DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES AFFECTIONS DE L'OREILLE

Le début des affections de l’oreille, est souvent insidieux : ce qu’ le prouve, c’est qu’un grand nombre de patients réclament des soins pour une oreille, tandis que l’autre est déjà, à leur insu, le siège d’une surdité prononcée.

Les douleurs sont généralement très vives dans les états aigus ; dans les états chroniques, les patients n’accusent guère d’autres symptômes que des bourdonnements, de la surdité et quelquefois du vertige.

D'un rapide coup d’œil, on peut examiner l’oreille externe, en passant successivement de la région mastoidienne au pavillon de l’oreille et de celui-ci au conduit auditif externe.

Sur la région mastoidienne et du pavillon de l'oreille on pourra constater un gonflement, des vésicules, des fissures, des croûtes, un effacement des plis du pavillon de l’oreille ou le déplacement de celui-ci, en avant. L'inspection du méat auditif externe nous fera connaître souvent s’il y a du pus, du cérumen ou s'il existe une tumeur faisant projection au dehors.

L'interrogatoire du malade fournira des renseignements sur

nanas ensrasrnnts

les causes et la marche qu'à suivi la maladie, sur l'existence ét‘la nature des bourdonnements, sur le degré de douleurs et de surdité, sur les influences qui les augmentent ou les diminuent ; il établira s’il existe des vertiges, des troubles d’équilibre, de la difficulté dans la mastication.

L'examen complet de l'oreille, tant au point de vue objectif que subjectif, n’est pas toujours indispensable et exige beaucoup de temps. Dans un grand nombre de cas, le patient nous apprend lui-même qu'il est devenu sourd ou qu’il a éprouvé des douleurs d’oreille à la suite d’un rhume de cerveau, ce

qui fait penser immédiatement à l'engouement des trompes ou à l’otite moyenne aiguë. Ceux qui deviennent sourds subi-

tement à la suite d’un grattage du conduit ont probablement une accumulation de cérumen. La surdité, survenant lentement, insidieusement, avec bourdonnements et sans douleur, est très souvent due à une otite moyenne sclérémateuse. Lorsque les douleurs augmentent pendant les mouvements de mastication, sous l’effet de la pression en avant du tragus et que l'audition reste relativement bonne, il y a des indices d’une otite externe circonscrite. Il faut s’enquérir des antécédents de famille, constater l'influence de l’atmosphère, du bruit, des repas, du jeûne et des émotions sur les bourdonnements et la surdité. Il faut noter l’état général et guider le patient dans le récit de son observation ; laissé à lui-même, il se perd généralement dans des détails inutiles et obscurs.

Il faut aussi éviter de prendre à la lettre l'affirmation des patients, tendant à faire croire que la surdité est récente. Bien souvent, au contraire, on constate que le trouble date de plusieurs années, que des bourdonnements existaient antérieurement, que le patient avait une tendance à porter l’une de ses deux oreilles, et toujours la même, vers son interlocuteur.

L'inspection du conduit auditif et du tympan, quoique possible dans certains cas, sans le secours d’otoscope, ne peut être fait convenablement qu’à l’aide de cet instrument et du réflecteur frontal. Il faut noter s’il y a gonflement de la peau du conduit, si ce gonflement est partiel ou généralisé, si le conduit est obstrué, à quel endroit, et par des produits de quelle nature. Il peut exister de l’hypérémie, des ulcérations, des néoplasmes. Il faut prêter beaucoup d'attention à la membrane du tympan et établir avec soin quelle est sa couleur, sa courbure, la position du manche du marteau, l'aspect du reflet lumineux ; s’il existe des perforations ou non. Il faut de plus constater l’état des fosses nasales, du pharynx nasal et de l'ouverture des trompes à l’aide de la rhinoscopie antérieure et postérieure. Il faut calculer l’acuité auditive dans un milieu approprié, déterminer la réaction du nerf auditif et se rendre compte du degré de perméabilité des trompes.

EXAMEN AVEC LE SPÉCULUM.—L, instrument le plus en usage pour l'examen du conduit auditif externe et du tympan est un spéculum cylindro-conique, en caoutchouc durci ou en métal, de trois à quatre grandeurs graduées.

Fig. 134

Il existe d’autres spéculums, de construction plus compliquée, destinés à grossir l’image du tympan, mais ils ne sont pas indispensables.

