SUJET AGE DE SEIZE AXS
Mensuration faite : sans extenùon, avec extension
SiUliiiiètrey. Millimètre».
Au méat urinaire 15 18
Au centre du gland 16 25
Au milieu de la portion spongieuse 12 22
Au cul-de-sac du bulbe 18 28
Au collet du bulbe 9 18
Au centre de la portion membraneuse 9 28
Au commencement de la portion prostatique. ... 12 26
Au centre de la portion prostatique 20 32
Au col vésical 30 45
Ces chiffres diffèrent trop de ceux donnes par les auteurs anglais pour que nous ayons pu nous dispenser de les ajouter ici ; il est bon de remarquer toutefois que la différence porte encore plus sur la largeur absolue que sur les dimensions relatives des diverses portions du canal.
M. Sappey, après avoir indi(iué les portions rétrécies et les portions les plus larges du canal, dit qu*on arrive, soit à laide de la mensuration directe, soit à laide des empreintes, à déterminer la largeur relative des diverses portions du canal, « mais que toute tentative qui aurait pour but de déterminer piir des chiffres le calibre de Turèthre donnerait des résultats dont la précision serait plus illusoire que réelle »; il donne cependant 15 à 18 millimètres comme circonférence du conduit dans les parties les plus étroites, à l'exception du méat urinaire.]
s MS itrttaSfiOUJTS K LXRtTBUL (Part. l.
I>^ inj^ctioDs d'un méul fusible ont été employées par feu Guthrie et ({œLett. et l'oa voit les dessins de deux empreintes dans les figures accompagnant la pabiication d'un disei>urs'du premier de ces deux chirurgiens, prononcé devant la « Médical Society » de Londres en avril 1851. Ces desrsins confirment l'opinion que ce mode d'examen est peut-être le plus sûr pour mesurer la puissance de dilatation relaÛTê des diverses portions du canal soumises à une même pression. Wde A Lecture deiivered before the Médical Society of London. April 1851 by, G. J. Gulhrie F.R.S.).
La valeur de ces recherches se trouve dans les applications pratiques qui en découlent pour Temploi des instruments appliqués sur I urt'thre pendant la vie. Il est certain qu'il existe des relations constantes dans la largeur de Turèthre, et que le méat externe est à peu dVxceptions près la portion la plus étroite du canal. Il en résulte qu'un instrument qui remplit cet orifice sans le distendre outre mesure passera facilement dans toute l'étendue du canal, à moins c|u*il n'existe quelque obstruction. En sorte que jusqu'à un certain point, cet orifice peut être regardé comme un indice de la capacité du reste du canal. Quant à la moyenne des mesures employées en pratique, il est rare qu'on ne puisse introduire facilement le n* 12, tandis que le n* 15 pénètre souvent. Les diamètres de ces instruments sont, le premier de 7,50, le deuxième de 8,75 millimètres.
Divisions anatomiques. — Nous arrivons maintenant aux divisions anatomiques de Turèthre, dont on s'est servi pour faciliter sa description, et qui découlent des rapports extérieurs et de la conformation intérieure du canal. Elles sont au nombre de trois : la portion prostatique^ la portion memàraneuse, et la portion spongieuse.
La PORTION PROSTATIQUE désigne la portion du canal qui traverse la prostate. Sa longueur dépend du volume de cet organe ^ elle a eu moyenne, à Tétat normal, un peu plus de 3 centimètres (1).
La largeur de cette portion du canal est plus constante que celle d'aucun autre point, les tissus qui l'entourent étant moins susceptibles de varier subitement de dimension. En même temps, c'est de beaucoup la portion la plus dilatable, excepté sa partie supérieure, au niveau du col de la vessie, qui est plus résistante et moins extensible.
Près de. son origine, immédiatement au devant de la luette vésicale, qui semble remplir l'orifice interne de Turèthre à l'état de repos du canal, lorsque l'urine ne coule pas, le canal est large d'environ 6 à 8 millimètres,
(1) Boycr regarde la longueur de la portion prostatique comme variant
entre 30 et 36 miU.
Lisfranc, entre 1 6 et 22
Ducamp, entre 24 et 30
Phillips, entre 24 et 30
Pour la portion membraneuse :
Boyer la regarde comme ayant 24 millim.
Lisfranc de 14 à 22
I>"famp de 18 à 20
Phillips, pour la partie supérieure 25 millim.
Pour la partie inférieure de 8 à 10
Chap. 1 ] ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L*URÈTHRE. 9
puis il s'élargit peu à peu jusqu'au centre de la prostate, où il acquiert un diamètre de 10 millimètres, pour se rétrécir de nouveau jusqu'à 6 à 8 millimètres ; de telle sorte qu'il préseiile une forme ovoïde. Coupé transversalement, la section du canal a la forme d'un triangle à sommet inférieur. Il traverse la partie supérieure de la prostate, ayant généralement la plus grande partie de la glande au-dessous de lui, quoiqu'on en trouve quelquefois autant au-dessus qu'au-dessous.
En ouvrant l'urèthre dans cette portion par sa face supérieure, nous voyons les objets suivants. En procédant d'arrière en avant, sur la paroi inférieure, immédiatement après la luette vésicale que nous venons de mentionner comme formant la limite postérieure du canal, on aperçoit une bande mince de fibres brillamment colorées, situées sous la muqueuse et formant une ligne qui suit le milieu du canal (voy. lig. 7), jusqu'à ce qu'elle se perde sur une éminence produite par un soulèvement brusque de la muqueuse et des tissus sons-jacents. Ce soulèvement se prolonge en avant sous forme d'une saillie de 16 à 20 millimètres de long, qui diminue graduellement jusqu'à ce qu'elle devienne semblable à la bride que nous venons de décrire ; puis disparaît en passant à travers la portion membraneuse jusque dans la portion bulbeuse. Cette saillie, c'est le verumonlanum, le caput gallinaginis ou crête uréthrale. Kobelt et d'autres allirment qu'elle contient du tissu érectile et peut servir de barrière au reflux de la semence dans la vessie pendant la copulation (i).
On jK»ut apercevoir sur cette crête, à 2 ou /i millimètres avant d'arriver à son sommet (et cela beaucoup plus facilement sur certains sujets que sur d'autres ;, une petite dépression, à travers laquelle une petite sonde peut pénétrer dans un cul-de-sac de 6 ou 8 millimètres de profondeur, appelé utricule ou sinus prostatique : il est appelé aussi par Weber, vesica prostattcn. Les canaux éjaculateurs sont contenus dans ses parois, un de chaque côté, et s'ouvrent par une fente étroite sur les cotés de cet orifice.
Les sinus prostatiques de l'urèthre sont formés par deux dépressions, situées chacune d'un côté de la saillie centrale. Les conduits prostatiques s'ouvrent dans ces sinus par plusieurs petits orifices, au nombre de vingt à trente, que l'on aperçoit facilement lorsqu'on presse sur l'organe, un liquide brunâtre et visqueux s'échappant de c( s orifices. Il est fort possible que l'extrémité d'une petite bougie puisse s'engager dans ce sinus, bien qu'il soit peu probable que cet accident arrive fréquemment. Cependant comme le fait peut se présenter, surtout lorsque le sinus est anormalement dilaté, nous avons dû le mentionner en passant.
La PORTION' MEMBRANEUSE a été aiusi uomméc par Ics ancieusanatomistcs, à cause de l'absence supposée d'un tissu quelconque, enveloppant la membrane de forme tubuleuse qui constitue cette portion, et se mettant en i*elation immédiate avec elle. Tandis que la prostate donne son nom à la première partie du canal que nous avons examinée, et que le tissu érectile spongieux est l'origine du tenue employé pour désigner la troi-
(1) Kobelt, De Vnppareil du sens génital des deux sexes dans V espèce humaine, au point de vue anatomique et physiologique j trad. par kaula. Paris, 1851.
10 DES RÊTRËiaSSEMCXTS Dfi LTHKnilC. [Part. i.
uu'Uii* |K>rtioii, l('$ conditions dans lesquelles se tnMiTe le canal lui-même «ont litiliMM'f» [Kiur dénommer cette deuxième portîoD. Nous emploierons encMn* œiUt désignation comme étant peut-être après tout la meilleure et crMainement la mieux comprise, quoique, en adoptant le même mode de iionHtnc'Jiilurc que dans les deux autres portions, on puisse substituer avec avanbige au terme de portion membraneuse celui de portion musculeuse ou eiintraciiU; (1). Non pas que la conlractilité lui soit absolument spéciale^ mais panu» qu'cîile prés(;nte plus que toutes autres ce caractt»re, qui constitue, luiniMie nous allons le voir, une des propriétés les plus importantes de cette portion du canal.
Sa longueur a été plutôt exagérée quediminuée par les auteurs. 2,50 centira. environ, telle est la lon^eur qu'on lui donne généralement. t8 millimètres pour la paroi supérieure et 15 millim. pour la paroi inférieui*e sont des cliiflVeM se iap|)rocliant davantage de la vérité, la différence tenant à ladin»elion ol)li(|ue, en bas et en arrière que prend le tissu érectile qui forme le bulbe. Sa liinit<' postérieure est formée parle bec de la prostate et le feuillet postérieur (\r. Taponévrose moyenne ; tandis que le feuillet antérieur de la ménM^ a|)onévrose correspond à Textrémitédu bulbe, et, se continuant avec l'enveloppe libreiise de cet organe, foiTne sa limite antérieure. De telle «orte qu'on peut n^garder la portion men^braneuse comme la partie de l'urélbre comprise entre ces deux feuillets. De fait, c'est la portion interfasciale de l'urètbre. — C'est aussi la portion la plus étroite de l'urèthre, si Ton en «excepte le méat; la couleur de la muqueuse qui larecomTC est plus foncée que œlle de la portion prostatique; et Ton voit se continuer, sur la paroi infériiHire de cette portion, le prolongement de la traînée blanchâtre qu<» nous avons décrite dans la portion précédente.
\a\ roHTKiN si»()N(;iEiiSK est la partie de l'urèthre enveloppée par le tissu éiHMlihulu corps spongieux. Elle comprend toute la portion de l'urèthre antérieur!^ h la division ((ue nous venons de décrire. Le tissu érectile enve- \^)\)\u^ c^omplétenient le eanaf dans cette portion, quoique son revêtement Noit trèK-nnn<'e Ji la partie supérieure; on le représente cependant très-frénuennnent comme faisant défaut sur celte paroi, dans des figures et même ue«* (leMMins anatomi(|ues de grande réputation. Sa longueur est beaucoup plUH variable <jue celle des autres portions; elle augmente beaucoup pendant l'érection. Ses limites doivent être placées, pendant la vie, entre 12 et 220 (Centimètres.
Elle est d'ime largeur à peu près égale dans toute son étendue, excepté aux deux extrémités. La partie postérieure, appelée cul-de-sac du bulbe, creusée surtout aux dépens de la paroi inférieure du canal, est légèrement -dilatée.
11 existe aussi un élargissement subit du canal à la partie antérieure, à 2.50 centim. du méat, dans lintérieur du gland. Celte dilatation occupe aussi la face inférieure du eau il : on l'appelle la fosse naviculaire de Morgagni. Le premier élargissement mentionné est moins visible surunurèthre ouverlrque le second : ce qui fait qu'il a été nié par quelques analomistes.
(1) Le terme musculeuse a été indiqué par Cuvicr pour désigner ceUe partie du canal.
Chap. I.] ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L'URÈTHRE. 11
Cette portion du canal est cependant beaucoup plus dilatable et se distend beaucoup plus par Tinjeclion, comme nous l'avons déjà vu. Le manque de distinction bien nette, entre les mots volume et pouvoir de dUatation^ a conduit à cette différence, qui n'est qu'apparente. Sur le plancher du culde-sac du bulbe, près de sa partie moyenne, on trouve, quelquefois avec un peu de difficulté, les deux petits orifices des conduits des glandes de Cowper. Le trajet de ces conduits est quelquefois visible immédiatement sous la muqueuse, dans une étendue variant d'un centimètre à 17 millimètres.
Outre ces conduits, on observe plusieurs petites lacunes que nous devons noter ici. Le méat, comme nous l'avons dit, est la portion la plus étroite de tout le canal. On aperçoit facilement quelques fibres résistantes, possédant une direction transversale, situées à l'extrémité du canal; ces fibres ne possèdent qu une élasticité peu marquée. M. Guthrie dit que la struckire du méat ressemble beaucoup à celle du bord des j)aupières, et M. Hancock la décrit comme fonnée de fibres musculaires circulaires. La direction du méat est verticale; il a la forme d'une fente étroite de 6 millimètres de longueur, bordée de deux lèvres formées aux dépens du gland et réunies, supérieurement et inférieurement, par une commissure. L'inférieure, plus marquée que la supérieure, est en rapport avec le frein de la verge, de telle sorte que, pendant l'érection, le méat est porté légèrement en bas.
Il est très-fréquent de désigner, sous le nom de portion bulbeuse ^ la partie postérieure de cette division de l'urèthre. Quelques auteurs l'ont quelquefois regardée comme une portion distincte; mais, comme il n'existe pas de caractères anatomiques capables de lui assigner une limite précise, cette division ne doit pas être admise. Il y aurait cependant quelques avantages à l'adopter, pour l'appliquer aux deux derniers centimètres environ de la partie spongieuse.
La muqueuse de l'urèthre se continue, d'une part avec celle de la vessie, et d'autre part, au niveau du méat, avec la muqueuse du gland [fig. 1). Elle se prolonge encore dans les conduits prostatiques, les vésicules séminales et plusieurs autres petites poches ou lacunes, dont plusieurs occupent le plancher, tandis que d'autres se trouvent sur la paroi supérieure du canal. Leur ouverture regarde, pour la plupart, du côté de l'orifice extérieur du canal. La plus volumineuse de ces lacunes [lacune de Guérin) ou lacuna magna, est située sur la paroi supérieure du canal, à2,50 centim. du méat. Plusieurs d'entre elles ont de 9 à 10 millim. de longueur; elles se dirigent obliquement sous la muqueuse, et quelquefois pénètrent même jusque dans le tissu fibreux sous-jacent. Leur sécrétion semble ne différer en rien du mucus ordinaire. Outre ces lacunes, toute la muqueuse est couverte de nombreux petits follicules et de glande;? à mucus. Son épithélium est en partie cylindrique, mais surtout sphérique, et passe graduellement à la variété d'epithélium pavimenteux stratifié, à mesure que l'on approche de la partie antérieure de l'urèthre. Chez les sujets morts récemment, sa couleur est d'une belle teinte rosée, plus foncée dans les 2 centimètres antérieurs, et aussi dans la portion membraneuse et le cul-de-sac du bulbe ; elle diminue d'intensité dans les autres portions du canal. Outre cela, elle
IS
DES
RÉTRÉCISSEMENTS DE L'L'HÈTHRE, [Pabt, I.
proiid uno Iciiile jaunAli-o au poiiil où
elle se continue avi>c la muqueuse
vésicaie.
Toute la surface que nous venons
Hi'^
de décrire, est constamment lubrifiée
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par du mucus sécrété par la portion
plandulaire de ses parois ; elle est
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aussi excessivement vasculaii'e. Nous
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là, \
avons déjà fait mention des plis et des rugosités de cette muqueuse, que
canal antérieure à la région pi-oslati-
que, dans laquelle il n'existe aucun repli. Au contraire, ils abondent dans
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les portions membraneuse et bulbeuse, surtout dans cette dernière,
où la membrane est disposée en plift loiigiliidiuaux, en nombre variable
depuis 3 ou il, jusqu'il 8 ou 9, suf
lesquels on peut aperecvoir un grand
Hl
nombre de petites papilles. Au milieu '
de la portion spongieuse, ces plis sont |
beaucoup moins développés, mais ils 1
jHnL.
deviennent de nouveau tres-sai Hauts
nu voisinage du gland. Le canal est j
fermé, ou à peu près, à l'état normal, i |)ar suite du contact des parois laté- \ raies, et présente, sur une section ,1 li-iinsversale, une apparence plus ou moins étoilée (1).
Plus près du gland cependant, la section devient presque transversale.
La présence de ces saillies semble élre liée, jusqu'à un certain point, à lexistcnce de nombreuses traînées fibreuses longues et étroites, qui siègent
immédiatement sous la muqueuse, i
possédant pour la plupart une direc- \
Hm ,
lion transversale. J'ai fréquemment |
observé que ces brides sont plus
M) Guthrie. op. cit., p. 20. Représentées !
aussi par Bauer dans lus planriies 1, II cl IV
1 Fio. 1
— iTÉLIirc uuïerl
par sa paroi
du 3' volume de Sir £ Home, Oti Slriclmv » J
tlieUretlira,yéû\Ui.OBàoa, 1821. |
L «ai,
n^^^Bb™-™;
C,n«rli« ppuil4lii]ii»:ll. TOMb». - t, gl>iiJ;ï.tnu»iii- LulU, [[.aa-do-ic du Ldlbo: 6, nn'lir» ,1» Bl"d« .(. i
^.,BMiuûell)«.chuJ
JnalMnie ifcicri/iljwj
Chap. i] AMTOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L'URÈTHRE. 13
larges et plus fortes aux cxlrémités du canal, c'est-à-dire dans la portion prostatique et dans l'intérieur du gland, que dans la portion intermédiaii'e. Dans le bulbe et la portion membraneuse, ces brides sont nombreuses, mais très-fines, ce qui donne moins de résistance à cette partie de Turèthre. C'est un fait dont il faut se souvenir,^ lorsqu'on porte des instruments sur ces points du canal. Ces faisceaux de fibres sont formés en bonne partie de tissu élastique, uni au tissu conjonctif aréolaire (jui les relie entre elles et les rattache aux fibres musculaires lisses situées sous la muqueuse, ainsi qu*à de nombreux petits vaisseaux sanguins. Le long de la paroi supérieure du canal, presque dans toute son étendue, mais surtout dans la région spongieuse, il existe une bande continue de fibres réunies entre elles, de près de 3 millimètres de largeur, bande qui paraît renforcer cette portion de la paroi. On ne peut bien Tapercevoir qu'en fendant le canal le long de son bord inférieur.
Vaisseaux et Nerfs. — La vascularité de la membrane est rendue Irèsmanifeste au moyen d'injections fines lui donnant une belle couleur de vermillon. Les préparations injectées de Quekett montrent des vaisseaux diî*igés longiludinaiement, surtout dans les sillons situés entre les plis de la muqueuse qu'on trouve dans la portion bulbeuse ; tandis que plus près du méat, où il existe à peine des replis, la membrane offre un aspect villeux, et l'on peut apercevoir un capillaire formant des anses dans chacune des petites saillies. Le sang est fQumi à l'urèthre par de petites branches des artères du bulbe dont quelques-unes passent à travers la substance du corps spongieux, pour atteindre cet organe, dans lequel elles forment des plexus, sous la membrane fondamentale (albuginée) et autour des lacunes et cryptes glandulaires. Ces artères sont largement anastomosées entre elles, et s'unissent au niveau du méat, avec de petites branches de l'artère dorsale de la verge. De tous ces points, le sang retounie : en partie par de petites branches qui viennent se jeter dans les veines du bulbe et des corps caverneux, et se rendent ensuite dans les veines sous-pubiennes ; en partie dans la veine dorsale de la verge, qui en reçoit une gi^ande quantité par de nombreuses veines afférentes, et perfore le ligament triangulaire, pour se rendre aux plexus prostatiques (fig. 2). Ceux-ci consistent eu de larges canaux situés entre les feuillets des aponévroses qui enveloppent la prostate, surtout de chaque côté de l'organe et sur la ligne médiane, à sa face supérieure. Ces canaux communiquent avec les veines hémorrhoïdales à la base de la vessie ; ils présentent quelquefois un volume considérable, surtout chez les sujets âgés.
Les nerfs du bulbe envoient des branches à Turèthre, de même que le plexus prostatique du sympathique. Ces rameaux n'ont pas été bien décrits jusqu'à leurs extrémités terminales; on peut cependant déduire de la sensibilité excessive de la muqueuse, qu'elle est amplement pour\'ue de nerfs, quoiqu'ils soient délicats et fins à leur extrémité.
Des tissus en kapport avec l'urèthre. — Nous arrivons maintenant à la seconde et la plus importante portion de la structure, celle qui comprend l'étude des tissus en rapport avec l'urèthre. Nous avons examiné la mu-
DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URETHnE,
queuse; mais cette membrane, comme r d'autres tissus qui ont une grande inHue:
avons déjà dit, est entourée r la manière d'élre du c«nal.
Fifi. 2, -
,e lalùrale ('),
Nous pouvons les i-anger sous trois dilTérenls chefs, savoir :
1' Les aponévi'oses.
2" Les lisms mtacuiaires, volontaire ou involontaire, avec les libres non contractiles.
3° EnHfi, le tissu éreclUe.
Aposkvroses, — Nous les examinerons les premières, à cause de leurs rapports avec l'urèthre, et parce qu'il est important de les connaître pour bien comprendre la disposition des autres tissus. Elles servent à maintenir une partie du canal dans une position fixe, et sont intimement liées à la production de certains états pathologiques que nous mentionnerons bientôt.
s; 9, biitl>*Jarai«tkn;S, i-i
>', 11, rgiiH abuuiIHct; 14, lueiailiuiMS
«e du çrud nLÙqiie. (Bqtt
», Klud , S. ttLm*
Chap. I.] ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L'URÈTHRE. 15^
Le fascia périnéai profond, comme on l'appelle le plus généralement de nos jours, ou ligament triangulaire de l'urèthre, aponévrose pirénéale, etc. [afionévrose moyenne de M. Hichet , est habituellement décrit commeformé de deux feuillets de tissu fibreux dense, étendus au travers de Fespace qui s'étend entre les deux branches descendantes des deux os pubiens^ et empiétant sur une portion de la branche ascendante de Tischion. L'un des feuillets correspond h la face antérieure de ces os, l'autre à la face postérieure. Tous deux sont intimement unis au périoste ; ils limitent un espace dont la dimension d'avant en arrière varie entre 12 et 18 millimètres. Ces deux feuillets s'unissent à leur sommet au ligament souspubien, et leurs libres s'entrelacent avec les fibres ligamenteuses qu'on remarque en avant et en arrière de la svmph\se pubienne.
La portion la plus épaisse de ces aponévroses est située à 3,50 centim., ou un p<:*u plus, de profondeur. En ce point, les deux feuillets se rapprochent et se réunissent en un seul, d'où part une aponé\Tose très-mince, qui descend en arrière pour couvrir la partie inférieure ou face périnéale du muscle releveur de l'anus. Le feuillet antérieur est en contact, en avant, avec les muscles du périnée, les bulbo-caverneux, les ischio-caverneux, et le transverse; sous ce dernier muscle, après la jonction des deux feuillets que nous avons décrits, il se continue avec l'aponévrose superficielle des bourses et de l'abdomen, qui se relève pour le rencontrer; il est aussi uni latéralement aux branches descendantes du pubis, et concourt ainsi à former une poche qui empêche l'urine, infiltrée au devant de ce feuillet, de passer en arrière dans le périnée, et lui permet de se diriger vers l'abdomen, mais non du côté des cuisses, à cause des rapports intimes qui existent entre le fascia super ficialis et le ligament de Poupart.
Le fascia périnéai profond est traversé par l'urèthre à 2,50 centim. environ au-dessous de la symphyse du pubis ; cette distance varie entre 18 et 28 millimètres, suivant les mesures que j'ai pratiquées moi-même et dont j'ai déjà parlé. Le canal est fixé en partie dans cette position, et sa direction ne peut être modifiée d'une façon notable sans quelque violence, puisque ses parois sont intimement unies à ce fascia. L'enveloppe fibreuse du corps spongieux se continue avec le feuillet antérieur de l'aponévrose tandis que le postérieur envoie un prolongement en arrière, contigu à l'enveloppe de la prostate située immédiatement derrière lui.
