CHAPITRE PREMIER

âNATOMIE et physiologie de L*URE:THRE chez L'HOMME

léthode employée pour l'étude du sujet. — Rapports anatomiques de l'urèthre, sa longueur,

" mesures en largeur. — Dilatabilité. — Volume du jet d'urine. — Observations de sir E.-Home et de H. Guthrie. — Divisions anatomiques de l'urèthre. — Muqueuse. —

* Glandes. — Saillies de la muqueuse. — Sections transversales. — Vaisseaux et nerfs. — Aponévrose moyenne du périnée. — Tissus musculaires, fibres musculaires involontaires. -:— Vues de Hunier sur les fibres musculaires. — Recherches de Home, de Kôlliker, de M. Hancock. — Méthode à suivre pour démontrer l'existence des fibres musculaires involontaires. — Recherches du professeur Ellis. — Muscles volontaires agissant sur l'urèthre. — Des deux sources d'action musculaire agissant sur l'urèthre. — Fonctions du col de la vessie. — Fonction du transverse profond {compressor urethrft) comme sphincter. — Fonction du releveur de la prostate (releveur de l'anus). — Tissu érectile. — Stmc-

. tore du corps spongieux près du bulbe. — Rapports du bulbe avec la surface du périnée, le rectum, etc. — Structure du bulbe en rapport avec les hémorrhagies. — Direction de l'urèthre. — Rapports des aponévroses. — Courbure de l'urèthre. — Directions anor^ maies.

11 est de toute nécessité, pour comprendre facilement et complètement e sujet de cet ouvrage, d'étudier d*abord Tanatomie de Turèlhre normal ^ez rhomme dans ses rapports nombreux et importants, puis de s'enquérir de son action physiologique et de ses usages. En faisant cette étude, je rappellerai et passerai en revue les travaux des observateurs distingués |ai se sont jus<{u'ici occupés de ce sujet; je comparerai leurs résultats avec Deox que j*ai obtenus moi-même par des dissections répétées et des recherdies sur Torgane, en me plaçant dans certaines conditions que j'indiquerai plus tard. Il n'est pas nécessaire de justifier la méthode que je compte mivre. L étude de lanatomie et de la physiologie est trop généralement regardée comme la seule base solide pour faire des recherches intelligentes m pathologie, pour que je puisse admettre un autre mode de procéder.

■• TiOMPSOii. — MaUd. des voies urin. i

2 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. * [Part. r.

Mais dans ce cas particulier, où il s'agit de la pathologie des rétrécissements de l'urèthre, tous ceux qui ont quelque peu étudié le sujet avoueront que, pour arriver à la vérité sur divers points de la pathologie de cet organe si compliqué, il est nécessaire de connaître à fond sa structure et ses usages, que la dissection sur Torgane sain et l'étude de ses fonctions à Tétat normal peuvent seules nous apprendre.

Je dis que c*est un organe complexe. En effet, bien qu'à proprement parler Turèlhre ne soit qu'un canal, et que ce mot n'indique ni ne comprenne rien autre, comme son étymologie l'indique (urèthre, de ovpov, urine, et rpt/o», courir), cependant il est si intimement uni au tissu musculaire et aux autres tissus qui l'entourent, et, comme nous le verrons, il est si fortement influencé par les organes environnants, que nous ne devons point nous borner à examiner le canal en lui-même. Nous examinerons donc d'abord l'urèthre, puis les parties voisines qui peuvent mécaniquement, ou par leur action physiologique, exercer une influence sur sa forme et ses fonctions.

De l'urèthre considéré en lui-même. — Ce terme s'applique au canal qui s'étend de la vessie au méat urinaire, situé à l'extrémité du pénis chez l'homme et au niveau de la vulve chez la femme. On peut le regarder comme formé d'une muqueuse et de tissus adjacents que nous désignerons pour le moment sous le terme général de tissus sous-muqueux, et dont nous allons examiner la nature.

