Archiv fur Ophtalmologie^ 186i, X, 2, p

ENTROPION.

lambeau triang-ulaire (fig. 219), et l'on dégage légèrement les bords du lambeau que l'on réunit au moyen de deux ou trois sutures. La plaie horizontale est abandonnée à elle-même.

Quant à la larg-eur et à la hauteur du lambeau à exciser, elles varieront suivant le relâchement des parties cutanées. Sa hauteur est d'ailleurs peu importante; sa base sera de 6 à 10 milhmètres. Si, chez les personnes âg-ées, le relâchement des parties orbitaires du muscle orbiculaire est très accusé, de Graefe donne au lambeau à exciser une forme en coupole. En cas de raccourcissement de la fente palpébrale, ce procédé peut être combiné avec l'opération du blépharophimosis (voy. p. 697).

¥ig. 2i9. — Op(ération de l'entropion (procédé Fig. 220. — Opération de l'entrode de Graefe), pion (procédé de de Graefe), avec

excision partielle du tarse).

Dans les cas d'entropion spasmodique de la paupière supérieure, où le tarse correspondant est sensiblement altéré, de Graefe ajoute à son procédé une excision partielle du tarse, en procédant de la manière suivante (voy. fig*. 220) : Après avoir pratiqué l'excision du lambeau cutané, comme nous venons de le décrire, on écarte par traction les lèvres de la plaie ; on incise horizontalement, tout près du bord libre de la paupière, le muscle orbiculaire dont on repousse les fibres en haut, de manière à mettre à nu le cartilage tarse. On excise alors de ce tarse un triang-le B tourné en sens inverse du triangde cutané, et dont la base occupe le bord orbitaire du tarse et mesure de 5 à 6 millimètres, tandis que le sommet se rapproche du bord palpébral. Le tarse doit être excisé dans toute son épaisseur, de façon que la conjonctive seule reste. Les sutures doivent être placées de

manière que la moyenne (A, dans la fîg. 220) comprenne à la fois la peau et les couches superficielles du tarse.

Ordinairement celte opération doit être combinée avec celle du blépharophimosis.

Fréquemment l'entropion se complique d'incurvation du carlilag"e tarse et ne peut être g-uéri que par une opération dirii;ée contre cette complication. On se sert alors des procédés suivants :

Procédé de Streatfield ^ — La paupière étant saisie entre les branches du blépharostat, de façon que la branche pleine s'appuie sur la muqueuse et l'anneau sur la peau, on pratique, avec un scalpel, une incision cutanée, à la distance de 2 millimètres du bord palpébral et parallèlement à celui-ci, de manière à mettre à nu les racines des cils, et en évitant de les inciser. Puis, dégag'eant la peau, on continue cette incision jusqu'au cartilag-e, en faisant incliner les extrémités de la section vers le bord palpébral. Ceci fait, on pratique une seconde incision à la distance de 3 ou 4 millimètres au-dessus de la première et parallèlement à celle-ci, en divisant immédiatement les téguments jusqu'au cartilage, et en continuant cette seconde incision des deux côtés jusqu'à ce qu'elle rencontre les extrémités de la première. On excise alors du fibro-cartilage un lambeau horizontal en forme de coin, en le saisissant avec des pinces et en le détachant de toutes ses adhérences, à l'aide du scalpel ou de ciseaux [évidement du cartilage). En même temps, on enlève la portion correspondante du tég-ument et, sans employer de sutures, on laisse la plaie se cicatriser. Le travail cicatriciel produit un mouvement de bascule dans la partie du tarse qui est contig'uë au bord libre.

M. Sœlberg Wells ^ a réussi à guérir des cas difficiles d'entropion avec contraction et incurvation du cartilage, en combinant d'une manière bien ingénieuse les procédés d'Arlt et de Streatfield de la manière suivante : Il commence l'opération comme celle d'Arlt (page 705), et, après l'excision du lambeau cutané, il fait une incision longitudinale à travers les fibres du

1. Voy. Ophtalmie Hospital Reports^ 1, p. 121, 'et A /maies d'oculisiique^ t. XI, p. 212.

2. Treatise of the Diseases of the Eye^ p. 703. London, 1869.

ENTROPION. 7J7

muscle orbiculaire jusqu'au cartilage. Ce dernier étant mis bien à nu, il circonscrit dans ce dernier un lambeau en coin, dont la base regarde les téguments externes et dont le sommet est dirigé vers la conjonctive. Ce lambeau du cartilage est excisé au moyen d'un bistouri. Sa grandeur doit dépendre du degré et de retendue de l'incurvation et de la rétraction du cartilage. Les lèvres de rincision cutanée sont réunies par des sutures qui doivent être passées assez profondément pour saisir les fibres du muscle orbiculaire, mais il est inutile de les faire passer à travers le cartilage.

