CHAPITRE IX MALADIES DES VOIES LACRYMALES ARTICLE I Epiphora

L'épiphora (waferr eye) est, à peu de chose près, synonyme de larmoiement ; les culs de sacs se remplissent de larmes, celles qui ne peuvent s'écouler par les voies lacrymales, se répandent sur la joue. Le trouble est dû à une sécrétion exagérée du liquide des larmes, où à la gêne apportée à leur excrécion par rétrécissement ou obstruction des voies lacrymales. Les inflammations aiguës de l'œil, les corps

étrangers, les cils déviés,

les poussières, les vapeurs irritantes, agissent par action reflexe sur la glande lacrymale, et augmentent sa sécrétion. D'un autre côté, la sécrétion est normale mais Fig. 79

(St. Germain et Valude) ,

Disposition anatomique des voies lacrymales ŒUE les points lacrymaux

sont déviés en dehors du champ d'absorption, parceque les conduits sont rétrécis, obstrués, ou rendus inactifs par une paralysie du facial. Le résultat, dans les deux cas, est le même : les larmes ne trouvant pas une issue assez large, assez facile, s'écoulent au dehors, sur la joue.

l'excrétion est gênée parce-

L'abondance des larmes, dans les culs de sac, nuit à la

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vision ; le liquide lacrymal acquiert rapidement des propriétés septiques et irritantes, qui sont une source de dangers pour la conjonctive et la cornée. L’écou' ‘nent continuel des larmes, sur la peau de la paupière inféric t de la joue, cause de l’irritation et des érosions.

Traitement.—On doit chercher soigneusement les causes de l'épiphora, le traitement en dépend. Lorsque le trouble est de date récente, que les points lacryimaux sont en place, qu’il n'existe aucune irritation réflexe de la glande lacrymale, on doit d’abord dilater le point lacrymal inférieur, avec le stylet de ANEL. Si ce procédé ne réussit pas, on doit pousser plus loin la dilatation, vers le conduit lacrymo-nasal, sans toutefois ouvrir le point lacrymal. Dans l’épiphora rebelle, on pratique aujourd’hui l’ablation de la portion palpébrale de la glande

lacrymale.

ARTICLE II

Dacryocystite

Sous le nom de dacryocystite aiguë et chronique, on comprend des états divers de la muqueuse du conduit lacrymonasal, caractérisés par une 2x7ffammation de la muqueuse, une rétention des larmes, une gêne apportée à leur excrétion dans le nez, par la formation de pus dans le conduit lacrymal, la présence d’une /#meur, d'un phlegmon du sac, où d'une fistule lacrymale.

Dacryocystite aiguë.—L''inflammation aiguë du sac lacrymal est rarement primitive, elle succède, le plus souvent, à un état chronique. C’est la dacryocystite phlegmoneuse, le phlegmon du sac lacrymal, la /#meur lacrymale enflammée. Elle résulte, comme nous venons de le dire, d’un état chronique antérieur.

Le

DACRYOCYSTITE 99

L'état aigu est provoqué par un traumatisme, un refroidissement, un cathétérisme des voies lacrymales, pratiqué sans ménagement, le séjour prolongé d’une sonde dans le conduit, une inflammation de voisinage, soit de la conjonctive, de la pituitaire ou du tissu qui entoure le sac. Le phlegmon peut résulter aussi d'accès de fièvres, après un accouchement ou d’autres maladies.

Symptomes objectifs.—Peu apparents d'abord, et limités à ceux de la dacryocystite chronique, on voit se dessiner à la région du sac, une tuméfaction douloureuse, qui augmente graduellement de volime en s'étendant vers la paupière inférieure et la joue, et dont le point le plus douloureux est situé au niveau du sac. La pression du doigt laisse une entpreinte, dans un rayon plus ou moins étendu, preuve que dans cette région, il ya infiltration dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les paupières épaissies, alourdies, se ferment, la conjonctive s’enflamme, il s'écoule de l’œil, en quantité considérable, des larmes mélangées de produits inflammatoires. Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, il se forme des collections purulentes sous-cutanées, qui décollent et amincissent les téguments, le sac se brise pour laisser passer le pus, dans les tissus déjà infiltrés, ou le pus, qui se forme en dehors, dans le tissu cellulo-graisseux, attaque les parois du sac et établit une communication entre les deux foyers purulents (PARINEAU). Après quelques jours de douleurs intenses, accompagnées de fièvre, la peau cède généralement à l’angle interne, au-dessous du tendon direct de l’orbiculaire, le pus s'écoule en grande abondance, il s'établit une fistule et le patient se sent soulagé.

Si les patients s'appliquent des cataplasmes, comme le fait

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a lieu souvent, la suppuration augmente plus ranidement, l’ouverture de l’abcès a lieu plus tôt, et le dégorgement des tissus continuant sous l’action de la chaleur humide, la fistule peut se cicatriser, et les patients se croire guéris.

Il n’en est rien cependant, des récidives ont lieu fréquemment, lorsque le débridement du conduit n’est pas pratiqué. Dans un certain nombre de cas, il s'établit une fistule qui persiste et qui devient le siège de fongosités. A l’aide d'un stylet, on peut pénétrer dans le sac et constater l’état des os environnants, on trouvera parfois que l’unguis, ou toute autre partie de la gouttière osseuse lacrymo-nasale, a été mis à nu par la suppuration.