Pour introduire le spéculum, on attire le pavillon de l’oreille en haut et en arrière, afin de redresser le conduit cartilagineux ;

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on met l'instrument en place avec précaution, en évitant de causer la moindre douleur au patient. Il n’est pas nécessaire de pousser l'extrémité du spéculum profondément dans le coirduit, en le dirigeant dans différentes directions, on peut inspecter toutes les portions de la membrane du tympan et de la partie interne du conduit.

La lumière directe du jour, projetée à l’intérieur du spéculum, donne rarement satisfaction complète ; il vaut mieux recourir à la lumière réfléchie à l’aide d’un miroir frontal de 15 à 20 centimètres de foyer (fig. 136). Le patient étant adossé à une

Fig, 135

fenêtre, ou placé à droite d’une lampe à éclairage intense, les rayons lumineux passant à côté de la tête du malade sont recueillis sur le réflecteur et projetés dans l'oreille.

de APPARENCE NORMALE DU TYMPAN.—Le tympan est situé à ire l'extrémité interne du conduit auditif et s'insère obliquement " de haut en bas, de dehors en dedans, et d’arrière en avant. is. Chez le nouveau-né le tympan est horizontal et paraît contila nuer la paroi supérieure du conduit.

Le tympan est concave en dehors et convexe en dedans ; il est de forme ovalaire, son grand axe est vertical et mesure de neuf à dix millimètres.

Le tympan apparaît, à l’état normal, gris perlé. Le manche du marteau se dessine, à sa surface interne, sous forme d’une ligne d’un blanc jaunâtre s'étendant du bord supérieur vers ie centre du tympan. Cette direction est légèrement oblique du haut en bas et d’arrière en avant.

Le manche du marteau se dessine en haut et en avant par une petite saillie blanche, l’apophyse externe, et se termine au centre du tympan par une tache jaune, l’ombilic.

7e Au-dessus de l’apophyse externe est la membrane flaccide de SHRAPNELL.

Lorsque le tympan est de courbure nor-

Fig 136

(Politzer) male, on aperçoit à l’ombilic le som-

Apparence normale du ; :

o tympan met d’un triangle lumineux dont la base

se dirige en bas et en avant.

CHANGEMENTS D'ASPECTS.—Le tympan change d’aspect sous l'influence de l’hypérémie ; on trouve alors les vaisseaux sanguins injectés autour de l'apophyse externe et le long du manche du marteau ; lorsque l’hypérémieest plus active, cette

= rougeur s’irradie vers la périphérie et peut même devenir at assez intense pour donner à la membrane une coloration rouge

uniforn..….

278 ÉXPLORATION DE L'OREILLE

L'éclat du tympan peut être modifié par une macération de son épithélium par des substances liquides,

Une inflammation violente peut produire l’épaississement et l’opacité de la membrane au point de masquer la vue du manche du marteau. On ne reconnaît alors ce dernier qu'à la saillie de l'apophyse externe.

Sous l'influence de la sclérose, le tympan prend une apparence blanche ou jaune, d'anciennes suppurations guéries peuvent laisser comme traces de leur passage, des dépô:s calcaires (fig 137).

Dans les cas où il existe des infl ::1mations chroniques avec sécrétion du conduit auditif ou du tympan, il se développe

; des granulations.

Fig. 137 l | : (Politzur) La raréfaction d’air dans la caisse a pour effet de dé;.imer le tympan en dedans. Le manche du marteau est vu en raccourci et prend une position horizontale (fig 138).

Il est plus saillant parceque le tympan s’y

applique plus fortement, cette dépression àig. 138 peut amener une rupture dans le centre ou (Hortman) adosser le tympan au promontoir.

Le tympan peut être déprimé partiellement comme résultat de cicatrices ; dans

ce cas, des douches d’air par les trompes peuvent produire des voussures de cha-

que côté de la partie adhérente (fig.

Ilse forme des épanchements de liquide

Fig. 139 (Politzcr)

dans l'épaisseur du tympan, particulière-

ÉXPLORATION DE L'OREILLE 279

ment sur le segment postéro-supérieur ; c'est un signe d'épanchement dans la caisse.

Lorsque les trompes sont facilement perméables, la membrane du tympan exécute quelquefois des battements isochrones aux mouvements respiratoires (HARTMANN).