L'ouverture de l'aponévrose par laquelle passe la veine dorsale du pénis est située à 12 millim. environ au-dessous de la symphyse pubienne; et de chaque côté, près de l'os, les branches terminales des nerfs et des artères qui nourrissent la verge perforent le feuillet antérieur de cette aponévrose. Entre les deux feuillets se trouvent la portion membraneuse de l'urèthre, les muscles compresseurs {transverses profonds du périnée), les artères du bulbe, les vaisseaux et les nerfs que nous avons déjà mentionnés, les glandes de Cowperet leurs conduits. Jusqu'à présent j'ai employé, suivant la coutume la plus générale, le terme de fascia périnéai profond, pour désigner les deux feuillets de la membrane qui se réunissent au niveau de l'arcade pubienne. Mais au point de vue anatomique, il est plus correct de désigner
16 DES nCTHËCISSENENTS DE L'DRËTnr.E. [fun. L
seulement sous ce tenue le feuillel antérieur, puisque le postérieur doit être pluliM décrit comme faisant partie du fascia pelvien (aponévrose pel-' vienne), et est maintenant regardé comme te! par quelques-unes de uosav-I torités les plus considérables. Les rapports importants de ces aponé%Tase>> ne se voient qu'après une dissection attentive, qui seule récompense lai elTorts de ceux qui cherchent à étudier le point en question.
Tisst:s ML'scnaiRES (volontaire et involontaire). — Je parlerai d'aburf^ des fibres musculaires de la vie organique, qui Tonnent autour de l'arëthn*. une enveloppe contractile présentant les mêmes caractères que le tissu mo»' culairequi entre dans la composition de la vessie, de l'arbre aérien, ou dw intestins. L'expérience des chirurgiens leur a déjà fait admettre depuûr longtemps rexislence de fibres semblables dans l'intérieur ou autour dacanal de rurëtbre. Déjà John Ilnnter avait accordé au canal uréthral la propriété de conlractilité organique. Ses observations sur les pi-opriétés de l'urèthre sain l'avaient conduit à admettre la présence de fibres musculaires organiques dans ta composition de cet organe (1 ).
Sir E. Home, dans le premier volume de son ouvi-age, en 1805, émet une opiniun semblable (3). Plus tard, il chercha les divers tissus entnuil dans la composition de l'urèthre, tissus ércctiles et tissus intermédi^es. M. Bauer lit des observations microscopiques sur ce sujet, et dans la troisième édition de l'ouvrage de Home, on trouve des dessins accompagnant le texte (3).
Cependant les figures qui se rapportent aux éléments histologiques da tissu qui enveloppe immédiatement l'urèthre sont imparfaites; les inslrumeuts d'optique employés alors étaient bien inférieurs à ceux que nous
(1) a Le tissu de l'urèthre cal muiculaire, et par conséquent ce canal peut de même que le tiitie înlotiDal, de manière à t'obtilèrer campléleiuenl, L'arèltire ut donc sujet nux maladies qui loni propres lux muscles en générai, et c'est mânie la teule preuTc que nous ajroos de sa nuscnlarilË.
Il Dans t'éUil lain, le tissu mutrulaire de l'urèllire n'est jamnis excitéiagiravccTJolence; «m acUon est timplcmenl celle des muscles sphincters. Hais sous rinlIneDec d'une ïrrii»" lion, il peut agir avec énergiB, ainsi qu'on le voit dans quelques cas où l'on tait des iiijab< tions pour la première fois; souvent alors l'urètlire repousse entiÉremenI le liquide qn'oK veut y injecter. Ce phénomène parait l^lre l'effet d'un mouvement salutaire qui a pour bal" d'emptcher tes corps élran^rs de pénétrer dans la Tessie. Hais il arrire fréqueimnent qM* ce tissu musculaire se conlrocle dans différents points du canal, au point d'en amerasi l'oblitération et de faire ubslaclo à récoulemenl de l'urine, dont souvent il ne peut pasMr' une seule goutte. Ce qui démontre que cette coarclation dépend d'un spasme des libres inii*-'i ctiUires de l'urèthre, c'est que dans quelques cas on peut faire passer une boufie d'aÉ* gros calibre, lors mSme quo la eontraclion est au plus haut degré. ■ (Huuter, Tntili lama/adù vénérienne, trad. parC. Ricbelol. Paris, lSâ9, p. 39fi.}
(3) v (^ pou\%ir naturel de contraction est commun à tout le canal de l'urèthre, quoiqull^i ne soit sans doute pas égal partout. Celte membrane, comme toute membrane musculeuse. Ml' des actions spasmodiques produisant un degré :ana1 perd le pouvoir de se reUcber jusqu'à Strkturtsia Iht Urvth'-a. London, 1865, p. 18, vol. t.)
(3| « L'enveloppe musculaire qui entoure la muqueuse est formi^e de faisceaux de fibres trés-courles, qui semblent s'entrelacer et se réunir à leur origine et i leur* insertions; toutes, ces libres ont une direction longitudinale. L.es faisceaux de Qbres sont réunis par ooe substance élastique de la conûslaoce du mucus, a (Home, ibid. London, 1821, voL UI, p. 28.)
Cbap. 1.] ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L'URfiTHRE. 17
possédons aujourd'hui, et les caractères microscopiques qui différencient les diverses fibres musculaires n'étaient pas encore connus, à cause de l'insuffisance des moyens employés. Il s'ensuit qu'il ne décrit qu'une seule espèce de fibres auxquelles il donne le nom de musculaires^ étendues autour de Turèthre dans une direction longitudinale ; elles sont représentées comme on les voit avec un grossissement de 15, 25, et 50 diamètres, il est assez probable que ces figures représentent les fibres élastiques jaunes, et les fibres de tissu conjonctifaréolaire que nous allons décrire entre la muqueuse et la couche du vrai tissu musculaire. M. Wilson a aussi confirmé l'opinion de ces auteurs dans une mention toute particulière qu'il a faite de l'ouvrage de SirEverard Home (1).
D'un autre côté, un grand nombre d'écrivains ont refusé à l'urèlhre l'existence des fibres musculaires, et d'autres ont limité seulement à la portion membraneuse l'existence de ce qu'ils appellent des rétrécissements spasmodiques.
Actuellement, la question ne se juge plus seulement parles opinions tirées de l'action physiologique ou pathologique de l'organe. Des examens microscopiques, pratiqués avec des instruments puissants, et avec les connaissances que nous possédons actuellement sur la structure intime des tissus, ont démontré sans conteste que l'urèthre est entouré dans toute son étendue, par du tissu musculaire de la vie organique que nous venons de décrire. Je crois que c'est à Kolliker que l'on doit b pi*emière publication sur l'existence de ce tissu, mais il lui donne une importance qui n'est pas entièrement confirmée par les recherches des anatomistes anglais. Sa description est la suivante (2) .
En parlant du tissu musculaiie, il dit que ses rapports sont très-compliqués dans la prostate et dans la portion prostatique de l'urèthre, riche en fibres musculaire^. Pour lui, la quantité de ce tissu est si considérable dans la glande, que le véritable tissu] glandulaire constitue à peine un tiers ou un quart de la totalité de l'organe. En enlevant la muqueuse de la portion prostatique de l'urèthre, on aperçoit d'abord les fibres longitudinales jaunes de la crête uréthrale qui forment la partie inférieure du trigone et ne contiennent que fort peu de fibres musculaires. Des deux côtés de la crête, et s'étendant sur la paroi antérieure de l'urèthre, on retrouve de semblables fibres longitudinales formant une couche résistante au niveau du col de la vessie, mais diminuant peu à peu d'épaisseur, de manière à ne plus former au niveau de la portion membraneuse qu'une couche excessivement mince. Cette couche de fibres longitudinales, que l'on remarque dans la portion prostatique, est en connexion, au niveau du sphincter de la vessie, par le moyen d^une couché de fibres très-mince et peu distincte, avec quelques-unes des fibres musculaires longitudinales de cet organe; mais la grande majorité de ces filnres n'entre pas en connexion avec la vessie. Cette couche est formée, mi-
(1) James Wilson, F. R. S., etc., Lectures on the Structure and Physiology of the maie Vrinary and génital Organs, 1821, p. 149-50.
(2) KdUiker, Zeitschnfl fur wissenchaflliche Zoologie, Leipiig, 1848, dans on article intitulé : Beitrage zur Kenntniss der glatten Muskeln.
■• noHPSOii. -r- Malad. des voies orin. 2
18 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTBRE. [Pabt. i.
partie d'un tissu fibro-cellulaire, riche en fibres à noyaux, mi-partie de fibres musculaires lisses avec des noyaux caractéristiques. Après cette couche, et extérieurement, se trouve en second lieu une couche épaisse de fibres circulaires jaunâtres, formées de tissu musculaire et élastique. Cette couche est unie avec le sphincter de la vessie à la partie supérieure^ où elle est le plus développée, tandis qu*à la partie inférieure, elle s'amincit graduellement et se perd sous la crête urélhrale, où elle est réduite à un petit nombre de fibres. En enlevant ces différentes couches, nous arrivons enfin au tissu glandulaire de la prostate, dont les divers lobules pénètrent au milieu des fibres circulaires que nous venons de mentionner, leurs canaux excréteurs traversant les fibres longitudinales.
« Dans la portion membraneuse de Turèthre, les fibres musculaires lisses sont moins développées ; sous la muqueuse, dont le tissu conjonctif est remarquable par l'abondance de ses fibres élastiques, il existe une couche de fibres longitudinales qui se continue avec celles de la portion prostatique. Cette couche est formée, en grande partie, de tissu cellulo-fibreux avec des fibres à noyaux, et ne contient qu'un petit nombre de fibres-cellules ondulées, délicates et recourbées, de la nature des fibres musculaires lisses qui peuvent être isolées en partie. En dehors de ces fibres longitudinales, il existe une couche épaisse de fibres transversales, appartenant, pour la plupart, au muscle transversc profond de l'urèthre. Quelques-unes de ces libres, cependant, surtout celles qui appartiennent à la couche la plus interne, laissent apercevoir entre elles quelques faisceaux volumineux de fibres musculaires lisses, mélangés à du tissu cellulo-fibreux et à des fibres à noyaux, le tout entremêlé avec les faisceaux du transverse, muscle strié.
» Les fibres musculaires lisses sont encore moins développées dans la portion spongieuse de l'urèthre. Dans quelques cas, elles se montrent avec4a même apparence exactement que les fibres longitudinales de la portion membraneuse. Dans d'autres cas on peut apercevoir des fibres longitudinales; mais il n'existe pas de tissu musculaire mélangé au tissu cellulaire et aux fibres à noyaux qui le constituent à une certaine profondeur; cependant on peut distinguer quelques fibres longitudinales, plus ou moins mêlées de fibres lisses, qui ne peuvent pas être regardées comme provenant du corps spongieux,. puisqu'elles n'ont pas entre elles d'espaces veineux, mais forment plutôt une membrane continue, qui sépare les corps caverneux de l'urèthre de la membrane muqueuse. On peut aussi considérer cette membrane comme une dépendance du corps spongieux, auquel cas il faut refusera toute cette portion de l'urèthre l'existence d'une couche musculaire. Mais il est bien plus naturel de regarder le corps caverneux, dans son entier, comme une couche musculaire très-développée , pourvue de vaisseaux sanguins d'une nature particulière ; car une quantité considérable de fibres mijisculaires lisses, unies au tissu cellulaire, aux vaisseaux et aux nerfs, entrent dans la structure de ses parois et de ses trabécules jusqu'au niveau du gland, et rendent ce corps éminemment contractile (1). »
(1) D'après un extrait conteau dans Tarticle Urethra de Cyclopœdia of Anaiomy and Phymhgy, London.
Chap. 1 ] ANATOMIfi ET PHYSIOLOGIE DE L'URÈTHRE. 10
Il parait aussi que M. Hancock, de Thôpital de Charing-Cross, aidé de M. Jabez Hogg, a fait, à la même époque, des recherches microscopiques sur le même point, et avec les mêmes résultats, qu'il publia dans un mémoire, lu devant la Médical Society de Londres, le 1*' février 1851. Sa description est moins détaillée, sur quelques points, que celle de Kôlliker, mais mérite d*être prise en considération, ayant été faite à la même époque et sans que M. Hancock ait pris connaissance des recherches de celui-ci. Elle contient des renseignements originaux sur le sujet qui nous occupe, et diffère, dans quelques points, de la description de Kôlliker. M. Hancock dit avoir examiné de nouveau ces quelques points, et être hien sûr de ses résultats. Ses opinions sont maintenant publiées en entier, sous forme de the LeUsomùm Lecture, exposée devant la Société médicale de Londres, le 18 février 1852. C'est ainsi qu'il s'exprime (1) :
a Les fibres musculaires organiques, en rapport avec l'urèthre dans sa portion prostatique, se continuent avec celles de la couche musculaire interne de la vessie, d'où l'on peut les suivre, par un examen attentif, au travers de la prostate. Ces fibres, destinées à recouvrir la portion membraneuse et les autres parties de l'urèthre, me semblent entièrement distinctes des fibres musculaires organiques que l'on trouve en grande quantité dans l'intérieur de la glande, surtout au niveau de l'ulricule prostatique et sur le verumontanum, ou crête uréthrale, où s'ou^Tent les principaux conduits excréteurs de la glande avec les conduits éjaculaleurs. Des fibres musculaires organiques entourent ces divers conduits qui traversent la glande dans toutes les directions; elles peuvent être suivies sur les canaux éjaculaleurs, par exemple, à travers toute la glande, depuis le canal déférent, où l'on peut les apercevoir facilement.
» Le même arrangement se retrouve autour des conduits excréteurs de la glande, et se voit très-distinctement lorsqu'il existe des calculs plus ou moins volumineux et nombreux, auquel cas on aperçoit le corps étranger retenu dans le conduit, ou dans quelque cellule, par un cercle de fibres
musculaires organiques qui l'enveloppent Mais ces fibres sont, comme
je l'ai déjà dit, distinctes de celles qui viennent de la paroi interne de la couche musculaire de la vessie, pour former une couche enveloppant la portion prostatique du canal, dont elles sont séparées seulement par du tissu élastique et du tissu conjonctif aréolaire. (Kôlliker dit au contraire que la plupart de ces fibres ne s'unissent pas aux fibres musculaires de la vessie.) Le feuillet le plus externe de la couche musculaire de la vessie, au contraire, se continue en dehors de la prostate, et se joint, en bas et sur les côtés, aux fibres venant de la couche interne, pour former une partie de la couche musculaire qui recouvre la portion membraneuse du canal ; tandis que, supérieurement, ou à la face supérieure de la glande, ces fibres longitudinales sont réunies en deux ou trois bandes, qui vont s'attacher, comme M. Guthrie l'a montré en 1830, au pubis, près de la symphyse. De la partie anté-
(1) Voyez la Lnncet du 21 février 1852, qui rapporte mot pour mot celte lecture, et plus récemment un petit ouvrage publié en 1852 et intitulé Stn'ctures of the Urethra, etc., by H. Hancock Esq.
90 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÊTHRE. [Fakt. l
rieure de la prostate, ces faisceaux de fibres musculaires oi^aniques se rendent au bulbe, en recouvrant la portion membraneuse de rurèlhre, recouverts à leur tour, mais distincts des muscles de cette région, qui sont Tolontaires et striés. Arrivés au bulbe, les deux faisceaux se séparent de nouTeau, et s*étendent en avant sur toute la longueur de la portion spongieuse de Furèthre. Le feuillet interne est situé entre le corps spongieux et Turèthre, séparé de ce dernier par du tissu aréolaire. Le feuillet externe est situé en dehors du corps spongieux, séparant le tissu lui-même de son enveloppe fibreuse. En atteignant Textrémité antérieure de Turèthre, ces deux faisceaux se réunissent de nouveau, pour former la bande circulaire de fibres moscolaires lisses qui constitue ce que Ton appelle généralement les lèvres de Turèthre, que M. Guthrie croyait entourées d'un tissu fibreux particulier, analogue à celui qui forme le bord des paupières, nécessaire, suivant lui, pour maintenir Touverturedu méat béante. Ainsi, non-seulement le canal est entouré d'une enveloppe de fibres musculaires involontaires, mais le corps spongieux lui-même est placé enti*e deux feuillets de fibres musculaires involontaires; disposition qui est sans doute de la plus haute importance en vue du fonctionnement de ces organes. Cette disposition subsiste partout où nous trouvons du tissu spongieux, que ce tissu soit plus ou moins abondant : ainsi, au niveau du gland, qui est formé non-seulement par un développement considérable, mais encore par un renversement du corps spongieux sur les corps caverneux, ces couches musculaires se multiplient, tandis qu'à la portion supérieure de Turèthre, où il n'existe qu'une bande étroite de tissu spongieux, la même disposition persiste. Indépendamment de ces couches de tissu musculaire lisse, on trouve quelquefois des fibres à noyaux disséminées çà et là dans le tissu spongieux, mais je crois qu'elles appartiennent plutôt aux artères de la région. »
J'ai passé moi-même quelque temps à i^echercher ces fibres sous la muqueuse, pour m'assurer de leur existence. Il n'y a pas de difficulté à les trouver dans la portion prostatique de Turèthre ; elles paraissent moins abondantes dans les autres portions du canal.
Il est facile de les voir chez le fœtus, mais on peut aussi les trouver chez l'adulte. On les distingue le mieux en procédant de la façon suivante. Ouvrez un urèthre par sa paroi supérieure, tendez une portion du canal avec des épingles, et disséquez soigneusement un petit lambeau de muqueuse dans une portion quelconque du canal, la prostate et le gland étant les points où l'on peut les trouver le plus facilement. Les faisceaux de tissu fibreux et élastique, qui sont situés immédiatement sous la muqueuse, sont mis à nu, puis enlevés peu à peu, et l'on aperçoit une couche de tissu grisâtre. En plaçant une petite portion de ce tissu avec un peu d'eau, sous Tobjectif possédant un foyer de 6 millimètres environ, on y reconnaîtra l'aspect particulier aux fibres musculaires non striées, qu'il est inutile de décrire ici. Il y a un point cependant qui demande de nouvelles recherches : comment se fait-il que l'on trouve plus facilement ces fibres chez le fœtus que chez l'adulte, où nous devrions nous attendre à les trouver bien plus développées? Il est facile de démontrer la présence de fibres musculaires en
€bap. I.] ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L'URÊTHRE. 21
grand nombre dans Fintérieur même de la prostate ; et leur usage doit être probablement d'aider à Févacuation de la sécrétion de cette glande, par la contraction qu'elles exercent sur le tissu glandulaire. Leur distribution, non-seulement comme enveloppe complète du corps spongieux, mais aussi comme faisant partie de la structure de ses parois, de ses trabécules et de ses sinus vasculaires, est un fait d'une importance considérable, qui explique quelques points de la pathologie de Turèthre, qui n'ont pas encore reçu de solution satisfaisante.
Depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, le professeur Ellis, de a University Collège », a donné les résultats de ses rechen;hes anatomiques sur ces points de structure. Il dit qu'une couche de fibres longitudinales, situées sous la muqueuse, entoure Turèthre dans toute sa longueur, et se continue en arrière avec la couche sous-muqueuse de la vessie. Elle est plus forte au niveau du premier tiers de Turèthre (celui qui est le plus rapproché de la vessie) et surtout dans la portion prostatique, et devient de plus en plus mince, à mesure qu'on avance vers lextrémité de la verge. Il existe beaucoup de tissu fibreux mélangé aux fibres musculaires. Â la partie antérieure de Turèthre, ces fibres se terminent sur des tendons de la façon habituelle. Plusieurs de ces tendons s'unissent avec le tissu fibreux situé sous la muqueuse (1). Le professeur Ellis n'a pas trouvé de fibres circulaires dans la couche située sous la muqueuse de l'urèthre. Quand il en trouve dans la portion membraneuse, en dehors des fibres longitudinales, il les considère comme appartenant au système de fibres circulaires qui se continuent avec les fibres de la prostate et celles du col de la vessie. Elles se prolongent en avant, sous la forme d'une couche mince recou\Tant la portion membraneuse de l'urèthre, et se placent entre lecanal et les muscles volontaires, pour former le muscle constricteur de cette région. Il appelle ce système de fibres, Vorbiculaire de Vurèthie (voyez pour une plus ample description de ce muscle la note de la page 29), et enfin, lorsqu'on adécouvert des fibres circulaires extérieures à la couche longitudinale dans la pallie antérieure de l'urèthre , il les fait rentrer dans la composition du corps spongieux.
Muscles volontaires. — Nous décrirons les principaux muscles volontaires qui agissent sur Vurèthre, Ce sont le relcveur de ronus [levator ani), le (rofisverse pfvfond compressor ou constrictor urethrœ) , le bulbo-caverneux {accelerator urinœ], avec le tratisverse du périnée (transversus perinei) et Vischio caverneux (erector pénis] , à un moindre degré (2).
Le releveur de l'anus (levator ani] (fi g. 3 . Ce muscle forme, avec son congénère, un plancher contractile à toute la cavité du bassin. Ses rapports avec
(!) G. V. Ellis, An Account of the arrangement of the muscuîar Substance in the Unnary and certain of the generative Orgnns of the human body [Medico-Chirurgical Trans^ actions^ vol. XXIX, p. 327 1.
(2) Pour la description détaillée dos rapports de ces muscles sur lesquels tous les ana> tomistes sont d'accord, voyez les travaux ex professo sur Tanatomie descriptive. Il me semble aassi qu'il n'est pas nécessaire de parler des petits muscles du périnée, que Von trouve décrits dans les ouvrages d'anatomie ; cette description occuperait sans grand avantage une étendue considérable de l'ouvrage.
a importance, et nni mat. d'une lî^œ f du pabis.
ri»»r ,1. fa», p.
pn-^foe an nireaa de la symphyse. OOe poctioo ifa masde desceDdsur W ei^léa de la pnMtate. pûor » moiir. aa-dessouià de wt organe et du col de la vesaw, aa niveao de ta partie ontrale du périnée, avec b portioa comspr>aéant<t da nuiacle da cùté oppoaê : elle est séparée dn reste du nmsde pnr one p<^ite quantité de lisau ceUoJbùiv. et a été désifaiée pw quelques aiiafomist^ ^^anlorini. Albinos et autres) cunune on nuscle iadépendant. fia» k nom ie: Utator ou eampraaar frottata, bh dont l'atilité et l'esactï- (ihIk siernnt hienlAt déinnntrées. qoand nous euminemos les (ondious qui appMTti^nrfnt aux muâcle^ de cette rézioo. Postérîeu renient, les fibres du rrir^Tmr Ap, l'anos oaiàâent d'une lij£ne Uanebe que Ton 4per>,'oil à la face iiOttrw. dn in.4flîn, reGoavrant la surfaee du musde obturateur interne fiiMfa'k IVpine de l'iacbion. Celte li^ne indique le point où l'aponévrose'
V ; 9. H pvtiÉ ^Cm<ie f4VHal *
Chat. I.) AIUTOHIE KT PHYSIOLOGIE DE LUSÉTHRE 23
pelvienne se divise pour former une enveloppe au muscle obturaleur et Vapoué\vos,(i recto-téticale. Les fibres naissent aussi de cette dernière aponévi-ose el de l'épine de l'ischion. Pailanl de cette origine étendue, la plus ^n^nde partie du muscle converge, pour venir s'insérer sur les côtés du reclum et s'entrelacer avec les sphincters. Les fibres postérieures s'unissent sur un rapbé médian, situé en arrière de l'anus, jusqu'au niveau du coccyx, doiil le sonunet donne lui-même insertion aux fibres les plus postérieures. Le cotnprfssor ou coitstrictor urelhras [comirtctor urethrœ membnmaceœ, Mûller), iransverte profond du périnée (fig.' U). Ces noms sont donnés k
Fie. i. — Huscle de Wilson (')■
une masse de fibres musculaires volontaires, située entre les deux feuillets de raponé\TOse profonde du périnée (aponé\TOse moyenne). Il est trèsimportant de bien comprendre sa position, parce que, dans aucun autre point de son étendue, l'urèlhre ne se trouve en rapport aussi intime avec un muscle volonlaire. Ce sujet a élé entouré d'erreurs et de fausses appréciations, à cause des descriptions incomplètes ou fautives que l'on en a failes à dilTérenles époques.
II est très-l'are, en effet, de trouver quelqu'un qui ait une idée claire el correcte de ce muscle, à moins qu'il ne lait étudié spécialement par une dissection faite dans ce but. Ix's examens, qu'on pratique ordinairement à l'amphithéâtre de dissection sur le périnée ne permettent' pas de le bien voir. Ces recherches doivent se pratiquer sur un sujet mort récemment.
M. WilsoQ (I) a décrit suigueuseï lient un muscle dans celte position, maisd'une façon inexacte, comme on l'a démontrédans la suite ; car, arrivant sur lemuscle par les eûtes, il commençait par enlever une large portion deses
(l) WiliOD ilani le premier lolumc Je MedkO'Chirurgical Tramaclion», vol. I, p. 176, Uluïlré J'une plunchi', 1S09.