La longueur de l'urèthre chez l'homme adulte a été établie d'une façon variable, car elle change avec les différents sujets et aussi chez le même individu dans diverses conditions, cet organe étant très-extensible et pouvant facilement se prêter à toutes les mesures que l'on en a données. Ces causes de différence sont suffisamment évidentes pour l'anatomiste, pour lui démontrer la nécessité absolue de suivre une méthode constante dans l'examen de chaque urèthre, s'il veut obtenir des résultats précis.

C'est pourquoi, désirant obtenir la solution de celte question, j'ai adopté la méthode suivante sur un grand nombre de cada^Tes que j'ai examinés. Ayant séparé avec soin de la cavité pelvienne le pénis et la vessie, d'après le procédé oixiinaire, j'ai ouvert le canal dans son entier par sa face supérieure. Les parties sont ensuite placées tout d'abord dans un état d'extension très-modérée sur une surface douce et polie, sur un plat de terre par exemple : ce qui leur permet de prendre, en vertu de leur élasticité, leur fonne et leur longueur naturelles. On prend alors la mesure de ces organes. La moyenne des résultats obtenus par ce procédé sur 16 adultes est la suivante :

Ccntim.

Lon^eur totale du bord antérieur de la luette vésicale au méat urinaire. 21 En divisant le canal de la façon habituelle en portions spongieuse^ mem^ braneuse et prostatique^ nous avons :

Pour la portion spongieuse 16

Pour la portion membraneuse 1>75

Pour la portion prostatique. . , i 3,25

Le plus long urèthre était de plus de 22 centim., le plus court de 19 cent.

Chap. I.] ANÀTOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L'URÈTHRE. 3

Sur le nombre total, dix présentaient une longueur qui ne différait pas de plus d'un demi-centimètre de la moyenne, et entre eux, d'un centimètre à peine; c'est-à-dire que leur longueur variait entre 20,50 centim. et 21,50.

M. Briggs (autrefois à Lock-Hospital) a fait sur ce sujet quelques recherches qui ne m*ont été rapportées que postérieurement à plusieurs des mensurations post'mortem que je viens de rappeler.Ses recherches ont porté sur le vivant. Et comme il importe pour la pratique de connaître la longueur de Turèthre pour les opérations sur le vif, il est préférable de déterminer, si possible, à l'avance, la longueur de ce canal sur le vivant plutôt qu'après la mort. Cet auteur affirme que la longueur moyenne de l'urèthre est de 18,50 centim. à 19,25 centim. J ai pratiqué beaucoup de mensurations de cette fa^on et je crois que 17,50 centim. est plus près de la vérité (1).

Il est donc bien établi que les deux mesures de 17,50 et de 21,50 centim. indiquent la longueur moyenne de l'urèthre, la première sur le vivant, la deuxième sur le cadavre.

[Les résultats obtenus en Angleterre ne concordent pas avec les données de MM. Hichet et Sappey.

(1) M. Briggs, ancien chirurgien de Lock-Hospital, a public les résultats d'une série d'expériences pratiquées sur un grand nombre de personnes pendant la vie, afin d*arri%'er à une conclusion sur la longueur normale de rurélhre. Ces mesures étaient prises au moyen de cathéters gradués passés dans la vessie. Il estimait de 1 8,50 centim. à 19,25 centim. la longueur moyenne de l'urètlire {Trentment of Strictures by Mec/ta/ncai Dilotatîoiiy London, I8i)5, p. 9). Briggs dit autre part que « sur un moule de plâtre d'une section verticale du bassin chez rhomine, il a trouvé les proportions suivantes puur les différentes parties de Turèthre : Du méat à la portion membraneuse, 16 centimètres; de là à la vessie, 3,50 centim. : total, 19,50 centim. » (/6iV/., p. 11 et 12.)

M. Whately a examiné quarante-huit sujets de taille difTérente, et a trouvé que la longueur moyenne du canal était de 21 centimètres. «Chez ces différents sujets, il y avait quelques différences portant surtout sur la longueur de la portion pénienne. Le nombre des hommes de grande taille était de seize. — Ce qui suit est une mesure exacte de la distance de Textrémité de la verge à la vessie chez chacun d'eux, prise en maintenant solidement la verge sur le cathéter pour l'empêcher de se retirer.

Sur 16 sujets de grande taille^ la longueur du canal mesurait :

Ontim. Ceotim.

