HÉMATURIE ET CALCUL RÉNAL

\ et calcul rénal. — Définition. — !• Hématurie rénale : — se» causes, — ses rcf . — 2* Hématurie vésicale : — causes, — caractères. — 3* Hématurie prosta- " à? Hématurie d'origine uréthrale. — 5^ Causes générales. — Traitement : — Astringents. — Opiacés. — Réfrigérants. — Cathétérisme. — Cakui rénal, •nralion. — Symptômes : hématurie ; — douleurs rénales. — Traitement : Diu- I. — Révulsifs. — Régime. — Eaux minérales. — Des attaques. — Opiacés. — nts. — Examen des urines. — Conclusion.

Messieurs ,

compléterons aujourd'hui le programme que nous nous sommes

au début de ce cours, par quelques considérations sur un phéno-

ccxii HÉMATURIE ET CALCUL RÉNAL. [Leçon xvii.

mène d'une occurrence fréquente en pathologie urinaire et que Ton désigne sous le nom à' hématurie.

Commençons par définir le mol. Que faut-il entendre par « hématurie »? — L'hématurie consiste dans l'émission d'une urine contenant du sang en mélange.

Par cette définition, nous éliminons de notre sujet :

1° Les écoulements sanguins qui ont lieu par le pénis en dehors du moment de la miction.

2** Toutes les hémoiThagies contemporaines de la miction, mais qui proviennent soit d'une chaude-pisse cordée, soit d'une opération, soit de toute autre insulte traumatique infligée au canal de l'urèthre. Dans ces conditions, en effet, ou bien le sang côtoie le jet de Turine sans se mélanger avec lui autrement que aur la ligne de contact, ou bien il le suit ou le précède, mais^ ne l'accompagne pas, à proprement parler.

L'hématurie n'est qu'un symptôme, de la présence duquel il faut s'informer chaque fois qu'on se trouve en face d'une affection des voies urinaires. C'est l'objet d'une des questions, la troisième, de notre quaterne diagnostique. Voici un verre qui contient de l'urine bien évidemment mélangée de sang. D'où ce sang provient-il? — Ce n'est pas une petite affaire, messieurs, que d'en préciser immédiatement la source dans cet appareil long et compliqué qui des corpuscules de Malpighi s'étend jusqu'au méat externe. Plus d'une fois la difficulté est extrême. Eh bien, c'est en pareil cas que vous verrez souvent, en médecine, un symptôme d'origine obscure recevoir un nom spécial et finir à la longue par être considéré, mais indûment, comme une véritable entité nosologique. Je vous disais l'autre jour que vous pourriez vous entendre demander : « Que faut-il faire pour l'hydropisie ? » Attendez-vous à l'endroit de l'hématurie à des questions du même genre.

L'étude particulière de l'hématurie, outi*e les nouveaux éléments qu'elle va nous fournir pour l'enquête clinique que nous nous efforçons d'instruire, nous ramènera aussi plus d'une fois sur un teiTain que nous connaissons. déjà pour l'avoir exploré ensemble. Dans votre intérêt, messieurs, je ne m'en suis pas fâché. Ces considérations rétrospectives seront, pour nosconclusions précédentes, l'équivalent de la « preuve » pour un calcul arithmétique ; ce sera, jusqu'à un certain point, la synthèse après l'analyse.

Donc, en face d'un échantillon d'urine sanglante, évaluez — approximativement, bien entendu — la proportion de sang que peut renfermer le liquide, et prenez bonne note de son degré de coloration. Puis, comme si vous les comptiez sur vos doigts, passez simultanément en revue les sources les plus ordinaires de l'extravasation sanguine, c'est-à-dire : les reins, la vessie, la prostate, l'urèthre.

1° Les reins. — L'hémorrhagie rénale peut résulter de causes diverses. Nous l'observons, par exemple :

Dans le cours d'une affection plus ou moins passagère, telle que l'inflammation ;

Dans des lésions plus ou moins chroniques et persistantes, telles que les dégénérescences tissulaires de la glande ;

Leçon xth.] HÉMATURIE RÉNALE. — HÊMATORIE YÉSICALE. ccxm

Dans les cas de calculs rénaux, comme conséquence de Tinjure mécanique qu'entretient leur présence ;

Enfin, à ia suite de violents efforts, ou de coups reçus dans la région dorso-lombaire.

Les accidents hématuriques dus à Tinflammation s'accompagnent d*un appareil fébrile qui en révèle la véritable nature.

Quant aux lésions organiques à évolution lente, vous les trouverez toujours liées à un état général plus ou moins cachectique, et de plus Turine présentera probablement d'autres aRérations qu'un simple mélange de sang.

Lorsque la quantité de sang est très-faible, ce qui arrive naturellement quelquefois, examinez avec soin les caractères propres de l'urine ; voyez si elle n'a rien perdu de sa densité physiologique, si elle n'est pas plus pâle qu'à l'état normal, ou si elle ne contient pas telle proportion d'albumine dont le sang ou le pus ne puissent rendre compte. Peut-être le microscope vous révèlera-t-il quelques moules des canalicules rénaux ; recherchez enfin s'il n'existe nulle part un certain degré d anasarque. Dans les deux formes précédentes (inflammation et dégénérescence organique), le sang communique à l'urine une teinte couleur de fumée. Aussi, lorsqu'à cette teinte se joint une certaine douleur locale, celle-ci fùt-elle sourde et légère, on peut presque affirmer que l'hémorrhagie procède des reins, et non d'ailleurs.

