INDICATIONS CLINIQUES FOURNIES PAR LA PUPILLE

ARTICLE

Physiologie des mouvements pupillaires

Changements de dimensions.—A l'état normal le diamètre pupillaire varie de deux à cinq millimètres; la pupille est donc anormalement contractée lorsqu'elle offre un diamètre moindre de deux millimètres, et anormalement dilatée lorsque son diamètre dépasse cinq millimètres. Toutes choses égales d’ailleurs, la pupille est plus grande chez l’enfant que chez l'adulte et le vieillard, plus dilatée chez la femme que chez l’homme, chez l'individu nerveux que chez le sujet sanguin. La pupille est dilatée le soir, contractée le matin, et en général à la lumière vive ; elle est plus ditatée chez le myope que chez l’hypermétrope. A chaque instant, des variations d’intensité lumineuse modifient l’état de l’crifice pupillaire et lui font éprouver des contractions ou des dilatations.

Comment s’opèrent ces changements brusques et continuellement répétés? On a voulu les expliquer par la théorie vasculaire, par l’état de vacuité ou de turgescence des vaisseaux iridiens, la dilatation correspondant à l’anémie de l'iris et la contraction à la turgescence de cette membrane. Une deuxième théorie attribue les mouvements de l'iris à la contraction de fibres musculaires ; mais les uns n’admettent que des fibres radiées, les autres que des fibres circulaires. La plupart des auteurs admetrent aujourd’hui deux ordres de

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fibres musculaires dans l'iris; des fibres dilatatrices ou radiées, innervées par le sympathique ; des fibres constrictrices ou circulaires, innervées par la troisième paire.

Il paraît déinontré, au delà de tout doute, que l'iris peut se dilater sous l'influence de l’anémie de cette membrane ou de contraction des fibres radiées et que le myosis peut résulter d’une congestion simple de l’iris ou d’une contraction de son

sphincter.

Nous avons dit que les dimensions normales de la puplile sont de deux à cinq millimètres ; la mensuration exacte de son diamètre ne peut être faite qu’à l’aide d’instruments (pupillomètres). Ii y en a un grand nombre, plus ou moins exacts et compliqués ; parmi les meilleurs, celui de LANDOLT nous

bo 5 4 6 7 8

Fig. 133 paraît le préférable. (On peut cependant se dispenser de ces pupillomètres et mesurer d’une façon assez exacte le diamètre de l’orifice iridien en comparant la pupille observée avec une série de pupilles graduées de un à dix millimètres.

ARTICLE II Mydriase

Quelles sont les causes qui déterminent la mydriase ? On peut les classer sous plusieurs chefs : 1° Za pupille est dilatée par défaut de stimulation des centres nerveux par la lumière ; 2° par paralysie du sphincter de l'iris ; 3° par excitation du sympathique ; 4° par anémie des vaisseaux iridiens. Dans un œil qui fonctionne régulièrement, la lumière a pour effet de

es re

MYDRIASE 257

faire contracter la pupille, mais dans un œil dont l'appareil nerveux spécial (rétine et nerf optique) fait défaut, ce réflexe pupillaire ne se produit pas ou se produit incomplètement, la pupille se dilate au lieu de se contracter, ou plutôt elle reste au repos à l’état de dilatation. Ceci a lieu dans un œil examiné isolément, il se produit aussi dans les deux yeux à la fois lorsque l’amaurose est double.