Chez 1 25 Chez 5 22,50

Sur 32 hommes de taille moyenne, le canal mesurait :

Centini. Ceatim.

Chez 3 23,75 Chez 7 21,2

Sur 12 sujets de petite taille, l'urèthre mesurait :

Centim. Ceotim.

Chez 1 23 Chez 4 21,2

[Improved Method of treating Strictures, London, 3« édition, 1816, pages 68-9, dans une note.)

M. Benjamin Phillips dit que les expériences qu'il a faites en injectant le tissa érectile des corps caverneux, confirment décidément l'exactitude des calculs de M. Whately et W donnent raison, lorsqu'il dit que la longueur de rurèthre varie de 20 à 22,50 centim. {Trea» tis€ on the Urethra. London, 1832, p. 2.)

à DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'ORÈTBRK. [?àXî. i

M. Richet a trouvé une moyenne de 14 à 16 centimètres pour la longueir du canal sur le cadavre. {Traite pratique d'anatomie médico-chintrgicdt ^•édit., 1873, p. 504.)

M. Sappoy, en metlant à nu Torifice interne du canal et en mesurant si longueur d'arrière en avant avec une sonde de petit calibre, a trouvé >i 54 sujets :

De 44 à 15 centimètres. . 7 fois. De 18 i 19 centimètres. . 4 îokl

Ce qui donne O^jlôS comme longueur moyenne.]

Il est très-important de se souvenir de cette diflerence, puisque toutes îef recherches sur Tanatomie pathologique des rétrécissements se font uniquement sur le cadavre, tandis que pour le traitement, on ne peut se smir que de la mensuration sur le vivant.

Mais il faut aussi se rappeler que pendant la vie la longueur de Furèltaf varie considérablement chez le même individu, suivant le degré de congwtion de rorgaue. L*éreclion augmente beaucoup cette longueur, et c'e*; évidemment sur l'organe à Tétat de flaccidité que portent les résultats qv nous avons mentionnés. Mais, comme tout autre organe, celui-ci en particulier semble varier quelquefois de dimension chez les divers individus, surtout pour un observateur superficiel. Il y a encore des raisons depeoser que ces din"érences sont moindres en réalité qu*on ne se l'imagine. J'avoue que j'ai été quelquefois surpris, en voyant combien certains urèthrcs, qui paraissaient très-différents de longueur sur le cadavre, difleraient peu lorsqu'on les avait séparés du corps en même temps que la vessie el ouverts dans toute leur étendue. Ce résultat tient à ce qu'il existe de grandes àifférences chez les divers individus, dans la dimension relative de la portion pendante et non supportée de l'organe comparée à la portion fixe et soutenue, et par conséquent cachée à la vue de l'observateur. Ces deux portions de l'organe varient en sens inverse l'une de l'autre. En tout cas, lorsque b longueur de l'organe semble extraordinaire, le fait est dû bien plus au développement exagéré de la portion libre qu'à des différences dans Je restf de l'organe. Cette différence de longueur de la portion libre dépend beancoup des variétés dans la forme et la dimension du scrotum à Télat normal. Dans certains c^s pathologiques, on trouve quelquefois la verge presque entièrement cachée par une hernie scrotale ou une volumineuse hvdrocèle. A un moindre degré, cette diflerence apparente peut aussi résulter delà distance variable à laquelle Turèthre sort du bassin au-dessous de la syinphvse pobiennc ; chez certains sujets, il ne plonge pas aussi profondément que ch«« d'autres au-dessous de celte symphyse, et cela dans une proportion de 2 à 2,50 cehtim., et forme ainsi une courbe plus courte et moins étendue. Ce fait sera rappelé plus tard avec plus de détails. Cependant on trouve des canaux différant considérablement de longueur enf re eux, quoique normaui. Une longueur exagérée du canal peut aussi dépendre d'une altératioQ, comme on le voit dans les cas d'hypertrophie de la prostate. Laissant de

Chap. I ] ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DR L^URÈTflRE. .V

côté ces exceptions, une moyenne entre 20 à 22,50 comprendra le plus grand nombre des cas, en suivant le mode de mensuration que nous avons décrit.

