TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS PAR LES INCISIONS INTERNES

Du Irailcment des réirccisscments par Tincision. — Deux méthodes : incisions iiilerne et externe. — Pratique des anciens chirurgiens. — Histoire des nombreuses Tariélés d'instruments mis en usage. — 1° Instruments coupant d'avant en arrière. — Méthode employée pour les rétrécissements situés en avant des bourses. — 2^ Instruments coupant d'arrière en avant. — Différentes méthodes et divers instruments. — Excisioa do rétrécissement. — Rétrécissement de rorificc de Turèthre. — Divers modes de traite^ ment. — Indications pour l'emploi des incisions intra-uréthralcs.

iVous arrivons à la troisième méthode de traitement, c'est-à-dire à la. section du rétrécissement par le moyen des instruments tranchants.

Cette opération se pmlique de deux façons tout à fait distinctes Tune de l'autre, soit au moyen d'incisions pratiquées dans Tintéricur du canal, soit au moyen d'incisions commençant à l'exlérieur, habituellement au périnée, et portées jusque dans l'urèthre, au travers des portions rétrécies. La première, ou lurélhrotomie interne, fera le sujet de ce chapitre.

Des INCISIONS internes. — Il n'est pas surprenant de trouver cette méthode mise en pratique à une époque déjà fort ancienne de l'histoire du traitement des rétrécissements ; car l'idée de sectionner l'obstacle doit s'être présentée fré(|ueminent à l'esprit des chirurgiens, trompés dans leurs efforts pour le franchir au moyen d'une simple bougie.

Nous avons déjà noté la pmtique de Diaz, de Vega, de Paré et autres, aux XVI' et xvii* siècles, lesquels combinaient fréquemment les incisions avec l'usage des caustiques. Chopart parle de l'incision dans l'intérieur de l'urèthre, comme convenant aux cas très- rares de rétrécissements infranchissables, qui ne sont pas situés trop profondément, et cite Allies (Traité des maladies de rurèt/ire, Paris, 1755, p. 73), qui raconte avoir réussi à traverser avec un trocart et une canule un rétrécissement situé au niveau du gland (1). Le docteur Physick, de Philadelphie, employa avec succès un stylet en forme de lame, qu'il faisait saillir d'une canule d'argent d'abord en l'année 1795, et plus tard dans divers cas. Les deux instruments dont il se servait, l'un droit et l'autre recourbé, sont représentés dans les éléments of Surgery du docteur Dorsey (2). John Bell recommande, dans un cas de rétrécissement long et opiniâtre, compliqué de fistules périnéales,. de traverser l'obstacle avec un trocart terminé en pointe placé dans une canule (3). Sir Charles Bell décrit un instrument pour sectionner le rétrécissement d'arrière en avant après l'avoir franchi (6). Dœrner et Dzondi, en Allemagne, se sont servis, au commencement de ce siècle, d'un couteau en fonne de lancette, caché dans un tube pour le même usage.

Plus tard, M. iMac Ghie, de Dumfries, publiait un article recommandant

(1) Chopart, Traité des maladips des voiei un'noires. Paris, 1821, vol. II, p. 327, 328.

(2) Dorsey, 3« édition. Philadelphie, 1823, p. 155, 170, planche xix. (3> John Rcil, Principtes of Surgery, vol. II, p 250. London, 1806. (4) Charles Bell, Opernt. Surgenj, vol. I, p. 117. London, 1807.

Cn\p. viu.] TRAITEMENT PAR LES INCISIONS INTERNES. 215

une méthode qu'il avait inventée lui-même, el qui consistait à passer une lige métallique à travers le rétrécissement dans Tintérieur d'une canule introduite au préalable. L extrémité de celte lige était libre dans une étendue de 2 centimètres et demi, pour entrer dans la portion rélrécie; au-dessous d'elle, était vissé un petit instrument que Ton devait pousser am travers du rétrécissement. Des graAiires de cet appareil sont jointes à son mémoire (1).

