D. ÉTIOLOGIE DU STRABISME CONCOMITANT

Le strabisme existe rarement dès la naissance ; en général^ il ne se développe que lorsque l'enfant commence à observer, à devenir attentif. Au début, la déviation n'existe que par moments [strabisme périodique) ; plus tard, le phénomène devient constant. Il faut attribuer, dans la plupart des cas, une prédisposition au strabisme au défaut d'équilibre entre les forces relatives des muscles, dû à un trouble d'innervation, spasme ou faiblesse de la convergence. Il en résulte une prépondérance congénitale soit des muscles droits internes, soit des externes. Il est très probable que ce défaut est assez fréquent, mais le plus souvent, les besoins de la vision binoculaire simple suffisent pour combattre cette inég-alité des forces musculaires ; la vision binoculaire simple oblige au parallélisme des axes optiques qui devient habitude. Mais on comprend facilement que la cause prédisposante étant donnée, toutes les circonstances qui rendront la vision binoculaire difficile ou impossible permettront au g-lobe oculaire de s'abandonner sans résistance à celui des muscles dont Faction prévaut.

Nous rencontrons ces circonstances : 1° Dans les ophtalmies du bas âge pendant lesquelles l'œil atteint est exclu de la vision ;

2° Dans tout ce qui diminue l'acuité visuelle d'un œil ou des deux yeux : taies de la cornée, cataractes congénitales, maladies du fond de Tœil, enfin les anomalies de la réfraction. Cette dernière cause est si importante que nous y reviendrons en détail ;

3'' Dans les paralysies musculaires et dans toutes les occasions

qui imposent au regard du jeune enfant une direction déterminée, difficile à conserver avec les deux yeux (position du berceau par rapport à la lumière, etc.), surtout lorsque cette gêne se prolonge ou se renouvelle souvent.

Dans toutes ces circonstances, le strabisme peut survenir, et il sera convergent en cas de prépondérance des muscles droits internes (spasme de la convergence), ou divergent si la force des muscles externes est supérieure (faiblesse de la convergence).

Le développement du strabisme trouve alors une facilité bien plus grande lorsque les yeux sont atteints d'anomalies, de la réfraction. Donders a trouvé l'hypermétropie 77 fois sur 100 individus avec strabisme convergent, et la myopie 2 fois sur 3 dans les cas de strabisme divergent.

Les rapports entre le strabisme et les anomalies de la réfraction sont les suivants :

Nous avons déjà vu (page 526) que le caractère distinctif de riiypermétrope est de se servir de son accommodation même pour la vue à distance. La physiologie nous enseigne que tout effort d'accommodation est lié à un effort de convergence des yeux ; lors donc que l'hypermétrope regarde de loin et qu'il se trouve dans la nécessité de faire déjà usage d'une grande partie de son accommodation, cette dernière doit s'accompagner d'une certaine convergence des yeux. Ainsi un hypermétrope regarde un objet situé à 6 mètres de distance : il fait un effort d'accommodation pour le voir distinctement, et en même temps les deux yeux convergent de façon que leurs axes optiques se croisent à une distance plus rapprochée. Il en résulte une diplopie homonyme, la position des yeux n'étant plus en rap • port avec l'éloignement de Tobjet que l'on regarde.

Cependant la vision éprouve un trouble si grand par les images doubles que l'hypermétrope supprime plutôt son effort d'accommodation et consent à voir indistinctement, pour éviter la diplopie. Ceci a lieu lorsque la vision binoculaire est parfaite-* ment équilibrée, que la force visuelle est aussi forte dans un œil que dans l'autre. Si Ton rend alors la lâsion binoculaire impossible, en cachant par exemple un des yeux avec la main, l'hypermétrope fait appel à l'accommodation nécessaire pour voir l'objet distinctement. On reconnaît alors, en regardant derrière la main, qu'une forte convergence de l'œil caché a accompagné cet effort d'accommodation et que cet œil louche en dedans.

Ce que nous faisons ici artificiellement, la nature le fait dans un certain nombre de cas. Ainsi, un œil est-il plus faible que l'autre par une cause quelconque, différences de réfraction, amblyopie, taie de la corné, etc., de sorte que la vision binoculaire n'existe déjà plus ou que l'imag-e venant de l'œil plus faible s'efface facilement au moment de la diplopie, l'œil sain fera usage de toute l'accommodation nécessaire pour la vision distincte, et l'autre se déviera en dedans. Il s'établit ainsi un strabisme convergent.

Ce strabisme ne se manifeste généralement d'abord que lorsque l'hypermétrope regarde fixement à une distance donnée (en lisant, mangeant, etc.), tandis que pour d'autres distances les yeux conservent leur position normale. C'est alors un strabisme périodique ; mais il suffit, pour que le strabisme devienne bientôt définitif, que les occupations de l'hypermétrope ramènent souvent la nécessité de fixer à la distance mentionnée.

