PARALYSIES DES MUSCLES DE L'OEIL

Si nous laissons d'abord de côté les influences qui ne constituent qu'exceptionnellement des causes de ces paralysies musculaires, comme l'intoxication saturnine, la diphthérie, la névralg*ie du nerf facial, l'hystérie, etc., nous en constatons d'autres qui se rattachent à trois grandes classes de maladies ;

1'' L'affection rhumatismale;

2° La syphilis ;

3° Les affections des centres nerveux.

P La nature rhumatismale de la paralysie est facile à reconnaître, quand il existe en même temps d'autres affections produites par la même diathèse, ou si le malade accuse un refroidissement subit et prolongé.

2° Il faut soupçonner la cause syphilitique, quand dans les antécédents on rencontre des symptômes de cette maladie. Ces paralysies se présentent dans la troisième période de la syphilis, et très rarement dans la seconde. Leurs causes les plus communes sont des périostites, des exostoses ou des tumeurs gommeuses de la base du crâne, et plus souvent encore des tubercules granuleux que Ton a trouvés sur tout le trajet du nerf. La cause syphilitique est relativement plus fréquente dans la paralysie de la troisième paire.

3° Dans les paralysies de cause cérébrale, le diagnostic sera rendu facile par d'autres symptômes concomitants. Nous y rencontrei^ons souvent une affection atteignant plusieurs muscles de l'œil animés par des nerfs différents [ophtalmoplégie] ; nous y trouverons en même temps de rhémiplégie, des maux de tête caractéristiques, des vertiges, une diminution de l'intelligence, etc. L'expérience a démontré, en outre, que la diplopie observée dans ces paralysies de cause centrale persiste malgré l'emploi de tous les moyens qui ont la propriété d'amener la fusion des images. Après un choix minutieux des prismes, si Ton réussit à réunir ces images, le moindre déplacement ou la plus petite différence dans l'angle du prisme reproduit la diplopie.

On rencontre souvent ces paralysies dans l'ataxie locomotrice, et il n'est pas rare de voir les affections cérébro-spinales manifester leur début par des paralysies des muscles de l'œil. Ces paralysies mêmes sont quelquefois si faibles que Ton ne' peut les reconnaître que par la diplopie qui en résulte. Une

602 MUSCLES DE l'oEIL.

application exacte des lois physiologiques à l'action des muscles et à la projection des images nous permet aisément de préciser, d'après la position des images doubles, l'existence d'affections commençantes, et leur valeur clinique viendra souvent prêter, dans les cas appropriés, un appui important au diagnostic de l'affection générale.

Quant à la localisation des affections cérébrales, elle ne trouve certes pas toujours d'appui absolument solide dans les particularités des paralysies des muscles oculo-moteurs. Cependant, elle peut se servir de quelques règles déduites d'un grand nombre d'observations : les paralysies du muscle droit externe et oblique supérieur, d'origine cérébrale, dépendent habituellement d'une affection de l'hémisphère opposé, celles de la troisième paire de l'hémisphère du même côté. Les paralysies sur un même œil de plusieurs muscles innervés par des nerfs différents, sont d'origine nucléaire et on distingue sous la dénomination à' opthalmoplégie externe^ la paralysie des muscles extrinsèques de l'œil, de Yopthalmoplégie interne^ la paralysie du sphincter de l'iris et de muscle ciliaire. Les cas (d'ailleurs rares) de paralysies musculaires des deux yeux sont attribués à des affections des corps quadrijumeaux et du pont.

La paralysie complète d'un nerf indique que le siège de la cause réside en un point où les fibres nerveuses sont déjà réunies dans un tronc nerveux, c'est-à-dire vers la base du crâne ; si la cause agissait dans la région centrale ou vers l'origine du nerf, l'affection devrait être très étendue pour embrasser toutes les fibres. Cependant, il ne faudrait pas oublier que l'hyperhémie cérébrale (active ou passive) seule suffit pour provoquer des paralysies des muscles oculo-moteurs. La méningite basilaire, tuberculeuse, ainsi que la pachyméningite, l'occasionnent fréquemment.

Les paralysies des muscles de l'œil sont un symptôme fréquent des affections spinales et apparaissent souvent longtemps avant les autres symptômes. Elles sont alors caractérisées par des apparitions passagères tantôt dans le domaine d'un muscle, tantôt dans un autre ; quelquefois même les deux yeux en sont atteints alternativement.