Dans les tumeurs malignes des reins, l'hématurie peut acquérir soudainement de fortes proportions. L évolution rapide des néoplasmes, et par suite laccroissement de volume de la glande, sont les signes les plus caractéristiques de ce genre de lésions.

Si l'hématurie reconnaît pour cause une offense mécanique du paren- •chyme rénal, vous trouverez dans les anamnestiques : des chutes sur le dos, des coups, des efforts, etc., ou bien vous constaterez les signes d'un calcul du rein, affection dont nous nous occuperons tout à l'heure avec -quelques détails.

2** La vessie. — Laissant de côté les uretères, vous vous rappellerez ensuite que la vessie est la deuxième source des hémorrhagies de l'appareil urinaire. Une cystite violente, une pierre, une tumeur, en sont les causes les plus fréquentes.

La cystite se révèle suffisamment par le muco-pusque renferme l'urine, Ainsi que par les autres symptômes que vous connaissez déjà.

La pierre dans la vessie, indépendamment des signes rationnels permettant d'en soupçonner l'existence, ne saurait se dérober aux investigations de la sonde. Ici le sang est ordinairement vermeil, et sa quantité toujours proportionnelle à la somme de mouvements que s'est permis le malade.

Quant aux tumeurs vésicales, leur diagnostic par l'hématurie n'est pas à l>eaucoup près aussi facile. Cependant, en thèse générale, l'hémorrhagie qui provient d'une tumeur est plus copieuse que celleque provoque une pierre, et se trouve mêlée à une moins grande quantité de muco-pus. Si la tumeur 4'st maligne, vous pourrez parfois la sentir par la palpation, sans compter U*s souffrances souvent fort aiguës qu'elle provoquera. Une production fongueuse communiquera souvent à l'urine pendant plusieurs jours consécutifs

aiiy HÉMATCBIE ET CALCUL RÉNAL. [LeçolMl.

une leinli; rouge [iMv. — Dans les deux cas Ip sang est encore vermeil, l moins que par un long séjour dans la vessie, il ne soil devenu sanieiu (t brunâtre comme du marc de café.

3° La pnosTATE, — Leshémorrhagiesd'origineprostaliquepeuventdomw lieu aux mêmes phénomènes, lorsque l'hypertrophie de la glande amëorli rélenlion du sang extravasé. Mais ici, l'âge du patient, le dévcloppemdil progressif des troubles fonctionnels, et bnalement l'ex ploratîon directe d«lt prostate à travers le rectum, serviront à lever tous les doutes.

Dans la prostatile chronique, it n'est pas rare de voir à la fin de la rnictic* les dernières gouttes d'urine légèrement teintées de sang.

tt° L'URÈTHRK. — Quand l'hémorrhagie est liée à une stricture uréthn^ nous avons pour dissiper nos incertitudes, outre l'historique de la maladie, l'intervention d'une cause provocatrice manifeste, c'est-à-dire, dam li presque universalité des cas, une offense instrumentale. Des hémaluria vésicales peuvent d'ailleurs succéder aussi à l'emploi des instrumeuls.

Enfin, nous devons également ne pas perdre de ii-ue que les urines peuTeal devenir sanglantes sous l'inlluence de certains diui-étiques violents, du ptupura, des lièvres graves ou de l'hémophilie.

Passons maintenant au traitement de l'hématurie.

Toute hémorrhagie urinaire dont le point de départ est en amoot delt vessie, je veux dire dont la souree réside dans le rein ou le bassinet, indiqoi avant tout le repos et la position horizontale. Que l'épancheinent saogaii provienne d'une dégénérescence organique, ou de l'irritation toute mécK nique engendrée par un calcul, le repos est le premier et le plus indispensable des remèdes. Le patient sem, de plus, maintenu aussi tranquille A aussi calme que possible.

Plus qu'aucune autre, peut-être, l'hématurie d'origine rénale se moniR justiciable des slyptiques ou des astringents interaes. Pour ne parler que des plus usuels, parmi ce.s agents, je vous citerai : l'alun, les acides lannique et gallique, les sels de plomb, la térébenthine. Je place sur le même nn(f au point do vue de l'efficacité, l'infusion de matico administrée à laïkM de 60 ou 90 grammes toutes les trois heures. Le perchlorure de fer el l'aado suifurique peuvent aussi rendre des services {voy. page ccxii).

Mais c'est surtout dans les hémorrhagies graves qui proviennent de k vessie, ou plus souvent encore de la prostate hypertrophiée, qu'il estessen* tiel d'instituer une thérapeutique active et judicieuse. Appelés auprès ds malade, vous trouverez souvent la vessie distendue par un volumiueii& ; caillot, ou bien le patient évacuera par des mictions anormalement Fréquentes plus de sang que d'urine. Dans la majorité des cas, vous pourra ' vous convaincre qu'une injure instrumentale a été la cause de ce redoutable accident. Recommandez alors à votre malade le décubitus dorsal, el défendez-lui expressément de se redresser ou de se livrer au moindre effort ■ pour uriner. A cette lin, donnez-lui de Vopium largement; vous réprimens. ■ ainsi le douloureux ténesme qui sollicite d'une façon incessante les contraiH 1 lions de la poche urinaire. Recourez avssi aux réfrigironti : appliquez de»

LE(:o» );«ii.] CALCU

sacbets remplis de glace sur les régit eiicoi'K, ititi'odiii.sezde petils moi-cea

Quaiil ù la sonde, liilssiiï-lade c6\ n des iiersODiies qui se font un épou caillut dan;" la vessie, el je sais des c uue cjsloloniie sus-pubierino dans sau^uru! Vous aurez bien soin, mes l'aclion continue de l'urine lu liqué vous hiUez d'intervenir, il est bien pc réservoir, mais vous réussirez non mo héniorrhagie. Ilii'ii ne Tavorise. au < comme l'abstention de toute iuleit Pendant loule la duréis de l'éliminatioi du iiialaile par dt' Ixins rousouniiés, e

Mais voici un cas bien difTérent :

buntme dont la vessie a neiilu deuuis

tcxvi HEMATURIE ET CALCttL RËNAL. (Lecmitl

forte proporlion dans l'uiiiK:, il i;u assombrit plus ou moins l'aspect JDy qu'à la faire ressembler à du porter de Londres. Si nous pluçons une pi0t de notre échantillon sur le porte-objet du microscope, nous y décourrirw en ^nd nombre, des globules sanguins.

