|ii'*r du (;ol de la vessie (|ue si le liassin est convenablement éiff».

i'slu'/. Iv nialadr; (|ue vous venez de voir, la prostate est hypertrophiée. A pour Iniuvrr la pirrre, nous avons du, comme vous savez, retoumereoir n'UK'iit l<* lilliolritcMir. (^'cst surtout dans les cas d'hypertrophie prostatjqr (pi'il est important de. bien soulever le bassin, afin de rejeter les frainimA^ vei'H la partie* postérieun» de la vessie, en d'autres termes, pour éJoifiatle plus possible du vo\ c<î qu(^ nous avons appelé V aire d^ élection.

Mais, me drmand<'re/-vous il présent, combien d'introductions do litb>trilï'ur |)i'Ul(»n sr permettre à clia(jue séance; et, après chaque introducliou, quclb* (piaiitité de débris est-il licite d'extraire? — La réponse à cetk question, niessi(>urs, est subordonnée à plus d'une considération.

Ainsi, nous drvoiis premièrement faire entrer en ligne de compie la dexlérite innnuelli* de l'opérateur : A pourra se permettre trois introductions HUi'cessivi's du brise-pit'rre, cbacune accompagnée de broiemenl el d'extraction, v\ eaus(*r cept^idant nu)ins d'irritation dans les organes queB, qui n'introduira sou instrument qu'une seule fois, mais le fera d'une main malheureuse.

Vax second lieu« il est tel malade qui supportera trois introductions l)i(W mieux qu'un autre n'en loléivm une seule, les voies urînaires étant pla> larfies «»t moins sensibles chez celui-là que chez celui-ci.

'rniisièmeuHMit» il est des einonstances s|)éeiales qui commandent par- Uns do pivi»ipilt»r b\s choses et de déblayer la vessie dans le plus bref délai. Exemple : la derniéiv séance, \\i\r les fragments aigus qu'elle a prodaits.a occasiiumé beaucoup de douleur et provoqué une cystite : l'urine devient chiuiue jour plusé|Miisse et plus sanglante. Dans ces conditions, j'opère immédiatement; j'extrais tout ce (|ue je puis, et, pour atteindre plus aiséraenl mon but, je place onlinairement le malade sous l'influence du chloroforme.

CVS Ile n\!.r^'''''''''^" '^'^ """ ^'''''''^ '-' ^'^^"^ «""^^ ^^ combattre h me Ïure^^^^^ ordinaires, vains seraient vos efl-orts aussi longtemps

Zll^'T^ '" '""'" '''}^'' ^'' lirrilation. Hrovez au c^ntrain. les s^

fragment

jments, ran,onoz-en les débris avec pnraùlioii. et, immédiatemct apr,'s>ous venez s.Tla.rcir lurineet s'amender tous les symptômes. Je jT— .r !"!..ÎJ;^.''';\^ ':»"'^. i!"I-r>auce d'agir, en pareil cas, avee

.^ -.. , ^„^ .,„aii»: ui- la uiaiicre irritante.

(Quatrièmement, nous avons à onvisaper le cas d'un malade qui se trouve

caZ. r'^T.'? *•' ''^'•' ''"^ ^^'=''^"" «""■"""" q»«^«^ '« secours du catliclti, et dont les organes seront par conséquent inhabiles à se débar-