Si un seul œil est atteint d’amaurose, on pourra provoquer la contraction de la pupille de cet œil en présentant une lumière vive devant l’œil sain. Il est donc nécessaire, lorsqu’on veut utiliser le phénomène pupillaire pour découvrir une amaurose simulée d’un seul œil, de fermer l’œil sain. On peut en quelque sorte doser le degré d’affaiblissement visuel par le degré de réaction que déterininent sur la pupille des intensités différentes de la lumière. Les centres nerveux peuvent être intacts et cependant l'iris rester indifférent à l’action de la lumière ; ceci a lieu lorsque la lumière ne peut pas pénétrer jusqu’à la rétine. On conçoit en effet qu’une tumeur intra-oculaire, un épanchement de sang dans le corps vitré, les leucomes, les opacités du crista!lin interceptent suffisamment la lumière incidente pour empêcher le réflexe rétinopupillaire de se produire. S'il survient quelque doute au sujet de la cause de ce phénomène, l’ophtalmcscope pourrait les faire disparaître et l’on aurait, au besoin, les indications fournies par la recherche des phosphènes,

En présence d’une mydriase, on doit immédiatement se demander si elle est causée par une maladie quelconque du fond de l’œil (rétinite, névrite) ou par un obstacle à la pénétration des rayons lumineux dans l’œil. Lorsque la mydriase résulte d’une paralysie du sphincter iridien, eile dépend d’une

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paralysie des nerfs ciliaires ou le plus souvent du tronc même de la troisième paire. Dans ce cas on remarque en même temps une paralysie de l’accommodation, un strabisme externe, de la diplopie croisée et un ptosis. Lorsque les nerfs ciliaires seuls sont atteint et d’une façon incomplète, il en résulte une dilatation irrégulière de la pupille et un défaut d’accommodation partiel. La raison de ce phénomène réside dans ce fait que le sphincter iridien et le muscle ciliaire sont sous la dépendance du même nerf.

Nous avons dit que la pupille d'un œil amaurotique, dilatée par défaut d'excitation nerveuse rétinienne au moyen de la lumière est susceptible cependant de se contracter lorsque l'œil congénère sain est soumis à l’action de la lumière ; il n’en est pas ainsi lorsque la mydriase est de cause paralytique ;

la pupille, dans ce cas, reste immobile.

Les troubles visuels occasionnés par la mydriase sont nuls lorsqu'elle est de cause passive ; ils sont très marqués au contrair: lorsqu'elle dépend d'une paralysie du sphincter., L’accommodation étant intéressée dans la lésion, il en résulte une difficulté et même une impossibilité pour lire et pour distinguer nettement des détails de près, chez les myopes et les emmétropes ; ce défaut est encore plus marqué chez les hyperinétropes qui ont besoin de leur accommodation pour voir distinctement de près et à une distance éloignée. La pénétration d'une grande quantité de lumière dans l'œil, causant l’éblouissement et mettant en relief l’aberration de sphéricité du cristallin, contribue beaucoup aux troubles visuels qu’on observe en pareils cas. Le moyen de remédier aux troubles de l’accommodation est de faire usage de verres convexes ; pour empêcher l’entrée en trop grande abondance des rayons lumi-

MYDRIASE 259

neux dans l’œil et diminuer par là même l’amblyopie causée par la mydriase, on fait regarder le patient à travers un trou sténopéique.

Le traitement devra surtout être dirigé contre la cause, et parmi les causes on cite l'impression du froid, l’attention prolongée, une émotion violente, la syphilis, la diphtérie, l'ataxie, les tumeurs crâniennes, orbitaires. Le traitement local consiste surtout dans l'emploi de l’ésérine et des courants continus.

Lorsqu'on a reconnu que la mydriase dépend d’une lésion du nerf optique ou de la troisième paire, il reste encore à découvrir quelle est la cause déterminante de ces troubles nerveux. On la trouve à l'origine même de ces deux paires nerveuses ou le long de leur trajet.

Le siège qu'occupent les lésions cérébrales explique l’inconstance des phénomènes pupillaires dans les maladies du cerveau.

Ainsi l’hémorrhagie cérébrale s'accompagne dans la moitié des cas de dilatation pupillaire d'un seul ou des deux côtés, tandis que dans l’autre moitié des cas la pupille offre des dimensions normales (COIFFIER).

Les hémorrhagies de la protubérance s'accompagnent le plus souvent de mydriase mais quelquefois aussi de myosis (LADAMIE).