M. Snellen est l'auteur d'un procédé excellent : Après application du blépharostat, on pratique à 3 millimètres du bord libre de la paupière, et parallèlement à ce bord, une incision intéressant seulement la peau et occupant toute la longueur de la paupière. On dissèque alors la peau de façon à mettre à découvert Torbiculaire dont on excise une bandelette de la largeur de 2 millimètres environ. Le tarse ainsi mis à nu, on y pratique dans toute sa longueur une perte de substance ayant la forme d'un coin dont l'arête est tournée vers la conjonctive. Ceci fait, on applique trois sutures de la façon suivante : Le fil, muni à chaque extrémité d'une aiguille, traverse le tarse au-dessus de la perte de substance qu'on y a pratiquée; puis on dirige chacune des deux aiguilles sous la bandelette de peau près du bord palpébral, de manière à les faire sortir un peu au-dessus de la ligne des cils, à une distance de 8 millimètres l'une de l'autre. Les deux autres sutures ayant été placées de la même façon, de sorte que tous les points de sortie soient distants de 8 millimètres Tun de l'autre, on glisse une petite perle sur chaque fîl pour empêcher qu'il coupe la peau, on serre les fils, et après avoir fermé le nœud, l'on ramène les deux fils sur le front, où on les fixe avec du diachylon.

Un procédé absolument recommandable est celui de M. Panas que nous avons décrit page 707, pour la paupière supérieure. Pour la paupière inférieure, il fait deux incisions verticales comprenant la peau et le muscle orbiculaire au-dessous de l'angle externe et interne et les relie entre elles par une troisième horizontale intéressant seulement la peau. Les deux lambeaux sont disséqués, le supérieur jusqu'aux cils, l'inférieur vers la base de la paupière. La portion prémarginale de l'orbiculaire

est alors excisée, le tarse mis à nu et sectionné s'il le faut. Puis on retranche, avec les ciseaux, du lambeau inférieur, autant qu'on veut raccourcir la paupière pour obtenir le redressement

Fier. 221

Opération de Tentropion de la paupière inférieure (Panas).

voulu et on réunit par quelques points de suture les deux lèvres cutanées (fîg. 221).

Le procédé de M. Berlin est beaucoup plus simple : On incise à la distance de 3 millimètres du bord palpébral la paupière dans toute son épaisseur, peau, muscle, cartilage et conjonctive. Après avoir écarté le tissu musculaire et mis à nu le tarse, on en enlève, à l'endroit de sa plus forte incurvation, un morceau de 2 à 3 millimètres pris sur toute la longueur. On abandonne la plaie sans sutures en recommandant seulement des compresses froides.

M. Biirow emploie une incision transversale qui traverse la conjonctive et le tarse dans toute la longueur de la paupière, pratique l'excision d'un lambeau cutané comme dans le procédé de Sœlberg Wells (voy. plus haut) et réunit la plaie externe par des sutures.

EGTROPION. 719

ARTICLE XV Ectropion.

L'ectropion est caractérisé par le renversement plus ou moins prononcé des bords palpébraux vers la joue ou vers Tarcade sourcilière. Cette éversion des paupières éloigne le bord ciliaire du globe de Toeil, en même temps que la surface conjonctivale de la paupière est tournée en dehors. L'ectropion se montre à divers degrés et dépend de causes bien différentes.

Nous le voyons survenir à la suite d'excoriation el de rétraction cicatricielle de la peau palpébrale, suivie d'épaississement de la conjonctive. Cet état, qui atteint surtout la paupière inférieure, résulte d'inflammations chroniques de la conjonctive ou du bord palpébral. Chez les vieillards, où le muscle orbiculaire a déjà perdu de sa force normale, on voit la paupière s'éloigner un peu de l'œil, de sorte que le point lacrymal perd sa direction normale et cesse de fonctionner. Les larmes baignent alors l'œil, s'écoulent le long de la joue et par l'irritation de ces parties favorisent la formation d'un ectropion [ectr, sénilé).

L'ectropion survient encore dans les conjonctivites graves accompagnées d'un chémosis considérable qui renverse directement la paupière, par l'augmentation de volume de la conjonctive. Ce renversement produit des contractions spasmodiques dans la partie ciliaire du muscle orbiculaire qui étrangle, pour ainsi dire, les parties sous-jacentes et empêche le bord palpébral de retourner à sa place. Chez les enfants, cet état s'aggrave encore par leurs cris.

Dans les ophtalmies chroniques, le cartilage participe quelquefois à l'inflammation, se ramollit, perd sa consistance et contribue ainsi à la formation de l'ectropion, en même temps que le bord palpébral lui-même s'allonge.

Une autre cause d'ectropion réside dans la paralysie de l'orbiculaire, dans les tumeurs de l'orbite et dans la propulsion du globe oculaire, quelle que soit son origine.