Nous avons donc à la base de notre diagnostic ce principe rêcoiul.i savoir : que le sang issu d'un département reculé de l'appareil urioain. à moins d'être trés-^bondanl, communique presque toujours à l'unueiii' teinte brune ; tandis qu'une urine colorée en rouge indique presque tasjours que la source de l'héniorrhagie est plus rapprochée el siège probiUrlUGiit au col ou aux environs du cul — les hématuries vésicales de o^ région étant de beaucoup les plus rréquenles-

Dans le cas présent, l'exploration physique et les renseignements quf V malade nous fournit sur ses sensations personnelles vont uous pcnw^n d'éliminer immédiatement un certain nombre d'hypothèses relali^'anfiil au point de départ de l'hémorrhagic.

Notre sujet a quarante-cinq ans. — Lorsqu'une suriisanle quaiitilt d'urine s'est accumulée dans sa vessie, son jet est irréprochable ; louleftHs ce n'est pas ce qui airive le plus souvent chez lui, attendu qu'il nnaekpm près toutes les deux heures pendant le jour et un peu moins ^«idut la nuit ; mais jamais d'eiïort anormal pour l'accomplissement df la funcùau. — Le malade accuse de la douleur sur le trajet du canal |>endanl el apM la miction, à un faible degré cependant. — L'exercice lui fait éprouver ui surcroît de malaise dans les lombes et au périnée, et augmente eosnilt notablement la proportion du sang dans l'urine. J'ajouterai que la maipnr du patient facilite singulièrement l'exploration manuelle de ses orjEUK»-— Les symptômes dont il souffre varient beaucoup d'intensilê ; ainsi, lit temps à autre, il éprouve de véritables crises qui ne durent que qudifuc* jours, mais pendant lesquelles toutes ses souDVances, et particulièreiMft la douleur rénale du câté gauche, subissent une exaspération notable. Li première attaque qui, au dire du malade, remonte à sept ans, fut accompagnée de vomissements fort pénibles ; ce dernier symplOine se monlR encore dans certaines crises ; d'autres fois, le patient n'éprouve que piques nausées. — Il n'a jamais été atteint de gravelle. — Il di^érvual «* a beaucoup perdu de son ancienne vigueur.

Une bougie de bonne grosseur traverse l'urèthre sans.dillicullé: cooâéquemment, pas de coarclation du canal. — Quant à l'hypenrophif de U prostate, elle n'apparaît jamais à cet âge. Le cathétérisme révèle bien uw sensibilité insolite dans la profondeur de l'urèthre, mais l'explontii» simultanée par le rectum ne fait rieu constater d'anormal. — La palpnlMB de la partie inférieure do l'abdomen ne donne que des résultats négatils. — Mais si, plaçant une main au-dessous des dernières câtes gauches, nooi pressons assez fortement de l'autre sur la région rénale correspondanle, k malade Qéchit manifestement sous ta douleur: c'est là, dit-il, qu'il souffre par intervalles, c'est là aussi que se concentre plus parliculièreiheal le malaise qui succède toujours chez lui à l'exercice et au mouvemeul. — Rien à noter du côté droit.

Leçox ivu.] TKAITEMENT. ccxvii

L'examen de Turine donne les résultats suivants : pesanteur spécifique, 1,018 ; réaction acide ; par le repos, précipité peu abondant, coloré en brun. Le microscope y révèle des globules hématiques, quelques globules de pus, ainsi que des cellules épithéliales ; absence de cristaux ainsi que de moules de tubuli. Les réactifs accusent une faible quantité d albumine, dont la présence trouve d ailleurs une explication suffisante dans les matières organiques mêlées à l'urine.

Quel est donc, dans ce cas, le siège de la lésion ? — La vessie, direz-vous peut-être, puisqu'elle est sensible à la sonde et qu'elle se contracte avec une fréquence anonnale.

Rappelez-vous, messieurs, que tout cela ne suffit pas à prouver une altération primitive du réser>'oir urinaire ; pareils symptômes accompagnent constamment, et en dépit de l'intégrité la plus complète de la vessie, toutes les lésions qui siègent primitivement dans le rein ou à la partie supérieure des uretères. Les affections du rein, étant beaucoup plus fréquentes que celles des uretères, revêtent conséquemment un plus haut degré de probabilité. Or, l'historique de la maladie, la sensibilité locale si évidente, les crises subites et répétées, l'atteinte portée à la santé générale, l'absence des différentes formes de cystite, tout indique le rein gauche comme le siège du mal.

D'autre part, nous ne trouvons dans l'urine, ni albumine, ni cylindres rénaux ( il est vrai que l'absence de ces éléments ne prouve pas grand'ehose, tandis que leur présence aurait une extrême valeur), ce qui nous ^Hitorise à piuiser que nous n'avons pas affaire à une dégénérescence tissulaire de la glande.