Les hémorrhagies, localisées aux pédoncules cérébraux, coïncident avec une dilatation pupillaire dans l’œil opposé à la paralysie des membres. Ceci s'explique par la compression qui s'exerce sur la troisième paire au niveau du pédoncule (STIE- BEL). Les hémorrhagies du cervelet s’accompagnent de myosis ou de mydriase.

Les tumeurs du cerveau, par leur action directe sur la deuxième ou la troisième paire, causent le myosis à leur période irritative et la mydriase à leur période de paralysie. Il est assez

260 MYDRIASE

rare d'observer des tumeurs cérébrales sans troubles pupillaires.

Les tumeurs siégeant au niveau du cervelet et de ses pédoncules ou des tubercules quadrijumeaux, les abcès du cerveau, les fractures de la base du crâne, les anévrismes de la carotide interne, produisent la mydriase avec immobilité (RAYMOND, DUCHESNE, GOUGUENHEIM.)

La mydriase paralytique a été remarquée aussi dans le ramollissement cérébral (LANCEHREAUX), dans les méningoencéphalites simples ou tuberculeuses à leur période de coma (RENDU, LANDOUZY).

La mydriase peut être spasmodique et due à une excitation

du sympathique, ce serait même la cause la plus fréquente.

L'accommodation est moins incommodée de cette mydriase que dans la forme paralytique, maïs il en résulte cependant un certain degré d'amblyopie causée par la trop grande abondance de rayons lumineux qui pénètrent dans l'œil. Le trou sténopéique remédie à cet inconvénient et montre qu’il n’est pas dû à une altération du fond de l’œil. La lumière conserve une certaine action sur le sphincter et détermine de légères contractions. L'absence de diplopie, de strabisme doit faire écarter l’idée d’une paralysie de la troisième paire. Il y a encore d’autres différences à noter entre la mydriase spasmodique et paralytique. Dans la première, en effet, on note une pâleur et un refroidissement des téguments du côté affecté, le regard est mort, atone (RENDU, DUJARDIN-BEAUMETZ), elle existe souvent des deux côtés et offre des intermittences. Dans le cas de mydriase paralytique les téguments conservent leur couleur et leur chalenr normales, un seul côté est atteint le plus souvent, la dilatation est permanente.

MYDRIASEH 261

D'après BROWN-SEQUARD l'afflux du sang en grande abondance à l’iris ferait contracter la pupille dans le cas de mydriase paralytique, tandis qu'elle resterait dilatée dans les cas d’excitation du sympathique.

Du moment qu’on a reconnu que la mydriase est de cause sympathique il reste à préciser davantage les causes qui ont agi sur le sympathique. Quant à reconnaître s’il s’agit d’une contracture des fibres radiées de l'iris plutôt que d’une contraction des vaisseaux iridiens, la chose est plus difficile ; d’ailleurs, elle est encore très discutée.

L'irritation sympathique peut porter sur le tronc même du sympathique cervical, sur la moëlle, sur un nerf sensilif quelconque, ou résuller d'une névrose.

L'irritation sympathique produite au-dessus de la deuxième côte produit une dilatation pupillaire du même côté (Cx.. BERNARD).

Le sympathique peut être comprimé à cet endroit par un anévrisme, un ganglion, un abcès, etc. Dans une première période, dite d’irritation, la pupille est dilatée ; dans une seconde, dite de paralysie, la pupille se contracte (COIFFIER).