THtïU HOt-ruln» : s, .Tllini TfiDrni Minls ; 6, iin-thr>; 7. onii \r ilr WilHm : B, u parti* loii-jtBBt ; i, ap». •circwlcM[Wul drt 6bni Ju rrlevriir d^ Juin ; 10, bbrei |>nittilii|iH>ilD nliTcar île J'uim: 11, nlcitor
2a DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'CRÊTflRE. [Paet i.
attaches, c'est-à-dire les branches descendantes du pubis, du côté où il allait pratiquer la dissection. Cependant il est absolument nécessaire de conserver cet os dans sa position normale, pour bien comprendre la disposition du muscle.
M. Guthrie, dans ses leçons au Royal Collège des chirurgiens, en 1830, et après cela dans son ouvrage (i)> a donné une description complète de ce muscle chez Thomme et la femme (pages 36 à 48),' dont je donne ici le résumé suivant ses propres paroles.
« A la partie supérieure il existe, au niveau de la ligne médiane, un tendon attaché au pubis par une aponévrose. Une moitié de ce tendon se dirige en arrière avec le muscle, pour s'insérer à la partie supérieure de la prostate; l'autre moitié passe, en avant, sur Turèthre, à travers le ligament triangulaire, pour s'insérer au devant de lui, près de l'union des corps caverneux. A la partie inférieure, il existe une semblable ligne tendineuse, attachée en arrière au fasc^ia aponévrotique situé sous l'extrémité de la prostate, et en avant au point aponévrotique central du périnée.
» lAt muscle est recouvert, à sa face supérieure, par une aponévrose venant du pubis. De la ligne tendineuse médiane à la partie supérieure de l'urèthiie, les fibres passent de chaque côté du canal, en convei^eant graduellement, de manière à former une sorte de jambe de fibres musculaires. La même diose a lieu à la face inférieure ; et une jambe étant ainsi formée de chaque côté par les fibres supérieures et inférieures, nées au-dessus et au-dessous du canal , eJles s'unissent pour se diriger en dehors, c'est-à-dire à travers le périnée, et pour s'insérer de chaque côté à l'ischion, près de sa jonction avec la branche descendante du pubis (2). »
En 1836, J. Mûller a aussi confirmé les vues de M. fjuthrie, et a décrit de plus des fibres musculaires disposées circulairement autour du canal, continues avec les autres, et les a appelées le stratum inlemum circulare (3).
Mais il est absolument certain que ce muscle a été observé à une époque bien antérieure ; il a déjà été dessiné par Santorini, et d une façon bien plus correcte que par Wilson ; mais le manque de description, accompagnant la ligure, rendait sa démonstration bien moins parfaite que celle des observateurs que nous venons de mentionner {U).
{{) GulliriOf Anntomy and Dfseases ofthe Unnary and sexual Organs, publié en 1836.
{*I} Ce qui précède est la substance de la description donnée par Guthrie en 1830, mais •euleiiiont un extrait de ses Lectures on Strictwes of the Urethra, p. 14. London, 1851.
(3) J. Millier, Ufiher die organischem Nerven der erecti/en mannlichen Geschlechts Orgf/ur, «le. Il«rliu, 1830.
(ti) Uunn lu lublc XV des Septemdecim iabulœ de Santorini, ouvrage posthume, fi^. 3, iHtre F, ou voit clairement représentés le faisceau supérieur et le faisceau inférieur du tiius<:le uviT la prontate en arrière. Le dessin est pris de l'intérieur du bassin, et, dans la ligure 4 de lu triAnie planche, on voit aussi figurées les fibres circulaires décrites par MûUer. ^ h\ rapporte ici h* texte accompagnant ces figures (pages 170-171], qui n'est pas de San- U)rU\\, inain l'ouvrage de son éditeur Michael Girardi, professeur d'anatomie à Parme, que J'ai traduit NéritMitetnent et littéralement du latin.
«Fie. 3, F. — Vax comparant avec soin, comme je l'ai fuit souvent, ces figures avec ce que l'on obscr\'e sur le cadavre, je les ai toujours trouvées parfaitement exactes. En premier lieu, en enlevant avec soin la vessie de la partie inférieure de la face interne du pubis, de |a4:on à voir nettement les ligaments de la prostate, on voit qu'ils prennent leur origine par des fibres minces et étroites, augmentent à mesure qu'ils descendent, se séparent de chaque
Chap. i.J AKATOXIE ET PHYSIOLOGIE DE L'URÊTHRE. 25
Sir Ch. Bell, dans le texte qui accompagne son Atlas (i), parle de Tanatomie de l'organe sain, et, dans une note qu'il ajoute à la description du muscle en question, compressor urethrœ (note 2, p. 7), s'exprime ainsi : « On peut » en conclure que Santorini connaissait ce muscle, mais ne Ta pas décrit. »
Il est vrai que Santorini n'en avait pas donné une description ; mais le dessin est si complet, qu'il est impossible de lui refuser une vue trèsexacte de cet organe. Il faut observer, que ni Santorini, ni Guthrie, n'ont décrit de fibres descendantes dans le système musculaire compris entre les deux feuillets de l'aponévrose, mais seulement des fibres transversales. Cependant les observations de M. W'ilson mentionnent l'existence de fibres ayant cette direction. Dans sa description, qu'il n'est pas nécessaire de citer, il parle d'une écharpe musculaire supportant la portion membraneuse de î'urèthre, et descendant verticalement de la portion cartilagineuse de l'arcade du pubis, où elle est attachée par deux tendons. Il dit qu'il est facile de confondre ce muscle avec le releveur de l'anus, parce que les tendons des deux muscles ont la même direction ; cependant ils sont séparés par un intervalle cellulaire et quelques petites veines, quoique Ton aperçoive parfois un mélange de leurs fibres tout à fait inférieurement(2). En
côté en deux parties dont la supérieure et interne va s'attacher de chaque côté de la prostate, tandis que la partie externe et inférieure s'attache au releveur de l'anus.
Sous ces ligaments, après les avoir sectionnés et relevés de chaque côté, on trouve la prostate, les vaisseaux énumérés par notre auteur sous le nom de sinus, etc., etc. > Après les avoir décrits avec soin, il continue ainsi :
« Outre ces sinus de Santorini, dans le cas que j'ai sous les yeux comme dans d'autres, j'ai aperçu des fibres délicates, étendues sur une épaisse membrane, qui répondent parfaitement à la Ûgure, se dirigent transversalement en dehors au-dessus du canal de I'urèthre ; nées de la face interne des branches du pubis et de l'ischion, elles passent du côté opposé du pubis, où elles s'insèrent solidement. Sous cç% fibres on en trouve d'autres disposées circulairement, qui entourent la totalité de la portion membraneuse, et il est fort probable que Santorini désirait montrer c'es fibres dans la quatrième figure de la planche, à la lettre C. »
Voici, du reste, le texte latin :
FiG. 3, F. — <f t^iiotiescumque una cumcieteris banc potissimum cum cadaveribus figuram conferrem, ha>c habui animadvertenda. Primum dum caute ex infima ossis pubis interna facie vesicaui retraheram prostataï ligamenta adeo aperte mihi occurrerc, ut licet ex tenui, acutoque principio origincm duccrent, tamen sensim aucta inter descendcndum veluti in bina utrinquo sejungebantur, quorum interiuset superius prostat«c lateribus; extcrius vero, et inferius musculis ani levatoribus adjiciebantur. Infra ha?c, hiscc discissis, atque ad latera reclinatis, supra prostatam glandulam intucntiuni oculis vasa, sinus appellata, etplura, et mirificc, inviccm complexa, in Santorini labyrinthum composita, ab illis, PriPceptore recensita objiciebantur, etc., etc.
I» Pnpter hoscc Santorini sinus cum alias, tum etiam in prîpsentia mihi lurc conscribenti fibne tenu in lalam veluti membranam fusa> orcumint, quor huic delineationi plurimum respondentes, ex iuterna processuum pubis, et ischii facie supra urethrae isthmuin in transversum excurrentes, in oppositum pubis latus contendunt, eo valenler inserlrp. His alise subsunt in orboin ducta?, totumque urethra? isthmum adeo comprehcndentes, ut hasce figura hujus tabulœ iv., litt. C. Santorinum exbiberc voluisse, conjectura assequi posse existimemus. » '
Ces muscles 80 trouvent encore représentés dans la figure 1, 00 et lïde la même planche. Les lettres 00 indiquent les fibres transversales, les lettres ii les fibres circulaires. La description se trouve sous ces lettres et aussi à la lettre L, p. 167-168 de l'ouvrage.
/o. Dom. Santorini Anatom. summi septemdecim Tabulœ, etc., etc. Michael Girardi. Parmœ, 1775.
(Il Charles Bell, Engravings from spécimens of morhid Paris, London, 1813.
(2) Med» Chir, Transactions , vol. l. London.
26 DES BÉTRÉCBSEMEKTS DE LISHÈTHBE, [Part. i.
disséquaut soigne uscmeot ces organes, j'ai <'U l'occasion d'observer aussi la présence de fibres musculaires descendant de la sjTnphyse pubienne el de la |)ort]on voisine de l'os, se rendant à la portion membraneuse de l'urètlire; elles paraissaient appartenir !x l'appareil musculaire que nous décrivons actuellement.
Je propose par conséquent de comprendre, sous le nom de muscle compresior urelkrœ, la couclie musculaire transversale située au-dessus el audessous de l'urèthre, ainsi que les libres obliques el descendantes qui viennent se joindre à celte couche, enlinlcs fibres cireulaii>?s profondes que nous avons déjà décriles.
L'acceleratoi- ui-ïtiip, e/aciilalor seminis, le bulbo-cavvrneux (fig. 5), esl le
muscle le plus important qu'il nous reste à décrire. Il osl composé de deux inoiliés respectives, unies sur la ligne médiane par un tendon qui naît du [loint tendineux cenlral du périnée, où viennent aussi aboutir le sphincter de l'anus, les muscles Irausverses du périnée, ainsi que la portion de l'élévaleur de l'anus qui agit sur la prostate. Ce tendon, correspondant au raphé du périnée par sa direction, donne naissance h des libres qui se dirigent horizonlaleraenl de chaque ctVlé, pour entourer les 5 cenlimëtres poslérieurs du
"î»; ?. SI
Cbap, i.| ASATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LtRtTBRB. 27
corps spongieux, y compris le bulbe, el se réuDJssent sur une expansion apoaé\TOtiiiue située à la partie supérieure du canal, c'est-à-dire entre lui et les deux corps caverneux, ttmdîs que les fibres antérieures se prolongent aussi surces corps, pour s'insérer sur la couche tendineuse qui recouvre les vaisseaux dorsaux de la verge (1).
Ce muscle peut, par conséquent, comprimer directement le corps spongieux et indirectement l'urèthre, aussi bien que les veines qui ramènent le sang du pénis dans l'érecliou, el eoutriliue peul-élre à rendre cet étal plus persistant.
L'ùehio-cauemeux {ereclor pftiis) et le Iransvet-ie du périnée [ fig. 6)
Muscles du périnée; Iraiisversc tous-cutauu du péni
nVmt pas besoin d'une description détaillée, n'agiss.ml que fort peu et d'une Façon secondaire sur l'urèthre, le seul organe que nous ajons en vue.
Le premier n'a aucune action pour produire l'érection, contrairement à
il) Kotxlt, De l'appareil du lem géniïal de> drui sexes dan» feapite hvnuiîiie, OU pùinl de ive enaloniiyue et physiologique, trad. pur Kaulu. Paris, 1851,
m «pbiiKlrr v'imiv fl bb relvTnir; II, ■paDÛTnBQ bhjquk
ovpar; IS, ipdisdUr.ihsrH; 18,
28 DES BËTRÉCISSEMENTS DE L'URËTHnE. |Pa«t. i.
ce qu'indique son nom.Ilpeul, comme le transverso, aidera faire durer cet étal, en comprimant quelque peu les corps caverneux, mais il sert plus probablement, ainsi que ce dernier, à maintenir le pénis dans une position ferme et solide pendant l'érection.
> Le tramverse du périme agit de concert avec les muscles que nous venons de décrire; il aide aussi à maintenir la lame fibreuse médiane du périnée dans une position fixe, ce qui est nécessaire pour l'action combinée de ces muscles.
Action PRYSioLOfiiQUE. — Ayant terminé la description des muscles les plus directement intéressés dans les fonctions de l'appareil génilo-urinairc. je dois maintenant, avant d'examiner le tissu érectile, voir de quelle manière ils se comportent, et plus spécialement quelle influence leur contraction peut avoir sur les diverses fonctions de l'urèthre.
11 existe ({uelque désaccord et un certain manque de netteté dans la détermination des physiologistes, concernant les fonctions spéciales des muscles qui entourent l'urèthre et agissent sur lui. Compte il est très-important, pour notre sujet, d'arriver à des notions précises sur la fonction de ces muscles, j'ai été conduit à les étudier soigneusement, et à rechercher les observations publiées sur ce sujet en dehors des miennes. Malgré le respect que j'ai pour tes grandes autorités dont je suis obligé de diiïérer sur quelques points pai-ticuliers, je demande la permission de résumer le résultat de ces recbei-ches dans les conclusions qui vont suivre.
1* Vwélbre, à l'état naturel, et quand il n'entre pas en fonction, forme uii canal fermé, dont les parais membraneuses, pour la plus grande partie repliées, sont en rapport intime les unes avec les autres, et sont maintenues dans cet état par l'action des tissus contractiles.
2° L'actedu la miWio» demande, pour sonaccomplissement,rouvertm'e du canal, et, par conséquent, le relàcJiement complet de certains muscles formant un groupe distinct, qui sont, la portion antérieure du releveur de l'anus {levalor pnalatœ), le transverse profond {compKssor urel/trie], le bulbu-caverncux {acculeratoi' wiruB) (l),le ti'ansverse du périnée et les ischio -caverneux (erectom pénis],
3° Cet acte s'accomplit par le pouvoir contractile de la vessie elle-même, avant tout el en première ligne. Le diaphragme et les muscles abdominaux agissent aussi, mais dans une proportion qui dépend de la force nécessaire pour accomplir la miction. Celte fonction est, chez l'individu sain et dans les circonstances ordinaires, entièrement sous la dépendance et le contr6le de la volonté.
h' La cessation de cet acte (qu'elle soit involontaire, lorsque la vessie est vide, ou soudaine, par une action de la volonté, avant l'évacuation complète de l'urine) consiste dans la fermeture complète du col de la vessie et de l'urèthre, par la contraction de tous les muscles formant le groupe que nous avons décrit, cet effort produisant aussi du même coup
ù on terme mal choiii, e
Cbap. l] ANATOMIE et PHYSIOLOGIE DE L'URÈTHRE. 29
l'expulsion complète du contenu du canal, qui autrement s'échapperait goutte à goutte (1).
On peut conclure, de ces faits, que Turèthre dans son entier, ou en tout cas la portion membraneuse et spongieuse, peut se resserrer ou se fermer par le rapprochement de ses parois, au moyen des muscles qui l'entourent, et cela sous l'influence de la volonté. Xous reviendrons encore sur ce fait.
5* L'émission du sperme^ contrairement à l'acte de la miction, est le résultat d*une série de relâchements partiels et de fortes contractions des muscles qui entrent dans la structure de l'organe mâle. Ce n'est plus le passage, à travers un tube mou, d'un jet continu chassé par un organe musculaire situé derrière lui, mais cette fonction s'accomplit de la même façon que l'expulsion des dernières gouttes d'urine, c'est-à-dire par un rapprochement soudain des parois uréthrales, en avant de l'ouverture des conduits séminifères, combiné avec l'action musculaire qui ferme le col de la vessie et la contraction des fibres musculaires qui font partie de la prostate. Nous avons vu combien, d'après Kôlliker, ce tissu entre pour une part considérable dans la formation de cet organe ; aussi est-il probable que le sperme est expulsé non-seulement par l'action des releveurs de l'anus sur les vésicules séminales (ou, comme le pensent quelques auteurs, par une propriété contractile que possèdent ces organes), mais encore par la contraction des muscles qui font partie intégrante de la prostate. Cette contraction resserre le canal qui passe au travers de la glande, et assure la sortie du produit de la sécrétion glandulaire (2).
II est assez probable que l'usage du verumonfanum ne consiste pas seulement à fermer le passage en arrière de l'ouverture des canaux éjaculateurs, pour empêcher la régurgitation, comme on l'a suggéré, et ce qui peut trèsbien se concevoir d'après sa forme, surtout celle de sa partie postérieure, mais encore à maintenir un passage ouvert pour la sortie du fluide séminal et prostatique, pendant la contraction des portions environnantes, fonction qu'il parait très-apte à remplir. Ces liquides sont chassés dans le cul-de-
(i) Ce fait peut être prouvé par Texpérience suivante. Aussitôt après un pareil effort, pressons vigoureusement, avec les doigts, contre le canal de l'urèthre en avant de l'anus, an niveau du périnée ; laissons ensuite nos muscles se relâcher comme dans la miction ordinaire : on ne verra pas une seule {ipoutte d'urine s'échapper du canal, ce qui indique bien qu'il avait été vidé par le même effort qui avait arrêté le jet d*urine. Malg^ré cela, la sensation qoe l'on éprouve, lorsque Ton arrête subitement le jet d'urine, est celle de la persistance d'an peu de liquide dans la portion spon^euse. La présence d'un rétrécissement, dans un point quelconque du canal, empêche, comme nous le verrons bientôt, la contraction parfaite du canal, et occasionne un écoulement d'urine ^^utte à goutte après la fin de la miction.
(2) Les récentes dissections du professeur Ellis, que nous avons déjà mentionnées, appuient d'one manière remarquable l'opinion que j'avais émise dans ma première édition, sur les fonctions de l'appareil musculaire dans l'émission de l'urine et du sperme, et que je viens encore de rappeler dans le texte. Le professeur Ellis dit que «la prostate est un corps essentiellement musculaire, consistant en fibres circulaires, ou orbiculaires, avec un large troa central pour le passage de l'urèthre et un plus petit, ouvert obliquement, dirigé sout le
premier, pour le passage des canaux ^aculateurs jusqu'à leur terminaison dans l'urèthre
Set fibres circulaires se continuent directement sans séparation avec les fibres circulaires de la vessie, et, à Im partie antérieure, une couche mince, épaisse d'environ quatre cinquièmes
30 DES RETRECISSEMENTS DE L'(!RETHRE, (Part, i.
sac du bulbo, pcndanl que les portions du chinai antérieures k la prostate sont dans un état de relâchement partiel. Puis, loi'Stju'il sVsl accumulé dans ce cul-de-sac une quantité de liquide suDisantc pour amener une action réOexe, il se produit une contraction puissante et simullauée de tous les muscles; le transverse profond rompant toute conmmnication avec les portions du canal situées derrière lui en agissant comme un sphincter, les libres involontaires de lui'èthre Tennanl presque complètement la portion spongieuse en même temps que le tissu ére(rlile aincoiirt ii maintenir l'état de turgescence des parties, aidé par la coulraction énergique du muscle bulbo-cavemeux (accelerator urinm].
Le reflux du lluide séminal est donc prévenu dans deux diiïérents points de sa progresion, et de deux façons différentes. En premier lieu, pendant létat de relâchement relatif, où le contenu des vésicules séminales sort par l'orilico des cimaus êjaculateurs, en même temps que la glande prostatique laisse échapper le produit de la sêi:rétion, nu moyen de la luette vésîcale et de la partie postérieure du verumonlanuin. Kn second lieu, pendant l'expulsion du liquide (lorsqu'il existe une contraction musculaire générale et complète) par la barrière (|ue vient former le transverse profond, agissant de concert avec les autres muscles du périnée.
Les conditions difféiientes, ou plutôt entièiement opposées, dans tesquellvs se trouvent les muscles dans l'éjaculalion >'t la miction, sont bien démou- Irees par l'impossibilité, non-seulement de pratiquer ces deux fonctions en même temps, mais même de faire suivre immédiatement la première de la deuxième, tellement sont puissantes et répétées les contractions nécessaires à l'éjaculation. Le fait est dû, en partie à la persistance de l'érection, mais pas entièrement. CeUf. contraction |>ersistante, qui ne peut être soumise k l'action de la volonté, et qui est le propre des muscles involontaires, semble être la fonction spéciale dévolue aux fibres musculaires lisses, qui entourent le canal de l'urèthre dans toute son étendue. Ceci constitue, du reste, un nouveau point de contraste entre ces deux fonctions principales de l'urèthre. Nous an-ivons ainsi à la seconde conclusion, qui est que la contraction de l'urèthre peut dépendre simplement d'une action réilexe, que la volonté ne peut contrôler, et d'un caractère dUTérent des contractions volontaires qui se produisent pendant la miction. Nous apprenons ainsi qu'd existe deux sources d'action musculaire, l'une résidant dans les libres volontaires ou
do iiiiUi[n£tre,»e prolonge pour entourer la poriioii mctiibraneuse du canal el séparar l'urèUirc du muscle CDDBlricteur vnloDUirc qui l'enloure. ■ Après de plus amples diUili, il «jouU : ■ Des Taila nnatomiques que nous icnous d'indiquer, nous pouvons conclure que la ppoMate csl moins un organe glandulaire que musculaire, el consLiUie seuleuitint une portion trè*- . développée de la couche muiculairB circulaire qui entoura l'urëllire en arriËre du bulbe.... Comme la saillie da la prostate oe comprend qu'une partie de la couche muacuUIre di l'urèthre, je proposerai le nom A''irbicularU vel sphincter urrtkra, pour déùgnar le pi»- ■late el ses ]iralarigemeDt« autour de la portion membraneuse de l'urèthre, taudis que j« réserverai le terme ancien de prostate (sans le mot glande; pour la portion la plut l'piinn
«tuéeprisdu col de la vessie L'usage principal de ce muscle doit âlre probablement iIb
ithnsser le sperme au dehors, et de le livrer à l'action clés libres musculaires du consti ictear (le l'urèthre (transverse profond), extérieures à ce muscle le long de la portion membreDOHM de l'urùthre. a {Medico-Chirurgical T^-aniact., vol. XSXIX, p. 331-332).
Chap. I.] ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L'ORfeTIRE. 31
Striées, Tautre dans les fibres lisses et de la vie organique ; il est par conséquent très-possible que chacune de ces actions puisse, une fois ou Tautre, soit ensemble, soit séparément, se produire d'une manière anormale ou exagérée, lorsqu'un stimulant d'une puissance suffisante Tient s'opposer à leur mode naturel d'action. Comme exemple Tréquent, mais très-frappant des contractions réflexes qui peuvent se produire sur toute l'étendue du canal, je n'ai qu'à mentionner le fait que ceux qui ont Thabitude d'introduire des instruments dans Turèthre ont rencontré fréquemment, surtout chez les malades soumis pour la première fois au cathétérisme. Non-seulement, chez eux, l'introduction du cathéter est souvent difficile, mais, pendant qu on le retire, il est expulsé avec force, tellement est énergique la contraction de Turèthre sur le corps étranger, même jusque dans les derniers centimètres. Aucune preuve ne vaut une expérience personnelle. Laissez quelqu'un s'introduire lui-même une sonde, il sentira bientôt, surtout en retirant l'instrument, la force considérable de contraction et d'expulsion mise en Jeu par chaque partie du canal. C'est une expérience qui mérite d'être faite, et je soutiens que personne ne devrait pratiquer le cathétérisme sur un malade, avant de l'avoir essayé sur lui-même. Chacun sait, en outre, que plus une sonde est introduite avec douceur, plus elle trouve facilement sa route ; l'impulsion due à son propre poids suffit souvent, et elle glisse le long du canal sans être an*êtée dans sa route. Mais appliquez une force inutile, et le tissu musculaire, réagissant, créera un certain obstacle à l'introduction de Tinstrument. De même, lorsqu'un irritant chimique quelconque ou une solution astringente est injectée dans le canal, ou qu'un fragment de caustique est porté dans un point de l'urèthre, il se développe une contraction énergique, qui, dans le dernier cas, peut saisir l'instrument ave<* tant de force, qu'il est nécessaire d'attendre un peu, et de mettre beaucoup de soin en le retirant. Nous verrons plus tard, lorsque nous examinerons les causes donnant lieu à des obstructions temporaires de Turèthre, tout ce qui se rapporte à ce sujet, aussi bien que l'explication des actions nerveuses réflexes.