En 1827, M. Stafford fit voir à la Westminster Médical Society deux instniments qu'il avait construits, l'un pour sectionner, d'avant en arrière, des rétrécissements infranchissables, en projetant une lame de lancette. L'autre devait donner plus de sécurité à l'opération dans les cas où une sonde, quoique étroite, pouvait franchir le rétrécissement. « Dans ces cas il introduisait une petite tige jusque dans la vessie, el sur cette lige comme conducteur, il introduisait un tube creux avec une extrémité ouverte pour recevoir la tige légèrement recourbée. Cet instrument était alors passé jusqu'au niveau du rétrécissement, et une petite lancette était faite de manière à se projeter de chaque côté de son extrémité, afin de sectionner le rétrécissement, tout en étant maintenue par le conducteur dans l'intérieur du canal (2). »

Plus lai*d M. Stafford, en 1836, publia un petit ou>Tage dans lequel il ajouta la description d'un troisième instrument pour sectionner le rétrécissement d'arrière en avant, en retirant l'instrument (3).

Ces instruments sont bientôt devenus la base d'un grand nombre de modifications en Angleterre ; mais cette méthode a été pratiquée bien plus fréquemment en France, où l'on a imaginé divei^ses formes d'urélhrotomes, les uns droits, les autres courbes, les uns incisant sur le côté, d'autres par la{>ointe, au moment où l'on pousse la lame en avant; d'autres au moment où Ion relire celte lame; d'autres enfin, présentant une action plus limitée^ sont décrits sous le nom de scarificateurs.

Tous peuvent appartenir à l'une des deux catégories suivantes. Dans la première, la section est pratiquée en poussant la lame dans le fond du canal, que Tinstrument possède ou non un conducteur métallique placé d'avance dans le réln*cissemenl que l'on doit sectionner. Cest Vincision ftaiant en arrière. Dans la deuxième catégorie, une partie de l'instrument contenant une petite lame cachée est d'abord portée au delà du rétrécissement, puis ro|)éi-aleur sectionne le rétrécissement en faisant saillir la lame, et en la retirant à soi dans toute l'étendue de la portion rélrécie. C'est /'i/icision d arrière en avant.

Instrcments pratiolant la SECTION d'avant EN ARRIÈRE. — Une objection, <|ue méritent jusqu'à un certain point la plupart de ces instruments, c'est que l'opérateur n'a aucun moyen de juger facilement combien et jusqu'où

(1) M. Mac Ghie, Edinburgh Médical and Surgical Journal, juin 1823, volume W\, p. 361 el suiv.

(2) Rf'fMrt of Médical Sociely of Westminster (Lancet , 8 décembre 1827, vol. XIIÏ).

(3) Stafford, On perforation and division of permanent Strict ure of the Urethre, etc. London, 1836.

216 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L^URÈTHRE. {l»AftT. i.

il coupe. 11 est vrai que Ion a fait subir tant d'ainélioralions à quel([ue$-uns d'entre eux, qu'il est possible de déterminer avec un. degré assez considérable de précision l'étendue de l'incision. Pour d'autres, ce n'est point le cas. Ainsi les essais tentés pour perforer un rétrécissement infranchissable, en poussant en avant une lame effilée, sans conducteur préalable, seroot toujours hasardeux; ils le seront surtout à un haut degi'é dans la portion recourbée de l'urèthre, car quelles (|ue soient les précautions prises par l'opérateur, il est facile de pousser la lame en dehors du canal dans les tissus environnants, et il peut en résulter de très-graves accidents. Yo8à pourquoi je me sens obligé de déconseiller l'usage de tous les instruments courbes construits sur ce principe, et s'il est jamais nécessaire d'appliquer un instrument pareil sans conducteur (ce que je n'ai jamais eu Toccasicm de faire], son emploi doit élre restreint à la portion de l'urèthre qui est tout à fait mol)iIe^t où l'on peut contrôler quelque peu la direction de Tinstmment à l'aide de la main qui n'est pas employée à le faire mouvoir. Il est moins dangereux, comme nous le verrons bientôt, de diviser le périnée, et de pratiquer l'incision à partir de Textérieur, en donnant ainsi un libre cours aux liquides irritants de toute nature, que de léser au hasard l'urèthre à partir du dedans, au niveau ou en arrière du bulbe, comme nous courons grand risque de le faire en opérant à 15 centimètres du méat externe, créant ainsi un passage pour ces liquides jusque dans les cavités du tissu éredile et les autres organes avoisinants.

