ANOMALIES DE L ACCOMMODATION

ARTICLE PREMIER Paralysie de l'accommodation.

11 y a une paralysie du muscle ciliaire que nous pouvons produire volontairement par l'emploi de certains mijdriatiques^ c'est-à-dire des médicaments qui amènent aussi la dilatation de la pupille. Puisque nous pouvons étudier à volonté, dans cette paralysie artificiellement produite, tous les phénomènes de la maladie qui nous occupe, il sera utile d'entrer dans quelques détails sur l'emploi de ces mydriatiques et de leur effet.

L'action de l'atropine ou de la duboisine se manifeste par

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deux phénomènes: P la dilatation de la pupille; 2° la paralysie de raccommodation, qui survient un peu plus tard. Cette action est d'autant plus rapide et plus durable que la solution est plus l'orte; les effets de l'atropine sont aussi plus énergiques chez l'enfant que chez Tadulte; la duboisine agit bien plus fortement que Tatropine. La scapolamine est encore plus énergique.

Quels sont maintenant les symptômes de la paralysie artificielle produite par l'atropine ? Le premier, celui qui frappe d'abord l'observateur, est la dilatation de la pupille, la myclriase (voy. p. 214). La pupille devient en même temps immobile, ne réagit plus sous l'influence de l'excitant habituel, la lumière, et peut se dilater à un tel degré que l'iris devient presque entièrement invisible.

l^a paralysie de raccommodation ne peut être reconnue que par l'examen fonctionnel de l'œil, et ses symptômes varient suivant le pouvoir réfring-ent de l'œil, c'est-à-dire suivant que l'individu est emmétrope, myope ou hypermétrope. Lorsqu'elle survient dans un œil normal (emmétrope) la vision des objets éloig^nés est nette, tandis que la vision des objets rapprochés est confuse. Des verres convexes améliorent la vision des objets rapprochés, mais chaque verre ne pourra servir que pour une distance déterminée (celle de son foyer) ; pour voir nettement à différentes distances, il faudra des serres différents, et c'est à peine si ces derniers laissent quelque latitude à la vision. — Chez un sujet atteint de myopie, la paralysie de l'accommodation cause d'autant moins de gêne que la, myopie est plus forte, parce qu'il peut encore lire à la distance de son puncium remotissimum^ qui n'a pas changée de place. — Pour les hypermétropes, chez lesquels, comme nous l'avons montré précédemment, la vision distincte ne s'effectue que par des efforts d'accommodation, la paralysie de cette dernière produit un trouble visuel tel, qu'ils ne peuvent guère voir distinctement, même de loin, sans verres convexes. Ils souffrent, par conséquent, beaucoup plus de la suppression de leur accommodation que ceux qui ont des yeux normaux ou myopes.

En dehors de ces phénomènes, il en existe un autre encore dans Tœil dont l'accommodation a été paralysée, celui de la micropsie : les objets dont la vue exig-e des efforts d'accommodation à l'état normal paraissent })lus petits maintenant, parce que nous les croyons plus rapprochés qu'ils ne sont^

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Pour l'œil atropinisé, les objets, par la largeur insolite de la })upille, paraissent aussi beaucoup plus fortement éclairés, et cette clarté extraordinaire devient la cause à' éblouis se ment s .

Cette paralysie de Taccommodation, que nous venons d'envisager comme résultant de l'action de l'atropine, se montre aussi, indépendamment de Temploi de cette substance, à la suite de différentes affections. Elle est un des symptômes de la paralysie de la troisième paire. Le nerf moteur oculaire commun innervant, en outre du muscle ciliaire, les muscles releveurs de la paupière supérieure, droit interne, droit supérieur, droit inférieur, petit oblique et sphincter de l'iris, on observe souvent, en même temps que l'abolition du pouvoir d'accommodation, des paralysies dans les mouvements oculaires correspondant à l'action de l'un ou de plusieurs des muscles nommés. Cependant la pupille et Taccommodation peuvent êtres seules paralysées, et cela plus ou moins complètement.

Lorsque la paralysie du sphincter de l'iris et de Taccommodation est isolée, le symptôme objectif le plus frappant est la dilatation de la pupille. Cette mydriase n'est cependant jamais aussi considérable que celle qui est produite par l'atropine, et le degré comme la durée de la dilatation ne sont pas même toujours en rapport direct avec le deg'ré et la durée de la paralysie du pouvoir accommodatif. Quant aux symptômes subjectifs provoqués par cette dernière, ils sont les mêmes que dans la paralysie artificielle amenée par l'atropine. De tout ce que nous avons dit plus haut, il ressort que les malades se plaindront plus ou moins de cette affection, suivant l'état de leur réfraction.

Fous ces phénomènes sont naturellement moins marqués dans les cas où la paralysie est incomplète : le muscle se fatigue alors plus vite qu'à l'état normal, le malade éprouve le besoin d'éloig-ner le livre des yeux, et il survient un ensemble de symptômes que nous avons décrits à l'occasion de la presbytie et de l'asthénopie (voy. p. 530).

Etioloffie, — Les causes de la paralysie de l'accommodation sont très diverses et quelquefois assez obscures. On observe cette affection sous l'inlluence d'un refroidissement; c'est alors une des paralysies rhumatismales^ qui éclatent brusquement

et dont la durée est très variable. D'autres fois, cette paralysie reconnaît une cause syphilitique^ soit que la syphilis ait donné naissance à une périostite qui comprime les nerfs dans la fente sphénoïdale, ou se propage à la gaine du nerf; soit qu'une tumeur syphilitique devienne l'agent compressif; soit encore qu'elle ait provoqué une inflammation du nerf même, une névrite syphilitique.

Tandis que la paralysie de l'accommodation est parfois passagère et de peu d'importance, nous la trouvons souvent aussi comme premier symptôme d'affections profondes et très graves. On a surtout lieu de considérer le siège du mal comme central quand les deux côtés sont pris à la fois, et diverses affections cérébrales peuvent devenir alors la cause de la mydriase qui ne tardera pas à se compliquer de la paralysie des autres branches de la troisième paire et d'autres nerfs crâniens, ainsi que de troubles généraux de la santé. On a observé aussi que la dilatation unilatérale de la pupille et Taffaiblissement de l'accommodation, surtout lorsque ces symptômes persistent ou récidivent fréquemment, précèdent parfois de plusieurs années des accès d'aberration mentale, le délire des grandeurs et la paralysie générale. Une sensibilité particulière et excessive de la tête, à la percussion, apparaît alors souvent en même temps que la mydriase.

Nous rencontrons une autre cause de paralysie de Taccommodation, plus fréquente qu'on ne l'admet généralement, dans la diphthérie.

Cette paralysie de l'accommodation se présente presque toujours dans les deux yeux, quoique à différents degrés. Donders a fait remarquer le premier que cette paralysie double de l'accommodation, sans autre paralysie des muscles de l'œil ou des paupières, est un fait excessivement rare, chez les adultes du moins, et peut nous faire supposer d'emblée que la faiblesse accommodative résulte de l'aifection diphthéritique. Le pronostic est très favorable dans ces sortes de parésies, et il im- ])orte, tant à ce point de vue que pour éclairer le traitement, de toujours rechercher, lorsqu'une paralysie de l'accommodation se présente, si elle n'a pas été précédée d'un mal de gorge.

Un aifaiblissement plus ou moins considérable de l'accommodation d'un œil survient aussi après des contusions; il survient dans les deux yeux pendant la convalescence de nicdadies