Avant de quitter ce sujet, remarquons que les anatomisles n'ont pas établi d'une Eaçon bien nette l'action particulière duco/de la vessie pendant la miction. L'existence d'un sphincter a été longtemps un point contesté, et des observateurs d'égale notoriété ont émis des opinions contraires sur ce sujet. Quelques-uns croient que l'occlusion de la vessie dépend du tissu élastique qui entre dans sa composition, immédiatement en arrière de la prostate. D'autres, et probablement le plus grand nombre, s'accordent à attribuer ce fait à une action musculaire, mais ne peuvent s accorder sur le mécanisme de cette occlusion. Il est évident qu'il existe, en ce point, des fibres musculaires circulaires et longitudinales, dans une beaucoup plus grande proportion que dans aucun autre point de la vessie, mais leur disposition n'est pas celle d'un sphincter. Sans doute, elles jouent un rôle important dans la fonction d'expulsion de la vessie, et leur accumulation au col est le résultat nécessaire, surtout pour les fibres longitudinales, de leur conver* gence en un point. Sans doute, il existe, au niveau du col de la vessie, une
33 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'UHËTURE. |Pai
barrière empêchant l'écoulement de l'urine; la forme et la position de h' luette vésicâle suggèrent naturellement l'idée que c«ll*' proémiuciice doit constituer cette ban'iëre ; elle n'a qu'à se mettre en contact avec les côtés tH la paroi supérieure du canal, pour fermer entièrement le col, ce qui pardt être du reste sa position naturelle à l'état normal. Ce contact, aussi bien q l'action contraire qui détermine l'ouverture dn col, est attribué k l'acUon certaines fibres musculaires qui sont disposées eu arcades, mais non en cen complet autour du col, et agissent de concert avec les fibi-es longituditiain de la vessie. Je crois qu'on doit assigner une part impoilante, dans cettt action, au\ nttevcurs de la pi-ostate, muscles qui, je suis disposé à le croira^ dans leur état de contraction normale, maintiennent ou aident à maintenir la prostate et la luette vésicâle ii la hauteur voulue pour fermer le pass et se relâchent au commencement de la miction. Mais pour accomplir cet . acte, il est très-probable que l'action combinée d'autres muscles est né saire. Je désire soumettre cette opinion, avec réserves, à l'examen d Iras observateurs; j'aflirme néanmoins qu'elle est basée sur la dissecli(w attentive do ces organes, aussi bien que sur l'observation des phénomènes, qui se présentent sur le vivant. Mais à quelque distance du col de (a vessie^ les fibres musculaires sont disposées en cercle autour de l'urèthre ; disposition qui doit être une forte présomption en faveur de leur rôle comme sphincters, c'est-à-dire comme compresseurs de l'urèlhiv. En efiel, il est probable que la portion membraneuse de l'urèthre est feiinée par l'action des muscles à l'élal normal, et qu'ils méritent le titre qu'on leur a donna de sphincters de l'wèihri:
Le léger obstacle qu'on rencontre souvent, dans le calhctérisme, près ou au niveau du ligaraeut triangulaire, est probablement dû quelquefois à ce fait, et la légère douleur ressentie généralement juste à ce niveau vioot parfois de l'écartemeul des parois par la bougie, et pas toujours d'une ïfth tation morbide delà portion prostatique, à laquelle on l'attribue si fréquodkment. Je ne nie point que la portion prostatique ne présente souvent dfl pareilles conditions. Mais je pense que nous ne sommes pas autorisés à regai-der mie sensation de douleur et le besoin d'uriner, que l'on remarque souvent aussitât qu'un instrument arrive à ce niveau, comme une preuve certaine d'une sensibilité morbide de la portion prostatique. Ce demi» symptôme a été attribué aussi ik l'irritabilité du trigone vésical, et l'on & supposé qu'il indiquait le contact du cathéter avec cette portion de la vessie ; mais le fait est entièrement faux, comme l'a fait observer M. Guthrie; car cette sensibilité est perçue bien avant que le cathéter ail franchi la totalité de l'urèthre ; elle est due probablement à la contraction sympathique de la vessie et de tout l'appareil expulseur, par suite de l'irritation do sphincter de l'urèthre, due à la présence d'un instrument dans la portion membraneuse; plus l'instrument est volumineux, plus celte action réflexe est violente.
L'accord existant entre les fonctions de la défécation et de la miction est digne de remarque, et sert à faire bien comprendre l'usage des muscles que nous examinons. Dans la défécation, le premier acte consistedans la des-
Ghap. i] ANATOMIE ET PHYSlOIiOGIB DK L*URÈT1IRS. 33
cente du bol fécal le long du rectum. L'élévateur de l'anus, le sphincter de Fanus et la partie de l'intestin contenant le bol fécal sont relâchés ; au même instant, il existe un relâchement correspondant de l'appareil urinaire, et Turine s*écoule. L'expulsion est suivie d'une contraction instantanée du sphincter de l'anus, et d un relèvement de l'extrémité du rectum, dépendant sans aucun doute de la contraction du releveur de l'anus ; cette contraction ne peut pas s'accomplir sans une action simultanée des muscles agissant sur l'urèthre, qui arrête inmiédiatement le jet d'urine. Parmi ces muscles (en raisonnant d'après leurs rapports anatomiques)^ il me parait certain que la partie antérieure du releveur élève en même temps le col de la vessie, et que le transverse profond (eompressor urethrœ) joue le rôle d'un sphincter dans l'expulsion de l'urine, comme le sphincter de l'anus le fait pour l'expulsion des matières fécales (i).
D'autre part, l'arrêt du jet d'urine ne peut pas s'accomplir sans une contraction du sphincter anal, tellement sont unis, au niveau du périnée, les muscles qui président à ces deux fonctions. Nous voyons donc qiîe la défécation ne peut avoir lieu indépendamment de la miction, tandis que cette dernière peut facilement se produire isolément. Cependant ces deux fonctions s'accomplissent sous une influence analogue, un moindre degré de relâchement dans le même groupe de muscles étant suffisant pour permettre à l'urine de s*écouler que pour la défécation. Ainsi, lorsque la miction a lieu isolément, les muscles présidant à la défécation sont relâchés jusqu'à un certain point, pas assez cependant pour permettre à cet acte de s'accomplir. D'un autre côté, la micticm précède généralement la défécation. Un degré considérable de relâchement des muscles entraîne nécessairement un relâchement moins considérable. Il en résulte que dans les cas d'obstruction du canal, lorsqu'un effort considérable est nécessaire pour l'expulsion de l'urine, la miction est fréquemment accompagnée d'évacuation alvine, en dépit des efforts faits pour prévenir cette évacuation.
Dans la condition ordinaire de repos, les deux ouvertures sont fermées par la tonicité musculaire. La portion antérieure du releveur de l'anus {levator prostatœ)y en relevant le col de la vessie, semble maintenir la luette vésicale appliquée contré la paroi supérieure du col, agissant de concert avec les fibres musculaires du col de la vessie, tandis que le transverse profond {eompressor urethrœ) agit probablement comme un sphincter; de même, au niveau de Forifice anal, le releveur propre de Fanus (c'est-à-dire la partie du muscle appartenant en propre à cet organe) et le sphincter de l'anus empêchent l'évacuation involontaire, et sont les analogues des deux muscles qui président à l'expulsion de l'urine.
Tissu érectile. — Nous l'avons déjà décrit en partie, dans l'extrait du mémoire de Kôlliker que nous avons mentionné plus haut. Il est en rap«
(1) Le bord antérieur du muscle transverse profond forme la vraie limite extérieure du canal urinaire chex Thomme comme chei la femme. Tout ce qui existe au delà est en somme, chex Thomme, un organe de copulation, de telle sorte que le prolongement de l'urèthre est simplement un fait résultant de la nécessité de raccomplissement des fonctions
■• TMMiFSOii. — Malad. des voiet nriii.
34 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'DRËTHRB. [Part. i.
port avec toute la portion de Turèthre antérieure (au fascia périnéal profond) à Taponévrose moyenne ; il constitue le corps spongieux et se prolonge un peu plus en arrière, sur la paroi inférieure que sur la paroi supérieure du canal, au niveau du point où il forme le bulbe par sa dilatation. Â l'autre extrémité, ce corps présente une semblable augmentation de volume ayant avec Turèthre des rapports exactement inverses et se plaçant surtout au-dessus de lui pour constituer le gland. Là aussi le tissu musculaire décrit par Kolliker comme faisant partie du corps spongieux se présente en grande abondance, et en fait un tissu éminemment contractile. Outre cela, une mince couche de tissu érectile passe en arrière du bulbe, immédiatement au-dessous de la muqueuse, et entoure Turèthre dans la portion membraneuse, se mêlant avec les fibres lisses que nous avons mentionnées, et est sans doute la source des hémorrhagies qui accompagnent fréqueumient Tusage des instruments dans cette région. Cette couche vasculaire, dérivée du corps spongieux, envoie aussi un pi*olongementdans le verumontanum (ce qui fait que ce corps possède jusqu'à un certain point des propriétés érectiles), puis ce prolongement vient s'anastomoser avec le réseau musculaire qui entoure le col de la vessie.
Le but et retendue de cet ouvrage ne me permettent pas d'^tr^ dans Texamen détaillé du tissu érectile en lui-même, d'autant plus qu'en dehors de sa grande vascularité et sa contractilité, il ne reste rien d'important à déduire do sa structure, et qu'il existe des travaux détaillés sur sa structure intime, auxquels je renverrai le lecteur pour de plus amples informations (1). . ^
Il (*Ht inutile aussi de faire plus que de nommer les corps caverneux, d'autant plus que la seule action qu'ils puissent exercer sur rurèthre est de l'allonger lorsqu'ils sont gorgés de sang, et de produire ainsi un ekangement de direction que je vais examiner maintenant en lui-même. U y a (u^pendant un point important, en pratique, relatif à la structure intime du irurps spongieux au niveau du bulbe. Considérant la fréquence des anastomoses des vaisseaux entre eux dans cet organe, on a toujours regardé les incisions portées sur le bulbe comme capables de fournir des hémobliagies abondantes. Mais on a dit aussi que la fréquence de cet accident est rendue iHMUicoup moins considérable, en pratiquant les incisions sur la ligne médiane, pai'ce qu'avec cette précaution, c'est la ligne fibreuse médiane, formant de chaque côté une barrière au tissu vasculaire, qui reçoit l'incision. Un grand nombi'e d'anatomistes s'accordent aujourd'hui à admettre la présence de cette cloison fibreuse. Elle est décrite, sous l'autorité de Kobelt, qui publia en \Wi un livre traduit en français en 1851 (2), comme formée piu' un pi\>longenient de l'enveloppe fibreuse du corps spongieux dans sa portion bulbeuse ; il est situé sur la ligne médiane et se dirige en bas,
(1) Voyex l'arlicle Pknis dans la Cyclop, of Jnatomy and Physioh^ et dans ks terres les plus élémentaires d'aoatomie.
(2) Kobell, De Vappartil du sens génital des deux sexes dans tespèee kumsùne^ tradnit de raliemand |Mur Kaula. Paris, 1851.
Chap. 1.] AllATOMIB CT PHYSIOLOGIE DE L'URÈTHRE. 35
ce (|ui fait qae Ton représente le corps spongieux comme formé de deux lobes. D'autre part, Texistence de cette cloison a aussi été niée (1).
J'ai eu plusieurs fois Toccasion de pratiquer des sections transversales du bulbe, et je puis affirmer sans hésitation la présence de cette cloison, que Ton peut voir, dans quelques cas, se prolonger jusqu'à 5 à 7 centimètres du méat externe. On voit distinctement, dans quelques cas, qu'elle est formée de deux feuillets aponévrotiques, avec une faible ligne noire entre eux, indiquant Tunion des deux corps sur la ligne médiane pour former un seul corps spongieux. Dans tous les sujets que j'ai examinés, j'ai trouvé des traces de ces deux feuillets plus ou moins marquées. Les rapports de cette cloison avec l'enveloppe fibreuse du bulbe ne me paraissent pas cependant exactement tels qu'ils ont été décrits. Au lieu de la trouver unie à l'enveloppe fibreuse extérieure, je l'ai trouvée, après des dissections répétées, développée principalement dans l'intérieur du bulbe, immédiatement sous i'urèthre, et unie intimement à cet organe, puis devenant de moins en moins marquée, à mesure que l'on approche de la circonférence. Cependant la partie postérieure du bulbe reçoit beaucoup plus de cloisons fibreuses et de prolongements, dans son intérieur, qu'aucune autre partie du corps spongieux. Depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, le professeur Ellis a montré, dans le mémoire dont j'ai parlé précédemment, en premier lieu, que les enveloppes des corps spongieux et caverneux sont composées de fibres musculaires organiques ; en second lieu, que la cloison médiane du corps spongieux, quoique plus épaisse au niveau de Turèthre, va jusqu'à l'enveloppe extérieure, avec laquelle elle se continue dans la portion bulbeuse (2).
Il est donc bien prouvé que cette enveloppe n'est pas formée par un prolongement de l'enveloppe externe, comme le suppose Kobelt. La description des dissections du professeur Ellis, et les dessins qui l'illustrent, doivent être consultés relativement à ce sujet.
Nous allons montrer maintenant de quelle façon la question des hémorrhagies.est liée à celle de la structure de ces organes. L'entrée de la branche artérielle qui fournit son sang à l'organe se fait à environ 13 ou 18 millimètres de l'extrémité postérieure du corps spongieux ; elle rend les incisions, dans ce point, capables de donner lieu à des hémorrhagies considérables. L'existence de nombreuses brides fibreuses, dans la partie de l'organe située en arrière de l'entrée de l'artère, et surtout sur la ligne médiane, doit probablement rendre les incisions, dans la portion du bulbe ainsi protégée, moins dangereuses au point de vue des hémorrhagies que dans les points où ces brides font défaut. Mais si l'on considère la difficulté, pour ne pas dire r impossibilité^ de rencontrer exactement le point où siège cette mince cloison, conmie on peut du reste s'en assurer sur le cadavre, il est impossible que l'on puisse en conclure que le moyen de
i{) Le professeur Lizars^dans le Médical Times, 16 août 1851, dit qu'il n*a jamais tu cette cloison ; qu'il a dernièrement examine deux sujets, mais qu'il n'a pas trouvé trace de i^eptum, et il a\}oute un dessin démontrant son absence.
(2) EUU, MedA^hir, Transaciùms, vol. XXXIX.
DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE
[Part. i.
prévenu' rhémorrhagic dépend de Taccomplissement d'une opération aussi délicate. Il n'est pas douteux que la ligne médiane du bulbe ne soit une garantie contre Thémorrhagie. Mais, pourquoi cela? Parce qu'une petite branche de la honteuse interne entre de chaque côté du bulbe; et, si Ton pratique une incision à ce niveau, on a de grandes chances pour sectionner l'ai-tère. Mais si la section est pratiquée à égale distance ou à peu près des deux vaisseaux^ les fines travées de tissu érectile comprises entre la section et l'artère emprisonnent les caillots dans leurs mailles, les compriment et les retiennent dans leur intérieur, ce qui conduit facilement à l'arrêt de l'hémorrhagie, surtout lorsque cette action est favorisée par des applications froides à l'extérieur.
Il est très-important de se rendre un compte exact des rapports du bulbe avec la surface du périnée, le scrotum et les portions voisines. Dans la dissection ordinaire du périnée, on ne voit pas exactement à quelle distance le bulbe se trouve de la surface (distance très-variable du reste, suivant les points), parce que Ton écarte les couches une à une, jusqu'à ce qu*on ait atteint le bulbe. Les rapports avec le rectum sont aussi présentés d'un faç^n peu exacte, parce qu'après la dissection des téguments externes, et, plus loin, après le rejet des muscles et la section des attaches du sphincter, le rectum tombe considérablement au-dessous de sa position naturelle. Pour
Fie. 7.
Section transversale du bassin.
obvier à ces sources d'erreur, j'ai pratiqué plusieurs fois la dissection suivante. Le sujet étant lié, comme pour la taille, une longue aiguillée de soie ou de fil doit être passée à travers les téguments, juste au devant de l'anus, puis liée de la même façon sous la peau de chaque cuisse, avec le degré de tension nécessaire pour maintenir l'anus dans sa position normale, après avoir enlevé les téguments. On fait alors une incision, de 10 centimètres
Chap. i] ANATOMIE et PHYSI0U>6IE DE LHIR^HRE. 87
de longueur environ, à travers les téguments, le long du raphé, et par conséquent suivant Taxe longitudinal du bulbe, jusqu'à 1 3 millimètres de Tanus; de son extrémité supérieure part une incision semblable, à direction transversale. Les lambeaux angulaires ainsi formés doivent être rejetés en dehors, et l'on continue une dissection soignée des couches plus profondes, divisant le tendon médian du muscle bulbo-cavemeux sur la même ligne que la première incision, et le rejetant de façon à mettre le bulbe à nu sans le changer de position. M. H. B. Tuson m'a fait un modèle en cire d'une des meilleures de ces dissections, d'après un moule de plâtre pris sur le cadavre, qui montre les rapports de profondeur et de position d'une manière que l'on ne peut pas rendre par le dessin. J'ai construit sur ce moule un schéma qui montre assez bien les rapports des divers organes mentionnés (fig. 7). J'ai entrepris l'examen complet de cette question, à cause de l'importance qu'elle présente pour l'application de certains procédés opératoires qu'il est quelquefois nécessaire d'employer dans cette région, conmie nous le verrons dans la suite de l'ouvrage.
Direction de l'urêthre chez l'homme adulte. — Nous décrirons cette direction dans chacune des portions du canal, ainsi que les autres conditions mécaniques de situation et de mobilité qui s'y rapportent, et qui se présentent constamment à l'état normal. Celles-ci variant considérablement suivant les diverses régions, nous les examinerons chacune en particulier. La région spongieuse^ comme nous l'avons déjà dit, est la plus mobile du canal, sa moitié antérieure, au moins, prenant (à l'état de flaccidité] la direction que lui communique le centre de gravité, ou une force quelconque appliquée sur ce point. A mesure qu'on se rapproche du pubis, elle devient de plus en plus fixe; le pénis s'y trouve suspendu par un ligament, et les racines des corps caverneux qui le forment, sont attachées aux branches du pubis, tandis que le bulbe est en relation intime avec l'aponévrose moyenne. Le canal s'incurve alors pour passer sous la symphyse pubienne, et suit une direction quelque peu variable, suivant qu'il passe plus ou moins près de cette sjmphyse. Les variations extrêmes que j'ai trouvées chez l'adulte ne montent qu'à 6 millimètres environ, c'esl-àrdire que l'urêthre traverse l'aponévrose à une distance au-dessous de l'arcade pubienne qui variechezles différents sujets entre 22 et 28 millimètres, hà portion membraneuse^ le corps étant dans la position verticale, remonte avec une légère courbe, direction qui se continue à travers la prostate, jusqu'au moment où le canal entre dans la vessie, et prend alors une direction presque verticale. La meilleure méthode de pratiquer une dissection qui fasse bien voir les rapports de ces organes dans l'intérieur du bassin (et il est difficile que l'étudiant qui désire acquérir des connaissances suffisantes sur Tanatomie du bassin* puisse se servir plus utilement du scalpel), consiste à disséquer d'abord le périnée jusqu'au feuillet antérieur de l'aponévrose moyenne, et pas plus loin, en séparant du bulbe et des corps caverneux les muscles qui les enveloppent, puis à placer le corps sur le côté droit, et à scier la branche descendante du pubis à l\ centimèti*es à gauche de la symphyse, de manière à conserver les rapports de la verge, de la prostate et de la vessie avec le pubis intacts. On sépare ensuite avec
^S DBS RÊTRÉCISSIMENTS DE L'URÈTHRK. {Part. i.
soin les parties molles jusqu'à Tos, que Ton scie près delà symphyse sacroiliaque, puis on enlève Tos scié en laissant les parties molles dans une situation convenable, pour ne pas détruire les rapports des muscles et des aponévroses. Enfin l'on pratique une dissection soignée de ces couches, ainsi que l'ouverture de la cavité péritonéale, en prenant bien soin de ne pas changer les rapports de la prostate, de la vessie et du rectum, et de ne pas nettoyer la préparation au point d'enlever les attaches cellulaires réunissant ces divers organes. Les dissections dont nous avons tiré le schéma qui figure à la page 36, sont faites d'après cette méthode, et, quoiqu'on puisse rarement l'obtenir à l'amphithéâtre de dissection, il est bien préférable de pratiquer cette dissection sur un sujet récemment décédé. Les points pratiques à noter sont les suivants.
D'abord, la partie la plus inférieure du canal, dans la position verticale, est celle qui se trouve en contact avec le feuillet antérieur de l'aponévrose moyenne (1). La paroi inférieure forme en ce point une sorte de pivot sur lequel tourne un instrument solide, lorsque Ion abaisse son pavillon pour faire pénétrer son extrémité dans la vessie.
En second lieu, en examinant l'influence des feuillets aponévrotiques sur l'urèthre, on s'aperçoit que le feuillet antérieur est celui qui exerce le plus d'influence pour arrêter la marche des instruments dans le canal, le postérieur devenant rarement un obstacle, à cause du voisinage de la prostate. La portion bulbeuse, à laquelle nous avons déjà accordé une dilatabilité considérable, située immédiatement au devant du feuillet antérieur de l'aponévrose, permet à l'extrémité d'une sonde de se mouvoir plus librement que dans aucun autre point du canal, tandis que le tissu fibreux inextensible, qui entoure le commencement de la portion membraneuse, restreint subitement cette mobilité ; aussi la progression de l'instrument est-elle parfois plus ou moins gênée dans ce dernier point, même lorsqu'il n'existe pas de rétrécissement; cependant une petite manœuvre suffit en général pour surmonter la difflculté. La portion membraneuse reste ordinairement fermée par l'action du muscle transverse profond, spécialement à l'approche d'un corps étranger. S'il existe en ce points ou un peu au devant de lui, un rétrécissement organique du canal (ce qui est le cas le plus fréquent dans cette aflection), il est bien aisé de comprendre avec quelle facilité une force mal dirigée, lorsqu'elle est fréquemment employée, peut amener, si ce n'est une fausse route, au moins une dépression ou une lacune de l'urèthre en avant du rétrécissement^ ce qui augmente beaucoup la difficulté pour conduire la sonde au travers du rétrécissement, et favorise la production des fausses routes à un essai ultérieur (2).
En troisième lieu, l'urèthre suit uhe direction incurvée au-dessous delà symphyse pubienne, et, en se dirigeant ainsi, décrit l'arc d'un cercle dont le diamètre dépend quelque peu de l'action de diverses causes faisant varier sa
(1) M. Briggs la place en un point situé de 3 à 6 millimètres en arrière de celui que nous indiquons.
(2) La préparation n^ 2536, parmi beaucoup d'autres, dans le musée de Royal Collège, est un exemple remarquable de ce fait.
Chap. i.| ANATOMIE et PHYSrOLOCIE DE L'DR&THBl.
ilirtKtlion (lig. 8). Il s'ensuit que la courlx^ des i nslni met) ts solides, employés |iour traverser ct>Ue portion du ranal, doit aussi ^■arier suivant les cas. I>{>endant il est lion de dire que c'est la courbe la plus ordinaire, celle que l'on rencontra le plus rréquemment, qui devrait servir de modèle pour la construction des instruments dont on se sert habituellement. M. Briggs, dont
ch« l'homme (*).
nous avons déjà mentionne les recherches, a dit que la courbe moyenne d'un uri'lhre bien conformé commentait k 37 millimétrés en avant du liull>e. et formait, (!<' ce point jusqu'à sa terminaison dans la vessie, un arc de cercle d'un diamètre de 8 centimètres environ, la corde de cet arc étant de 6,8 centimètres, ou d'un peu moins du tiers de la circonférence. J'ai fait des oliservations répétées sur le cadavre, par des dissections pratitjuées de diverses façons, pour arriver à une conclusion sur ce sujet. Je croîs que la description est assez exacte, si on l'applique aux cas ordinaires. La ligure 7 montre la rêduclion d'un schéma de grandeur naturelle, dessiné de la manière que nous avons indiquée dans la page précédente, d'après plusieurs préparations. A la Ggure 2'2, chap. vi. la courbe est dessinée de grandeur naturelle avec l'esquisse d'un instrument fait pour lui correspondre. -
10 DES RETRËCJSSËHENTS DE L'URtTHRE. [PAllI. I.
[J. A. Gely, dans un travail posthume, publié par les soins de M. Félii Guyon(l), a étudié avec beaucoup de soin et de détails toules les questions relatives à la direction et à la courliure de l'urèthre. Nous croyons utile de iiientioDuer ici quelques-uns des résultats qu'il a obtenus, renvoyant pour plus de détails à la partie anatoniique de son ouvrage, de la page 39 à 89. Blandin, contrairement à un bon nombre d'auteurs de sou époque qui admettaient que le bulbe ne paHicipait que peu à la courbure de i'urètbre formée seulement par les portions spongieuse et membraneuse, avait déjà décrit (2) les dimensions de celle courbure.