Les perforations du tympan varient de forme, de dimension et siègent le plus souvent à la moitié antéro inférieure (fig. 140).

Elles se reconnaissent à une tache rouge tranchant nettement sur le fond gris du tyinpan. Un examen attentif permet d’en distinguer les bords. S'il existe .ine suppuration de la caisse et que la perforation soit petite il se produit, à ce niveau, des batte-

Fig. 140 ments artériels. On les observe sur les reflets (Hartmann) lumineux qui se forment à la surface du pus au niveau de la perforation.

Les polypes originent généralement de la caisse, passent à travers une perforation du tympan et se développent plus où moins dans le |conduit. Ils sont de couleur rouge foncé ou gris rosé et font quelquefois hernie au méat auditif externe.

Spéculum de Siegel.—Pour constater le degré de mobilité du tympan, SIEGEL a construit un spéculum pneumatique avec lequel on peut raréfier ou comprimer l’air dans le conduit auditif externe, et par ce

Fig. 141 Spéculum de Siegel

tympan vers la caisse ou l’attirer au dehors.

moyen, refouler la membrane du

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EXAMEN AVEC LE STYLET.—-Le stylet est d’un emploi très utile et même indispensable en pratique otologique, mais son usage exige quelques précautions, à défaut desquelles l'oreille du patient pourrait en souffrir.

Le stylet doit être coudé afin d’être dirigé corivenablement dans le conduit, sans nuire à l'éclairage des points à explorer, son extrémité doit être mousse afin de ne pas piquer ou déchirer inutilement les régions où on le dirige.

Il sert à déterminer la nature, le degré de consistance ou d’adhérence des néoplasmes et des corps étrangers, le degré de mobilité ou de sensibilité du tympan et des parties environinantes. S'il existe des granulat.ons ou des polypes, il détermine leur point d'implantation, leur volume, et sert à porter des caustiques sur les endroits malades.

Dans tous les cas, cet instrument ne doit être introduit dans l’oreille qu’en éclairant les parties où on veut le diriger ; il faut procéder lentement et avec une main ferme. La tête du patient doit être appuyée, fixée solidement ; il est prudent d’avertir le patient de ce qui va avoir lieu. afin de prévenir des

mouvements brusques de la tête.

.NETTOYAGE DE L'OREILLE.—Pour examiner le tympan, il est quelquefois nécessaire de débarrasser le conduit des sécrétions normales ou pathologiques qui y sont accumulées. S'il s’agit simplement de débris épidermiques ou de morceaux de cérumen

on peut les enlever avec la pince coudée fig (142.) ou les mobi-

TES liser avec le stylet mais dans le

cas où ces produits sont en grande quantité ou s’il existe une sécrétion purulente, il faut

/ | en débarrasser l'oreille à l’aide

Fig 142 de la seringue.

Les injections de l'oreille se pratiquent à l’aide d’une seringue de quatre onces, munie de trois anneaux pour en faciliter le maniement. L’embout doit être conique et d’un diamètre assez faible pour permettre au liquide qui revient de s'échap-

per au dehors (fig 143).

Fig 143

I1 faut éviter d’enfoncer trop profondément le bec de la seringue, il suffit de l’appliquer au voisinage du méat, en dirigeant alternativement le courant sur une des parois du conduit. Au moment de faire l'injection, on redresse le conduit en tirant le pavillon de l’oreille en haut et en arrière, et on chasse les bulles d’air contenues dans la seringue. Le jet doit être modéré dans les cas où il ne s’agit pas d’enlever des masses cérumineuses compactes ou des corps étrangers; dans ces derniers cas, il convient d'y mettre un peu plus de force, mais d’une façon graduelle, afin d’habituer le patient à la sensation qui en résulte. Ce procédé est surtout recommandable lorsqu’il s’agit d'enfants ; en procédant avec douceur, on parvient aisément au but du traitement, dans le cas contraire, l’indocilité du patient en rend l'application très difficile. Des injections faites d’une manière brutale causent inutilement des douleurs, occasionnent des bourdonnements, et quelquefois même des accidents plus sérieux.

Quelque simple que paraisse l'injection des oreilles, à l’aide de la seringue, il faut cependant un certain apprentissage pour en obtenir de bons résultats, surtout lorsqu'il s’agit d'enlever