Pour la section des rétrécissements du canal siégeant dans la partie mobile de l'urèthre, un instrument de cette nature peut s'employer depuis l'intérieur du canal pour remédier aux cas rares dans lesquels une pareille division est indiquée. Cependant, dans la grande majorité des cas, quelque étroit que soit le rétrécissement, on peut pratiquer un léger degré de dilatation, et introduire un instrument sur un conducteur très-fin, ce qui est beaucoup plus sur; aussi ne doit-on négliger aucun moyen pour arriver à ce but. Si cependant l'opérateur échoue après des tentatives répétées, une incision d'une étendue limitée peut être pratiquée sur sa face ou partie antérieure, qui, comme Ta fait remarquer M. Guthrie, est celle qui présente le plus de résistance, surtout si l'on a déjà employé un traitement antérieur pendant longtemps. Celle incision est pratiquée dans l'espoir et le désir de passer une petite sonde; au(|uel o^is l'opération peut se compléter au moyen d'un instrument coupant d'arrière en avant, ou au moyen dé la dilatation seule, suivant les circonstances. — L'incision préliminaire demande un instrument semblable à celui qui a été décrit sous le nom de stylet droit en forme de lance, de Slafford. On le passe jusqu'au rétrécissement, puis maintenant solidement la verge de la main gauche, on fait saillir la lame dans la direction du canal. Il n'est pas possible de dire grand' chose en faveur de l'adoption d'une pareille méthode, et des chances de succès qu'elle procure, tant est grande l'incertitude qui règne en pratiquant la section sans aucune espèce de guide, et tant on a de puissance pour vaincre les rétrécissements les plus étroits avec un instrument plus délicat el de patients efforts.

TtlAITCHEElT PAR LES INUSIONS lltTERHBS.

La dilalaliuii étant portée jusqu'à un cerlaio point, on peut faire pré* céder la lame d'un conducleur étruit.

J'ai employé, dans de pareils eas, un insirunient construit de façon a empêcher la lame de quitter l'iirèthre (fig. 51;.

I) existe un conducleur 0, que l'on peut faire saillir en dehors de la canule dont il fait partie, et une rigole le long de laquelle se meut la laine.

'L'extrémité de l'instrument conslitue une portion séparée qui se visse solidement sur la ranule. Elle doit être faite d'acier, et non pas d'argent, comme le reste de la canule, parce que, dans ce demie]* cas, elle ne pourrail pas présenter un volume aussi peu considérable que les n" t ou 2 [n'" 5 à 8 de la lilière française!, sans être trop flexible, et devenir ainsi capable de se recourber assez pour empêcher le libre passage de la lame.

En acier, on peut en faire du n' 3 fn" 8 de la filière française^, se terminant en pointe du volume du n* 1 [n° i de la filière française]. L'étendue dont la lame fait saillie est réglée exactement au moyen d'un anneau vissé au manche de l'instrument. Après avoir réglé cette saillie à volonté, l'opérateur passe le conducteur au travers du rétrécissement, puis presse sur la poipné-e de l'instrumenl, ce qui force la lame à sorlir de rinstrument de la distance voulue, et à couper en profondeur environ ^ millimètres et demi de chaque côté du conducteur. Il retire ensuite la lame dans la canule au moyen d'un ressort pratiqué dans la poignée, au moment ou il cesse la ' pression. Cependant, avant de faire l'incision, la portion rétrécie doit être fixée entre les doigts et le pouce de la main gauche, afin de maintenir les . appliqués inlimemcnl contre l'iuslrument tranchant, de façon

l'ic. 51. — Instnimenls de icclion aïcr un coDdurteur (').