En dernier lieu nous devons mentionner les paralysies con- (fénilaJes et la paralysie oculo-motrice récidiviste ou migraine

PARALYSIES DES MUSCLES DE l'oEIL. 603

ophtalmoplégique caractérisée parla perte totale, mais temporaire, de la motricité de l'oculo-moteur, accompagnée de crises de douleurs avec nausées et Aomissements. La paralysie dure de quelques jours à plusieurs semaines et récidive parfois tous les mois. Elle atteint surtout le sexe féminin.

r . TRAITEMENT DES PARALYSIES MUSCULAIRES.

Le traitement de ces paralysies, au début, n'est qu'une conséquence naturelle des causes de la maladie et consiste :

1° Dans un traitement médicamenteux;

2° Dans Tusage des prismes et un traitement orthopédique ;

3° Dans une intervention chirurgicale.

L'origine rhumatismale de la maladie impose d'abord la nécessité d'éviter toute cause de refroidissement et de protéger le côté atteint de la tête. Au début, le traitement est antiphlogistique, dérivatif (séné, tartre stibié à dose nauséeuse, salicylate de soude, iodure de potassium, sudorifiques, application de mouches de Milan au pourtour de l'œil affecté). Après la cessation des symptômes inflammatoires, l'électricité peut devenir très utile. — Dans les paralysies syphilitiques, tous les médicaments antisyphilitiques, à commencer par les mercuriaux et riodure de potassium, sont recommandés. — Le traitement enfin des cas de maladie cérébrale comprend les moyens qui s'adressent à cette dernière même.

Pour éviter la diplopie si pénible pour le malade et qui peut occasionner des maux de tête et le vertige, on recommande l'emploi de lunettes qui couvrent l'œil malade d'un verre dépoli.

L'emploi des verres prismatiques peut remplir un double but : celui de combattre momentanément la diplopie du malade, et celui d'exercer, de fortifier le muscle affaibli par la paralysie. Contre la diplopie, la force du verre et sa direction dépendent naturellement du degré de la déviation et du muscle paralysé. En thèse générale, le prisme doit être placé devant l'œil, de façon que son arête soit dirigée dans le sens de la déviation, en dehors pour la divergence, en dedans pour la convergence, en haut lorsque l'œil est dévié en haut et vice versa. Si les images doubles présentent en même temps une dis-

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lance verticale et latérale, on peut la corrig-er par un prisme à réfraction latérale, placé devant un œil, et devant l'autre un prisme à réfraction verticale. De même, en cas de déviation simple dans une direction latérale, lorsqu'il faudrait par exemple un prisme de 10 degrés pour corriger la diplopie, nous pouvons diviser TefTet de ce prisme en plaçant devant chaque œil un prisme de 5 degrés. En aucun cas nous ne pouvons employer des prismes supérieurs à 6 ou 7 degrés pour chaque œil. Cette difficulté et la différence dans l'écartement des deux images selon la direction du regard conduisent pour beaucoup de cas à l'impossibilité de prescrire l'usage permanent de verres prismatiques dans le but de neutraliser la diplopie.

Pour fortifier le muscle paralysé à l'aide des prismes, il faut rechercher d'abord le prisme qui corrige complètement la diplopie. Celui-ci trouvé, on doit expérimenter ce qui arrive lorsqu'on place devant l'œil un prisme légèrement plus faible. Les deux images se trouvent alors très rapprochées, et il peut arriver que, dans l'intérêt de la vision simple, le malade les réunisse par un effort musculaire du muscle affaibli. C'est cet effort que nous désirons provoquer, pour exercer le muscle en question. Si la fusion des deux images ainsi rapprochées fait défaut, il faut abandonner l'idée de ce traitement orthopédique. Si elle se produit, nous laissons le malade s'exercer avec ce prisme, qui bientôt fera disparaître la diplopie sans effort. On l'échange alors contre un prisme plus faible et ainsi de suite, jusqu'à ce que la déviation soit guérie. Le choix de ces prismes exige beaucoup de précaution : un prisme trop faible fatiguerait le muscle au lieu de le fortifier, un prisme trop fort augmenterait les contractions de l'antagoniste et, par conséquent, la déviation de l'œil.