Il est facile de se rendre compte des différences qui existent chez les auteurs, en se rappelant qu'un urèthre long de 20 centimètres peut facilement être allongé jusqu'à 25 centimètres. La même remarque s'applique à la longueur relative des diverses portions de Turèthre, car il n'existe pas entre elles de démarcations bien tranchées. Malgré cela, leurs mesures sont prises avec tant d'exactitude par quelques auteurs, que Ton tient compte même des lignes.

Ce qui suit a trait à la largeur du canal de Turèthre. Il est difficile de s'en rendiv un compte bien exact à cause de la propriété naturelle que possède le canal de se dilater à Tétat sain. Les anatomistes parlent de 6, 8, et 10 millimètres comme mesure approximative. Les chirurgiens ont rapporté des cas de calculs de plus de 8 millimètres de diamètre ayant franchi le canal, ce qui indifjue naturellement le degré d'extensibilité des portions les plus .étroites. Pour pratiquer cette mensuration, la muqueuse, traitée après la mort de la façon (jue nous avons déjà décrite, est étendue dans le sens de la longueur; mais il existe des replis étroits et peu considérables qui disparaissent facilement lorsqu'on distend le canal dans une direction Iransvei-sale et qui doublent presque la largeur naturelle du canal. Dans ces conditions, en se gardant de distendre le canal, nous obtenons les mesures suivantes, qui, bien que désignant la circonférence, ne représentent que la moitié de la largeur réelle du cana! lorsqu'il est moyennement dilaté.

Millim.

Le cul de la vessie ou le commencement de la portion prostatique mesure

de 12 à 15

Le milieu de la portion prostatique 17

Le commencement de la portion membraneuse ou la fin de la portion

prostatique mesure de 12 à 15

Le milieu de la portion meuibraneuse mesure 15

La fin tio celle portion, tout près du bulbe, mesure 12

La parlio bulbeuse de la portion spongieuse du canal 17

Li portion du canal comprise dans Tintérieur du gland 15

Et enfin le méat externe 12

. 11 en r«*sulte que, relativement les unes aux autres, la largeur des diverses portions de Turèthre est dans une proportion constante. Par exemple, le méat externe est la portion la plus étroite, excepté dans quelques cas trèsrares, où il existe un rétrécissement congénital à 6 ou 12 millimètres de Textréniité, cest-à-dire dans un point du canal que Ton peut apercevoir. Ensuite vient la jonction de la portion membraneuse et du bulbe ; tandis C[ue le milieu de la portion prostatique et le cul-de-sac du bulbe sont les portions les plus larges du canal.

Après tout, cest la dimension relative bien plutôt que la dimensioD réelle des diverses portions du canal qu'il importe le plus au chirurgien de connaître au point de vue pratique ; et les mesures que nous venons de donner ont une valeur plutôt relative qu'absolue. Encore une fois, chez le vivant.

6 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Part. I.

les parois de l'urèlhre sont appliquées Tune contre l'autre, lorsque cet organe esta rétat de repos ; de telle sorte que le diamètre du canal ne peut se mesurer que lorsqu'une cause ou une autre le distend : et, comme celte distension correspond jusque dans certaines limites à la force de pression exercée sur les parois, tout chiffre relatif à la largeur du canal est susceptible de varier. La question du diamètre de Turèthre peut se résoudre jusqu'à un certain point en mesurant son pouvoir de distension, ce qui est aussi d'une importance bien plus considérable pour la pratique que de mesurer simplement la largeur de la muqueuse fendue après la mort.

Une des meilleures méthodes de déterminer le degré d'extension du canal, c'est de prendre une empreinte de l'urèthre au moyen de cire, ou mieux encore en instillant un métal fusible. La première méthode a été souvent employée, entre autres par Sir Everard Ilome, qui s'est occupé de ce sujet et qui a donné les résultats de ces expériences sur deux cadavres, l'un d'un homme de quatre-vingts ans, l'autre d'un homme de trente ans. Les mesures qu'il donne sont celles du diamètre des empreintes obtenues dans les divers points du canal. [Practical Observations on the treatment of StriclureSt etc., 1805, vol. I, p. 25.)