Fie. 52. — Idem, pourleswctioDS latérales (").

(") 1, H vuhLiirtoiv; r, la Use.

M à ]«|U»lle oa wow

>j«llc 1m lÈMt ; e.

DES RËTItteISSEUENTS DE L'URËTURE.

qu'ils ne soient pas repousses plutôt que seclionnés par la lame saillanlc. Si l'incision, pratiquée ainsi, est insuffisante, on peut introduire au travers du rétrécissement un instrument qui coupe d'arrière en avant, afin de pratiquer l'incision nécessaii'e.

Dans la première ('idition de cet ouvrage, j'ai décrit une modirication de cet instrument (fig. 52, a), destinée à pratiquer la section seulement d'un seul calé de l'urèthre, dus les cas ou cela est prérérable. L'instrument possède tous les avanUges de celui que je viens de décrire, et l'on s'en sert exactemrat de la même manière. Un instrument très-semblable à celui-là est employé par M. Ricord (fig. 53); la seule diiïérence qui existe, c'est que la lame est plutôt plus large et nécessite une portion saillante pour larecouvrir. Le conducteur en avant de la lame, et la position de otflr dernière, restent les mêmes (1).

Dernièrement, j'yai ajouté une dernière modification. Le conductenr est plus long, recourbé el ertai.

comme une sonde, et le anil se continue au travers de rinstniment avec un petit robinet à l'eitrémité, de fa^-on que l'urine puisse s'écouler au travers, et que l'on puisse vérifier la position de l'inslniment dans la vessie. La partie saillante est destinée à reposer solidement contre le rétrécissement, que divise la iame, lorsque l'on presse sur la poignée. Une aulre Fic. 5d.— instruiiicn 1 addition, c'est que, par le moyrai avec un conducteur d'un autie arrangement très-simd^avantenarrièref") P'^ 1"^ "**"^ n'avons pas besoin de décrire, la lame peut faire une saillie plus ou moins considérable, suivant le désir de l'opérateur, t^t in-

(1) Dessiné cl décrit dans LancH, 12 janvier 18S6 {Rg. ^i);

KiG. 53.— l'retlirolonie mixte de Rirord (•)-■

ttik le volnme dn albHft ■• 3 jn* 9 dl l> m p|j.« ...r 1» [..nfînie ; k Ua,B pc.il 1..H.