Pour lui, <■ l'ensemble de la portion périnéale de i'urètbre décrit uue courbe ineffaçable, à concavité supérieure appartenant à une circonférence de 13 centimètres de diamètre Cette courbure commence au niveau du ligament suspenseur, en avant de la symphyse, pour finir en arrière à l'attache du ligament pubio-prostatiquc, en passant, vers la partie moyenne. H travers l'ouverture de l'aponévrose périnéale. »
Gely, admettant les conclusions de Blandin, dit que la partie spongieuse concourt a la Tormalion de celte courbe dans une étendue de U centimètres au moins. Au moyen de coupes pratiquées sur la ligne médiane du périnéo et du bassin, coupes reproduites par le moulage, il a obtenu 60 figures servant de base k son étude, et indiquant les variétés qu'on pi'ut rencontrer dans la courbure et la direction du canal. Pour lui, le canal, né du col de la vessie, descend presque verticalement dans une étendue de 2 centimètres, puis se dirige en bas en avant, pour passer au-dessous de la symphyse à une distance moyenne de 17 millim. A partir de ce point, le canal s'abaisse encore un peu dans une étendue de 25 millim., puis se relève en déciivant une courbe moins profonde qui l'écarté de plus en plus de la symphyse. L'urètbre décrit ainsi un arc de cercle à extrémité postérieure plus élevée que l'antérieure, dont la corde l'encontre presque perpendiculairement la symphyse ; l'étendue de cette courbe est de 9 à 12 centimètres, la corde possédant une longueur variant entre 8 et 9,50 centimètres. Dans les canaux types, la courbure s'adapte assez exactement à une circonférence de 11 à ii centimètres de diamètre. L'étendue de l'arc emprunté /orme cottritammeiil le tiei-s de ia circonférence, quelle que soit la dimension de la courbe. L'auteur indique ensuite que cette courbure varie suivant que l'on considère la surface supérieure ou inférieure du canal. Celte dernière est irrégulière et décrit une ligne brisée, tandis que la paroi supérieure décrit une courbe à peu près uniforme, Enfin il indique les diverses modifications que peut subir cette courbure suivant l'âge du sujet, le volume, la forme de la prostate, etc.
M. Itichet, en enfonçant des tiges métalliques au-dessous de la sjinphysc pubienne] usqu 'à la rencontre du sacrum, est arrivé k des conclusions toutes différentes. Le sujet étant dans la position horizontale, il place le col vésical au-dessous d'une ligne horizontale qui passe immédiatement au-dessous de la symphyse pubienne pour se rendre à la quatrième vertèbre sacrée, et au
(1) J A. Cely, Éludes tur le caltiétéritme curviligne, elc. Piirî», 1891. i2) Bliiniiiti, Aiiatnmie Inpographiqite. 1826, p. 377.
Chap. 1.] ANATOMIE ET PBYSI0U)G1K D£ L'URftTHRfi. hi
niveau de la ligne étendue du coccyx à la symphyse pubienne, tandis que Blandin, Yelpeau, Malgaigne, et après eux Gely, placent Forifice vésical au niveau de la moitié de la hauteur de la symphyse pubienne. Il en résulte que pour lui Forifice vésical du canal ne s'élève que de 20 millimètres audessus de son point le plus déclive, tandis que pour Malgaigne il s'élève à 35 millimètres, et pour Gely, qui a pris la moyenne de 60 cas, à une hauteur encore plus considérable.
Aussi M. Richet admet-il que lorsqu'on relève la verge de manière qu'elle forme avec l'abdomen un angle de /!i5 degrés, et qu'on exerce sur elle quelques tractions, Turèthre est rectiligne depuis le méat jus4|u'au-dessous de la symphyse, c'est-à-dire dans ses Irois quarts antérieurs ; tandis qu'à partir de ce point, c'est-à-dire dans son quart postérieur, il se relève de 15 à 20 millimètres environ, et décrit une légère courbure à concavité antéro-supérieure (1). M. E. Legendre, dans ses planches sur Tanatomie du périnée, représentées de grandeur naturelle d'après les sections pratiquées sur des cadavres congelés (2), est arrivé aux mêmes résultats que M. Richet.]
A l'état de santé, il existe, chez l'homme adulte, un grand nombre de circonstances capables de faire varier cette direction. Ainsi, chez des hommes chétifs, de petile taille, ayant les épaules et le bassin étroits, le développement général ainsi que le volume des organes génitaux étant au-dessous de la moyenne, j'ai quelquefois observé que la courbe du canal était plus aiguë, et j'ai trouvé que, dans ce cas, il était préférable d'augmenter la courbure de l'instrument pour faciliter son introduction. Chez les sujets gras, hi courbe est généralement diminuée, et l'angle que forme le pian de la portion bulbeuse avec celui de la portion prostatique est plus obtus, ces organes étant séparés par une couche de tissu adipeux bien plus considérable.
L'action des muscles abdominaux semble aussi exercer une légère influence sur la courbure du canal, en entraînant en haut le ligament suspenseur de la verge, tandis que le relâchement de ces muscles permet à la verge de s'abaisser quelque peu, ce qui tend à effacer une partie de la courbure. Aussi dans les cas de cathétérisme difficile, nous plaçons le malade dans la position couchée, sur le dos^ les épaules et les cuisses légèrement relevées, pour relâcher ces muscles et permettre à la sonde de se diriger en ligne aussi directe que possible jusqu'à l'obstacle à surmonter.
Il y a d'autres circonstances qui rendent fort utile l'emploi d'instruments plus courbés que ceux dont on se sert chez l'homme adulte à l'état de santé. La position plus élevée de la vessie derrière les pubis, chez l'enfant, rend chez lui l'usage de pareils instruments très-nécessaires; et c'est dans le même but qu'on emploie aussi une courbe plus forte dans les cas d'hypertrophie de la prostate et d'épaississement du col de la vessie, qui se rencontrent si fréquemment chez les personnes âgées. La différence qui existe dans la direction de l'urèlhre de l'enfant et de l'adulte tient à une courbe plus considérable de la portion prostatique chez le premier, à partir de la portion
(\) Traité pt^atique dtanatomie médictxhirurgicale^ 4* édit., 1873, p. 499. (2) E. Q. Legendre, Anatomie chirurgicale homahgraphique, Paris, 1858.
4a DES RÉTRÉCISSEMENTS DE I/UBSTHRE. [Paht. i.
mombniTieuse, occasionnée par In situnlion plus élevée de la vessie. Pour la inémp raison, la portion prostatique est aussi plus longue, companUivenieiil, que cheï l'adutle. Le même caractère se retrouve do reste chez le vieillard, en cas d'hypprtrophio de la prostate. Le diamètre du canal est aussi plus uniforme chez les enfants. Il présente un calilirt' proportionnel aux diiïérenls Ages jusqu'au moment de la puherté. Chez les personnes ftgées, l'urëthre est un peu plus large que dans l'âge adulte, condition due apparemment au relâchement ou manque de tonicité des tissus contractiles environnants. La direction normale du canal peut aussi être modifiée par certaines conditions morbides des organes environuants. Ainsi, la déformation de l'un des corps caverneux, par l'étraction de la l\Tnphe plastique déposée dans cet organe, peut recourber le canal en l'infléchissant d'un cdtéou de l'autre. Nous avons parlé de l'augmentation de volume de la prostate ; l'hypertrophie du lobe moyen, ou troisième lobe, sépare quelquefois le canal en deux branches, se dirigeant de chaque c<Mé de ce lobe. Les abcès, les tumeurs sur le parcours du canal, mais bien plus souvent dans l'intérieur du bassin, quecesoient des hydatides, des tumeurs malignes ou d'autres productions, les hernies scrotales volumineuses, les hydrocèies, toutes ces alTections peuvent dévier le canal de sa position normale.
Enfin il ne faut point oublier que, tandis que le canal est naturellement recourbé, ua instrument droit peut passer facilement sans le blesser en aucune façon. La courbe est supprimée, dans ce cas, lorsqu'on se sert de la portion antérieure du canal comme point d'appui pour conduire la pointa de l'instrument le long de la paroi supérieure dans le reste de son étendue. Il est nécessaire en même temps d'exercer une légère pression pour changer la direction du canal.
J'ai rédigé ce qui suit sous forme de propositions déduites des faits dont nous avons parlé dans les pages pré¥tes; c'est un résumé de Tanatomie et de la physiologie des organes en question, surtout dans leurs rapports avec le sujet que nous avons en vue, fait dans le but de donner vne vue claire el nette de celte première partie avant d'entamer un nouveau sujet.
l" L'urèthre est composé d'une muqueuse délicate el sensible, excessivement vasculaire, et bien fournie de nerfs, dont la surface est augmentée par un grand nombni de petites glandes el de follicules ; elle est intimement unie par le tissu conjonctif aréolaire sous-muqueux, dans toute son étendue, avec des ni>n?s musculaires involontaires qui ne se présentent pas partout avec la même abondance.
2° Entre la muqueuse et les fibres musculaires, dans quelques points, dans quelques autres enlivlaeés avec ces fibres, mais pour la plupart en faisceaux longitudinaux situés sous la muqueuse et réunis par des libres transversales, se trouvent, en proportion variable, du tissu fibreux et du tissu élastique jaune.
3" Dans les portions spongieuse el prostatique de l'urètln-e, les tissus êrectile et glandulaire, qui sont situes immédiatement sous le tissu musculaire
|,IHP. II.] CLASSlFICATlOIi KT ANATC
n'ii |iromlanl df ilrtian-j l'ii flclmi's), srn. raliU' <!.- liliivv i,iiiMiil,Liiv> iiivolniiliiiro^ n'^iciiis, iiMin .Aiiul^i'i II' i-iiiilfiiu (il- l'( las<'-civliiiii^l;Liidul;iii'<'. ll;ln^ IVuiliv liiiinis (■.(iilflLliii'nt iiussi nu s);.li'iLif i|iii iixa, sur la diini'iision du laiLiit. d'Ili' |Kir celle du bulbcK.'iivfnrciix, qui vient
W Dans la porlion membraneuse, il ( volontaires en rapport iiilime avec li' <!0 telle que, sans aucun douln, leur usa^ï Le canii'tèif du muscle, comme sphiuct lurL' et lie son action supposée que des observes pendant la vie.
5* I.t' tissu vasculaire ou èrectile, noi portion spongieuse di; l'urêttire, mais i
ii DES HËTKËCISSEHEHTS Dt l.'l3RtTHRE |I>aht. r
mpnl. — linpcrnifaljilitô. — Cas d'cbl itération île t'uréllire. — Motli&Ciilions dos parliet TOisineg, rËsullant du rélrécUaeinenl. — Bjrpeiirophic de la vessie. — Cellules ou kjitei de la vesiie. — Modification! de la muqueuse. — Htperlrophie concentriqQe de Is Tenie. — Dilatalion. — Ulcénition derrière le rélrérissement. — Inflllratioa d'urine donnant IJDu û des abcèi. — FîBlules urinaîres. — Dërormalion et êpaiieissemcnl dei partie* avoilinantes, provenant de rioOammaLion. — Inflllration d'urine. — Opinion des incieni chirurgiens sur les causes des rélrÉcissemenls. — Camosilas cl caroncules. — Nature des lumeun occupant la portion antérieure de l'urètlire. — Excroissances en renne de poljrpc. — Siège du rdlrécissement. — Observations de Hunter, Home, Brodie, Liston, Phillips, Civiale, Amussat, Vidal, Ducamp et Lero; (d'EtiulIea). — Résumé. — La portion bulbeuse est la plus frëtguemment alleinle. — Détermination du siège : 1° rétricisscnients siégeant à Is courbure sous-pubienne ; 2° rétrécissements «égeanl au milieu de la portion spongieuse ; 3* rétrécissements siégeant au niveau ou pr6s du méat.
Qi'KST-CE QC'oN HÉTRÉCISSEMEST? — On peut définir ainsi un >-eMerrmien( anormal et organique d'une portion quelconque du canal de l'urèthre.
Les diiïùrcnls auteurs en ont donné de nombreuses définitions, mais toutes, à peu d'exceptions prés, reviennent à la même idée. La définition de Sir Charles Bell peut être i-e^rdée comme une des plus importantes qui lasse exception. BcU, regardant avec raison l'urèlhre h l'état de repos comme un canal fermé, appelait rélrécîssement : la condition dans laquelle ce canal avait perdu la faculté de se dilater. On ne peul rien objecter à cetlo définition. Les parois de l'urèthre sont en contact, comme il est facile de s'en assurer, en pratiquant une section transversale de l'organe, et quand une altération quelconque ies empêche de s'écarter, il n'existe aucune objection à regarder le canal comme rétréci ; quoique, pour parler rigoureusement, il ail simplement perdu la faculté de se dilater.
Division. — On divise généralement ies rétrécissements de l'urèthre en deux classes. Au point de vue de leur durée, ils possèdent une tendance naturelle à être passagers ou permanents. Les ritrécissementu permanents sont dus à des dépi^ts organiques dans l'épaisseur ou autour des parois de l'urèthre. ^'ayant aucune tendance à disparaître, ils sont désignés sous le nom de rétrécissements organiques ou permanents.
l'n rélrécissetnenl passager peul être dû, soil à une congestion ou à une infiammalion locale resserrant passagèrement quelque portion de l'urèthre : dans ces cas on le désigne sous le nom de rétrécisiement inflammatoire ou congestif; soit à une action inconsciente des libres musculaires volontaires ou involoiitaii'cs, auquel cas on le désigne sous le nom de rélrécissem^a spasmodique. On comprendra toute l'obscurité qui a régné dans la classification des différentes espèces de rétrécissements, si l'on considère la fréquence de la complication du spasme et de l'inilammalion dans les cas de rétrécissements organiques, et si Ton se rappelle aussi que tri's-rarement le spasme seul, et assez souvent l'iodammation, peuvent i^tre un obstacle sérieux au cours de l'urine.
Les auteurs ont proposé divers modes de classification, comprenant, les uns deux divisions seulement, d'autres jusqu'à sept. Enfin quelques auteurs n'onl entrepris aucune classification méthodique. John Hunter dislingue trois variétés de rétrécissements : !• jjermanenls, apurement spasmodiques, 3" mij'tes, c'est-ù-diro composés de rétrccisseineiits permanents
Ghap. u.] CUSSIFIGATION ET ÂNÂTOMIB PATHOLOGIQUE. 45
compliqués de spasme. II fait remarquer en outre « qu'il existe peu de rétrécissements dans lesquels l'élément spasmodique ne joue pas un rôle plus ou moins important » (1). dette division laisse de côté une cause de rétrécissement, Tinflammation aigué. Nous verrons qu'il existe des cas dans lesquels une inflammation survenue très-rapidement peut oblitérer le canal de Turèthre, et causer une rétention complète d'urine, la cause mécanique de cette oblitération résidant sans nul doute dans la congestion des vaisseaux, et Texsudation des produits inflammatoires dans les tissus environnants.
Sir A. Cooper distingue « trois espèces de rétrécissements : !• pcrmanentSj 2^ spa8modique$, 3* inflammatoires. Les rétrécissements permanents sont la conséquence de l'épaississement de Turèthre par suite d'inflammation chronique. Les rétrécissements spasmodiques résultent d'une contraction des muscles environnant l'urèthre ou des parois elles-mêmes du canal. Les rétrécissements inflammatoires proviennent d'une inflammation aigué en général, suite de blennorrhagie suraiguê. »
Je ne crois pas que Ton doive Taire rentrer ce dernier cas dans le cadre des rétrécissements. L'obstacle est occasionné, dans ce cas, par une congestion, un gonflement général de la prostate, et point par une constriction limitée dans un point du canal. Ces conditions sont très-semblables à celles que l'on observe dans l'inflammation des' amygdales, ou angine tonsillaire, et cependant on ne désigne jamais sous le nom de rétrécissement du gosier la gène de la déglutition que l'on observe dans cette affection, réservant ce mot pour les affections organiques et permanentes qui resserrent cette région. En conséquence je n'adopte pas le terme de rétrécissement inflammatoire. La rétention d'urine ou les rétrécissements véritables dus seulement au spasme musculaire sont très-rares, quoique l'influence de l'action musculaire sur l'urèthre soit indiscutable. U est nécessaire cependant de bien reconnaître cette action spasmodique, qui, dans les cas de lésion organique, intervient souvent comme complication. En effet, les rétrécissements organiques, ou inflammatoires, sont toujours accompagnés, une fois ou l'autre, d'une action spasmodique plus ou moins considérable des tissus musculaires environnants.
Cependant je suis heureux que l'on n'ait jamais reconnu de rétrécissement dû à l'action musculaire seule, et je renonce aussi au terme de rétrécissement spasmodique.
ÂNATOMiE PATBOLOGiQUB. — Nous étudicrous l'anatomic pathologique des rétrécissements organiques ou pennanents en examinant sur le] cadavre les altérations de l'organe. C'est de beaucoup la plus grande portion du sujet dans son entier, et elle est plus susceptible qu'aucune autre de démonstrations satisfaisantes et soignées, surtout quant à la nature et aux effets des lésions pathologiques. Enfin elle est de la plus haute importance pour le traitement, et occupera par conséquent une place importante dans cet ouvrage. Heureusement qu'en Angleterre nous avons d'amples
ii) iobn Hunier, CEuvres, traductioa Ricbelot. Paris, 1843, t. Il, p. 327.
46 DES RËTneClSSEHENTS DE L'URËTHRE, JParT. i.
moyens d'éludé : le musée du a Flovai Cullegts ol Surgeons « esl trèsriche en préparations de ce genre, et plus que toute autre collectiuu il esl iictressible. Nous parlerons de plusieurs des préparations de ce musée, en les désignant par le numéro qu'elles portent dans le catidogue, et nous eu donnerons des extraits ii la fin de ce chapitre. Nous mentionnerons aussi queli]ues pièces provenant d'autres musées de Londres [et du musée de rii^ïpitalNecker, il Paris], lorsque nous enaurons besoin pour éclairer la question. Bref, la description pathologique des rétrécissements organiques que l'on trouve dans les pages qui vont sui^'e, doit être regardée comme provenant de l'esamen personnel de plus de (rois eeitU prèparationt de rélrécissements trouvées dans les musées de l'Angleterre et de Paris, et d'un jiomlire à peu près égal de préparations de vessies et de reins, qui nous renseignent sur les lésions consécutives de c«s organes, tout cela joint à l'examen d'un grand nombre de pièces Tralches à l'amphithé^'itre.
Variétés de forme. — a. Rélrécissertient linéaire. — Le canal de l'urèllire )>eut être obstrué seulement par un mince diaphragme membraneuii percé d'une ouverture à son centre ou sur l'un des cdtés, présentant un aspect assez semblable à celui de l'orilice pylorique par rapport au duodénum [f ). Un débris de muqueuse peut oblitérer le passage seulement sur un des points du canal, à la {lartie inférieure, à la partie supérieure, ou sur un des côtés, formant une membrane en forme de croissant, qui obstrue seulement un segment du canal. De semblables brides peuvent se diriger obliquement au lieu de présenter nue direction transversale ; toutes peuvent étro comprises sous le nom de rétrécissement» linéaires. Parmi ces derniers, notons le rétrécissement en bride de Sir Charles Bell, terme fort employa par les auteurs quiont écrit sur les rétrécissements, et qui, pour quelques-uns d'entre eux, désigne uniquement le cas très-rare dans lequel nn simple hlament ou une bande de Ijuiphe plastique traverse l'urèthre de part en part, comme s'il avait existé des adhérences très-limitées entre les parois opposées du canal, adhérences qui auraient peu à peu pris un peu plus d'extension. Du reste, ladescriplionorJginalcdeSirCh. Bell n'indique nullement un mode semblable de formation. Cependant ces brides existent réellement (2). Un exemple remarquable, dans lequel on en a trouvé dix ou onze dans un seul urèthre, est conservé dans le musée de l'hôpital Saint-Barthélémy. Il est probable que ces brides sont quelquefois dues au passage des instruments, et qu'en somme ce sont de Irèa-courtes fausses routes. L'apparence d'une ou deux de celles que l'on remarque sur la préparation dont il est question, donne bien cette impression. 11 est très-commun de trouver la portion de l'ui-èthre qui siège derrière le i-élrécissement plus mgueuse qu'à l'état normal, spécialement dans les portions prostatique et membraneuse. Il existe plusieurs préparations dans lesquelles cotte portion du camd est
(1> Un excellent exem|ile se trouve nminlenont au n" 2528, Roy. Coll. tit Surfeons.
(2) On en trouve dos exemple» dans le musie dis l' h a pilai Saint-fleorge, n' S, 2, — Hus^ de Sainl-Rarlhélemjr, térin JX\, n° 37; lérie lunvii, n° 28, le cas metiliauu'^ dm» k texte. — Dans le musêo de Suinl-Ttiumas, DD, n°> 7, D, 10. — Royal Collège, Ediabur^, — 2096, xiwi n, 2133 cl 36, xwit f.
Chap. u.] ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 47
presque fasciculée. Ces faisceaux de brides peuvent facilement être isolés du canal par un petit instrument tranchant, et, dans plusieurs cas, on a attribué aux instruments tranchants la foimation de ces brides.
b. Rétrécissements annulaires, — Les cas dans lesquels la partie du canal resserrée est plus épaisse et plus étendue que ne Tindique la description précédente, sont rangés sous le nom de rétrécissements annulaires. Dans ces derniers, l'aspect est le même que si Ton avait Hé un bout de corde autour du canal en laissant le reste intact (1).
c. Rétrécissements annulaires indurés, — Dans le plus grand nombre des ca^ de rétrécissements confirmés, on voit Tinduration s'étendre aux tissus environnant Furèthre dans une étendue de 2 à 3 millimèti'es d'avant en arrière; pourtant le rétrécissement n'occupe pas plus d'un centimètre sur le canal en longueur. Le centre du rétrécissement est le point le plus étroit, de sorte que la portion malade présente une forme qui ressemble un peu à celle d'un sablier. Il est bon de remarquer que l'induration est généralement bien plus considérable à la partie inférieure qu'à la partie supérieure de l'urèthre. De tels rétrécissements doivent être rangés sous le nom de rétrécissemefits annulaires indurés.
d. Rétrécissements irrégulia^s ou tortueux, — Dans un petit nombre de cas, quelques-unes des saillies naturelles de l'urèthre sont adhérentes ou même complètement réunies dans une étendue de quelques lignes. Mais le fait peut aussi se présenter sur une grande étendue ; le canal esl alors rétréci, et ses parois sont épaissies de tous côtés sur une longueur de plusieurs centimètres (2). Dans ces cas, l'induration s'étend profondément dans les tissus environnants occupant toute l'épaisseur du corps spongieux, et donnant lieu à quelques-uns des rétrécissements les plus opiniâtres et les plus difficiles à dilater. La figure 15, page 58, représente un cas semblable. D'autres fois, l'urèthre est inégalement rétréci, quoiqu'il le soit presque dans toute son étendue; on rencontre ainsi toutes les variétés, depuis la simple bride jusqu'au cas où presque toute 1 étendue du canal est plus ou moins atteinte de rétrécissement. Dans quelques cas très-rares, on observe une sorte de cicatrice ou mouche de tissu induré autour de laquelle la muqueuse est plissée en étoile. Le rétrécissement semble provenir alors d'une perte de substance due à une cause ou à une autre.
[Nous représentons ici un exemple de rétrécissement occupant toute la portion spongieuse de l'urèthre (fig. 9).]
Du nombre des rétrécissements. — Quelquefois on peut observer plusieurs rétrécissements distincts sur le même sujet. John Hunter rapporte un cas dans lequel il trouva 6 rétrécissements sur le même urèthre. Lallemand en a trouvé 7; Colol, 8. Ducamp dit qu'il en existe rarement plus de 2, mais
(Ij On en trouve d'excellents exemples dans les préparations mentionnées ci-dessous : Royal Collège of Surgeons, n»* 2520, 2537, 2539, 2540. — Consultez à la fin de ce chapitre une description sommairef de ces préparations et de celles dont il sera parlé dans les notes suivantes.