Uneirritation de la moëlle produit la mydriase, tandis qu’une destruction détermine la contraction du sphincter iridien. On observe donc la mydriase dans les fractures de la colonne vertébrale, le mal de Pott et la méningo-myélite à leur début ainsi que dans l’ataxie à sa première période. Elle fait rarement défaut dans cette dernière affection et annonce une prédisposition aux lésions oculaires graves de l’ataxie, détérminant l’amaurose complète. La mydriase tabétique a ceci de particulier, c’est qu’elle ne se modifie pas sous l’influence de la

lumière tandis qu’elle cède sous l'influence de l’accommoda-

tion,

262 MYDRIASE

Cette condition de la pupille a été signalée par ARGYLI.- ROBERTSON, elle consiste en ce que la pupille ne réagit pas à la lumière, quoique la convergence en détermine la contraction. C’est un symptôme d’une grande importance pour le diagnostic de l’ataxie locomotrice et de la paralysie générale.

On a signalé la dilatation de la pupille dans les cas d’excitation d’un nerf sensitif quelconque. Ainsi le son, certaines odeurs, certains médicaments agissent sur les nerfs de l'oreille, du nez, de la langue, et produisent une mydriase, Nous avons là un réactif puissant pour apprécier l'existence ou l'énergie de cette excitation.

Les névralgies des viscères, les excitations génésiques produisent le même effet. D’après ROQUE les affections unilatérales du corps s'accompagnent souvent de dilatation pupillaire unique. Cet auteur a fait une étude très intéressante de la mydriase à ce point de vue; CoïFFIER en donne l'analyse suivante : ‘‘ 1° L//inégalité des pupilles par dilatation de l’une d’elles se rencontre dans un grand nombre de lésions unilatérales aiguës où chroniques. L'auteur l’a vue dans de nombreux cas d’affections des poumons, des plèvres, du foie, des reins, de la rate, des ganglions, du péricarde, des genoux, des épithéliums ; dans des cas de cancer, de carie, d’abcès, de bubons, de rhumatisme articulaire, de plaies, d’ulcères, de brûlures, de fractures, etc. ; 2° la pupille la plus large correspond toujours au côté de l’affection ; 3° s’il y a une affection de chaque côté, et si d’un côté l'affection est aiguë, tandis qu’elle est chronique de l’autre, la pupille la plus large existe du côté de l'affection aiguë ; 4° si les deux affections sont chroniques, mais l’une d’elles de nature ganglionnaire, c'est du côté de cette dernière qu'est la pupille la plus dilatée ;

MYDRIASE 263

5° l'inégalité n’est pas ordinairement continue, elle n’apparaît que lorsqu'on fait dilater la pupille, (obscurité, atropine sur la ligne médiane du front, courant électrique à la nuque, ) et disparaît dès que les deux orifices se contractent, (lumière, ésérine) ; c’est justement l'inverse de ce que l’on observe dans l'inégalité de la paralysie générale ; 6° lorsque par l’électrisation de la nuque, les pupilles d’un malade se dilatent également, c’est que le mal n’a pas chez lui de localisation précise ; 7° dans les affections telles que rougeole, variole, scarlatine, etc., l'existence d’une inégalité pupillaire indique l'apparition d'une complication du côté de la pupille dilatée ; 8° quand l'inégalité change de côté, l’on doit redouter l'apparition d’une nouvelle lésion, du côté opposé à la première ; 9° enfin, l'indicateur pupillaire, dans les cas douteux, fait voir de suite au clinicien de quel côté il faut rechercher la lésion et, dans les affections bilatérales, quel est le côté le plus atteint.””

M. PARROT a publié dans la Revue de médecine de Paris, en 1882, une étude sur un phénomène pupillaire observé dans quelques états pathologiques de la première enfance. Ce phénomène consiste à dilater la pupille, dans certaines conditions morbides, en pinceant la peau.

Vingt-trois observations sont citées dans ce travail ; l’auteur les a divisées en deux classes. Dans la première, les troubles pupillaires se sont produits ; dans la deuxième, ils ont fait défaut. Chez seize patients, le phénomène de mydriase a été observé ; chez sept autres il n’a pas eu lieu. Dans six cas de méningite tuberculeuse cérébrale ou cérébro-spinale, PARROT a noté la mydriase chez les malades atteints de convulsions, et cela au début du paroxysme et pendant que durèrent les secousses. Pendant le coma succédant aux paroxysmes, il a

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suffi de pincer la peau au creux épigastrique pour dilater la pupille dans les proportions de un à trois millimètres.