Je conclus donc que notre malade est atteint d'un calcul siégeant dans le rein gauche, et cela quoique ses urines n'aient jamais charrié de calculs ni de gravelle, et qu'il soit encore impossible d'y découvrir le plus léger <iépôt cristallin, — ces derniers sj-mptômes n'étant pas des éléments indispensables du diagnostic. J'ajoute que le calcul rénal est la cause du sang et du pus obser>és dans l'urine.

Il n'est pas toujours facile de déterminer la nature de la concrétion : ce cas vous en donne la preuve. Au contraire, lorsque le malade a déjà rendu de la matière calculeû se, ou lorsque ses urines abandonnent constamment nn dépôt cristallin, la conclusion n'est pas malaisée à déduire. Je dirai cependant que les plus fortes présomptions militent en faveur d'un calcul urique, à raison de la fréquence bien connue des productions de ce genre : ces derniers, en effet, sont aux calculs d'oxalate de chaux, dans la proportion de quinze à mw, environ.

Traitement. — Pendant un certain temps, usage des préparations diurétiques déjà nommées : diurétiques alcalins et diurétiques végétaux sous forme d'infusions.

Régulariser les fonctions digestives et cutanées,'car la suracti\ité morfcid** des reins est probablement compensatrice d'une autre fonction qui«e s'accomplit pas bien (voy. Leçon XIII).

Ré\-ulsifs à la région lombaire. ^

GCifin HÉNATUKIE ET CALCIJL RÉNAL. [Uçflflii.

Usage modéré des aliments riches en azote; mêler au régime une fortproportion de végétaux; beaucoup de réserve dans ringestion des alcooliques; souvent même proscription absolue de toute boisson fennenléf; exceptionnellement, faibles doses de vieux bordeaux.

De tous les agents médicamenteux, les plus salutaires peut-être sontfe l eaux minérales, notamment celles qui doivent leurs principales propriété» i; au sulfate de soude. Nous avons aussi deux remèdes bien connus, tiè»populaires, chacun dans son milieu, et pour lesquels, je dois l'avouer, je n'ai qu'une bien médiocre estime. Ici, en ville, chacun conseille à toi propos Feau de Vichy à son voisin, — conseil gratuit, c'est vrai, mais qui, Il le plus souvent, ne vaut pas plus qu'il ne coûte. Dans la campagne, où les | donneurs d avis font généralement partie du beau sexe, tous verrez siuioÉl prescrire un mélange de gin et deau. Le premier de ces remèdes n est, comme vous savez, qu'une forte solution naturelle de carbonate sodiqse; je ne l'accuserai pas précisément d'être nuisible, mais je le tiens poorbtei inférieur à la potasse. — Quant à la seconde panacée, simple prodoit artificiel, elle vaut à peu près pour les reins ce que vaut l'éperon à un cbevil harassé de fatigue : la béte fera encore un suprême effort, mais ne poum fournir une longue course (voy. leçon XIII).

Pendant les attaques si cruellement douloureuses qui annonoenlla migration d'un calcul rénal, les bains de siège chauds, prolongés et fréquanment répétés, sont du plus grand secours. Conseillez-les aussi chauds que le malade les pourra supporter. Dans Tintervalle, ou à la place des bûns, vous pourrez faire appliquer un cataplasme bien chaud de farioe de lin, largement saupoudré de moutarde ; c'est en tout temps pour cette r^pon un précieux nibéliant. Vous y joindrez l'opium, d'abondantes boissons délayantes, telles que la tisane d'orge, de lin, la liqueur de potasse, etr.

Permettez-moi, maintenant, en manièrede digression, de vous faire codnaître un procédé particulier pour déterminer exactement les caracièret de l'urine, procédé qui, dans les cas obscurs, est, selon moi, d'une extrême valeur. Je ne crois pas que l'artifice clinique dont je veux vous entretenir ait jamais été enseigné ni pratiqué avant moi; je ne l'ai, en tout cas, «ppns de personne.

Vous savez combien il importe, si l'on veut obtenir un véritable échantillon d'urine, d'éviter qu'il ne soit mélangé avec les sécrétions diverses provenant du canal. Notre procédé de la miction dans deux verres nous permet d'atteindre ce résultai. Or il est quelquefois tout aussi indispensable qu'aucun produit exclusivement vésical ne vienne adultérer notre spécimen. Je vous défie, par exemple, d'arriver, dans certains cas, à un diagnostic positif, j'entends à une démonstration péremptoire et formelle — et, autant que possible, ne vous contentez pas de moins — si vous ne suivez pas la méthode que je vais vous enseigner. Donc, quand je veux obtenir un échantillon rigoureusement pur de la sécrétion rénale, voici comment je procède :

Le malade étant debout, je lui introduis dans la vessie une sonde de gomme de ^osseur moyenne et très-flexible, je vide complètement la poche urinaire, je la lave très-soigneusement à l'aide de petites injections

LEÇ0!f xvii.j CARACTÈRES DE L'URINE. GCXlX

successives d'eau chaude, et c'est seulement après ces lavages, plutôt calmants qu'irritants, que je recueille dans une éprouvette lurine qui s'écoule goutte à goutte et doit servir à l'examen. La vessie, pour un court espace de temps, ne fonctionne plus comme réscr>oir; elle ne se distend pas, mais se contracte sur le cathéter, et l'urine s'échappe au fur et à mesure qu'elle descend des uretères : vous avez en quelque sorte prolongé ceux-ci jusqu'à votre verre, et vous obtenez un liquide exempt de tout mélange vésical : pus, sang, débris épithéliaux, etc.