(2) Royal Collège of Surgeons, n»» 2557, 2552, 2535 et 2b36 . — Middlesex Muséum, xi, „o 40. Sartholomew's séries, xxvii, n° 28. — Royal Collège Edinburgh, n«* 2108 and 2109, xxxn D. — (N» VU, musée Civiale.J
- UrÈlhrc rélrtci ('j.
i8 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'I'RÈTHRE. (Pam. i.
qu'il eu h vu û el même 5. Bovec pensait que Tim pouvait eu trouver jusi|u'à 3. Leroy (d'Étiolles) mentionne un cas dans le<]uel il en a ti-ouvé 11. Quelques auteurs ayant prétendu que celle dernière observation provenait de l'examen du canal poit morlem, il est nécessaire de hicn établir que la preuve de ce nombre considérable n'a été fournie quct par l'examen du canal, cher le vivant, avec des bougies exploratiices, c'est-à-dire avec de |ktites bougies de gomme présentant une extrémité en forme d'olive, deux ou trois fois plus larges que la lige. Les rétrécissements siégeaient, au dire de rauteur, « presque tous dnns la portion spongieuse, distants l'un de l'autre d'un centimètre environ ». Celte description donne plutôt l'idée d'une série de reli-écissements irréguliers , qu'elle n'établit exactement le nombre de ces derniers. Rokitansky parle de 4 rétrécissements, et dit qu'il ne s'en est Jamais présenté un plus grand nombre à son observation.
Mes propres recherches ne m'ont pas fait reconnaître un nombre considérable de rétrécissements distincts sur un seul urèthre. Trois ou quatre, te) est le plus grand nombre que j'aie jamais rencontré, et encore dans des cas exceptionnels. Il existe quelques exemples d'urèthres rétrécis presque depuis le méat jusqu'à la portion membraneuse; dans ces cas, on n'a pas aflairc à un grand nombre de rétrécissements distincts, mais plutôt à un épaississement, à un étranglement de tout le canal.
Strictl're. — Nous devons maintenant i-ésoudre les questions suivantes ; Quels sont les éléments anatomtques essentiels du rêlréciisement organique, et quelle est la disposition de ces éléments au point rétréci? Ces deux questions gagneront à élre étudiées en même temps. Le premier effet de l'inflamnia'tion sur la muqueuse urétbrale est un gonflement et un épaississement de cette membrane causés par l'engorgement vasculaire. Puis siurienl l'exsudation d'un liquide albumineux dans son épaisseur, et surtout dans les tissus sous-muqueux. Ce liquide se résorbe dans les circonstances favorables; mais quand l'action morbide persiste, une partie de ce liquide plastique s'organise, forme un tissu fibreux très-dense autour du canal, et détermine des adhérences entre la muqueuse et tes tissus sous-muqueux, infiltre les mailles de ce dernier, et envahit la substance du corps spongieux lui-même. Une inflammation répétée ou longtemps prolongée peut même amener la lésion de ce corps dans son entier, et le rendre, dans certains
la runi= ni
Caxp. H.] ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 49
cas, d'une dureté et d'une résistance incroyables. Sir Charles Bell parle d'un rétrécissement dur comme une planche, qu'il avait trouvé dans lihe de ses préparations, maintenant dans le musée du Collège des chirurgiens d'Edimbourg, 2169, XXXII, G. En ouvrant un urèthre rétréci après la mort, nous verrons que la structure du rétrécissement n'est pas toujours la même. Dans quelques cas rares, la muqueuse seule est atteinte, et semble seulement épaissie. Ces cas peuvent être regardés comme la forme élémentaire et primitive du rétrécissement. Le rétrécissement disparaît alors en général lors de la section du canal, et laisse, comme seule trace, une ou deux petites lignes blanchâtres (1). On n'observe ni rougeur particulière de la muqueuse, ni congestion de ses vaisseaux, quoiqu'on ait de bonnes raisons pour soupçonner leur existence pendant la vie, en même temps que leur disparition après la mort. Souvent la muqueuse semble avoir perdu sa transparence et son poli, et être indurée, épaissie ou plissée, et en faisant une section des parties rétrécies, on n'aperçoit qu'un léger froncement des tissus sous-muqueux. Cependant la muqueuse est presque toujours plus ou moins adhérente à ces tissus, condition qui, pendant la vie, peut jusqu'à un certain point entretenir l'inflammation à cause des tiraillements que doit nécessairement soufl'rir la muqueuse pendant l'érection.
Mais le plus fréquemment on aperçoit quelques traînées de fibres blanchâtres, dirigées transversalement sous la muqueuse, enveloppant l'urèthre et le resserrant comme s'il était lié avec un fil. Après les avoir coupées, on trouve la muqueuse plus ou moins libre ; cependant il est un fait certain : c'est qu'un rétrécissement qui a été fort étroit pendant la vie laisse après l'ouverture de l'urèthre, sur le cadavre, moins de traces qu'on ne pourrait le prévoir. La muqueuse au point rétréci semble plus étroite que partout ailleurs; bien moins cependant que le petit calibre du canal existant avant la section du rétrécissement ne le faisait supposer. Dans quelques cas, la muqueuse semble n'avoir pas été altérée dans sa structure, mais bridée seulement par les faisceaux fibreux que nous venons de décrire.
Dans d'autres cas plus graves, les mailles du tissu cellulaire sous-muqueux sont infiltrées de lymphe plastique qui détruit l'élasticité et la souplesse du tissu, envahit les fibres musculaires organiques qu'on a de la peine à suivre et à distinguer, et s'étend à l'enveloppe fibreuse propre du corps spongieux. Dans les cas les plus graves, le dépôt envahit le tissu érectile luimême, et forme la masse dure et inflexible que nous avons déjà décrite. Cette circonstance est fréquemment appréciable au toucher ; en suivant du doigt la surface externe de l'urèthre pendant la vie, on sent autour du canal, au niveau du rétrécissement, une masse indurée d'une consistance si ferme et si résistante, qu'on a pu croire à quelque production cartilagineuse (2). Les corps caverneux eux-mêmes peuvent être envahis ; le pénis présente alors dans son entier une apparence dure, noueuse et comme cartilagineuse, et est déformé pendant l'érection.
(1) Muséum of Collège of Surgeons, n« 2528.
(2> Vniversity Collège Muséum, n» 815. — Muséum of Royal Collège of Surgeons, Edinbmrgh, n* 2114, uxn, E.
i. THOMPSON. — Bialad. des voies urin. h
DES RÉTRÉCISSEMENTS DE LX'KÈTHRE. [I'aui- i.
[La figure 10 est un exemple de rétréciasemenl étPiidu à la moitié posté- 2urc de la régioD spongieuse. Los alléralions occupaient dans ce cas toute l'i>[>aisseur des corps spongieux.]
Eu examinant au microseopeles matériaux qui forment le rétrécissement, nous y trouvons la m^me structure que dans les dépAls inflammatoires déposés dans d'autres organes, formant un tissu que nous avons déjà décrit au point de vmhislologiqui^ qui s'épaissit, s'indure et se rétracte avec te temps, mais qui ne tend jamais à disparal- Ire ni à diminuer s|)ontanémenl. Après un nombre considérable de recherches, je n'ai jamais trouvé de fibres élastiques jaunes appartenant à ce dé{iOt, et je ne pense pas qu'elles en forment, à proprement parler, un des éléments constituants, quoique l'on en trouve toujoui-s sous la muqueuseformant une des parties constiluaiiles du tissu sous-muqueus. Les propriétés rétiactilea de ciproduit inflammatoire sont ti'op bien conuues pour réclamer plus de développement. Qu'il nous suffise de dii-e qu'un dépôt pareil existe dans le foie et produit la cirrhose. Un autre exemple bien connu des propriétés de ce tissu, c'est la rétraction du poumon qui existe fréquemment après la condensation de la lymphe plastique qui a formé un dépùl à sa surface dans la pleurésie. Euiin, la même structure se remarque encore dans les cicatrices suites de brûlures, dont tout le monde connaît les propriétés i-étractiles.
branes obslruaiU te canal de l'urèthiv. — Quelques auteurs out rangé, sous le nom de rétrécissement, des altérations essentiellemeni différentes de celles que nous venons de décrire. Dans quelques cas, peu fréquents il coup sûr, on a parlé d'exsudats déposés à la surlace delà muqueuse uréthrale, ayaut causé l'obstruction du canal. Ceitainemeut les exemples en sont rares. 11 y eu a très-peu de mentionnés et l'on n'en truuvipasdebien probants dans nos musées. Itokitansky en parle dausles termes suivants : s Dans quelques cas très-rares nous avons trouvé une fausse memhrane croupale recouvrant la muqueuse uréthrale. Elle provient d'un exsudai circonscrit ou en nappe, suivant l'intensité du pi-ocessus, el survient principalement chez les enfants (1). » M. Hancock dit qu'il a rencontré le fait deux ou trois fois; il décrit cet
(1) Rokilinek}, Pathological Aaalomy, Irailuil i^our lu Suciélc Je SjdeDhaui, \a\. 11. p. 335, (London}.
Fie. m, — HilrécisBcmeiil élendu ù la moitié poslérieure de In rËgion spon-
Chap. u.] ANATOMIE pathologique. 51
exsudât comme des fausses membranes délicates possédant les caractères du tissu cellulaire condensé, adhérant intimement à la surface de la muqueuse dans une étendue de 3 centimètres environ et demandant quelquefois le secours du microscope pour être reconnues ; il dit plus loin avoir vu trois exemples dans lesquels la partie postérieure de cette membrane avait été relevée par la pression longtemps continuée de Turine pendant la miction, de façon à former une sorte de valvule semi-lunaire dont le l)ord libre regardait la vessie. Il est facile de comprendre comment cette valvule formait un obstacle complet au cours de Turine, et d'autant plus énergique que la pression de celle-ci augmentait davantage. On trouve une préparai ion qui ressemble beaucoup à ce que nous venons de décrire, dans le musée de Guj's Ifospital, n® 2^02*®. Il en existe aussi une au musée Dupuytren, à Paris, et on Ta décrite ex)mme un cas de rétention d'urine dépendant d'une a valvule sigmoïde » située au niveau de la portion bulbeuse de Turèthre. La description est exacte, sans aucun doute, mais la préparation est vieille maintenant et peu démonstrative. Une autre préparation qui appartient à cette catégorie est due à Sir Charles Bell et a été recueillie sur un malade, mort d'iniiltration d'urine. Elle se trouve au n^ 2160, xxxii, G, du musée du Collège of Surgeons d'Edimbourg (voy. à la lin de ce chapitre). Mais, dans ces deux dernières préparations, la valvule, suivant moi, présente bien plus l'apparence d'une lacune dilatét^ que d'un débris de fausse membrane. Remarquons en effet que la M'aie fausse membrane vient toujours, comme dans le système respiratoire, à la suite d'une inflammation d'une intensité considérable. Cependant il existe un déptU qui est la conséquence d'une inflammation chronique, que l'oh peut distinguer du dépôt croupal, puisqu'il en diffère essentiellement dans sa nature et son origine, et qui doit fréquemment jouer un rôle dans les cas de dépôt à la surface de la muqueuse uréthrale. Rokitaiisky le décrit si clairement, lorsqu'il parle de l'inflammation des muqueuses en général, qu'il nous est impossible de faire mieux que Je citer ses propres paroles : *i L'inflammation chronique laisse après elle un gonflement permanent ou une hypertrophie de la muqueuse, et une sécrétion continue et abondante d'un mucus gris blanchâtre ou transparent, accompagné, oui ou non, d'une formation exubérante d'épithéliuin. Tantôt cet épithélium est rapidement rejeté au dehors et laisse la muqueuse dépouillée et comme superficiellement excoriée; tantôt, au contraire, il s'accumule sur la totalité ou quelques points de la surface de cette membrane, et forme un enduit complet ou des plaques d'épaisseur variable » (1), disséminées qk et là. Sir Charles Bell indiqua aussi la formation de dépôts à la surface de l'urèthre. mais comme résultant de l'inflammation survenant à la suite des rétrécissements; il fait observer que non-seulement le rétrécissement en est augmenté, mais que le passage est obstrué plus tard par une croùtede lymphe plastique déposée en arrière du rétrécissement, et il ajoute que ce dépôt s'épaissit par des poussées successives d'inflammation (2). Le
(1) Charles Bell, Treatise on the Diseases of Ihe Ur€thra,eic.t 3« édit., 1822, p. 109. <2^ Rokitansky, ouvr. cit., vol III, p. 51-52.
52 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'CRÈTHRE. [I>aht. i.
cas peut exister; il se renconlre sur plusieurs préparations de vieux rëlrécissomeiits oi'i l'on aperçoit racilement de pareils dépôts siégeant dans la ]>ortion dilatée de l'urëthre, derrière ie rétrécissement (1) ; mais il ne doit point être conrondu avec l'exsudat croupal de i'urèthre, que je crois exlrèiiiement rare. Cette opinion exprimée en 1852 dans la première édition de cet ouvrage, a étécuntirmée depuis par de très-nombreuses observations liersonnelles, et j'ai eu de plus la satisfaction de voir mon opinion concorder avec les résultats des travaux tout à Tait indépendants dus à un autre observateur. M. Alphonse Guérin, chirurgien del'Hdlel-Dieu, à Paris, a examiné soigneusement cent cas d'urèthres malades sur le cadavre : la moitié environ étaient atteints de rétrécissements ; il a publié le résultat de ses recherches dans un remarquable mémoire. Il alitrme sans hésiter qu'il d'« jamais vu « la moindi-e trace de tissu inodulaire sur ta paroi interne de la muqueuse, toujours le travail plastiqiie s'était opéré, soit immédialemenl en dehors de cette membrane, soit dans le tissu spongieux du canal de I'urèthre n. Il ajoute plus loin : « dans aucun des cas nombreux où j'ai examiné le canal de l'urèlhi-e, je n'ai trouvé ni fausic membrane tur la surface libre de la m^miratie muqueuse, ni trace de tissu inodulaire (3). i> (Les portions en italique sont les termes mêmes du mémoire de M. Alphonse Guérin.) De tout ce qui précède on peut conclure, je pense, que le Fait est excessivement rare.
Degrés du rétrécissement, imperméabilité. — D'une manière générale, le calibre du rétrécissement est proportionnel à la durée de la maladie et à l'étendue de l'action inflammatoii'e qui s'est propagée aux tissus environnants, quoique ia gravité des syuiptflmes ne soit pas toujours en rapport, il s'en faut, avec l'étroitesse du rétrécissement. Il est très-rare de trouver ie canal tout à fait imperméable pendant la vie ; quelque resserré qu'il soit, l'urine coule toujours par un trés-|)etit jet ou par gouttes. La rétention d'urine ne dépend pas d'une imperméabilité absolue du canal ; mais il est facile de comprendre que, lorsque le canal est reduit il la largeur d'un trou d'aiguille, la plus légère cause peut occasionner une obstruction complète; un léger gonllement, un bouchon de mucus, un petit amas de fibrine, ou même un très-petit calcul, suffisent à feiiner l'ouverture, et il peut en résulter de fatales conséquences.
Mais les parois du rétrécissement adhèrent-elles quelquefois l'une à l'autre de façon î) oblitérer complètement le canal? Jamais, à moins qu'il ne s'étahlisseune fistule, etalors, quoique très-rarement, la partie du canal antérieure à l'ouverture listuteuse se bouche et perd ses fonctions de canal excrétture. Cependant on observe quelquefois l'oblitération de I'urèthre, mais presque toujours à la suite de traumatisme. L'urèthre |ieut être coupé en travers par une blessure au périnée, et, faute de soins éclairés, l'urine passe e» totalité par l'ouverture artificielle, tandis que le canal naturel est fermé par des
(!) Royal Collège ofSursenns, n" 2576. —Soiiit Thomas Mvsfuin, DD, n" 18. versily CuUege Muséum, n" 815, 2185, 2&2â.
(2) AlphoDM Guéna, Des rttrécâsemenU rfu canal <h Cvréllire {Mémoii-ei d« lu de ckirui-gie, mai ISSA, I. IV, p. 131 et 13SJ.
Chap. Il] A.NAT0H1E PATHOLOGIQUE. 53
adhérences. Mais une telle obstruction difl^re entièrement d'un rùtrécissement et ne doit pas être confondue avec lui. Le fait se présente, du reste, assez fréquemment (t).
J'ai examiné deux fols, à l'amphithéâtre, des rétrécissements infranchissables avec les plus petites bougies, même après que l'urèthre avait été fendu Jusqu'au rétrécissement ; il existait des fistules urinaires. La pièce d'un de ces cas doit être maintenant dans la collection particulière d'un chirurgien de Londres. L'autre s'est pn^senlé en 1853 dans ma pratique. Chez ce dernier, l'urine avait passé pendant plusieurs années presque uniquement par de nombreuses lislules. A l'examen cadavérique, quoiqu'il n'y eût pas oblitération absolue, une bougie du plus petit diamètre ne pouvait pas franchir le rétrécissement. J'avais ponctionné la vessie trois mois avant la mort : c'est le seul cas où j'aie employé cette manœuvre pour un rétrécissement infranchissable pendant la vie. Ce cas n'était point dû à un traumalisnie, mais à une ancienne blennorrhagie. On trouve dans les nmsées (rois ou quatre cas semblables, mais dans aucun de ces cas il u'esl possible de dire, à cause de l'absence des commémoralifs, si l'occlusion a succédé à un traumatisme ou à une autre cause.
Lésions concohitwtes et conséci- TiïES. — Après avoir examiné la pathologie des réln'«issements organi-.
ques de l'urèthre, il est iiéces-saire de mentionner maintenant avec quelques détails les chaiigenients qui surviennent dans l'appareil génilo-urinaire comme conséquence de ces rétrécissements.
Autant est grande rharmonie et ta perfection que l'économie humaine
:lhre oWilLTé à
ilUjiles (onséculivei
de traumalisTnc i la Pathological
(Ij J'ai pri'tcnlÉ un Soeielij, 20 décembre 1853. iVavei TinnsiKtions of Ihe PaUiotOgicnl Sociely, \o\. y, j>. 2i2. — Cvy's HotpUai. n" 2112, 2âl3, 2i0â el 2109. — Collegr of Surgeons, Ediiiburgh, n* 21 3B, uxii, F.)
(•■nmi prïitHidiiiKBl ili^r» ; r, bcm riinfiiu- 3n d^virilH ; f, h nUoBnl ^ÎMWi : «, A, nrib^n île fiilulr-i : i. t. diim alr^ dnal
us £-ln1e éltLIio dut \l
U DES RÉTRÉCISSEMENTS DE LCRÈTHRE [Part. i.
met à accomplir ses diverses fonctions ainsi que les rapports existant entre les divers organes, autant sont considérables les altérations qu'un trouble même léger des fonctions, répété fréquemment, peut entraîner sur d'autres organes. Il est \Tai que la nature a un pouvoir étonnant pour se prêter aux circonstances; les ressources protectrices du corps humain sont souvent développées à un point extraordinaire et bien remarquable. Mais laissez ces conditions anormales durer longtemps, et le procédé qu'emploie la nature pour se défendre deviendra lui-même une source de danger. Ces remarques peuvent se tirer de Thistoire des lésions organiques de presque chaque organe, mais plus particulièrement de celle des rétrécissements et de leurs conséquences. [Nous donnons, d'après Howship, un exemple qui réunit un grand nombre de lésions consécutives au rétrécissement, groupées sur un même sujet (fig. il).
Hypertrophie de la vessie. — Une des premières conséquences des rétrécissements permanents de Turèthre, c'est l'hypertrophie de la vessie proportionnée au pouvoir qu'elle est obligée de surmonter pour vaincre le rétrécissement. Peut-être avant cette hypertrophie peut-on mentionner un léger degré de dilatation. Les efforts ordinaires de cet organe étant insuffisants pour accomplir la miction, une partie de la force nouvelle se porte sur les parois de la vessie pour la dilater. Mais bientôt le principe de compensation est mis en jeu, les fibres musculaires s'hypertrophient, les tuniques de la vessie s'épaississent, et les fibres prennent la forme de colonnes et de travées qui s'entrecroisent dans toutes les directions, présentant une apparence semblable à celle des muscles pectines de l'auricule droit ou l'intérieur du ventricule gauche. Il est impossible de dire exactement jusqu'où le changement peut aller; les préparations de la vessie dans lesquelles ses tuniques mesurent de 1 à 2 centimètres et même 3 centimètres par places sont fréquentes (1). L'hypertrophie se fait surtout aux dépens des fibres musculaires, quoique le tissu aréolaire qui les réunit participe aux mêmes conditions ; enfin il existe aussi un épaississement de la muqueuse quand mie inflammation considérable de ce derflier tissu dure depuis longtemps.
Vessie à cellules. — Comme conséquence de la disposition fasciculée des fibres, on obser>'e des intervalles de dimension variable entre ces faisceaux, (^es dépressions, qui sont quelquefois très-nombreuses, deviennent de plus en plus profondes, et la muqueuse, entraînée par la pression du liquide, forme peu à peu des poches quelquefois d'un volume considérable. Vue de ces poches peut, après une dilatation de longue durée, former un véritable réservoir pour l'urine, ayant une capacité égale ou même supérieure à celle de la vessie elle-même. Je me rappelle avoir vu un cas dans lequel on porta remède à une rétention d'urine en ponctionnant la vessie par le rectum; il ne s'écoula qu'une petite quantité d'urine. Après la mort, qui survint peu d'heures après, on trouva une de ces poches encore pleine d'urine et
(1) De telles préparations sont nombreuses presque dans tous les musées. Comme exemples de ces extrêmes, voyez les préparations suivantes : Samt Bartholomew's Hospital, série XXX, n"" H. —Saint Thomas, BB, u? iO. — Guy* s Hospital, n* 2lii2 ^. — Edinburgh Collège of Surgeons, n^ 2021, xxxi, G. [Musée Civiaie, pièces xx, lvii et lx.]
Cmai>. II.] ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 55
beaucoup plus grande que la vessie elle-même. Je montrai en i85/i-55, à la i( Palhological Society » deux cas de ma pratique. Dans Tun d'eux il existait un sac capable de contenir environ 70 à 80 p:rammes d'urine ; quoique Ir patient n'eût que quarante-deux ans, il était atteint depuis plusieurs années d'un rétrécissement fort étroit, qu'il avait négligé. Dans un autre cas, chez un malade âgé de soixante-cinq ans, outre une large cellule, il n'y en avait |)as moins de quatorze plus petites, variant du volune d'un pois à celui d'une bille (1). Généralement, le sac ainsi formé est beaucoup plus mince que la vessie, et fomié d'une muqueuse sur laquelle sont distribuées irrégulièrement quel(|ues fibres musculaires et aréolaires. On a\ii quelquefois la rupture de ces cellules suivie de mort rapide. Une préparation qui montre ce cas est maintenant au n** 21 du musée de Saint George's Hospital. Il n'est pas rare de trouver dans ces poches des dépots de calculs, et c'est ainsi que se forment quelques-uns des calculs enchatonnés qui parfois échappent à l'exploration de la vessie avec la sonde.
Résultats de r inflammation. — En même temps la muqueuse change de i'aractère; nous la trouvons, après la mort, épaissie, présentant une consistance veloutée ou pulpeuse. Sa coloration est augmentée, ou bien elle prend une couleur d'un rouge sombre et terne, au lieu de son brillant et de sa couleur jaunâtre naturelle. On remarque sur la surface libre des colonnes i'U saillie une belle coloration rouge, tandis que les c<>tés ne présentent pas une coloration aussi voyante. Dans d'autres cas on aperçoit quelques points (le la muqueuse évidemment plus congestionnés que le reste. Par points la muqueuse peut être exulcéréeou ramollie à sa surface. Fréquemment on observe des dépôts de lymphe plastique, résultats de l'inflammation de la muqueuse; tantôt ils recourent toute sa surface, tantôt au contraire ils sont disséminés par places en îlots d'épaisseur variable (2). Après la mort, dans quelques cas très-graves d'infiltration urineuse, on trouve de larges plaques gangreneuses de la muqueuse, d'une coloration verdàtre ou noirâtre. Plus souvent dans les cas graves et anciens presque toute la muqueuse présente une coloration grisâtre, signe d'inflammation chronique.
Fréquemment aussi une quantité assez considérable de mucus épais, tenace et de couleur foncée, adhère à la surface entière de la muqueuse ; quelquefois il est mélangé de i^etits graviers (3).
