PARALYSIE DE L ACCOMMODATION

graves qui ont amené une perte considérable des forces générales, telles que les fièvres typhoïdes, les pneumonies et pleurésies de longue durée.

Traitement. — Le traitement variera suivant la cause du mal. Pour les paralysies rhumatismales qui, le plus souvent, cèdent spontanément au bout de quelques semaines ou de quelques mois, on a l'habitude d'employer des vésicatoires ou une pommade à la vératrine en frictions sur le pourtour de l'orbite, et le salicylate de soude, l'iodure de potassium ou le seigle ergoté à l'intérieur. S'il existe une cause syphilitique, on emploiera le traitement spécifique, et si le système nerveux est atteint d'une manière plus générale, on devra régler la manière de vivre du malade et le traitement, suivant les règles générales applicables à ces cas. Dans les paralysies diphthéritiques, on prescrit un régime fortifiant et une médication tonique.

En dehors de cela, nous devons traiter l'état des yeux, c'est-à-dire la mydriase et la paralysie de l'accommodation. Quant à la première il est facile d'obtenir, par l'emploi de la pilocarpine ou de l'ésérine, le rétrécissement de la pupille; il faut cependant user de quelque précaution dans les instillations d'ésérine qui, employées pendant longtemps, provoquent des irritations conjonctivales. On emploie aussi avec succès des injections de strychnine dans la tempe^ et le courant constant.

Pour obvier aux troubles visuels qui résultent de la paralysie de l'accommodation, il faut prescrire des verres convexes; le numéro de ces verres doit dépendre nécessairement de Tacuité visuelle et du genre d'occupation du malade. Lorsqu'il y a emmétropie et que, par rapport à ces circonstances, il est indiqué de placer les objets à 25 ou 30 centimètres de distance

des yeux, il faudra prescrire des verres convexes n° 4 D [q-:;^)

ou 3 D (ô^), ou des verres plus faibles, lorsque la paralysie de l'accommodation est incomplète. On fera donc lire d'abord le malade à l'aide de verres convexes remplaçant entièrement la force d'accommodation; peu à peu, on emploiera des verres convexes un peu plus faibles pour l'obliger à faire de petits efforts d'accommodation, gymnastique très utile, si l'on a soin de limiter les exercices de façon qu'ils ne causent jamais de fatigue. On fait ainsi lire le malade à 30 centimètres de distance MEYER, 4e édit. 37

d'abord avec des verres convexes n*^ 3 D, puis on prend n° 2,50 D ou 2 D, et ainsi de suite, de plus en plus faibles. — Si la paralysie de l'accommodation n'existe que dans un œil, il faut se guider pour l'emploi et le choix d'un verre convexe sur le sentiment du malade. Souvent il préfère se servir de ses deux yeux, en plaçant pendant qu'il lit ou écrit un verre convexe, parfois très léger, devant l'œil atteint. L'exclusion de l'œil est plus rarement nécessaire, à moins qu'il n'existe encore d'autres paralysies musculaires et de la diplopie.

Il va sans dire qu'en choisissant les verres, il faut tenir compte de la myopie et de l'hypermétropie qui peuvent exister en même temps.

ARTICLE II Spasme de raccommodation.

Il est devenu très facile d'établir les phénomènes du spasme de l'accommodation, depuis que l'on peut produire à volonté cet état par l'emploi de la pilocarpine ou de l'ésérine.

Une goutte de la solution ordinaire d'ésérine (2 centigrammes pour 10 grammes d'eau) ou de pilocarpine (20 centigrammes pour 10 grammes d'eau) portée dans le sac conjonctival produit un resserrement considérable de la pupille [myosis) acompagné de spasme du muscle ciliaire. Le point le plus éloigné et le point le plus rapproché de la vision distincte sont déplacés et rapprochés de l'œil ; en un mot il se manifeste une myopie soudaine. Un symptôme très important, c'est l'intensité avec laquelle l'accommodation entre en jeu à la moindre impulsion de la volonté [Donders), Enfin les objets paraissent agrandis [macropsie) .