Après chaque pincement la pupille est revenue à l'état normal, mais, répétée souvent, cette manœuvre a finit par agir faiblement sur l’état pupillaire.

Il a été plus apparent toutes les fois que les expériences ont été faites sur un sujet à pupille préalablement contractée ou placée en face de la lumière.

Deux cas d’hémorrhagie piemerienne ont produit le même réflexe pupillaire que les précédents avec la différence que la réaction a été moins apparente à cause d’une dilatation préalable de la pupille.

Il en . été ainsi dans deux autres cas de lésions inconnues quoiqu’en apparence semblables aux précédentes. Trois autres observations portent sur des sujets atteints de convulsions, étant tombés dans un coma p fond. Le phénomène de mydriase par pincement a été t: , manifeste. Deux enfants morts sans lésions du cerveau ont présenté, pendant qu'ils étaient dans le coma, le phénomène mydriatique sous l’influence du pincemerit de la peau.

Des résultats négatifs ont été obtenus sur des enfants morts à la suite de lésions piemeriennes, des bronches, des poumons et de lésions inconnues. L'expérience a été tentée très peu de temps avant la mort, sur des sujets tombés dans un coma pro-

fond.

PARROT explique ces résultats divers par la différence de la sensibilité cutanée chez les sujets du premier et du second groupe d'observations. Avec Vulpian, il voit là un phénomène d'action vaso-motrice, ce phénomène, de même que presque tous ceux qui se montrent à une certaine distance du point

MYOSIS 265

primitivement irrité, est un effet vasa-constricteur. Voici l’ordre de succession des phénomènes : ‘ Excitation de la peau par le pincement ; transport de cette irritation au centre médullaire par les nerfs sensitifs ; sa réflexion sur les vaso-constricteurs de l'iris; déplétion de ces vaisseaux ; dilatation pupillaire.’’ (PARRO'T.)

Si la sensibilité cutanée est émoussée ou abolie, le réflexe ne se produira pas. S'il n’y a pas compression cérébrale quoiqu'il y ait coma, le phénomène ne se produira pas. PARROT ajoute comme conclusion pratique que ‘‘ un enfant atteint ou non de convulsions, qui est dans le coma, et dont les pupilles ne se dilatent pas sous l'influence du pincement de la peau n’est atteint ni de méningite ni d’hémorrhagie piemerienne ; il est sous le coup d’une asphyxie avancée et “: mort est imminente.”” Un certain nombre de névroses produisent la mydriase, entr'autres la chorée, dans sa période d'état, l’hystérie, au moment des attaques, ainsi que l’épilepsie, la migraine de cause anémique, l’angine de poitrine et tout accès de douleurs intenses.

L'anémie de l'iris comme caus : de mydriase se produit dans le glaucome et l’hydrophtalmie, la commotion cérébrable, l’anémie cérébrale, la syncope, les états comateux, excepté ceux qui sont causés pst l’opium, l’acide phénique etc.; les encéphalites et méningites à leur seconde période ou de stupeur, les maladies débilitantes, l’anémie, la chlorose, la phthisie et la convalescence des maladies graves.

ARTICLE III

Myosis

Le myosis résulte 1° d'excitation nerveuse exagérée, sous l'in=

266 MYOSIS

Mluence de la lumière, 2° d'un spusme du sphincter iridien, 3° d'une paralysie du sympathique, 4° d'une turgescence sanguine des vaisseaux iridiens.

Le myosis par sensibilité exagérée de l'œil à la lumière se rencontre au cours des kératites en général, au cours desiritis, Il y a donc en même temps que contraction pupillaire, photophobie, larmoiement, troubles cornéens ou autres. Le traitement est entièrement lié à la maladie principale.