Voyez de combien de chances d'erreur vous serez désormais affranchis si, dans un pareil produit, vous voulez doser l'albumine ou constater une réaction chimique ! Personnellement, j'ai dû à ce procédé de pouvoir, à Toccasion, formuler un diagnostic précis qui, autrement, m'eût été impossible (1). Ne vous payez jamais de mots ni de vagues conjectures ! A la rigueur, il vous sera licite, dans les cas obscurs, de porter un jugement hj'pothétique et provisoire, — chose que l'esprit fait toujours, même à notre insu, — mais gardez-vous de conclure, gardez-vous surtout d'agir sans être cautionnés par des faits.

J'ai réser\é pour la fin celui de tous mes conseils que je regarde comme le plus important.

Au début de ce cours, vous vous le rappelez, je vous disais avec toute rénergie d'une conviction profonde, que l'objectif constant de nos efforts devait être l'art du diagnostic exact, et, si nous pouvions, l'art du diagnostic rapide. Je terminerai en vous exprimant la même conviction, non que je n'apprécie à sa valeur le but suprême de notre art, le traitement: bien au contraire, je voudrais par-dessus tout que nous fussions à même, vous et moi, de rendre de réels services à ceux de nos semblables qui nous confient le soin de leurs maladies. N'épargnez donc aucune peine, je vous en conjure, pour arriver à une connaissance complète de Taffection elle-même, car c'est le seul moyen d'instituer une thérapeutique rationnelle et efficace. En terminant, qu'il me soit permis de vous remercier de toute l'attention et de l'assiduité avec lesquelles vous avez bien voulu me suivre pendant ces conférences. Soyez-en convaincus, messieurs, de pareils témoignages de sympathie m'ont fait trouver dans nos réunions un des plus agréables délassements qu'il m'ait été donné de goûter, au milieu des anxiétés, des labeurs et des fatigues de ma profession.

(1) Quelquefois, mais trè»-rarement, le seul contact de la sonde contre la muqueuse Yésicale altérée suffit pour provoquer un léger suintement sanguin. Dans ces conditions, la cause de la petite hémoirhagie tombe sous les yeux du praticien et ne saurait raisonnable- Bent l'induire en erreur. Cependant il faut être prévenu qu'une très-petite quantité de lang dans l'urine donne par les réactifs un abondant dépôt albuminenx. Du reste, le mérite do procédé en question n'est pas de rendre manifeste la présence de l'albumine dans les Ms douteux, mais de montrer au contraire que Talbnmine peut exister en abondance dans forine des mictions, et faire complètement défaut si le liquide est, pour ainsi dire, directement puisé dans les reins. Distinction d'une importance capitale. (ThompfOH.)

ns DES LKÇOIIS CLIIIIQUIS.

EIlMO DE LTR15E D13I$ VS HT CLCnQUE

nUXE !(OKM ALE.

Nous alloDS d'abord indiqaer les principaux canctères de rurine mt maie, comme point de repère pour apprécier les diSérences qai pan^ se présenter dans les divers cas soumis à noire exameo.

L'urine normale rratchement rendue est lianspareote ; elle possède ■ I couleur ambrée, qui peut être faible, pâle, ou vive et foncée, prèseiU I une teinte d'un rouge oranger, suivant le degré de conoenlration des v- 1 tières colorantes. Lorsqu'elle vient d*éire rendue et qu'elle est tôt» ^ chaude, elle possède une odeur caractéristique. Au bout de qudqi^ heures, on aperçoit dans le liquide un très-léger brouillard occupant eaviron le quail ou le tiers inférieur du vase qui le contient. La pesanteur spécifique, à 15 degrés centigrades, varie entre 1,010 et 1 ,030 , la denshé moyenne étant de 1,015 à 1,020.

La réaction est légèrement acide et reste telle jusqu*à ce que la décomposition des matériaux organiques contenus dans le licpiide commeiice à se produire. Chauffée jusqu au point d ebullition, elle conserve sa Innsprence. Les acides mméraux n*y produisent aucun précipité. La quantité rendue varie suivant les divers individus, et chez le même individu suivuit les différentes époques, en rapport avec la saison, le genre de vie, ^exe^ cice, etc., etc. — La quantité moyenne est de 780 à 880 grammes en èé, | et de 8^0 à 1120 grammes en hiver. Dans les deux cas, la proportion d^ matériaux solides varie entre U5 et 58 grammes.

RÈGLES POL'R l'eXAMEX DE L'URIXE DANS CN BUT CHIRURGICAL.

1. — L'urine que Ton veut examiner ne doit pas être en quantité moindrr de 60 à 80 grammes, et dans la majorité des cas ce doit être une partie de -celle qui a été rendue en se levant {urina sanguim's). Il est bon de conser- Ter aussi un échantillon de Turine de la nuit [urina chylî),

IL — Supposons qu'elle soit contenue dans une bouteille de verre; W est bon de laisser le vase retourné au moins une heure ou deux, le bouchoo regardant en bas, pour permettre aux matériaux solides tenus en suspension dans l'urine de se déposer et d'adhérer à l'extrémité du bouchon. — Mieux vaut encore placer l'urine dans un grand verre conique ; on recueille facilement le dépôt avec une pipette de verre. Mais avant de troubler 1«* liquide, il est bon de noter les particularités suivantes par un simple examen à rœil nu :

La couleur du liquide ;

Son degré de transparence ;

i\) Traduction de M. Edouard Martin.

DANS UN BUT CLINIQUE.. CCXXi

Los caractères du dépôt s'il est léger, flocoDDeux et peu abondant; gluant, visqueux et tenace; épais, lourd et abondant; foncé ou peu coloré.