Michel a conseillé un traitement orthopédique qui consiste à produire des mouvements passifs du muscle paralysé. On saisit avec une pince à fixation la conjonctive près du bord de la cornée et de Tinsertion sclérale du muscle malade et on tire l'œil plusieurs fois de suite pendant à peu près deux minutes dans la direction de ce muscle et aussi loin que possible. Ces manoeuvres ont pour but de s'opposer à la contracture de l'antagoniste et à l'atrophie du muscle malade en imitant le processus de ses contractions. Je m'en sers souvent avec avantage après avoir anesthésié la conjonctive par la cocaïne. On

SfASMËS t)ES MUSCLES DE l'oEIL, NYSTAGMUS. 605

peut combiner avec ce traitement l'emploi du courant électrique.

Lorsque les traitements indiqués ont donné tout l'elïet que nous pouvons attendre d'eux, et qu'il reste un certain degré de déviation et de diplopie, Vintervention chirurcficale peut être indiquée ^ Dans ries cas les plus simples de déviation latérale, où la perte de mobilité ne dépasse pas 3 ou 4 millimètres, on obtient la guérison par Tavancement musculaire pratiqué sur le muscle atteint ; lorsque la perte de mobilité atteint 5 ou 6 millimètres, cet avancement musculaire combiné avec la ténotomie de l'antagoniste, au besoin suivie de ténotomies des muscles droits interne ou externe de l'autre œil, ramènent le parallélisme des deux yeux et la vision binoculaire simple. Les déviations verticales doivent être corrigées par l'avancement du muscle atteint ou par la ténotomie, exécutée sur celui des muscles de l'œil sain dont les contractions accompagnent celles du muscle paralysé ; si la déviation est très considérable, il faut faire suivre cette opération de la ténotomie de l'antagoniste du muscle paralysé. En aucun cas il n'est permis d'opérer les muscles obliques. — Quant à la technique et au détail de ces opérations, nous l'exposerons avec l'opération du strabisme (voyez plus loin).

Toute intervention chirurgicale de ce genre ne doit avoir lieu que lorsque la paralysie est déjà ancienne et que la déviation ou la diplopie sont depuis longtemps stationnaires. Une opération faite trop tôt ou mal à propos pourra avoir pour conséquence, qu'un résultat d'abord satisfaisant sera bientôt insuffisant ou, pis encore, sera suivi plus tard d'une déviation en sens contraire, si la paralysie venait à guérir <

ARTICLE II Spasmes des muscles de l'œil, nystagmiië.

Le spasme tonique des muscles oculaires paraît des plus rares parmi les affections de l'œil; il est plus que probable

1. Voy. de Graefe, dans Zehenders Klinische Monatsblaettcr, 186 i, p. 1-22.

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qu'il ne se rencontre pas comme affection idiopathique, mais seulement comme un symptôme de certaines maladies cérébrales. Il en est de même des déviations conjug-uées spasmodiques des deux yeux (et de la tête) ; la déviation est dirigée du côté malade dans les affections des hémisphères cérébraux, du côté opposé dans les maladies du pont, des pédoncules et du cervelet (Prévost).

Le ny staff mus consiste en mouvements oscillatoires continuels du globe oculaire, le plus souvent dans le sens des muscles droits externe et interne. Quelquefois, le mouvement est rotatoire, et plus rarement encore il a lieu dans le sens vertical. On a observé parfois que le mouvement se ralentit ou s'arrête même entièrement, lorsque le malade fixe un objet dans une direction déterminée. Le nystagmus cesse pendant le sommeil. Sous l'influence d'émotions, le mouvement augmente, ou survient soudainement dans les cas où le nystagmus nY^st que périodique.

La vision est presque toujours très faible dans les cas de nystagmus. Cependant, on en rencontre où les malades voient suffisamment pour leurs occupations ordinaires et même pour lire. Parfois, les malades cherchent à compenser l'effet des mouvements oculaires par des mouvements de tête en sens opposé.

h'éliolocfie de cette affection n'est pas parfaitement connue. Elle survient le plus fréquemment dans les premières années de l'existence avec Tamblyopie congénitale, la microphtalmie, le colobome de la choroïde, l'albinisme, les taies de la cornée, la cataracte, etc.