Le spasme du sphincter iridien dépendant d’une irritation de la troisième paire peut se rencontrer dans la première période de la méningite tuberculeuse. (JACCOUD).

Le myosis de cause paralytique offre ceci de particulier, c’est que l’atropine ne réussit pas à dilater la pupille. (PANAS).

Nous avons déjà fait remarquer que la période d’irritation de la moëlle s'accompagne de mydriase tandis que la deuxième période coïncide avec le myosis. D’après VINCENT, le myosis médullaire indique que le mal est situé au-dessus des deux premières paires dorsales ; dans d’autres cas, il ne surviendrait aucun désordre pupillaire. Le myosis observé dans les méningo-myélites spinales coïncide avec des phénomènes dépressifs.

Au cours de l’ataxie le myosis se rencontre presque toujours, dans la période moyenne de l'affection ; il existe le plus souvent des deux côtés et s'accompagne d’amblyopie et d’atrophie de la papille ; il cesse un peu au moment des attaques douloureuses, de même qu'il cède à l’action de l’atropine. Il fait place à la mydriase lorsque l’amaurose est complète.

La paralysie traumatique du plexus brachial s'accompagne constamment de myosis avec élévation de la température du même côté (HUTCHINSON). On observe encore le myosis au

ne

cours de la paralysie et de la névralgie de la cinquième paire. Quand la pupille est dilatée au cours de la névralgie faciale, elle est toujours d’un pronostic fâcheux, elle annonce une paralysie concomitante de la troisième paire (MARCHALL) ou le début d’un glaucome. (DE GRAEFE).

La pupille est contractée dans le goître exophtalmique, elle est dilatée dans les autres exophtalmies.

Lorsque le myosis est de cause pléthorique, on remarque en même temps une rougeur de la face et de la conjonctive et la pupille réagit à l’action de la lumière. On l’observe au cours des maladies de l’œil, telles que : kératites iritis, etc.; au cours de maladies cérébrales, telles que: congestion cérébrale (LEBLANC), hémorrhagie cérébelleuse, manie aiguë, manie chronique ; se produisant dans cette dernière, l? myosis annonce le passage à la démence paralytique (GRIESINGER). Le myosis est très commun dans les hémorrhagies protubérantielles, quelques auteurs anglais vont même jusqu’à affirmer qu’en présence d’un sujet comateux à pupilles rétrécies on ne peut diagnostiquer qu'une hémorrhagie protubérantielle, ou un empoisonnement par la morphine.

Les affections du cœur qui gênent le retour du sang à cet organe, les phlegmasies en général et les maladies fébriles à

leur début s’accompagnent de myosis.

ACTICLE IV

Effets des médicaments sur la pupille

L'importance du rôle que joue l’orifice iridien en thérapeutique nous engage à en dire quelques mots.

Par leur action sur la pupille, on peut classer les médicaments en deux grandes classes, ceux qui produisent la mydriase

et ceux qui produisent le myosis. Les médicaments agissent sur la pupille de deux manières, directement ou indirectement. Parmi les substances mydriatiques, celles qui agissent directement sont l’atropine, la duboisine, la daturine, l’hyosciamine et la gelsémine. Celles qui agissent indirectement en resserrant les vaisseaux, en diminuant la masse du sang sont les toniques névrosthéniques, les hyperkinésiques, les irritants cutanés, les vomitifs, les purgatifs, le mercure, la saignée, l’arsenic à fortes doses etc. Les stupéfiants, la belladone, la jusquiaine, la ciguë, etc, dilatent la pupille. D’après les expériences de CLAUDE BERNARD, GUBLER, LEBLANC, les médicaments produisent

sur les vaisseaux des effets inverses à ceux qu’ils produisent

sur la pupille.