Ce simple examen, fait en suivant les règles que je vais indiquer, permettra souvent de déterminer la nature du dépôt.

III. — Il faut ensuite enlever soigneusement le bouchon, à la partie inférieure duquel adhère une quantité de liquide et de dépôt suffisante pour l'examen microscopique. Il faut transporter ce dépôt sur une plaque de verre, en la touchant avec l'extrémité du bouchon, puis le recouvrir immédiatement avec une fine lamelle de verre, et le placer sous un bon objectif (le 6 à 12 millimètres. Généralement, je préfèi'e ce dernier.

lY. — On peut ensuite procéder à Texamen de l'urine de la façon suivante :

Il faut la décanter dans un verre hydrométrique ordinaire, en observant son odeur, qui peut être fraîche et normale, ou ammoniacale, sentant le poisson et fétide.

Ensuite il faut déterminer la réaction au papier de tournesol, qui rougira si Turine est acide ; l'intensité de la coloration correspondant avec la quantité d'acide libre que l'urine contient. Si le papier de tournesol qui a tourné au rouge est rendu à sa couleur primitive, ou si le papier de safran prend une couleur brune, c'est que l'urine est alcaline. Mais l'urine qui est acide au moment où elle est rendue, peut devenir alcaline lorsqu'on la conser\'e, par suite de la décomposition de Turée et de la formation de carbonate d'ammoniaque. Lorsqu'elle contient du mucus, ce changement est beaucoup plus rapide. Quelquefois l'acidité de l'urine augmente lorsqu'on la conserve. L'urine sécrétée peu après le déjeuner, dans notre pays, est souvent neutre ou légèrement alcaline.

Ensuite, il faut déterminer sa densité en se souvenant de l'influence de la température, si l'on désire des résultats très-précis. Par exemple, il y a une difl'érence de 6 pour 1000 dans la densité de la même urine aux deux températures de kO et 70 Fahr. U et 21 degrés centigrades^ ; ces deux tempéraluivs pouvant représenter celles de l'hiver et de l été. La température de 60 Fahr. 15 degrés centigrades] est toujours celle que l'on sousentend dans tous les examens d'urine.

La densité de l'urine saine varie habituellement entre 1,010 et 1,030. Si elle est moindre que 1,010, c'est que la proportion de liquide est plus considérable relativement à celle des matériaux solides : ce fait se rencontre fréquemment à l'état de santé.

On doit ensuite procéder à l'examen de l'urine pour voir si elle contient de l'albumine en solution ; on peut découvrir la présence de cette substance en ajoutant à l'urine de l'acide nitrique ou en la portant à la température de 160 à 170 Fahr. ;70 à 78 centigrades; au moins. — Dans les deux cas, l'albumine se dépose sous forme de précipité. La meilleure méthode de fain* cet examen, c'est d'abord de chauffer une petite quantité de l'urine à examiner dans un tube à expérience, sur la flamme d'une lampe jusqu'au |)oint d'ébullition : s'il se forme un dépôt floconneux, c'est de l'albumine coagulée ou un excès de sels phosphatiques. On distingue ces deux sub-

ccxxii EXAMEN DE LTRINE

stances en ajoutant un peu d'acide nitrique qui dissout immédiatement les phosphates, mais n*a aucun effet sur lalbumine. Il faut se souvenir que lorsque Talbumine n'existe qu'en très-petite quantité, un excès d'acide nitrique dissout le précipité. Lorsque l'urine est alcaline, l'albumine ne se précipite pas par la chaleur; dans ce cas, il faut ajouter une goutte d'acide nitrique, c'est-à-dire une quantité suffisante pour donner au mélange un léger degré d'acidité. On n'insiste pas assez, dans les indications que l'on a données pour l'examen de l'urine, sur le fait que l'existence de l'acide nitrique à la proportion de 1 à 2 pour 100 dans une urine contenant de l'albumine^ empêche la coagulation de cette substance par la chaleur. C'est pourquoi il faut s'attacher à suivre ponctuellement les règles que nous venons de donner. Dans tous les cas, lorsque l'on soupçonne la présence de l'albumine, il faut appliquer à la fois la chaleur et l'acide nitrique, 'un de ces deux agents employé isolément est insuffisant pour déterminer avec certitude son existence. La quantité d'albumine peut être déterminée approximativement en observant la proportion du dépôt relativement à la quantité de liquide qui surnage, après avoir laissé reposer pendant quelque temps le tube à expérience et son contenu. Ce temps doit être toujours le même : quinze minutes environ, afin de donner plus de ressemblance dans les résultats, ^■:^i

Si le poids spécifique de l'urine est de 1,030 au plus, on peut soupçonner la présence de sucre ou d'un excès d'urée. Ou bien, enfin, l'urine pr^ sentant ce caractère peut provenir d'un échantillon dans lequel les liquides existe en petite proportion relativement aux solides. L'urine des diabétiques a généralement une densité qui varie entre 1,030 et i ,045 ou même 1,050. — L'expérience de Mooreest une des plus efficaces pour déterminer la présence du sucre. Faites bouillir l'urine dans un tube à expérience avec environ la moitié de son poids de liqueur potassique très-pure pendant deux minutes ; s'il existe du sucre, la liqueur acquiert bientôt une couleur brune d'une plus ou moins grande intensité. Le réactif de Trommer et la fermentation seront aussi employés pour confirmer les résultats obtenus. — Le premier consiste dans l'addition d'une petite quantité d'une solution de sulfate de cuivre à l'urine dans un tube à expérience. Il faut ajouter une quantité suffisante de liqueur potassique pour produire un précipité d'oxyde de cuivre et le redissoudre. Chauffez jusqu'à ébullition : s'il existe du sucre en dissolution, il se forme un précipité rouge de protoxyde de cuivre. Inutile de décrire ici tout au long le procédé de la fermentation, l'examen de l'urine tel que nous l'avons en vue actuellement se rapportant spécialement aux modifications de sécrétion liées à des obstacles siégeant au niveau de Turèthre et aux lésions qui en dérivent.