Dans tous ces cas, la perte de la faculté de fixation paraît la cause prédisposante de la maladie. Cependant, le nombre des observations d'amblyopie cong'énitale sans nystagmus prouve évidemment que cette circonstance étiologique à elle seule ne suffit pas pour le produire. Il est plus que probable qu'il faut y ajouter un trouble d'innervation qui dérange l'équilibre musculaire, probablement une insuffisance ou un spasme de la converg-ence. Ainsi, on a vu le nystagmus s'établir chez des ouvriers mineurs dont le travail dans un éclairage insuffisant exige souvent une position très inclinée de la tête, pendant

SPASMES DES MUSCLES DE l'oEIL, NYSTAGMUS. 607

laquelle ils ne peuvent faire usage que d'un seul œil. En même temps, cet œil se trouve dans l'extrême abduction qui fatigue rapidement le muscle droit externe et l'oblige à exécuter des mouvements rythmiques, pour amener l'œil le plus souvent possible dans la position fortement latérale que le travail des mineurs exige. Ces mouvements rythmiques s'accompagnent dans l'autre œil de mouvements associés, et pour peu que cet état dure, le nystagmus se trouve tout établi.

Tandis que, dans les cas de nystagmus congénital ou survenu dans les premières années, le changement de place des images sur la rétine n'est pas perçu par les malades, ce phénomène est parfaitement accusé, surtout au début, par les mineurs. Les objets paraissent danser, ce qui provoque une sensation pénible de vertige et des nausées pareilles au mal de mer.

On a constaté une autre cause de nystagmus acquis dans la sclérose cérébrale en plaques [Charcot)^ et ce symptôme peut être comparé alors au tremblement des mains qui survient lorsque les malades veulent exécuter des mouvements déterminés, et qui cesse au repos.

Le nystagmus congénital ou survenu dans les premières années se trouve souvent comphqué de strabisme.

Traitejneiit. — On a essayé avec des résultats variables l'exercice méthodique des mouvements oculaires, en prenant comme point de départ la direction des yeux dans laquelle le nystagmus s'arrête ou diminue considérablement. Ces exercices doivent être précédés d'un emploi régulier des verres aptes à corriger l'anomalie de réfraction (souvent l'astigmatisme) dont les yeux sont atteints. En cas d'opacités de la cornée ou du cristallin, il faut intervenir pour ouvrir une voie suffisante aux rayons de lumière.

Dans les cas accompagnés de strabisme, et même dans certains cas exempts de strabisme, la ténotomie des muscles atteints de contractions cloniques a été proposée [Boehm). L'application du courant constant, ainsi que des injections de strychnine, ont été également préconisées. L'usage des verres bleus paraît souvent favorable. D'ailleurs, il ne faudrait pas oublier, dans l'appréciation de l'effet de tous ces moyens, que, le nystagmus diminue souvent beaucoup dans l'Age adulte, où il peut même disparaître complètement.

608 MUSCLES DE l'oEIL.

ARTICLE m Strabisme.

A. SYxMPTOMES GÉNÉRAUX ET DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

A Tétat normal, si nous regardons un objet, les deux yeux sont dirigés de façon que leurs axes optiques se rencontrent sur Tobjet fixé ; mais si un individu atteint de strabisme regarde un objet droit devant lui, un de ses yeux seulement sera dirigé sur cet objet, Tautre sera dévié, de manière que le prolongement rectiligne de son axe optique passera à côté de l'objet.

Dans beaucoup de cas, la direction vicieuse est si évidente qu'un coup d'œil suffit pour s'en persuader ; mais il en est dans lesquels on reconnaît le défaut de symétrie sans distinguer l'œil dévié. On doit alors engager le malade à fixer un objet, le bout du doigt par exemple, et cacher alternativement chacun de ses yeux. L'œil qui, au moment où on le découvre, garde sa première position, était dirigé normalement sur l'objet Cixé] s'il fait un mouvement, c'est qu'il était dévié et que, forcé de fixer l'objet, il s'est redressé, c'est-à-dire qu'il a amené son axe optique dans la direction nécessaire à la vue distincte de l'objet placé devant lui. La direction du mouvement indiquera en même temps dans quel sens l'œil était dévié : s'il se dirige en dedans, il était dévié en dehors; s'il se dirige en bas, il était dévié en haut et vice versa.