Parmi les constricteurs qui agissent directement nous avons les irritants, les astringents, les myosiqnes tels que l’ésérine et la muscarine. Parmi les constricteurs indirects, nous pouvons ranger l'alcool, les hypnotiques, les aromatiques, quelques antispasmodiques et les reconstituants. Les médicaments dilatateurs et constricteurs sont antagonistes par l'effet qu’ils produisent sur la pupille et les vaisseaux. Dans un grand nombre de maladies l’état de la pupille peut nous renseigner sur le traitement à suivre.

L'on produit le sommeil en donnant des médicaments qui mettent la pupille dans l’état où elle se trouve pendant le sommeil. Or, la pupille étant contractée pendant le sommeil, les médicaments myosiques seront indiqués pour provoquer cet état. Nous avons en effet l’opium et ses dérivés, le chloroforme, le chloral, le haschisch, etc. D'après GUBLER, les alcaloides de l’opium sont d'autant plus somnifères qu’ils sont plus myosiques. Veut-on lutter contre le sommeil, on utilise les pro-

ent nt.

cteine ant ues les rtes uë, DE ent ent

ns

priétés mydriatiques du café, de la thébaïine etc. Ordinairement les médicaments qui agissent le mieux dans certaines maladies sont ceux qui luttent contre l’état pupillaire causé par la maladie. La morphine a été employée dans l'asthme, les convulsions des enfants, le délire de l’érysipèle de la face. Dans les délires avec fièvre et myosis, la belladone produit la sédation tandis que l’opium aggrave le délire (GRAVES). La chlorose, l’anémie se traitent par le fer ; l'anémie cérébrale par la position déclive ; on lutte encore ici contre l’état pupillaire en même temps que contre la cause de l’affection. L,'aconit et l’aconitine qui sont des mydriatiques (LEBLANC) sont des médicaments héroïques dans le traitement des névralgies faciales qui s’accompagnent de myosis. Les migraines, le délire, l’insomnie avec myosis sont traités par la digitale, l’atropine, le bromure de potassium,

la quinine qui dilatent la pupille.

Les phlegmasies à l’état aigu s’accompagnent de myosis ; la saignée employée en pareils cas, produit la mydriase. Plus tard, à la période de i\ maladie où apparaît la mydriase, on donne les reconstituants qui sont des myosiques. Lorsque, dans une maladie, les mouvements respiratoires sont nombreux, la pupille se dilate, on donne en pareils cas la morphine qui modère les mouvements, calme la dypsnée et contracte la pupille. Ies maladies avec pupilles contractées repoussent les traitements myosiques ; les médicaments mydriatiques ne conviennent généralement pas dans les maladies avec mydriase. La pupille sert de manomêtre dans l’action de divers médicaments. Le resserrement de la pupille dans les injections morphinées suit une progression rigoureuse proportionnelle à la

quantité injectée (DR VIBERT).

Lorsqu'il s'agit d'un malade nouveau dont on ne connaît

1 | h L | à FLE À | !

pas la susceptibilité à l’action de la morphine et qu’il importe de procéder par petites doses, la pupille peut servir de réactif. Toute dose de morphine qui après 20 minutes a peu ou pas modifié la pupille es: perdue pour l'effet à obtenir. Si après 20 minutes la pupille est rétrécie mais mobile, la dose injectée a été insuffisante. Si après 20 minutes la pupille est contractée et immobile, la dose a été suffisante ou outrepassée. Après semblable opération la pupille se dilatera lorsque la morphine aura complètement épuisé son action dans l'économie (VIBERT).

Pendant l'administration du chloroforme, l’état de la pupille est très important à noter. Au début, la pupille se dilate ; à la période d’insensibilité elle se contracte ; lorsque la sensibilité réapparait, la pupille se dilate de nouveau. Lorsque brusquement la pupille se dilate au cours de la chloroformisation ayant duré quelque temps, il faut craindre un danger. L'administration du chloral n’est suivi immédiatement d'aucun désordre pupillaire ; lorsque le sommeil survient il se produit un myosis et la pupille se dilate au réveil. Si le malade tombe dans la stupeur, le myosis est un signe favorable, la mydriase un signe de mort certaine, On remarque la même chose pour l'effet de 1 .Icool.