On détermine de la façon suivante la présence de l'urée. Il faut ajouter à une petite quantité d'urine dans un tube à expérience la moitié environ de son poids d'acide nitrique, puis placer le tube dans de l'eau froide ; des cristaux prismatiques de nitrate d urée apparaissent bientôt dans le liquide, si l'urée s'y trouve en excès. Les acides ne donnent lieu à aucun précipil? semblable lorsque l'urine est noimale.

Si l'urine esl Irfis-t'oloitif, cela p ■excès de purpurine.

Si la coloration est due à la pmsou entre celle du porlo et uiu- Icinlp d'u pelile quantité de liquide jusqu'il ébi même lemiis il devient opaque et il tionné avec la quaiilili'< do substances aussi des corpuscules sanguins nu m

Si la coloralioii n'est pas due au plat blanc avec une petite quantité à laisser tomber quelques gouttes d'acii est due à la pn'-senee de In bile, o l'acide une réunion de vives coulei bile n'existe qu'en pclile quantilé, Vi n'est pas très-nelte, ii moins que I ration.

ccun UAUCf &E L'tlIlNK

certain degré de transparence au dépût. Le microscope jugera pim k ment la question, surtout lorsque le dêpùt est peu abondaDt.

l'n lliguide purulent contient de l'albumine. Un liquide muqitnn: contient pas.

L'acide acétique n'a pas d'eiïels apparents sur un mélange àt ftd'urine additionné à de l'urine contenant du mucus. On voit Ooll«Jï' liquide une membrane plissée présentant un aspect caractêristiqnt

VI. — Eo examinant le dépôt au microscope, fmiève tous les ^x la nature de ses éléments.

L'apparence habituelle qu'ils présentent sous un objectif d«6niifiiis*' est la suivante :

Acide iriove ,fig- 23). — La funne principale de cette substanc^esllata' rhomboîdale, dont on obsone plusieurs modiScotions ; les plus fréipisft

Fit. 2î. — Aci.!c iinniic f)

sont celles qui pn ^entent des angles tronques ou obtus. En eiïet, on Iruuw cette substance '^ous foime de ciislaux losangiques ou de prismes rhomboidauv ti es-\ 11 lablct d episseur cl de volume. IjCUT couleur est habitiwtlenit lit < ( lie de 1 ambre pâle comme ci'lle du sucre d'orge, mais la I^ÎdI^ l»>ut V II ler t ntrt le jaune-paille pl le rouge oiangé. Quelqucroîs elle *r iHvsente mssi sous forme déniasses informes constituées par une agcloméntioH dt ( I istau\ pnsnntiques ou losangiques. Ce sont ces masses qui fonnml k

(•1 « nhtal rnriJc p«i l»f.«: (.milol i.lnfj.e1il;ir, friiil.lTn,le ifni,m,.,i,- J «iMjJrK. rri. ai Tn Je I rehl ir !■ Irmnrlir /, tcMct Jonn*» p.r de» milmi •Irwl m oa toii ^c |. marbr: ;. n'uir. I itiiia t « I « ► o« iMn« 1 par a poUiM el I «Pidii âcrliflii.. Cei Jeniier. ton <dcbI..i*>, UÊi'

âablH l'ouzo, ou poivre de Cayeiiiie, d('p<jl.

V»\n DE siHDE (fig. 24). Happai

amorphe cl soniiin', rormé, comme c de particules U'imes plus ou moi masses. C'est peut-être le dépôt qui dans l'urinp. Parfois il prend la f(

CCSITl EUMES DE L'DMttt

ftirnie et le nombre de ses Taccltes. Parfois il présente une forme étoilrji l'agglomération de plusieurs petits prismes, ou la forme de rosettes, ,"! que ces cristaux sont en forme d'aiguilles et Irës-nombreux. Très-rz ment il présente la funiiG bipennée.

Li FORME BASiQLE {fig. "26 du iriplc pbospbaie, se présente en ciki foliacés ou étoiles, et se Iroui^e « l'urine ancienne ou fortement aln^ mais jamais dans l'urine acide. '6forme semble se développer dans \'ir:

après son excrétion, Irès-fréquerDEr' au\ dépens des phosphates iieuln>.'; subissent une transformation ^radu'' D'abord les cristaux prismatiques y ^ dent à leurs extrémités ; puis ou aperil divergeant de près du centre vers 11 extrémités, de légers indices de ladif?- 1 silion foliacée ; peu à peu il se àryfki^ I quatre brancbes ayant quelipe pi'i ^ I fonne d'une crois, tandis que b H'''- | tion angulaire du cristal prîmîljr<lii^- I rait. Plus tard se développent livnvtn- I ment deux nouvelles brauclies, el <■'■■' ainsi que se produit la forme à sis kiKelles de ce cristal.

I.E peiosphate de cu.vi's se montre quelquefois sous Terme d'uw |K*Hii'uU à la surface de l'urine alcaline, et en général sous forme de petits grjJti^; souvent il se trouve en même temps que les cristaux de triple plitis\A"*''adhérant à eux ou libre, sous le champ du microscope.