Capacité de la vessie. — La capacité de cet organe peut être diminuée ou augmentée. [Nous représentons ici un cas de vessie dont les parois sont hypertrophiées, avec diminution considérable de la cavité (iig. 12)]. Il ne manque pas d'exemples de vessie contenant 20 ou au plus 30 grammes d'urine. Dans ces cas il existe pendant la vie une irritabilité considérable de cet organe. La sensibilité de la muqueuse est telle, que depuis longtemps l'urine est rejetée aussitôt après son entrée dans la vessie. Cet organe, n'étant jamais distendu par son contenu, finit par se contracter d'une manière permanente, tandis que les efl^orts spasmodiques qui déterminent de fréquents
(1» Transactions of Ihe Pat hotogicat Society, vol. Vll, p. 248, et vol. VI, p. 246.
(2) Barthotomew's Hospital, série xxx, n" 12.
(Z) Royal Collège of Surgeons, n* 2557. — Musée de Guys Hospital, n« 2091 *•.
!>6 DES nÉTBÉCISSEMEMS DE L'IEltlimE. [Pakt. i
besoins d'uriner, tendent ii augmenter lepyîsst'ur des parois vésicaios Dans d'autres cas, le pouvoir de la vessie à l'urine n'est pas diminué de telle sorte, que le liquide * s'accumule dans cet organe et le distend au point de le dilater d'une Taçon permanente; la capacité augmente aloi's considèi'ableiuent, et une portion seuWment de son contenu s'échap|)e â chaque miction. Dans ce cas on peut aussi trouver de l'hypertrophie des parois vésicales. Ces dernières altérations ne sont pas cependant aussi fréquentes chez les malades atteints de rétrécissements que chez ceux qui ont une rétenlion d'urine causée par une hypertrophie de ta prostate. Effets sur les uretères et les reins. — La dilatation ne limite pas son action à la vessie. Les uretères subissent aussi cette iulluence au bout de peu de temps. Ces conduits, qui à l'état normal présentent le volume d'un fétu de paille environ, deviennent de plus en plus volumineux et sont bientôt transformés en réservoirs supplémentaires pour l'urine sécrétée par les reins. On peut les rencontrer de n'importe quel volume jusqu'à celui du pouee, et dans quelques cas trës-rdres on les a trouvés deux fois aussi larges et présentant des circonvolutions comme l'intestin. En même temps leurs parois augmentent quelquefois d'épaisseur, quoique ce ne soit pas toujours le cas. Le bassinet et les calices du rein peuvent être euxmêmes considérablement dilatés; peu à peu les papilles disparaissent, vu même temps que les caHccs se dilatent sous l'iulluence de l'accumulation de l'urine, jusqu'à former un l'éserviiir considérable. J'ai vu environ 600 grammes d'urine rendus par un seul bassinet : le cas est exceptionnel; mais il n'est pas rare d'en trouver contenant le tiers ou le quart de lette quantité. Dans un cas que j'ai présenté à la « Patbological Society >• en 1853, le bassinet du roin droit, fortement distendu, mesurait i5 centimètres dans son plus grand diamètre et l'ureti're correspondruit au moins 5 centimètres (1). La pression exercée sur le rein porte bientôt sur la substance même de l'organe, qui s'atrophie et diminue tellement, qu'elle finit |>ar dispai-aitre entièrement et être remplacée par un sac membi-.ineux(2) (iig. 13).
(Il Tt-anaociions of Ihe Palhologkol Socielg, \o\. V, p. 210.
(3) Quelquca beaux ipécimeni de l'eflel de la presdOD du liquide sur Ici rein» m voteotao Boj/al Cotlfgr of Surgeons, n* 186S. — King's Coilrge : une préparation décrite plus loïa, MQs son numéro, est Irès-bello. — Saint George'a Hoipitol, R 5, cas trèt-remarquailile. — Middletex, préparation >ana numéro, décrite plus loin. — ElTelsIrëE-bicnnitgen lumière par les préparalion* i'Ediahurgh Collège of Surgeom, ulxj F, a" 1992, 1975 el lfl78. lin
Fie . 1 2 . — H ypertroptiie de la messie, el rélrécisscment du caïul de l'urèthrc {'].
Ghaf. n.] AMTOHIC PATflOLOGIQDB. 57
Dilatation de Vurèlbre. — l'n pITet constant de cette même pression da liquide, c'est U dilatation de toute
la portion du canal de l'urèthre v.
siégeant en arrière du rélrétîssemenl. Elle est tn's-con sidéral) lo quand le rétrécissement existe de longue date. Elle est très-variable dans son étendue et atteint une dimension telle, que souvent l'index et presque toujoui's te petit doigt peuvent pénétrer depuis la vessie jusqu'à l'endroit rétréci.
Itarement celle dilatation est plus considérable. Le cas si connu et si souvent mentionné de Sir B. Brodie est le plus remarquable à cet égard. Parlant du malade, il disait que la partie postérieure de son canal élait tellement dilatée, que, chaque fois qu'il urinait, on observait au périnée une tumeur du volume (iunc petite orange, présentant une fluctuation bien évidente (1). La portion prostatique, comme je l'ai dit dans le chapitre relatif H l'analoniie de l'organe, est la portion la plus dilatable du cn- ' nal, celle qui oiïre généralement le degré le plus considérable d'expansion ; on observe quelquefois avec cette dilatation la disparition du verumontanuni, probablement due à la continuité de la pression.
Cette tendance à l'expansion atteint aussi toutes les ouvertures
natun-Ues qui se rendent à l'urèthre, telles que les lacunes et quelquesunes des ouvertures glandulaires les plus volumineuses, les conduits éjaculateurs et prostatiques. Tous acquièrent fréquemment plusieui-s fois leur volume liahituel. 11 en est plus particulièrement ainsi dos lacunes situées au niveau ou dans les environs du rétnk:issement. Il se foime
bon exemple de dilalalion k}slii]ue Uu rein résullal de rOIréci^wiiient, avec le pénis, Mcontpagnait ce livre i l'époque où il Tul présenté pi>ur le prix Jackson ; il esl nioinlenuit dépoaé au Collège des chirurgiens, el appartient à l'un de> eu exposca en détail dam les édîtioni jiréeédenlei.
(1; Oucr. cité, p. 8.
iFD». JnDt I? jJu> Ion ni itit ■It 11 1--" rilritiitrmniu il J'arilArc. tm. IK6.
58 DES RtTRÉCISSEMEMTS DE L'tRÈTHRE. [P»ki, i.
ainsi des cavités capables de retenir l'oxli'émité d'une bougie ou d'une sonde. Il faut remarquor qu'elles sont presque loutes siUif-es sur le plancher de l'urèthre. Quelquefois on trouve des dépiUs calcaires dans leur iiil«rieur. Les ouvertures qui se li-ouvcnl de chaque cOlé du vorumontanum sont aussi, dans beaucoup de cas, cnnsidérablcnieut augnienlées, Toisant croire h une augmentaliou considérable de ce corps, tandis que les cloisons situées entre les orifices dilatés des glandes proslaliques présenlenl souvent l'apparenc de bandes fibreuses très-étroites, s'enlreeroisanl dans toutes tes directions et formant un labyrinthe, une sorte de lilel, bien fait pour arrêter un inslrunient, surtout après qu'il a franchi un rétrécissement étroit qui limite les mouvements que l'on peut lui imprimer. La dilatation qui existe fréquemment en arrière du rétrécissement est bien représentée dans les dessins suivants, tirés de deux exemples en ma possession. Un d'entre eus est un bon exemple de réli-écissemenl annulaire; l'auti-o représente d'une façon imparfaite un rétii'-cissement long et tortueux.
- Rflrécissenicnt à
Onrencontreaussi, dans quelques cas, une distension des conduits éjaculateurs et des vésicules séminales elles-mêmes. Ces dernières peuvent être altérées par l'iullammalion (1). En avant du rétrécissement, l'urëthre, est plutôt plus étroit que d'habitude, mais ce n'est pas toujours le cas. Tne pareille élroitesse résulte peut-être de l'absence de pression due au jet d'urine normal. Quand il existe plusieurs rétrécissements, on tmuve quelquefois entre eux une dilatation peu considérable du canal.
(i) Ciii/'j HospUai Musniiii;
Km. IS. — BélrécUsemeal aflcclanl la partie aatcricure de l'U'
rillire.
i:hu'. u.] AhATOHIE PATHOLOGIQUE. 59
t/lcéralion de l'uréthre. — Tels sont quelques-uns des elTels mécuiiiques (le la pression du liquide agissant sur les diverses portions de l'appareil urinaire. l'ii autre résultat de cette pression, ('est l'ulcération qui débute par la niui|ueuse. Les tissus eux-mêmes se laissent • iilamer par l'agent destructeur qui les iriine lentement. D'aburd la muqueuse silu'-e en arrière du rétrécissement, point où l'Ile adhère intimement aux tissus subja- ( riits, violentée et irrili'-e par la fréquence di- la miction et le contact fréquent ou plul<il pn'squc continuel de l'urine, devient II- sié^'e d'une inflammation cbi-oniciue. La sécrétion naturelle augmentée s'écoule au dehors, mêlée d'un peu de pus. Souvent la muqueuse se dépouille de son i-evélcnienl épithélial, et nous trouvons aprt'S la mort que, tandis que la muqueuse de la poilion rélivcie est blanche, opaque el épaissie, i\'tle qui est située en arrière du rétrécissement est très-mince et injectée de vaisseaux Irès-fîns présentant une disposition arborescente. L'ulcération commence, cl fou peut dinicilement se représenter des conditions plus défavorables SI la guérison que celles auxquelles sont exposées ces portions nouvellentent atteintes. Elle s'étend soit en pi-ofondeur, soit en superficie : on n-ucontiv des exemples des deux cas. Des excavations larges et déchiquetées sont attribuées à celte cause dans de nombreuses préparations (1). f.e processus ulcératif peut même amener la destruction diî rétrécissement lui-même. On en trouve des exemples au Collège Muséum (2). Sir 11. Brodie (lit qu'il a rencontré des cas semblables.
Abcèt <rt fistules. — Ces deux lésions sont aussi des causes de l'infiltration d'urine. L'irritation cauM'c par la petite quantité de liquide qui s'est écbap- |:ée par un point de la muqueuse ulcérée dans le tissu sous-muqueux donne lieu à la production d'unepetile quantité de pus qui se circonscrit par de la Iwnphe plastique. Peu à peu la collection purulente augmente, envahit les tissus environnants, el ap|>aratt enfin au périnée. Laissée à elle-même, la cidiection envahit peu à peu les tt'-guments. qui rougissent, jusqu'à ce qu'une ouverture sponlantV se produise et que le pus soit évacué au dehors, l'ne quantité d'urine plus ou moins considérable' sort par l'ouvertui'e quand la miction s'accomplil, et établit ainsi une fistule urinairc qui s'ouvre chaque jiiurdai'antage.et peut devenir à la fin le canal principal pour l'excrétion de l'iirine. Telle est fréquemment la marche d'ane fistule périnéale. Cependant il n'en est ]>oint toujours ainsi, l'n abcès peut se fonner au voisinage de
' If Vojfi les notes ■1 -2557.
1 1 1 Royal Collège of irurgeo'
prvparalioD
., Hoyiil Collège of Surgeons, n" 2556
60 DES nÉTllÉCiSSblMtNTS DE L'IRÈTHRE. [Part. I,
l'urèllire sans que les parois du ranal aient éld préalabiemeul lésées ; comme cela arrive autour du rectum sans que l'on observe toul d'abord de communication directe avec ce conduit. Cet abcès ouvert par le chirurgien, on n'observe d'abord aucune communication avec l'urëthi'e. Deux ou trois jours après, quelques goulles d'urine se présentent à l'ouverture périnéale, puis il en passe chaque Jour davantage, si le rétrécissement n'est pas traité. S'il avait existé dès le début une communication entre l'urèthre et l'abcès, l'urine se serait écoulée au dehors tout de suite après l'ouverture de ce dernier. Un abcès qui n'a pas été ouvert au dehors s'ouvr« quelquefois du côté dft l'urèlbre ; l'urine s'écoule alors dans sa cavilé et l'éiargit considérahlemenl. Plus tard, si cette cavilé est ouverte ou s'ouvre spontanémeul il l'estérieur, il en i-ésulte nécessairement une Rstule. La roule que suivent ces canaux anorma't est souvent fort contournée (1).
Le point de déj .de ces fistules peut avoir lieu dans un point quelcom{ue de l'uréthre ; extérieurement elles peuvent s'ouvrir dans tous les points du scrotum et du périnée et même dans le rectum ; elles constituent alors des fistules recto- urétlirales. On les voit passer à travers les muscles fessiers et s'ouvrir au niveau des fesses ou sortir fi travers les muscles de la cuisse, on les voit même quelquefois traverser les parois abdominales. Il existe lUie préparation au n° 695 du must'e de King's Collège, dans laquelle on voit une fistule urinairc traverser le foramcn thyroïde. On voit encore un cas n-marquahle conservé dans le musée de Guy's Ilospilal, dans lequel une fistule urinaire ouverte à l'ombilic donnait écoulement ii la presque lulalitéderurino; dims ce cas, les restes de l'ouraque s'étaient évidemment ouverts et dilatés par la pression de l'urine. La plus grande quantité de l'urine ou presque toute s'écoulait par les pnints que nous avons indiqués.
Ces lisloles sont bieiitiit tapissées par une membrane muqueuse que nous n'avons |>aS l'inlention de décrire ici ; des dépôts de l\ mpbe plastique se fonuenl lentement, mais continuellement, dans le tissu cellulaire qui les entoure. Leurs orifices sont habituellement entourés de granulations exubérantes, et la peau des environs est rougie et épaissie par lo contact de l'urine. Quand ces conditions ont persisté longtemps sans amélioration, l'infiltration des parties avoisinanles, par les piiuluits de l'inOammation, amène souvent des déformations considérables ; le prépuce est distendu par cesdépâts; le scrotum est transformé en une large masse irrégulière et informe de tissus indurés, dans Inquelle le pénis^ est presque entièrement caché. On trouve des abcès dans toutes les régions voisines, dans les corps spongieux, au-dessous et autour de la portion membraneuse, autour de la prostate, et fréquemment dans l'intérieur même de cet organe, qui est infiltré de pus dans toute son étendue, quelquefois même entièrement détruit. On en trouve dans le tissu cellulaire qui entoure la base de la vessie, dans les parois mêmes de cet organe, aussi bien que dans d'autres i-égions plus éloignées, en suivant le trajet des fistules que nous avons déjà décrit. Quelquefois le passage constant d'une urine altéi'ée à travers ces
Il ) Vdïci Icj< nolcî rclaliïC! à In prfparalion 2555 Jii Hoyiil Collège of Surgeons; six i,
Chap. If.] ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE. 61
conduits anormaux et compliqués favorise le dépôt de sels calcaires dans quelque point de leur parcours. Ce dépôt se forme surtout près de Torigine (les trajets fistuleux, c'est-à-dire au voisinage de leur ouverture dans l'urèthre; il présente Fapparence et la consistance du mortier, et est enfermé dans les tissus qui enveloppent les trajets fistuleux. Les mêmes dépôts se remarquent dans l'intérieur de la prostate.
Infiltration durine. — Il n'est pas très-rare de voir une infiltration d'urine étendue et rapide succéder à une rupture de l'urèthre pendant une rétention d'urine; bien plus rarement le fait se présente à la suite d'une rupture de la vessie. L'urine infiltrée n'étant pas, comme dans les cas chroniques, entourée par les produits inflammatoires, on observe tous les sjinptômes d'une vive inflammation suraigué, suivie d'un sphacèle étendu de la peau, du tissu cellulaire, du pénis, du scrotum et des parties voisines. 11 est inutile de détailler ici les diverses fonnes que l'on obsei've le plus fréquemment en pareil cas ; qu'il nous suffise de dire que souvent il existe une désorganisation très-étendue, qui peut gagner le pourtour de la vessie et du bassin dans la profondeur, aussi bien que les parois abdominales à la superficie. Les diflerences que l'on remarque dans les diD^érents cas dépendent bien plus de l'étendue que de la nature des lésions. Il faut remarquer que la distension mécanique n'est que secondaire pour amener la rupture de l'urèthre ou de la vessie, et que la cause principale réside dans une ulcéralion ou une mortification des tissus en contact avec l'urine concentrée et altérée: ces états sont la conséquence de l'inflammation de mauvaise nature à laquelle a donné lieu la présence de matières irritantes.
Excroissances. — Les anciens anatomistes et chirurgiens attribuaient, dans leiu^ écrits, la présence des rétrécissements à un état pathologique tout différent de celui que les l'echerches anatomo-pathologiques ont fait reconnaître aux observatcUi*s modernes. Ils supposaient que le cours de l'urine était interrompu par quelque excroissance de l'intérieur de l'urèthre analogue à celles que l'on rencontre dans d'autres canaux tapissés par une muqueuse; aussi ap|)elaient-ils ces corps supposés, fongosités, carnosités^ caroncules et excroissances^ et les regardaient-ils comme la cause la plus fréquente de la rétention d'urine (1). Dans un petit nombre de cas, ces excroissances existent réellement, et je considère comme très-légitime de les faire rentrer dans la classe des rétrécissements organiques, position que leur origine et leur nature leur permettent d'occuper. Leur rareté, cependant, doit se déduire, non-seulement du petit nombre de préparations que l'on rencontre dans nos musées, mais encore de l'expérience des anatomistes modernes. Je citerai rapidement les observations de quelques auteurs auxquels on n'aura qu'à recourir pour plus de détails. Huoter dit qu'il n'en a vu que deux cas : un d'eux forme la 2577' préparation du musée du Royal Collège of Surgeons, et est désigné sous le nom de caroncule. Sir Charles
(1) On les a considérés ainsi jusqu'à la fin du xvii® siècle. Brunncr, médecin de Télectear palatin en i 690, et plus tard Dionis, croyaient les rétrécissements dus à une cicatrice suite d'olcératioD, opinion qui a été généralement adoptée jusqu'à nos jours. (Dionis, Cours cTopé" rations, 2* édit. Paris, 1716, 3« démonstration).
62 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTBRE. [Part. i.
Bell en a vu quelquefois et en a figuré dans la planche IV, fig. 1 , de ses Engravings from Spécimens of morbid Paris, etc. ; il les appelle certains petits corps blancs analogues aux caroncules. Il y en a cinq de représentés dans cette planche, variant du volume d*un grain de riz à celui d'un j)etil pois; ils sont situés dans la portion bulbeuse! Dans la planche V, fig. 5, on voit de « petites excroissances verruqueuses » très-imparfaitement représentées par le peintre, au dire de Tauteur. Il existe deux ou trois rétrécissements dans la même préparation, et ces petits corps sont situés Jeirière h' rétrécissement le plus éloigné du méat.
Arnaud, dans un ouvrage publié à Londres en 1769, décrit tout au long, dans sa 10* observation, un cas dans lequel il existait une excroissance polypeuse qui fit une saillie longue d'un centimètre et demie environ au méat urinîrire (1). Celte production était rouge, fibreuse et molle; elle remplissait presque entièrement Torifice de Turèthre. Il en mentionne deux autres cas dans le même ouvrage. Morgagni, dans sa xlu* lettre, dit n'en avoir jamais rencontré qu un seul cas. Pascal, dans son Traité sur la gomrrhée, art. 3, relate l'histoire de deux soldats malades à Thôpital de Milan, en 1718, dont Turèthre, après la mort, fut trouvé plein d'excroissances fongueuses et c^illeuses, et attribue leur mort à cette affection.
Parmi les auteurs plus récents, Desaull tï^ïï a jamais rencontré un siul exemple dans toute sa carrière médicale (2). D'un autre côîé, Âmussat, Civiale, Lallemand et d'autres, en ont cité des cas. Amussat en a montré un bel exemple à l'Académie de médecine de Paris (3). Velpeau en a vu seulement deux cas; il les décrit tous les deux comme des excroissances vasculaires situées en arrière du méat urinaire. Ph. Ricorden a rencontré quelquefois, et les décrit de la même façon. Mercier en a rencontré un exemple remarquable dans lequel il existait douze ou treize petites excroissances, chacune du volume d'un grain d'orge environ, possédant un pédicule étroit, situées entre la portion prostatique de l'urèthre et le méat (6). Chelius dit qu'il n'en observa qu'un seul cas : la fosse naviculaire était la partie affectée. Leroy (d'Etiolles) en relate trois exemples : dans l'un d'eux, il trouva une excroissance du volume d'un pois après la morl ; les deux autres avaient été enlevées pendant la vie. Il en figure aussi une dans son ouvrage, et fait remarquer, relativement à ces productions en général, que lorsqu'elles sont situées près du col de la vessie, elles prennent la forme de petits polypes, tandis que dans le reste du canal elles présentent une apparence semblable aux végétations que Ton remarque fréquemment à la surface du gland. Ces remarques reçoivent une confirmation de la forme que présente le petit nombre d'excroissances polypeuses conservées dans les musées de Londres. Il en existe seulement un exemple dans le
(1) G. Arnaud, Mémoires de chirurgie»
(2) Desaull, Œuvres chirurgicales, l. III, p. 270. Paris, 1803.
(3) Amussat, Mémoire lu à l'Académie de médecine en 1823, paru en 1832 sous le titre de Leçons sur les rétentions ff urine.
(à) L. Auguste Mercier, Recherc/ies anatomigues, pathologiques et thérapeutiques sur le* maladies des organes urinaires et génitaux, Paris, 1841, p. 121.
Obap. ti.J AKITOHIE PATHOLOGIfiDE. fi3
Itoval Collège of Surgeons, au n' 2000. Dans cel exemple, les végétations sont limitées au col de la vessie et à la portion prostatique de l'urèttire; le reste du canal est eutièremeiit libre.
Un des plus beaux exemples se trouve dans le must'e de Gu}'s Ilospilal, au n° 2411. Dans ce cas, une seule excroissance, mesurant 18 millimètres de long sur 8 de large, se trouve à la l'éunion des portious membraneuse et prastaliquc. Celte production donna lieu à tous les symptômes des rétrécissements pendant la vie, et fut {raitée'comme le). La figure 17 la repiéseule dans sa dimension naturelle (i).
J'ai trouvé dernière ment, au niveau de la prostate d'un homme âgé de cinquante-quatre ans, à rinfinnerie de Saiul-Marjlebone, un bel exemple de tumeur née au niveau du verumonlanum. Celte tumeur ressemblait beaucoup, sous tous les rapports, aux pol) pes que l'on trouve si fréquemment sur la muqueuse du ubarviix ou des narines. ,. , , . ■ ^, 1 , ■ ■ ,. . ■ kw. 17. — Polype daos
Le seul signe qui put la Taire reconnaître pendant l'urùthre.
la vie, était un besoin fréquent d'uriner. Il est
dt-cril en détail dans les Traiimctioiis of the Palhological Society of London (vol. VII, p. 350), et est iiiaintenaut dansmacollecliitn. Il est représenté de giandeur naturelle dans la figure 18.
Ttokilausky dit que u les poly|ies ou condylomes de la muqueuse de l'urèthre sont une conséquence de la gonorrhée, mais qu'il les a observés très-rarement. » M. II. B. .Norman ^2] décriluncas(]elapratiquede.M,Ericlisen à University Collège Ilospital. Je De puis faire mieux que de transcrire ici la description de .M. Ericbsen, qui est courte et nette, d'autaut plus que son cas est un i\ pe de cette classe de tumeurs. Il dît :
■ Robert M..., âgé de >ingt-i]eux ans, vint in l'hôpilal pour un rélrécissemeDt. Eu examinant l'urëthre, je trouvai une excroissance d'un rouge vif, très-vasculaire, située en dedans de l'oriQce de l'urélhre ; elle était bosselée comme une framboise tX saignait au moiadre contact: ses atuches n'étaient pas ou très-peu pédiculées,
(1/ Vojez ausai n° 2hlS au musée cle Hainl Barlhoiomem't Hasfiitat, téne, lui ii° S; «tiérH: ui, a" 13. — Musée de Sliddltatx Hoipitat, o° XL, 2. — Musée d« SainUThomas, BB, d" 8 et 9. [Musée Ciaiale, W U.VI1J.
(3j Normau, London Journal 0/ MtOkiae, vol. I, 18&3.
FiG. 18. — Polype du vcruaiontauuin.
(Transactiont of the Palhological Sociely of London, vol. Vil, p. 250.)
U DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [I'aht. i.
et la masse, du volume d'un pelil noyau de eerise, élail eutJËremenl conlenue dans nmérieur du canal, n
M. Gullirie en a vu plusieurs du môme genre, près de ['orifice du méat, mesurant de 6 à 10 millimèli'es <ie loitj;ueur, el ressemblant à une ^n^ppe de granulations. Il n'a pas vu sur le cadavre de caroncules ou d'excroissances siégeant sur aucune autre partie de l'uiv>lhre.
Dernièrement j'ai renconti-é un cas du mi^me genv^ : c'était une excroissance gimiuleuse née derrière le méat. Taisant saillie au dehors, chez un jeune homme chez lequel elle avait succédé à une gonorrhée et à une balanite négligée; elle était accompagnée d'une petite masse de verrues à la surface du gland, auxquelles elle ressemblait beaucoup au point de vue de lu structure, quoiqu'elle fût d'une couleur rouge plus foncée. Mais dans l'examen que j'ai fait sur le cadavre d'un gi-and nombi'e d'urèlhres rétrécis, je n'ai jamais rien trouvé qui ressemblât h des eoroneufe». Il n'est pas rare d« trouver à la muqueuse un aspect rugueux el granuleux. Celte membrane peut être épaissie par places, mais il ne m'a pas été donné de trouver un exemple des altérations que nous venons de décrire. On pourrait encore s'étendre sur ce sujet, mais ce qui précède suffit pour montrer que ces productions font bien rarement obstacle à l'écoulement de l'urine. Peu de chirurgiens, dans tout le cours de leur pratique, en ont rencontré deux ou au plus trois exemples. La nature des productions que l'on rencontre à la partie antérieure du canal, presque limitées à la fosse naviculaire, est assez sem- . blable aux granulations exubérantes que l'on renronti'e dans d'autres pomts; mais ces productions possèdent aussi quelques-uns des caractères des tumeurs vasculaires. Elles sont habituellement mollei, d'une couleur rose foncée; elles saignent facilement, et ne sont pas très-sensibles. Elles ressemblent aux végétations que l'on voit en si grande abondance sur le gland et les parties voisines; mais elles sont plus vasculaires el recouvertes d'upe enveloppe plus mince, parce qu'elles sont plus protégées par leur situation. La proximité de leur insertion avec les tissus érecliles peut être avec raison invoquée comme une cause de leur vaseularitc considérable. Il semble prouvé, par quelques-unes des préparations que nous avons mentionnées, que ces productions peuvent se rencontrer aussi, quoique plus rarement, dans tes parties profondes du canal de l'urèlhre. II est évident aussi qu'elles sont quelquefois la cause d'hémorrhagies lors du passage des instruments. D'un autre câté, dans presque tous les exemples de vraies tumeurs polypeuses que j'ai examinés, ces produits étaient limités à la portion prostatique de l'urèthre et accompagnés d'autres tumeurs semblables siégeant au niveau du col el dans Imtérieur de la vessie, auxquelles elles paraissaient succéder. Enfin, dans la majorité des cas, elles sont limitées fi la vessie et n'empiètent pas sur le canal de l'urèthre. Dans ces cas, leur sti-ucture revient à quelque chose déplus qu'une simple hypertrophie de la muqueus'e. Les observations de Rokitansky sur l'origine des productions polypeuses des muqueuses en général méritent d'être rappelées.
Après avoir décrit quelques-uns des effets de l'inllammation chronique sur une muqueuse, il ajoute que « parfois, par l'augmentation considé-
Chap. h.] ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 65
i*able de ses papilles et ses follicules, cette membrane devient inégale et verruqueuse, et que dans les cas extrêmes on remarque des plis et des prolongements à sa surface. Ces deux dernières inégalités de la muqueuse sont permanentes et constituent ce qu on appelle, soit les polypes muqueux ou cellulaires, soit les polypes vésiculaires. Ces polypes sont des prolongements de la muqueuse d'une épaisseur et d*une longueur variables. Leur forme est allongée ou aiTondie, ou ressemble à des quilles ou à des cylindres, et leur extrémité libre est épaisse et émoussée. La muqueuse et les tissus sous-jacents augmentent d'épaisseur dans un espace arrondi et circonscrit, formant une tumeur convexe et aplatie se transformant peu à peu en un tissu cellulaire de forme réticulée. Peu à peu la tumeur envahit la cavité de Torgane, entraînant avec elle la muqueuse qui la recou\Te et
à laquelle elle est attachée par un pédicule plus ou moins allongé Les
polypes ne se rencontrent pas avec la même fréquence sur toutes les mu- <|ueuses ; ils se remarquent surtout sur les membranes et les portions de membranes épaisses et denses qui présentent des follicules abondants et sont fréquemment le siège de catarrhe (1). »
En énumérant le siège de ces tumeurs, Tauteur place Turèthre presque en dernier lieu sous le rapport de la fréquence. Si le lecteur accepte le processus qu'il décrit comme le mode habituel de développement de ces tumeurs, il trouvera bientôt, dans le rapprochement des parois urélhrales, la cause, quïl ne donne pas, de leur peu de fréquence dans cet organe, puisqu'il parait' que l'existence d'une cavité libre où elles puissent pendre est |)resque nécessaire à leur développement. Voilà pourquoi on les trouve presque uniquement dans la portion prostatique, et pourquoi elles se dirigent habituellement vers la vessie, ou pendent dans son intérieur. Enfin, dans quelques cas, elles paraissent se combiner avec une augmentation de volume de la prostate. Il n'est pas rare de trouver une excroissance pédiculée insérée sur la prostate et renfermant du tissu glandulaire de même nature que cet organe.
Les conclusions à tirer des faits connus acluellement relativement aux excroissances de l'urèthre sont les suivantes :
1" Tandis que l'on rencontre fréquemment des granulations sur la nmqueuse en arrière du rétrécissement, il est très-rare de trouver une excroissance assez volumineuse pour attirer l'attention comme tumeur indépendante obstruant le canal de l'urèthre.
2« Ces productions consistent, soit en granulations vasculaires déjà décrites, soit en granulations ordinaires^ qu'on observe quelquefois faisant saillie à la surface de la muqueuse dépouillée ou ulcérée qui est située en. arrière du rétrécissement, soit en polypes, remarqués surtout dans la portion prostatique de l'urèthre, soit enfin, très-rarement, en masses d'origine tuberculeuse ou cancéreuse.
3* Il est certain que la première et la deuxième variété de ces produits sont beaucoup plus fréquentes que la troisième, et que, quant aux dépôts
^1) UokiUask}-, Pathological Anatomy, vol. IH, p. 52. H. THOMPSON. — Halad. des voies urin. S
lîG DES IlËTRtCISSEMENTS DE L'DRÊTHRK. [I>art. L
UilwrciilRux el cancérfiux.ils se développent toujours consécutivement à uneaffection primitive d'une autre portion de l'appareil génito-urinaire, et jamais primitivement dans l'urètbre, où ils n'apparaissent au contraire que lorsque la maladie a déjà atteint des proportions considérables sur d'autres points des organes urinaires [1).
SiÊcE DU HÉTRÉossEMENT. — Il v & quelques divergences d'opinion panoï les auteurs sur la portion de l'urèthre qui est le siège le plus fréquent des rétrécissements. Pour arriver k une idée exacte sur le sujet en litige, il est nécessaire d'analyser d'abord les opinions des auteurs les plus autorisés. Je commencerai donc par rappeler les travaux des hommes dont l'habileti' et le soin dans l'observation sont incontestables ; je dirai ensuite ce que je crois être la vérité, en m'appuyant aussi sur mes propres recherches.
La première chose dont il faut se souvenir en comparant les observations des diiïéreuts auteurs sur ce sujet, c'est que les uns donnent la distance en pouces qui sépare le rétrécissement du méat en mesuranlluréthre après la moi-t, tandis que d'autres Ibnt cette mensuration pendant la vie en faisant pénétrer un instnuuent jusqu'au point rétn<ci. Il est Tacile de déduire de la dilTérence que l'on observe en mesurant l'urèthrenormalde ces deux façons différentes combien les résultats doivent différer. Nous voyons que l'urètfare normal mesure 2 centimètres de moins en le mesurant par la seconde méthode que par la premiéiv ; cette différence peut être doublée à cause de l'allongement involontaire de cet organe. Quelques auteurs, Kacbanl que la longueur du canal et même les proportions relatives de ses diverses parties varient suivant les individus, se sont abstenus de pareilles mensurations, mais ont spécilié le siège du rétrécissement par ses rapports analomiques C'est de beaucoup le meilleur mode de procéder et le plus exact sur le cadavre. 11 n'est pas cependant complètement exenipL d'erreurs, à moins qu'il ne soit fait avec beaucoup de soin et que les jeux de l'observateur soient bien accoutumés à marquer les distances sur l'urètbre sain et l'urf-thre malade. Le siège du rélrécisseraem .se déduit diriicilement de l'examen pendant la vie, à moins que l'on désire seulement un résultat approximatif.
Les extraits suivants, aussi courts que possible, indiquent les opinions des auteurs sur ce point.
John Ilunter s'exprime ainsi : a Toutes les parties de l'urèthre ne sont pas également sujettes aux l'étrécissements ; en effet, il est une région qui parait y être plus disposée que tout le reste du canal, c'est la portion bulbeuse. On en trouve cependant quelquefois entre le bulbe et l'orilice interne de l'urèthre, mais très-rarement au delii du bulbe. Je n'en aï jamais vu dans la portion de l'urèthre qui traverse la prostate (2]. «
Pour Sir E. Home : « Les rétrécissements de l'urèthre se rancontrent le plus fréquemment immédiatement derrière le bulbe ; ils sont alors distants de l'orilice extérieur de l'urèthre de 15 k 16 centim. Le point de l'urèthre le
(1) On trouve des oMmple» de ces remarques dans le musée Ju fioyal Collège, prépar»lionn'' 20iD, et ieSaint Thomra's Hôpital, RB, n°' 17 cl 19.
Il) Hunier, Œuvres comptélet, (rid. par G. Rii-lielol, I. II : Traili de la syphilii, porlii.-
Chap. n ] ANATCHIIE PATHOLOGIQUE 67
plus communément atteint de rétrécissement après le bulbe, se trouve à 11 centimètres environ du méat. On en trouve aussi à 7,5 centim., et quelquefois enfin tout près de Forifice extérieur (1). »
Pour Sir B.Brodie: « L'affection débute dans la majorité des casa la partie antérieure de la portion membraneuse de Turèthre, derrière le bulbe, au niveau du ligament triangulaire du périnée. Il ajoute que dans d autres cas Taffection commence sur quelque autre point du canal, entre le bulbe et le méat; enfin rarement elle est limitée à cet orifice externe lui-même et aux parties adjacentes (2). »
Pour Liston : a Le canal est rétréci dans divers points ; le plus fréquemment à 10 centimètres environ du méat, parfois beaucoup plus près de cet orifice ou même à son niveau. L*urèthre présente souvent un degré assez marqué de rétrécissement à son passage à travers laponévrose moyenne, entre le cul-de-sac du bulbe et le sommet de la prostate (3). »
M. Shaw s'exprime ainsi : « Sur plus de cent dissections que j'ai pratiquées sur des urèthres malades, je n ai jamais vu de rétrécissement du canal en arrière du collet du bulbe, et je n*ai jamais pu en trouver un seul exemple dans les préparations du Collège Muséum (U). »
Sir Charles Bell exprime exactement la même opinion (5).
M. Benjamin Phillips, « sur 163 cas, trouve les rétrécissements situés aux distances suivantes du méat externe :
Dans 9 cas, la distance était de 2,5 centim.
8 — — 2,5 à 5 centim.
Il — — 7,5 à 10
ao — — 12,5 à 15
ijuand le rétrécissement siégeait à plus de 9 centimètres, il se trouvait soit au niveau de la courbure du canal, soit entre ce point et la portion prostatique du canal, et la différence des mesures dans ce cas dépendait de la longueur différente de l'organe (6^. »
Civiale : « Les rétrécissements organiques de Turèthre siègent spécialement dans les régions suivantes :
a V L'orifice extérieur ;
» 2« Les deux extrémités de la fosse naviculaire ;
») 3* La région spongieuse ;
» 4° La courbure sous-pubienne, à la jonction des parties bulbeuse et membraneuse.
» En d'autres tenues, les rétrécissements siègent parfois à l'extrémité du
(1) Home, OMIT, ciiéy vol. I, p. 26-27.
(2) Benj. Brodie, ouïr, citéy p. 4.
(3) D. Liston, Praclical Suryenj, 4® édit., p. 468.
(4) John Shaw, A paper on Strk-iure {Medico-Chirurgical Transactions , vol. XII, 1823).
(5) Sir Charles Bell, Treatise on Diseases of Ihe VrethrOf 3* édition, p. 184. London,
(6) Benjamin Phillips, Treatise on the Urcthra. London, 1832, p. 149-150.
GS DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHIIE. (Part. i.
canal, d'aulres fois à une iirofondeur qui varie de 2,5 à 7,5 cenlirit., et paifois à i2 centimètres (1). w
Amussal dit que " lo siège le plus ordinaire de la lésion est au devant de la jonction des portions membraneuse et bulbeuse s (2).
Vidal (1 les place le plus fréqucminenl à la jonctiun de la portion membraneuse avec la portion bullieuse, surtout au commencement de cette dvrnière portion » (3).
Ducamp dit que « dans 5 cas sur 6 on les trouve k environ 11 ou 13,5 centim. du méal, mais surtout enlrell,5 centîm. et 13 centim. (ù). »
Pour Leroy (d'ÉtioIles) « les 19,20 des rétrécissements existent aune profondeur variant de t2, 5 centim. àl5 centim., c'est-à-dire immédiatenieQl i-ii arrière du bulbe, au commencement de la portion membraneuse, au-dessous du pubis En second ordre se présentent pour la fréquence les rétrécissements de la lèvi* postérieure de la fosse naviculaire ; en troisit-nir ordre, ceux du méat urinaire. Enfin en quatrième ordre viennent les rétivcissements de la portion spongieuse situés à 5 ou 6 centimètres de distance du méat urinaire, à la racine de la verge; ilen aaussi observé dans la région prostatique un cas qu'on peut voir parmi les pièces de sa collection (5). »
Rii'oi-d affirme aussi avoir trouvé des réti-écissemenls de la podion pnvstalique.
En passant en rcMie les résultats que nous venons d'énmnérer, et en nous rappelant les remaitjues que nous avons faites précédemment sui- les divers modes de mensuration, il ne nous sera pas difficile de condlier les diGTérencos obser\'écs dans ces résultats. Sauf imc seule exception, toutt'.s les autorités que j'ai citées s'accoi'dent sur un point, c'est que tes rétrécissements siègent surtout à la courbure sous- pubienne. En même temps il faut nous souvenir que ces résultats ne sont pas généralement basés >ur des recherches anatomiques bien précises; il faut en excepter cependant les observations de M. Sbaw. Les résultats qu'il donne sont basés sur de nombreuses dissections très-précises, et en rapport avec la précision des exptSriences modernes. Il n'existe pas de doute sur le fait observé par iobn Hunier, que les rétrécissements organiques siègent presque toujours en avant de l'aponévrose moyenne. Ajoutez à ce fait ce que l'observ'atton démontre aussi, c'est que les deux points les plus atteints par l'inflannuation de ta gonorrbée sont ta fosse naviculaire et le bulbe. J'ai eu l'occasion d'observer ce fait deux fois sur les cadavres de sujets atteints de blenuorrbagie au moment de leur mort. On trouve alors dans les points indiqués, surtout lorsque l'alTection date d'un certain temps, une vascularisalion auonuale, tandis que les portions intermédiaires du canal sont relalive-
{{) Civiïle, Traité prali^ve siâF kt maladiet tbs organtg gém'to-urîna&et, 3' Mit. Porii, ISaS, p. 133, et 1837, p. 12Ï.
(3) Amussal. Lnoni sur lei réienlions tfurine, etc. Paru, 1832.
(3) Wdxl {de Cassa), Pathologie fjierne, I. V, p. 53, 2" édU., P«ri«, 1S16; 5* édil. ; Parii. 1860, I. IV, p. 628.
(1) Ducamp, Imîti âei rétenlioiu d'urine, etc. Paris, 1825, 3* MU., p. 56.
(5) Leroj (d'EtioUet), Dm aHguitiet ou ritrieissemenit de Cwrèthre. Part*, 18A5, (u 81 tl83.
CIIU-. 11.] ANATOHIE PATHOLOGIQUE. «ft
inciit saines. Rokitansky confirme la vérité de ces oliscrvations. En parlant dfs urélhrites, il dit que n tantôt l'iiiflaminalion est répandue uniformeint'iit sur l'urèthre dans son entier, tantâl limitée à un ou plusieurs points. Ce di-iuier cas se présente surtout dans les gonorrliées aETectant l'urèthre de l'homnte. On trouve alors, non-seule m eut la fosse naviculaire, mais tous les points du canal jusqu'à la prostate, et spécialemfnl le voitinage du bii/àt, capables de devenir le siège du mal (1). »
riiun membraneuse.
]N>r[i<jn prMlaliqut.
Fui. IB. — Crèlhre uia de 18 cenlinièlrei de long, ouvert par la partie aupéneure, el rL'iluil avec Miu d'après un deisin fait sur nature, demi-grandeur naturelle. A gaueht, on trouve indiquée» In divisions anatomiques de l'uri-lhre. A droiu, les limites du rff ions mcnlionnées dans l'histoire du siège des rèlrûcisscmcnls.
[I y a, dans le musée de Saint George's Hospital, une préparation montrant l'urèthre d'un malade qui mourut étant atteint de gonorrbée, chez
(I, Rokilansiij, Pathologicol Ai Ion, vol. Il, p. 333.
atom'j, iu ^ij/lenham Society, Iraoslaled bjD'Day. Lon-
70 DES RETHËCtSSEMEKTS DE L'CrtËTHltE. |i<AHT. 1
lequel il cxislail un ulcère unique a» commencemeul do !a portion membraneuse.
M. Alphonse Guérin suggère très-ingénieusement que la raison de la plus grande fi'équcuce des rétrécissements au niveau du bulbe doit se tirer du fait que le corps spongieux est plus large et plus vasculaii-e dans cette portion du canal que dans aucune autre [1). En supposant l'abondance du dépùt inflammatoire en rapport avec la ricliesse vasculaîre de la région, le dépât de lymphe plastique sera plus abondant au bulbe que dans aucune autre portion antérieure du canal.
Il l'ésulle des recherches de Phillips, faites dans le but de résoudre la i|uestion du siège des rétrécissements, que, s'ils ne sont pas toujours situés en avant de l'aponévrose moyenne, ils sont bien plus fréquents en avani qu'en arrière de celle membi-ane, et, par conséquent, siègent dans la portion bulbeuse de préférence. Le résultat qui diffère le plus de celui-là est celui de AI. Liston, qui déclare que la portion de l'urèthre distante de 10 centimètres du méat est le siège favori du rétrécissement. Ces mots s'appliquenl évidemment à l'observation sur te vivant et non sur le cadavre; ils indiquent bien plutôt une impression géuéi-ale fondée sur la propre expérience de l'auleurque le résultat de recherches approfondies fondées sur des mensurations. La difTérence, après tout, est plulât apparente que réelle; les points qu'il désigne sont ceux que le résultat des recherches que nous allons décrire indique comme étant, non pas le plus fréquemment, mais presque le plus fréquemment atteints de l'affection qui nous occupe. Ma propre expérience est basée sur un grand nombre de cas. On trouvera la preuve de l'étendue de mes recherches dans tes nombreux exemples cités il la lin de ce chapitre, exemples tirés de préparations recueillies dans presque tous les musées publics de Londres, aussi bien que dans le musée du Royal Collège d'Edimbourg, qui renferme la collection de Sir Charles Bell, et enfin du petit nombre que contient le musée Dupuytren de Paris (les seules pi-éparations recueillies dans cette ville).
[Depuis la publication de cet ouvrage, une collection de pièces anatomiques sur les maladies des organes génito-urinaires a été recueillie à l'hApilal Necker, dans le musée Civiale, pai* les soins de M. t'élix Guyon. Elle contient déjà dix-sept pièces sur les rétrécissements de l'urèthre. Nous nous proposons de donner un résumé des cas les plus importants à la suite de ce chapitre.]
Ces nombreuses observations me peiinettent de m'assoi:ier sans hésitation à l'opinion de ceux qui donnent ta pi-emière place, au point de vue de leur fréquence, aux rétrécissements siégeant à la partie postérieure de la portion spongieuse de l'urèthre. J'ai déjà dit que la seule méthode de s'assurer du siège exact du relrécissement consiste à examiner ses rapports avec les différentes régions de l'urèthre, et qu'il ne fallait pas se fier aux mesures prises à partir de l'orifice externe. Ce principe a été adopté comme t)ase de la classification des rétrécissements, par rapport à leur siège, que
Chap. ii.J ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 71
je donne dans cet ouvrage. Après de mûres réflexions, j*ai pensé qu'il valait mieux faire aussi peu de classes que possible dans les divisions des rétrécissements, suivant le siège, en rapport avec la reproduction exacte des faits. Ces classifications ne résultent pas d'une division arbitraire de Turèthre; mais j'ai suivi quelques indications naturelles, d'autant plus que certaines parties du canal sont incontestablement plus fréqucnunent atteintes que d'autres. Dans les musées que je viens de nommer, je n'ai pas soumis moins de 300 préparations de rétrécissements de l'urèthre à un examen soigné et approfondi. Je possède des notes, prises sur les lieux, de 260 cas. Je n'ai pu classer les autres à cause de leur altération ou pour quelque autiv circonstance.
Tous ces cas seront compris dans les trois classes suivantes.
I. liétrécissemenis siégeant au niveau de la courbe sous-pubienne^ c'est-à-dire à la jonction de la portion spongieuse et de la portion membraneuse ou à peu de distance (dans une étendue d'un demi-centimètre en avant et de 2 centimètres en arrière de ce point). Cet espace comprend de la sorte toute la portion membraneuse. La partie du canal la plus fi-équemment atteinte de rétrécissement est celle qui est comprise dans les 2 centimètres avant l'union des portions membraneuse et spongieuse, c'est-à-dire dans la partie postérieuiv ou bulbeuse de la portion spongieuse. Cette fréquence tend à diminuer à mesui*e que l'on se rappi'oche de la jonction avec la portion membraneus*» où les rétrécissements sont le plus rares. Enfin en arrière de cette jonction, c'est-à-dire dans la portion membraneuse, il n'existe peut-être jamais do njlrécisseraent, excepté à la suite d'un traumatisme (1).
II. Rétrécissemetits occupant le centre de la région 5/>on^f>wsf, c'est-à-dire i\\\Q portion du canal étendue de la limite antérieure de la région précédent** jus(|u'à 6,25 centim. du méat extenie, et mesurant de 6 à 7 centimètres de long.
III. Rétrécissements siégeant à Porifice du méat et dans une étendue de 6,25 cintimètres à partir de ce point.
Ce qui suit est une analyse de 270 préparations ; elles donnent le siéiir de 320 rétrécissements distincts.
Nombre total des rétrécissements : 320.
de la régrion 1 . .
215 ou 67 p. 100 du nombre total.
de la région II . .
51 ou 16 id.
de la région 111 . .
54 ou 17 id.
(Il 11 en existe uu cas dans le musée de Saint Thomas^s Hospital^ la préparation porte le chiffre DD, 3.
11 est très- important de se rappeler que le terme de « portion membraneuse» est employé <]*une façon très-inexacte dans les catalogues des musées, et spécialement dans celui du Cotlege of Surgeons f pour indiquer le siège du rétrécissement. M. Shaw, en 1823, n'en a pas trouvé un seul exemple. Sir Charles Bell a émis la même opinion. Les seuls exemples qui, après un examen approfondi, semblent être des rétrécissements de la portion membraneuse, sont les n<** 2553 et 2560. Les corrections nécessaires ont été ajoutées aux descriptions tirées du catalogue de Hunter, tandis que les préparations du musée conservent encore ces désignalions erronées.
n t^t% BÉTtl^JIMCHCyTë K LTftÈmE. [Pakt. i.
^ur ejiHi 270 \tri*\iBund'um^ :
M y it. »^ iH% *r%â^u0^ 4^ rHr*:^iH^nnmA.% «zdqiM-f âf^etnf dans la ré^on f . -17 — — dans la ré«non II.
— > !24i — — dans la région III.
Il y a 8 t'A» éUttu U^uH* VwèWtre était n'^irèn dans les trois régions.