irn ChuriiTe) ; l

Chap. VIII. ] TRAITEMENT PAR LES INCISIONS INTERNES. 219

slruinenl peut s'employer pour les i-étrécissemenls siégeant au niveau de la courbe sous-pubienne, toutes ies fois qu'on désire, dans ce point, pratiquer la section d'avant en arrière. Par exemple, lorsqu'un rétrécissement siégeant en ce point ne peut pas être suffisamment dilaté pour permettre le passage d'un instrument qui pratique la section d'arrière en avant, et qu'il y a des raisons pour ne pas pratiquer l'uréthrotomie externe; en paivil cas, la section peut se pratiquer avec l'uréthrotome courbe que nous venons de décrire, ou bien on peut employer une autre méthode : après avoir passé un instrument du n® i [n'' 5 de la filière française jusque dans la vessie, celte sonde peut former un conducteur sur lequel on peut glisser un uréthrotome avec facilité et certitude, et aiTÎver au même résultat. J'ai fait construire, il y a quelque temps, un instrument semblable pour un malade; mais il est inutile de le décrire plus en détail. Les cas nécessitant ce traitement sont rares, et l'expérience prouve que Tincision d'aiTière en avant, au niveau de la courbe souspubiemie, est bien moins fréquemment suivie d'abc^'s et d'infiltration que celle d'avant en arrière; les parois de Turèthre sont aussi bien plus sûrement et plus également divisées, résultat semblable à celui de l'uréthrotomie externe. D'une façon générale, l'incision d'avant en arrière, lorsqu'elle est nécessaire, s'applique surtout aux rétrécissements étroits et difficiles à franchir qui se rencontrent dans la portion de l'urèthre située en avant du scrotum. Ces rétrécissements se trouvent en général à 6 ou 8 centimètres et demi du méat, et sont formés, pour la plupart, d'un anneau de tissu induré extrêmement peu dilatable. L'incision est presque toujours nécessaire pour leur traitement, et doit être, soit interne, soit très-rarement externe. La première est la méthode la moins grave. Les incisions externes, pratiquées en avant du scrotum, sont aussi parfois assez longues à guérir, et peuvent donner lieu à des ouvertures fisluleuses rebelles. Cela est dû en partie au peu d'épaisseur, en ce point, des enveloppes de l'urèthre, qui sont incapables, en conséquence, de fournir une couche épaisse de granulations, et en partie à la position pendante de la verge, l'angle qu'elle fait immédiatement en avant du scrotum tendant à maintenir écartées les lèvres de la plaie. En maintenant le malade dans la position horizontale, et en ayant bien soin de rapprocher les bords de la plaie, on peut souvent surmonter cet obstacle. Cependant, toutes ces précautions sont inutiles avec la méthode interne.

Os rétrécissements, siégeant en avant des bourses, peuvent quelquefois être sectionnés facilement au moyen de l'instrument imaginé pour inciser les rétrécissements du «méat externe, que nous décrirons à la fin de ce chapitre. Cette dernière méthode, ou tout autre mode d'incision d'arrière en avant, est évidemment préférable à la méthode que nous examinons actuellement, lorsque le calibre du rétrécissement permet son application. Quelle que soit la méthode adoptée, il faut passer, après l'opération, dans la vessie, une sonde du n* 9 ou 10 [n" 19 à 21 de la filière françaiscj, et la maintenir à demeure vingt-quatre ou trente-six heures, pendant lesquelles le malade doit rester tranquille dans son lit. Cette sonde

220 DES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. [Part. i.

empêche le contact de l'urine avec les parties incisées, jusqu*à ce que la lymphe soit venue recouvrir la blessure, et la protéger contre rinflammalion, et aussi peut-être empêcher le frisson, ou même une grave attaque de fièvre uréthrale, qui survient fréquemment lorsque Ton néglige celte précaution. Ces accidents peuvent toujours accompagner les lésions pratiquées sur le canal de l'ui'èthre, mais surviennent moins fréquemment si Ton a soin d'empêcher l'urine de passer sur la surface sectionnée. Après ce temps, l'instrument est retiré, puis introduit de nouveau deux jours après, et Ton répète le même procédé tous les deux jours, pendant deux ou trois semaines au moins, afln d'empêcher la réunion par adhérences, et de distendre le tissu de nouvelle formation qui se forme entre les lè\Tes de Fincision. Après ce temps, on répète la même manœuvre à de plus longs intervalles pendant deux mois.

Instruments pour sectionner le rétrécissement d'arrière en avant.— Nous avons h examiner un plus gi^nd nombre d'instruments dans celte seconde catégorie, qui comprend tous les instruments qui, passés au travers d'un rétrécissement, doivent le sectionner au retour.