Nous venons de voir que l'œil strabique se redresse^ lorsque nous le forçons à la fixation, en couvrant l'autre œil de la main. Si nous observons ce dernier, derrière la main, nous le voyons changer de direction et suivre d'un mouvement associé le redressement de l'autre ; par exemple, si dans un cas de strabisme convergent de l'œil gauche, nous couvrons l'œil droit, le premier se redresse en se portant en dehors, et en même temps nous pourrons voir l'œil droit s'associer à ce mouvement et se diriger en dedans. Il présentera alors aussi un strabisme convergent, qui a reçu le nom de déviation secondaire. Le degré de cette déviation secondaire est exactement le même que celui du strabisme primitif.

Dans le strabisme paralytique, la déviation secondaire est de beaucoup plus grande que le degré de strabisme, comme nous l'avons exposé en parlant de cette affection.

Si maintenant nous continuons à fermer l'œil sain, et si nous faisons tourner l'autre, nous le voyons se mouvoir en tous sens d'une manière normale; sa mobilité n'est qu'un peu augmentée dans le sens de la déviation et un peu diminuée dans le sens opposé; mais, en somme, l'étendue en est exactement la même que dans l'œil sain.

Supposons, par exemple, un cas de strabisme convergent de l'œil gauche (fig. 179), et mesurons la mobilité de chaque

Fig. 179. — Mobilité de l'œil sain (droit) et de l'œil qui louche (gauche) ; dans ce dernier la mobilité, tout en ayant la même étendue, est déplacée dans le sens du strabisme.

œil à part. Nous trouvons que l'œûl sain peut se diriger en dedans jusqu'à ce que le bord externe de la cornée arrive au point a; qu'il peut être dirigé en dehors jusqu'à ce que ce bord arrive au point h, L'aûl gauche strahique^ dans l'extrême rotation en dedans, va un peu plus loin, jusqu'au point a! ; dans le sens opposé, cet œil s'arrête un peu plus tôt que l'autre^ sa cornée ne va que jusqu'au poinl h' . On peut donc dire que la mobilité de l'œil qui louche est faiblement déplacée dans la direction du strabisme, mais son étendue est la même que dans l'a^l normal.

Dans le strabisme paralytique, la mobilité est diminuée de toute Faction en déficit du muscle atteint.

Lorsque le malade, ayant les deux yeux ouverts, tourne ses regards dans toutes les directions, l'œil strabique accompagne partout et parfaitement l'œil sain de ses mouvements associés.

En étudiant ce symptôme, qui a fait donner à cette espèce de strabisme le nom de strabisme concomitant, on s'aperçoit aussi MEYER, 4e édit. 39

MUSCLES DE L OEIL

que le degré de déviation reste le même pendant tous les mouvements.

A l'état normal, les deux yeux, ayant primitivement leurs deux axes optiques parfaitement parallèles, conservent ce parallélisme dans tous leurs mouvements latéraux, par la raison que le même degré d'innervation agit sur les muscles qui les mettent en mouvement. Par là, une harmonie parfaite dans tous les mouvements associés. Ainsi, par exemple, si (fig. 180)

Fig. 180. — Parallélisme des nioiivoments associés des yeux normaux ; l'œil gauche tourne son axe optique dans la direction du point éloigné 6, et l'autre œil accompagne cette rotati on par un mouvement analogue.

Fig. 181. — Strabisme convergent de l'œil droit. Lorsque l'œil sain tourne vers le point éloigné b, l'autre exécute un mouvement de même étendue, et le strabisme reste par conséquent le môme.

l'œil gauche tourne de manière que le pôle antérieur de son axe optique [a o) soit dirigé dans le sens d'un point éloigné A, l'autre œil accompagnera cette rotation par un mouvement analogue qui conservera le parallélisme des deux yeux.

Dans les cas de strabisme concomitant, l'œil qui louche accompagne également les mouvements de rotation de Tautre œil, et dans la même étendue (l'innervation étant intacte). Mais puisque les axes optiques ne sont déjà pas parallèles quand le mouvement commence, ils ne le seront pas davantage pendant le mouvement ou après son exécution. Par exemple, dans le cas de strabisme représenté par la figure 181, l'axe vertical de l'œil droit est dévié en dedans, tandis que celui de Tœil

gauche est dirigé ioul droit en avant. Si maintenant l'œil gauche sain se dirige à droite, de manière que son axe optique regarde le point A, l'autre œil tournera d'autant à droite. L'étendue du mouvement sera la même, les yeux loucheront comme auparavant.