Os.vL.iTES (fig. 28). — Comnmns sous forme d'oeta^res bien définis, asr couleur et trans|)arents ; un en trouve de toute dimension, quelques-un? sont fort ténus. Tn';s-raremeiil ils se présentent sous Tonne de dodôcaèdn'-- Ce dépôt est parfois accompagné et parfois remplacé par de petits nifi cristallins |>ossédaiit la forme de dombelles. Cette forme est relativfnxv' riin>, comparée à celle ij'octaèdres. Les cristaux qui la présentent if*^ probablement fonnés d'oxalurate de chaux, sel très-voisin de l'oxnlat^-

CoRPi'sct'LES sani;l'i\s (lig. 28). — Ils se présentent sous forme de (i* disques circulaires et aplatis, avec une teinte jaunùtre; ils sont unis, demitransparents et non granuleux ; lé;j:èrcnient concaves sur chacune de leurs fa<œs; gonflés par endosmose et presque sphériqucs dans l'urine possédant une densité considérable ; quelqui'fois plissés, présentant des iHinl.s inépui ou déehiivs. Leur diamèti'e, à l'état normal, est de 6 millièmes de inillimètre environ, mais plus considérable lors(]n'ils sont distendus ))ur l'urii»'. Il n'y a pas de noyjiux dans les globules ranges. Les globules blancs soul plus volumineux, variant entre 6 et 12 millièmes de millimètre de diamètre: soumis à l'action de l'acide acétique, ils |>réscntent un noyuu séparé en troiii portions.

Tk. 26. — Phosphate anuiioiiiacomagnésien basii|iie.

(Robin et Verdeii, Chimie analoinique.]

D.4NS VS BUT CUNIUUE. CCXni l

ioBPiscULES DE PIS. — \'ariab]t;5 de dimension ; généralement plus vohi-

iic 2S — Sanp dans les urinas (**l.

I >pbér^iin M trtatiti.

CGSinU EUIIKH DE LTRIHE

miDeux que les corpuscules sanguins, leur volume varie eotre 8 et 12 ni Mêmes de millimètre. Ils sont blancs, plutAt opaques, présentent extérin remenl un aspect granuleux, et contiennent deux ou trois nuclôilt quelquerois quatre, qu'on n'aperçoit souvent que feiblement, mais mi manifestes par l'addition d'acide acétique.

Le ML'cus (fig. 39) ne contient pas de corpuscules caractéristiquei > les corps qu'on y découvre sont probablement des corpuscules proTOoi du pus, avec lequel il est si fréquemment uni.

EXSI'DATS PLASTIOUES, 01' CORPUSCULES CRAIUI^BUX AGGLOMÈRES (fi^. U).

La présence de ces corps indique quelque actmn inflammatoire dans

Fin. 30. — Ollules remplîfs iln maliùre {craauleiifr.

point quelconque des organes génito-uiinaires. Ils sont formés de lai cellules variant de 16 ù 2li millièmes de millimètre de diamètre, pleine:

DANS UN BUT CLIHIOUE. ccnix

nulations. a»ec ou sans noyau distincl. On les trouve dans l'urine

iib 31 — Ëpitliilium de li muqueul* M«icalc ("l iqu'il CMSlc de la cislHe ou qupique alTeclion chronique des reins.

Ftc. 32. — Cjrlindrei proléiques veiius Ju

«iwilKai ruBvIi-l ; r. rrlfôlr 'piUirlillF i^ailnifDIf nH lu il pmEI. ^ «. fjhs^e iiyaJin Immim* an duigt da gAml ; \ pjlLadrv jpruMlcoi m

- '— ''tpmi nliuint.)

CdXS EXAUEN DE L'URINE DAHS UN BUT CLINIQUE.

ËPiTHÉLiUM (fi?. 31 ). — [I provinnt des divers points des voies urimp aplali et siilit'-roïdal lorsqu'il provient de l'urèthre, il est cylindrique Ifisf vient de la vessie.

CïM>nRËS PROVENANT DES rOXni'ITS rRIMFÈBES Df REIN (fig. 32 1 . — P&

néplirilo ai^nie, on olisene des cylindres é|iithélinux en aboudnnce <"P' unis il des coipusculos sanguins. Dans la néphrite chronique, Icscylic sont plus granuleux et contiennent moins de cellules épilhéliults. Fœ dégénérescence fEraisseu se des reins, les cylindres contiennent desziiM de praisse, l'n cylindn' demi-transparent, contenant peu ou priinld^"' pusoules organiques, connu sous le nom do tuàe hyalin, se renian^u-:'^ le.s altérations chroniques des reins. Il n'est pas douteux que l'im pu- [jarrois renconlnT de ces tubes en l'absence de toute lésion rt'nali*:rf quand ils se inoutrenl d'une façon persistante, il existe cerlaiiK»' (|uelqu(' allémtîon ai^uë ou chronique des reins.

Lairo,.)

|tii obsenv souvent des spermatozoïdes dans l'urine des pepsonm's ps lemeiit bien porlanles {fifj. 53). C'est seulement lorsqu'on les r«P conslamment, qu'ils indiquent l'existence de quelque trouble fonction Ih'scDHPisni.ES VKUKTAix se nionlrent dans l'urine peu de temfMi la million. Dans l'urine acide, on obsene le PwmciV/imw glaur»m: l'urine des dialnHiques. le Torula eeremio', sorte de fenneiit. Les (?ii se développent dans l'urine peu de temps après son escrt'tion, surioul les saisons ehandi's. On comprend sous ce terme, des organismes vép et animaux doués de mouvements spontanés. Dans certains cas,' développent ilans 1 urine encore contenue dans la vessie.

DES