Ce principe de construction est adopté par presque tous les chirurgiens qui pratiquent l'uréthrotomie interne, très-fréquemment mise en usage par les chirurgiens du continent; les formes usitées sont très-nombreuses, puisque chaque opérateur célèbre a fait quelque modification suivant son goût et ses convenances. Il en résulte une longue liste d'uréthrotomes et de scarificateurs, d'instruments pour pratiquer de longues et de courtes incisions, des incisions profondes et superîicielles, uniques ou multiples; des instruments munis d'appareils pour tendre et immobiliser Turèthre au moment où la lame pénètre, afin d'assurer une section suffisante ; quelquesuns dans lesquels la lame se meut librement dans sa gatne; d'autres dans lesquels Tinslmment lui-même doit être retiré pour pratiquer l'incision. Quelques-uns sont droits, d'autres recourbés; les uns ont des pointes flexibles, d'autres sont entièrement rigides. Les uns sont munis de deux lames, ou plus, d'autres n'en ont qu'une; chacun de ces instruments peut être pourvu d'une extrémité renflée dans laquelle la lame est en général cachée, de façon qu'on puisse s'en servir comme d'une sonde à boule, pour indiquer la position du rétrécissement, ce qui est d'une utilité réelle.

La supériorité de celte classe d'instruments sur les précédents, pour l'usage habituel, est évidente, le principe de leur construction oflTrant à l'opérateur la certitude qu'il pratique exactement sa section dans le trajet de l'urèthre. Aussi peut-on s'en servir avec sûreté dans toute l'étendue du canal, aussi bien à la partie antérieure qu'à la partie postérieure. Il y a cependant un inconvénient à ce procédé, c'est qu'il est nécessaire, avant de l'employer, de faire franchir au rétrécissement au moins une sonde du volume des n»* 3 ou 4 [n** 8 à 10 de la filière française], sans cela il est impossible de faire passer l'uréthrotome. 11 en résulte que dans un bon nombre de rétrécissements, il est nécessaire de pratiquer d'abord la dilatation. Ceci est cependant une objection plus apparente que réelle; car nous ne devons pas oublier que l'indication pour pratiquer la section ne réside

CiiAP. VI2I.] TRAITEMENT PAR LES INCISIONS INTERNES. 221

jjos dans le calibre du rétrécissement, mais dans sa rigidité et sa difficulté à se laisser dilater. L'n rélrécissemenl peut être Irès-étroil, ne pas même laisser passer un \\° 1 'n* 5 de la filière française , au commencement du Iraileiiieiil, et èUe cependanl facilement et promptement dilaté jusqu à son volume nonnal. D'un auti*e côté, il n'est pas moins certain qu'un rétrécissement peut laisser passer les n" U ou 5 [n"** 10 à 12 de la Hlièrc française-, quoiqu'il produise des symptômes ^-aves, et ne puisse être que fort peu ou |)as du tout amélioré par la dilatation, mal^i*é tous les soins et la persévérance que Ion mette dans ce traitement. Tels sont les cas, exceptionnels il est vrai, qui réclament Fincision par un moyen ou un autre.

H est toujours bon, avant de pratiquer l'uréthrolomie interne, de se rendre un compte exact de la lon^ieur du rétrécissement d'avant en arrière, de s'assurer du point du canal où il est le plus étroit, et de voir s'il existe un rétrécissement ou une induration dans plusieurs points. Cela se fait aisément en se servant d'une sonde exploratrice munie d'une extrémité renflée vov. fi'?. 20, p. 143); les sensations communiquées par cette sonde, loi*squ'elIe passe à frottement dur au travers du rétrécissement, lorsqu'elle redevient libre de l'autre côté, et lorsqu'elle repasse au moment où on la retii"e,nous permettent d'obtenir des notions très-» précises sur tous ces points.

Deux des formes les plus anciennes, employées pour pratiquer la section d'arrière en avant, se voient dans les figures 55 et 56. Pendant ces dernières années ils ont été beaucoup améliorés, et nous possédons actuellement des uréthrolomes réunissant toutes les qualités nécessaires de sûreté et de commodité. Parmi les chirurgiens français qui se sont occu|)és de ces instruments et leur ont donné leur perfection actuelle, se trouvent les noms bien connus de Civiale dont les instruments et le proc4'*dé seront décrits en détail dans les pages suivantes , de Leroy (d'Ktiolles), de Sédillot, de .Mei-cier, de Ricord, de Maisonneuve et de Bonnet (fig. 57). Les instruments de Ileybard, de Boinet (Wg. 58), et d'autres, sont aussi Irèsc<mnus.