Le diagnostic n’offre pas généralement de grandes difficultés, cependant, il arrive que l’érysipèle est confondu avec la dacryocystite aiguë. L’érysipèle reste rarement limité à l’angle interne de l’œil, le plus souvent, il envahit l’autre côté. La plaque érysipélateuse est habituellement délimitée par une sorte d’ourlet marginal, et les ganglions lymphatiques, préauriculaires, facial et sous maxillaires ne tardent pas à être pris. Le point le plus douloureux, dans la dacryocystite, est la région du sac ; dans l’érysipèle, il n’y a pas de raison pour que la douleur soit plus intense dans un point que dans un autre. L'histoire du cas peut aussi nous renseigner, en effet, dans la dacryocystite, les patients nous apprendront que les yeux pleurent depuis un bon nombre d'années, ou même, qu'il existait déjà une tumeur lacrymale non douloureuse, qu’ils vidaient de temps à autre par la pression du doigt.

Il est possible aussi que la pression, exercée séance tenante, au niveau du sac, fasse iefluer le liquide purulent par les points lacrymaux et lève tout doute.

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Cependant, autant ilest facile de démontrer la dacryocystite chronique par ce moyen, autant il l'est peu dans le phlegmon à cause de la douleur exercée par la pression, l'espèce d’étranglement qui se forme au niveau du sac et la consistence plus marquée des produits qui y sont accumulés.

Le pronostic de la dacryocystite aiguë, sans être grave, offre un caractère fâcheux : les récidives sont fréquentes, l’ouverture de l’abcès par la peau laisse quelquefois des cicatrices disgracieuses ; le plus grand danger provient des 2nfections cornéennes qui sont toujours graves.

Traitement.—Tout-à-fait au début, des applications de glace peuvent enrayer la marche de la maladie. Lorsque le gonfiement a atteint un certain degré de développement, qu’il y a déjà formation de pus, il vaut mieux ouvrir du côté de la peau, à la partie la plus déclive. Cette pratique évitera des décollements de la peau, abrègera la durée de la maladie, et après guérison, ne laissera aucune cicatrice apparente. Il n’en serait pas ainsi dans le cas où l’abcès se ferait une ouverture tardivement après amincissement graduel de la peau. Après avoir débridé l’abcès, on peut utiliser des cataplasmes de graines de lin, chauds et renouvelées toutes les demi-heures, afin de dégorger les tissus de tous les produits inflammatoires qu’ils contiennent. Lorsque l’inflammation et le gonflement seront disparus, il sera temps alors de débrider les voies lacrymales pour prévenir des récidives.

Dacryocystite chronique.—EÆEn se basant sur la marche de la maladie MCKENSIE lui reconnaît cinq périodes :

1° Il y a /armoiement cet accumulation de larmes et de mucus dans le sac ; 2° bennorrhée du sac ; 3° suppuration ; 4° fistule ;

5° altération des os. La maladie parcourt ces différentes

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périodes, lentement, sans manifestations inflammatoires violentes, sauf les cas où une cause accidentelle fait éclater le phlegmon précédemment décrit.

La marche assignée à la maladie par MCKENSIE, est théoriqué, elle n’est pas toujours conforme aux faits observés. En . effet, un grand nombre de malades en restent à la première ou à la seconde période. On conçoit cependant qu’une suppuration chronique dans un conduit entouré d’os peut finir tôt ou tard par entraîner des lésions du périoste et des os sous-jacents. Heureusement ces lésions sont ra: :s et, lorsqu'elles se produisent, sont généralement dues à la syphilis, ou à des manœuvres imprudentes de cathétérisme.

Etiologie.—La dacryocystite est une affection fréquente qui se déclare à tout âge : on l’observe chez le nouveau-né, mais plus souvent chez l’adulte. Elle se localise plutôt à l'œil gauche qu'à l'œil droit ; elle atteint plus souvent les femmes que les hommes. La maladie est très commune au cours ou à la suite de la variole, Les affections de voisinage : la rhinite hypertrophique, atrophique, la déviation de la cloison du nez, la carie dentaire en sont des causes reconnues. On a invoqué l’hérédité, les traumatismes, les lésions osseuses, les maladies des sinus avoisinants, les défauts de réfraction (BADAL). Enfin, l’état constitutionnel parait jouer un rôle étiologique très important, la dacryocystite se rencontre généralement chez des sujets à constitution affaiblie. Un fait remarquable, c’est qu’il existe en moyenne une mortalité de 50 ;, chez les enfants des sujets atteints de dacryocystite, ou chez les frères et les sœurs de ceux qui ne sont pas mariés. (1)

(1) Pour plus de détails. sur ce sujet, voir travail publié par l’auteur dans l'Union Médicale du Canada, septembre 1891.

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Traitement.—Il existe plusieurs méthodes pour rémédier à

l’obstruction des voies lacrymales, Celle qui nous paraît la plus rationnelle et qui nous a donné les succès les plus satisfaisants, consiste à inciser le canalicule lacrymal inférieur jusqu’au sac, à l’aide du couteau boutonné de WEBER (fig. 80 A) et à pénétrer dans le conduit lacrymo-nasal, pour diviser le rétrécissement, avec le couteau de STILLING (fig. B).

Cette opération doit être suivie d’injections antiseptiques et d’un sondage régulier avec une sonde de BowMAN (fig. 81). Cette sonde doit être ni trop fine ni trop grosse, le modèle ci-dessous, représenté grandeur naturelle, ré-

pond au but. Sa forme, légèrement courbe ét

conique, permet une introduction facile et une dilatation que

l’on peut graduer à volonté. Le médecin doit en faire l’ap-

plication lui-même, tous les jours, pendant à peu près une

semaine, et ne la laisser en place que quelques minutes. Plus

tard, le patient apprend à passer la sonde lui-même et doit en

continuer l'emploi régulièrement. En agissant de la sorte, le

Fig. 81

conduit reste dilaté, le larmoiement cesse ou diminue, et le

patient est à l’abri de récidives de dacryocystite aiguë. Dans

les cas où le pus continue à être sécrété par le sac lacrymal,

DESPAGNET a conseillé d’en pratiquer le curettage.