Le spasme de V accom^modation produit en dehors de l'usage des myotiques se montre sous plusieurs formes. Ainsi toutes les fois qu'une cause quelconque, par exemple un peu de poussière ou un autre petit corps étranger tombé dans le sac conjonctival ou sur la cornée, produit une irritation de l'œil, nous observons un certain degré de myosis et de spasme d'accommodation, de durée passagère. Un autre genre de spasme accommodatif dépend des efforts excessifs et trop prolongés du muscle ciliaire, que nous constatons chez tous les individus (amblyopes.

SPASME DE l'accommodation. 579

astigmates) qui cherchent à obtenir de grandes images rétiniennes en rapprochant les petits objets le plus possible de leurs yeux. Chez les myopes, où nous rencontrons fréquemment un certain degré du spasme accommodatif, nous pouvons l'attribuer à la prédilection bien connue de ces malades pour de petits objets qu'ils sont obligés de rapprocher beaucoup de leurs yeux, et à la durée de cette tension du système accommodateur pendant un travail continu, surtout quand ils travaillent dans de mauvaises conditions d'éclairage. Mais c'est surtout chez les hypermétropes que nous constatons une certaine prédisposition à une tonicité excessive du muscle ciliaire. Chez eux, en effet, la vision ne peut s'effectuer à aucune distance sans des efforts d'accommodation, qui finissent par amener un état de tension permanente du muscle ciliaire, puis, en cas d'excès de travail, un véritable spasme du muscle. Nous savons, en effet, que la fatigue musculaire produit, dans de certaines conditions, un état de contracture tétanique, par exemple dans la crampe des écrivains.

Enfin, on a rencontré le spasme de l'accommodation comme un symptôme réflexe d'autres névroses, par exemple des nerfs facial et ophtalmique [de Graefe) ainsi que chez les hystériques.

Les symptômes de cette affection, en dehors du myosis qui l'accompagne presque toujours, varient selon l'état de réfraction de l'individu qui en est atteint. Dans un œil normal (emmétrope), le spasme de l'accommodation produit une myopie soudaine; dans un œil myope, la myopie augmente subitement; un œil hypermétrope enfin devient moins hypermétrope, sa réfraction peut paraître normale ; plus encore, l'hypermétrope peut devenir myope. En effet, si le spasme de l'accommodation est assez grand, il pourra suffire pour ramener le foyer des rayons lumineux, réunis chez l'hypermétrope dans un point derrière la rétine, jusque sur la rétine, et même dans un point situé en avant de cette membrane.

Chez toutes les personnes atteintes de spasme d'accommodation, nous constatons que les efforts pour travailler de près, et chez les hypermétropes même la vision des objets éloignés, s'accompagnent de douleurs oculaires et périorbitaires. Ces, symptômes sont parfois tellement frappants qu'ils attirent toute notre attention. Si Ton veut s'assurer qu'ils sont causés par le

spasme du muscle ciliaire, il suffit d'essayer l'effet des mydriatiques (atropine ou duboisine), dont les applications sur l'œil doivent parfois être répétées à plusieurs reprises, parce que le muscle ne cède pas toujours immédiatement à l'influence de ces médicaments. Nous verrons alors la myopie diminuer ou disparaître, ou même se changer en hypermétropie.

Le traitement consiste surtout dans le repos des yeux, et dans l'immobilisation méthodique du muscle ciliaire, à l'aide de l'atropine ou de la duboisine. Il est quelquefois nécessaire de continuer ce traitement pendant longtemps avant de voir cesser le spasme. D'autres fois, on le voit reparaître aussitôt que l'on cesse l'emploi de l'atropine dont l'usage, par conséquent, devient quelquefois indispensable pendant des mois entiers.

Lorsqu'à l'aide des mydriatiques on a obtenu une paralysie complète du muscle de l'accommodation, il est permis de prescrire des lunettes appropriées et d'autoriser l'application des yeux, à moins de motifs particuliers qui s'y opposent, tels que l'hyperesthésie rétinienne, la myopie progressive, etc. En cas d'hypermétropie, il faut la corriger complètement par des verres et prescrire leur usage continu (en teinte fumée pour la rue). Pour le travail, on choisit le verre qui permet de voir nettement à la distance de 35 centimètres. Même après la cessation des mydriatiques, l'emploi des verres nécessaires est indispensable pour le travail.