Fig. 55. — UnHIiroloine de Leroy (d'ÉliolIcsi, doi.l la lame e»l cachée. Fie. 50. -— Uréthrotome dont la lame est saillante (*).

(*) L', maiulrin purUot k $on cttrêniitè L la lame de Piuvibrotoine ; <i, cadiiIc externe portant k Vtiitémité e nnc {«rtie r^ilUute derrière laqnelie !>o rjrlie la lame de Tnrètlirotome.

Fig. 55 et 56.

222 DES RÊTRËCISSEMEiYrS DE L'IRËTHRB. {I'**^- '

Après unu étude allehlivc du sujet et quelque expérience sur les iiiéihodes employées, je suis persuadé que l'urélhrotomie interne est un niou-ii très-efficace de traiter certains cas de rétrécissomcnls qui uise laissent pas dilater. Panai les nombreux procédés, un des meilleurs me semble être celui dcCivialcquej'ai moi-même employé très-fréqueminenl. L'iustrumeut est représenté à b figure 59. La lame est cacMe dans l'extrémité renflée, d'où elle ])eul, par le moyen d'uii petit mécanisme situé à l'eilr*milé supérieure de la gaine iV la canule, être projetée de 1 , de 2, de 3 ou ù degrés, suivant la profondeur de l'incision qu'où veut pratiquer. I^e procédé est le suivant : Après avoir d'abord sultisamment dilaté le rétrécissement, de façon qu'il laisse passer une bougie du □* A ou j In" 10 à 12 de la liliàv Craoçaisej, le chirurgien se rend mi compte exact de la situation et de l'étendue du rétrécîssentenl au moyen de l'uréthrotome luimême, dont l'extrémité renftée forme un explomleur très-utile :

il recherche avec soin si le rétrécissement est plus marqué d'un côléque de l'autre, en conduisant doucement, en a\-ant et eu arrière de chaque c>>(é, lu portion renflée de l'instnimeiit, de la manière que nous avons déjà mentionnée. Ayant vérifié II' fail, il porte cette portion à 8 millimètres environ ou un peu plus en urrièi'e du rétrtïcissement; il fail saillir la lame, puis pratique l'incision, en ivtirant l'instrument lentement, mais directement, du cdlê du méat externe, diuis une étendue de 3,50 à 3 centimètres, de façon à inciser le ivtrécissi^ntent dans son entier, et une ]iotite étendue de l'urètlire sain, en

Y'ir,. 57 — l'rijlliroloiiie lie Bonnet [lie Lyon) Q.

miitèdi'ni]4iBc»tniicliia>«-<:; V.,\

TRAITEMENT PAR LES INCIStOHS iHTEMtES.

nvant et en arrière de lui. Civiale élaii d'avis que, dans tous les cas, quelle que Tùt la situation du rétrécissement, il valait mieux inciser trop que trop peu.

La longueur de l'incision n'augmente pas la fréquence des complications; celles au contraire qai sont trop profondes sont plus sujettes à donner lieu à la production d'abcès ou d'inlillration. S'il y a deu\ ou trois rétrécissements dans le même El urèlhre, tous sont sectionnés en même temps. S'il est nécessaire de pratiquer une autre incision, après quelques joursd'inter^^alïe, on peut en pratiquer une seconde, puis plus tard une troisième. Après l'opération, ou passe une sonde de gomme plastique ou une sonde métallique du volume du canal, cl on la laisse vingt-quatre lieures à demeure, l'eitdant les quinze premiers jours, une sonde métallique est passée tous les deu\ jours, en ayant soin de presser la convexité de la courbe contre la paroi inférieure du cjiiial. au niveau de la blessure, de façon à séparer les deux lèvres de l'incision ou du moins à distendre la cicatrice. Après cela, OH doit passer la soude tous les trois jours, tous les quatre jours, puis chaque semaine, et t>nlin deux fois par mois. Cette