Ce que nous venons de dire pour l'inégalité de la force visuelle des yeux conserve sa valeur pour toute autre cause qui supprime passagèrement ou tout à fait la vision binoculaire; par exemple, une ophtalmie qui a provoqué l'occlusion des paupières ou rendu nécessaire l'application prolongée d'un bandage sur l'œil. Si même une cause insignifiante mais permanente fait regarder un enfant de côté, de façon qu'un œil seulement regarde à la fois (une mèche de cheveux vers la tempe, la position du berceau par rapport à la lumière, telle que l'enfant ne puisse regarder le jour que d'un œil à la fois), et si cet enfant est hypermétrope, les efforts d'accommodation interviendront et l'enfant louchera.

Les rapports entre le strabisme divergent et la myopie sont faciles à saisir. Cette anomalie de la réfraction a pour conséquence d'obliger les personnes qui en sont atteintes à rapprocher les objets qu ils regardent, et par cela même à faire converger les yeux à de courtes distances. Elle impose donc aux muscles droits internes un travail bien plus considérable et qui peut excéder leurs forces. Lorsqu'il s'agit surtout de maintenir pendant longtemps cette convergence excessive dans un travail d'application, les muscles droits internes arrivent alors très vite à se fatiguer [insuffisance des muscles droits internes ou insuffisance de la convergence). Si cependant le myope continue ce même travail, un des yeux cédera à la fatigue muscu-

laire ; il se déviera un peu en dehors et, de là, un trouble de la vision qui ira jusqu'à la diplopie, dès que la divergence des deux axes optiques sera un peu accusée. Cette diplopie gêne beaucoup le malade, qui, pour s'en débarrasser, ou fait des efforts de plus en plus grands pour vaincre la faiblesse des muscles droits internes et pour conserver la convergence nécessaire, ou ferme un de ses yeux et, vu l'impossibilité de faire converger ses yeux à la distance de sa vision distincte, renonce à la vision binoculaire. L'œil exclu de la vision suit alors, derrière les paupières fermées, les mouvements de son congénère par un mouvement associé; il se dévie en dehors. Si Ton veut constater ce dernier phénomène, il suffit en pareil cas de couvrir un œil avec la main, derrière laquelle on peut observer la position du globe oculaire, tandis qu'avec l'autre œil le malade continue à fixer un objet rapproché à la distance de sa vision distincte.

Voilà aussi la raison qui nous fait voir tant de personnes atteintes de myopie forte fermer un de leurs yeux au bout de quelque temps de travail, ou tenir de côté l'objet qu'ils regardent, le livre dans lequel ils lisent, par exemple, de manière qu'ils ne lisent plus que d'un seul œil. Ces mouvements sont instinctifs pour éviter les efforts de convergence, qui fatiguent leurs yeux et produisent même des douleurs périorbitaires. D'autre part, cette exclusion instinctive ou volontaire d'un œil, exclusion qui s'accompagne d'une déviation en dehors, comme nous l'avons vu plus haut, conduit facilement à une divergence stationnaire des yeux, au strabisme divergent permanent; surtout, si le malade est obligé de travailler dans ces conditions pendant longtemps sans interruption, ou s'il est forcé par l'état de sa réfraction de regarder de très près.

Ceci explique pourquoi le strabisme divergent se rencontre beaucoup plus fréquemment parmi les myopes que parmi les emmétropes. Ceux-ci peuvent éloigner les objets à une assez grande distance de leurs yeux pour éviter un degré de convergence supérieur à la force de leurs muscles droits internes. Chez le myope^ au contraire, il y a nécessité absolue de rapprocher l'objet très près des yeux, jusqu'à la distance de la vision distincte, et le travail des muscles droits internes est indispensable tant que la vision binoculaire n'est pas sacrifiée. Il est vrai que souvent la force de la convergence est suffisante, aussi

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longtemps du moins que la myopie reste stationnaire ; mais si le degré de la myopie augmente rapidement, et qu'un plus g-rand rapprochement des objets, par conséquent aussi une plus forte convergence des yeux, devienne nécessaire, la force des muscles droits internes n'aug'mente pas au même degré, et leur insuffisance s'établit.

La myopie, surtout portée à un haut degré, peut aussi produire un strabisme convergent. La vue n'étant nette que pour les objets très rapprochés, il faut une forte convergence des yeux pour réunir les axes optiques sur le point que l'on regarde, convergence qui ne peut être exécutée que par la contraction énergique des muscles droits internes. wSi cette contraction est de longue durée, elle conduit à un état plus ou moins stable et finit par rendre impossible le relâchement simultané de ces muscles. Ce relâchement est cependant indispensable pour la vision des objets éloignés, qui exb^e le parallélisme des axes optiques. L'un des yeux reste alors dévié en dedans et le strabisme convergent se trouve établi.