Enfin, une des causes principales de l'ectropion se rencontre dans les rétractions cicatricielles des parties voisines de la pau-

pière, après des blessures, des brûlures, et surtout à la suite des cicatrices adhérentes qui résultent de la carie du bord orbitaire. La première conséquence de l'ectropion, surtout lorsqu'il atteint la paupière inférieure, est le larmoiement. Ensuite, il provoque des altérations de la conjonctive, qui résultent de l'exposition continuelle de cette membrane au contact de l'air : son épithélium s'épaissit et revêt les caractères de l'épiderme. Quant à la cornée, elle souffre surtout du défaut de protection, lorsque la paupière supérieure participe à l'ectropion ; car si la paupière inférieure seule est atteinte, le globe de l'œil se porte en haut et se garantit ainsi contre l'influence des causes irritantes qui le menacent. Dans le cas contraire, la cornée devient le siège d'ulcérations profondes qui peuvent entraîner sa destruction.

Le traitement auquel on a recours pour guérir l'ectropion varie autant que les causes susceptibles de donner lieu à cette difformité.

Dans les cas aigus d'ectropion sarcomateux, il suffît quelquefois de remettre la paupière dans sa position normale et de l'y maintenir au moyen du bandeau compressif. Lorsque la réduction de la paupière rencontre des difficultés, que la muqueuse est gorgée de sang, ou que la partie orbitaire du muscle orbiculaire est prise de contractions spasmodiques, il est bon de faire précéder l'application du bandeau, soit de scarifications multiples de la conjonctive, soit, au besoin, de la section de la commissure externe. S'il existe une hypertrophie considérable de la conjonctive, on pratique sur la muqueuse des cautérisations avec le sulfate de cuivre en substance, puis des scarifications répétées.

Ces manœuvres ont généralement pour effet de diminuer bientôt sensiblement l'étendue et l'épaisseur du bourrelet conjonctival. Si, malgré cela, l'exubérance de la conjonctive est encore telle qu'elle empêche la réduction de la paupière déviée, il peut devenir utile d'exciser une bandelette de la conjonctive épaissie, parallèlement au bord ciliaire de la paupière.

On peut aussi combattre cet ectropion par les sutures de Snellen que l'on applique de la façon suivante : Après avoir muni un fil de soie d'une forte aiguille à chacune de ses extrémités, on pique une de ces aiguilles au niveau du point le plus

ECTROPION. 721

culminant de la conjonctive, puis on la fait cheminer le plus près possible de la peau pour sortir à 2 centimètres au-dessous (le la paupière. On pratique avec l'autre aig-uille la même manœuvre, en choisissant le point de ponction sur la conjonctive à 1 centimètre de distance de la première aiguille et dç façon que l'anse du fil occupe une position perpendiculaire au bord palpébral ; le point de sortie de la deuxième aiguille doit se trouver à 3 centimètres au-dessous de la paupière sur la joue. Gela fait, on tire sur l'extrémité du fîl inférieur afin de mettre l'anse en contact immédiat et serré avec la conjonctive, et de manière à faire subir à la paupière un mouvement de bascule de l)as en haut et d'avant en arrière ; puis on lie les fils au-dessus d'un petit morceau de peau de gant pour qu'ils ne coupent pas la peau de la joue. Il est souvent nécessaire de placer une seconde suture de ce genre.

Cependant, dans un certain nombre de cas, ces tentatives ne sont suivies que d'un résultat passager; la paupière (et c'est surtout de la paupière inférieure qu'il s'agit ici) retombe bientôt de nouveau dans sa position vicieuse, surtout lorsque le bord palpébral paraît notablement allongé. Il devient alors indispensable de réduire le volume de la paupière par une intervention chirurgicale.

Le procédé qui réussit le mieux et qui suffit presque pour tous ces cas est celui de la tarsoraphie avec excision d'un lambeau cutané triangulaire. Ce procédé, indiqué déjà par Dieffenhach ^ et modifié par de Graefe ^, s'exécute de la manière suivante (voy. fîg. 222) : On pratique, comme pour la tarsoraphie ordinaire, l'incision de la commissure externe et l'avivement des bords palpébraux (voyez p. 700). Cependant, dans notre cas, il faut aviver le bord de la paupière renversée dans une étendue plus grande que celui de l'autre paupière (4 à 6 millimètres en plus). Ceci fait, on excise un lambeau triangulaire (A B D) ayant pour base l'extrémité de la commissure externe et une largeur de 4 à 6 millimètres. Avant de réunir les lèvres de la plaie, il faut avoir soin de dégager du tissu sous-jacent la peau qui avoisine le lambeau triangulaire en dehors et en dedans. On applique d'abord les sutures aux lèvres de la plaie

1. Voy. Zeis, Handbuch der plastischen Chirurgie. Berlin, 1838, p. 380.