On peut aussi se représenter ce symptôme d'après la figure 182. L'œil gauche est l'œil dévié. Lorsque le regard est dirigé à gauche, Tœil droit tournera du côté du nez, de sorte que le centre de la cornée, situé d'abord au-dessus du point a, se trouve maintenant au-dessus du point h. L'œil gauche, qui

Fig-. 182. — Lœil gauche est celui qui louche. Lors([ue le regard est tourné à gauche, l'œil sain se dirige du côté du nez (de a vers b). En môme temps, Fœil sLrahique exécutera le mouvement associé (de a vers 6') et le strabisme restera le même.

est l'œil strabique, exécutera le mouvement associé par un déplacement de la même étendue ; le centre de sa cornée ira de a' vers h\ et le strabisme restera le même.

Dans le strabisme paralytique, Toeil malade ne peut plus accompagner, dans la direction du muscle paralysé, les mouvements de l'autre œil, et le degré de déviation devient d'autant plus grand que le regard se porte davantage dans ce sens.

Pour la mesure linéaire de la déviation, il faut, pendant que les veux se trouvent dans la position médiane, déterminer la distance qui sépare le centre de la cornée de l'angle interne, en cas de strabisme convergent, ou de Tangle externe, en cas, de strabisme divergent. Supposons que dans l'œil sain cette

MUSCLES DE LOEIL.

distance soit de 15 millimètres, dans l'autre œil de 7 millimètres, la déviation serait par conséquent de 8 millimètres. On peut mesurer aussi, d'après le conseil de de Graefe^ à l'aide d'un compas, sur le bord libre de la paupière inférieure, la distance qui sépare le point situé juste au-dessous du centre de la cornée déviée, du point au-dessous duquel se trouverait le centre de la cornée, si l'œil était normalement diri<;x\

Fig. 183. — Strabomclrc de Laurence.

Fi.G: 184. — Strabomrlre de Mexjer. La distance onlre la pointe de l'aiguille A et celle de l'aiguille B indique la mesure linéaire du strabisme.

Parmi les divers instruments [siral)omèires) employés pour faciliter la mesure linéaire du strabisme, nous représentons celui de M. Laurence et celui que j'ai fait construire moimême. Les figures ci-jointes (183 et 184) nous dispensent de toute description.

Si l'on veut rechercher V angle strabique, c^est-à-dire Tangle formé par les deux axes optiques, on se sert du périmètre. Le malade, dont la tête doit être immobilisée de façon que le centre

de rotation de Tceil dévié se trouve au centre de l'arc périmétrique, regarde fixement un point éloigné, tandis qu'on promène le long du périmètre la flamme d'une bougie jusqu'à ce que son image apparaisse au centre de la cornée déviée ; l'emplacement de la flamme indique l'angle recherché.

Quant aux directions ^ le strabisme peut les effectuer toutes ; la plus fréquente, toutefois, est celle du strabisme convergent et divergent ; des déviations strabiques en haut {strahisniihs sursuni vergens) ou en bas [str. deorsum vergens) n'ayant pas leur cause dans la paralysie d'un muscle releveur ou abaisseur du globe de l'œil sont extrêmement rares. Souvent, on observe en même temps qu'une déviation latérale très prononcée une déviation légère en haut ou en bas. Cette dernière déviation est attribuée généralement à une insertion anormale du muscle droit interne. D'un autre côté, on ne doit pas oublier qu'à l'état -normal déjà il existe, pendant que l'œil est dirigé en haut, une disposition à la divergence, et, pendant qu'il est dirigé en bas, une disposition à la convergence. En un mot, la cornée s'élève un peu dans le strabisme divergent et s'abaisse légèrement dans la déviation interne. Il n'est donc pas rare d'observer des strabismes obliques de ce genre, que l'on distingue facilement de ceux où la position diagonale est produite par des modifications essentielles de deux muscles. On devra, dans ce but, étudier la déviation secondaire de l'œil sain; si, dans un strabisme convergent et inférieur (déviation de l'œil en dedans et en bas), la déviation secondaire de l'autre œil ne se produit qu'en dedans, la direction vicieuse en bas n'est qu'une conséquence du strabisme interne.