- loslrumcub de Civîale peur diviser les coarctiilionj {'•.

lin à f*|>HlLtf #it lili^ Lh tLi lie preEPinn. — S L4 im^oift JD*tniD«il, plufi ffm i^R p-iriv-ldiit», et k inâraniiioe .iv la cr^maillire -t^i en J^lFtr*- Sur U lin <li ~ J>>l<D.Fn>rr, H cBp^ihfTill

iLininiiie. U taJou Je li 1> ■II'lxHMiHHiUie. L«lï

221 DES RrrR£aSSEllE!(TS DE l/ORÈTHRE. [Pair. i.

opération ii est certainement pas douloureuse, et le chloroforme n'est pas nécessaire, excepté chez les sujets irritables et sensibles. L'existence d'une vive douleur, en passant des sondes dan« !a dilatation consécutive, est en général un si^ne indiquant que la division n'a pas été aussi complète

quVIle doit l'être. Une hémorrhagie d'une certaine abraidance est excessivement rare ; si elle se présente, un mstrument remplissant le canal de Turèthre et ^es applicttions froides à Textérieur l'arrêteront. Des sjinpttae fébriles se montrant parfois après l'opération, comme dus d autres modes de traitement, puis disparaissent, sansmcun traitement. Je n ai jamais appris qu'elle ait eu un lésaitat fôcheux. On peut aussi l'employer à un très-Iégertle^ en'méme temps que la dilatation, pour les rétrécissements «'piniàtn^s de !a portion pénienne de Turèthre; cette opération réussit admirablement (1). Je crois que c'est un traite^ nient simple, très-sùr et efficace de beaucoup de rélipécissomenls opiniâtres qui résistent à la dilatation ordinaire.

Les principes qu'il faut nécessairement adopter (fains la construction de l'uréthrolome pour sectionner le rétrécissomenl d'aixière en avant, quels que soient les légers détails que chaque opérateur peut modifier suivant sa convenance, sont d abord la faculté de régler avec précision rétendue dont la lame peut soilirde sa gatne, ainsi que sa K |)ai*faite fixité et sa solidit*.^ dans la position requise, et st^condement la possibilité d'examiner !a situation et l'étendue du rétrécissement au moNen de linstrument avec lequel Tincision doit être faite. Ces qualités doivent se combiner naturellement avec un calibre aussi petit qu^uiu^

Îlj solidité suffisante et le mécanisme voulu per-

mettent de le pratiquer.

L'uréthrotome de Civiale a subi une très-légère modification imaginée par son condisciple, le docteur Caudmont. qui le rend préférable, an dire de quelques opérateurs.

Charrière a imaginé aussi une modification fort ingénieuse, qui permet de l'employer d'arrière en avant, aussi bien que d'avant en arrièiv (fig. 60).

L'instrument et la méthode de M. Revbard ont attiré Fattention dans ces derniers temps ; ils ont obtenu le prix d'Argenleuil en 1851, et sont, outre cela, le fruit de beaucoup de travail et d'études sur ce sujet.

(t) Voyez aussi Civiale^ De rurétht^tomie. Paris, 1843. (*) A, vi* dtf'tint'eà a«surer lespo^ition9 resp4>rtive5 du miiuilrin (*t de U cannie; R, manoLedn mandrin qne

FiG. 60. — Uréthrolomc mixte de Charrière (*^

porte la lame; E, instrument fermt*; D, po9ition prt»e par la lame lorsqu'on pre«ite rnr le muiclie B dn

drin ; G. tige amincie qni i«ert de condiictriir fi à laquelle on peut vi«»er une bougie cMMlnetrice ; K, nréthrotone

mnriliçne.

CHàP. Vin.]