Lorsqu'au cours de l’administration de la digitale on voit survenir la mydriase avec immobilité, il y a 1à un signe d’intolérance, il faut s'arrêter. L'application d'une mouche noire produit le myosis pendant que dure la vésication, la mydriase survient immédiatement après, elle est proportionnelle à l'étendue du vésicatoire et coïncide avec des troubles génitourinaires. Si au cours d’une maladie, ayant nécessité l'emploi d'une mouche noire, il survient une cystite avec dilatation pupillaire, cette cystite est cantharidienne (COIFFIER).

Lorsqu’au cours d’une phlegmasie on emploie la saignée, on

ÉFFETS DES MÉDICAMENTS SUR LA PUPILLÉ 271

peut renouveler ce traitement le lendemain si la pupille est resserrée de nouveau.

Le retour de la pupille à l'état normal est d'un bon augure.

Au cours des maladies de l’œil, l’état de la pnpille fournit des indications sur le collyre qui doit être employé ; ainsi lorsque la pupille est contractée dans l'iritis, il faut recourir à l'atropine ; dans le cas où elle est dilatée, dans le glaucome, il faut prescrire l'ésérine,

Le degré de dilatation ou de resérrement nous met en mesure de suivre degrés par degrés la marche de la maladie d’après la quantité d'effet produit.

La rapidité ou la lenteur avec laquelle l’une de ces substances agit sur la pupille permet d'apprécier, dans une certaine mesure, le degré de sensibilité et d’impressionnabilité du malade au médicament.

Dans les empoisonnements, la pupille est immobile soit en dilatation, soit en constriction.

La pupille est dilatée dans les empoisonnements par l’arsenic, le phosphore, l'acide prussique, les sels de potasse d'argent, la quinine, la cantharide, la digitale, etc., elle est contractée au contraire dans les empoisonnements par l’opium, le sublimé, l'acide sulfurique, l’acide nitrique, etc., (CoIFFIER).

Il arrive qu’en employant certains médicaments la pupille réagit en sens opposé à celui produit par une dose physiologique, il y a là un indice d’intolérance du médicament, d’empoisonnement par cette substance et une indicatiou d'en suspendre l'emploi. .L'iode et le mercure, à doses ordinaires, dilatent la pupille, lorsque l’intoxication a lieu, la pupille se contracte. L'usage du tabac produit la mydriase (LEFEBVRE), l’empoisonnement par cette substance produit le myosis (ABADIE).

SA D PL PC PE SOEUR € ne

Lorsque, au cours d’une maladie, on voit la pupille revenir à son état normal, on peut en conclure qu’il y a amélioration ou guérison.

En cas d’empoisonnement, l’état pupillaire peut être d’un grand secours pour le choix d’un contre-poison ; l’antagonisme de la morphine et la quinine, de l’atropine et de l’opium, de l’ésérine et de la pilocarpine, de l’opium et la jusquiame, de l’opium et de l’aconitine (LEBLANC), de l’ésérine et de l’atropine est démontré par une foule d'observations où ces médicaments ont été employés comme antidotes les uns des autres, Si la preuve paraît faite pour ceux que nous venons de citer, il n’en est pas ainsi de tous les autres qui sont encore l’objet de vives discussions parmi ceux qui s'occupent de physiologie thérapeutique. En cas d’empoisonnement, il ne serait donc pas prudent, comme d’ailleurs en toute autre circonstance, d’attacher une importance exclusive à l’état de la pupille.

Mais dans les cas douteux, lorsque la substance toxique est inconnue, l’état de la pupille fournira des renseignements précieux, des indications thérapeutiques pressantes qui devront entrer en ligne de compte dans le choix du traitement à

instituer.