OPHTALMIE SYMPATHIQUE

L'iritis séreuse sympathique n'expose pas la vision à des dangers sérieux; c'est une forme peu grave de l'iritis séreuse, dont la thérapeutique a facilement raison.

Enfin, la névrose sympathique, tout en empêchant le malade de se servir de ses yeux, n'amène jamais d'altération matérielle.

Pronostic. — Il est très bon pour la névrose, favorable pour l'iritis séreuse, très mauvais pour l'irido-cyclite ; car les cas sont rares où, malgré une intervention énergique, on réussisse à conserver une force visuelle notable.

Etiologie. — L'affection sympathique est à craindre lorsque l'un des yeux a été atteint d'un traumatisme qui intéresse le corps ciliaire, soit immédiatement, soit indirectement, en provoquant plus tard un tiraillement de cette région pendant la cicatrisation, comme par exemple dans les cas d'enclavement d'un prolapsus de l'iris dans une plaie.

Les corps étrangers qui ont pénétré dans le globe, même lorsqu'ils sont restés pendant des années sans provoquer une inflammation de l'œil, peuvent devenir subitement une cause d'irritation, probablement à la suite de petits déplacements dans l'intérieur de Toeil.

Les opérations deviennent rarement la cause d'une affection sympathique ; elle a cependant été observée après l'extraction de la cataracte et après l'iridodésis.

Les cataractes calcaires ou les dépôts calcaires à la surface de la choroïde que l'on rencontre après des irido-choroïdites ou des irido-cyclites, même dans des moignons atrophiques, peuvent y maintenir un état d'irritation chronique et provoquer à un moment venu l'ophtalmie sympathique de l'autre œil.

L'apparition de la maladie dans le second œil est souvent précédée d'une douleur parfois très vive que réveille le toucher de la région ciliaire du premier œil atteint. Ce symptôme caractéristique nous informe du danger imminent, ou si la maladie a déjà éclaté, il nous indique sa cause réelle.

Les voies qui transmettent l'irritation d'un œil à l'autre

sont : l°les nerfs ciliaires, dont quelques-uns peuvent conserver

leur conductibilité même dans un œil atrophié, et dont le né-

vrilème et les enveloppes fibreuses résistent longtemps à la

MEYER, 4*= édit. 17

-58 MALADIES DU CORPS GILIAIRi:.

dégénérescence et au processus atrophique; 2° plus rarement le nerf optique [Mooren)^ ou l'espace intra-vaginal [Knies) qui communique par Tespace arachnoïdal avec celui de l'autre œil ; 3° les vaisseaux, car dans un cas de choroïdite sympathique qui avait fourni à Tophtalmoscope l'image de la névro-rétinite, Tautopsie n'indiquait aucune autre voie de transmission (O. Becker). La présence de micrococcus dans l'espace intravaginal [Snellen^ Leher) et les expériences de Deiitschmann^ qui à la suite d'injections répétées de microbes dans le globe oculaire d'un lapin a produit une inflammation de l'autre œil propagée par le nerf optique et ses enveloppes, paraissent démontrer que l'ophtalmie sympathique peut être de nature infectieuse.

Tî^aitement, — Le danger de l'ophtalmie sympathique grave, et l'impossibilité de prévoir sous quelle forme l'afl'ection se déclarera, indiquent la nécessité de la prévenir et d'intervenir énergiquement, toutes les fois que l'état d'un œil nous inspire des craintes pour l'autre. Cette crainte est surtout justifiée, lorsque nous voyons apparaître le symptôme caractéristique d© la sensibilité douloureuse au toucher de la région ciliaire. Le moyen de prévenir avec certitude le développement de l'ophtalmie sympathique consiste dans Ténucléation du globe de l'œil qui pourrait la provoquer (Voy. description de cette opération, p. 179). Les cas isolés d'ophtalmie sympathique survenue peu de temps après l'énucléation préventive ne prouvent pas autre chose qu'une intervention trop tardive, lorsque le processus morbide avait déjà dépassé les limites de l'œil énucléé.

Lorsque l'affection sympathique est déjà déclarée et a revêtu la forme grave d'irido-cyclite, l'énucléation de l'autre œil n'arrête plus les progrès du mal. Cependant elle ne doit pas être négligée, lorsqu'il existe un corps étranger dans le globe oculaire, que l'œil est sensible au toucher et dépourvu de toute trace de vision.

L'œil même atteint d'irido-cyclite sympathique est rarement influencé par les moyens thérapeutiques recommandés contre cette maladie. On a préconisé dans les derniers temps les injec* tions sous-conjonctivales de sublimé et publié des résultats favorables (Darier) qui engagent à s'en servir dans ces cas. Les

OPHTALMIE SYMPATHIQUE. '2d9

applications chaudes, continuées huit à dix heures par jour sous forme de cataplasmes fréquemment renouvelés sur Tœil malade, les instillations énergiques d'atropine, les frictions mercurielles et les transpirations à l'aide d'injections de pilocarpine constituent le meilleur traitement. Par contre, Texpérience a démontré qu'une opération pratiquée sur Tœil enflammé est absolument nuisible. Tout au début de l'affection, on a cru voir de bons résultats d'une iridectomie très périphérique, pratiquée à l'aide du couteau étroit de de Graefe. Mais il faut s'abstenir de toute intervention chirurgicale si l'inflammation est déjà arrivée à une certaine intensité, si les produits jaunâtres de l'exsudation remplissent la pupille et attachent l'iris à la capsule, si l'iris est sillonné de gros vaisseaux, etc. Les essais d'iridectomie faits à ce moment se montrent non seulement infructueux, mais très nuisibles, parce qu'il en résulte une nouvelle irritation qui augraente l'inflammalipii et rend la perte de l'organe plus inévitable.

11 est donc formellement indiqué d'attendre que les symptômes inflammatoires aient disparu, que le développement des vaisseaux dans l'iris soit arrêté, que les fausses membranes visibles prennent un aspect grisâtre sans vascularisation, que la région ciliaire ne soit plus douloureuse au toucher, enfin que la tension de l'œil, toujours considérablement diminuée, ne présente plus de variations notables.

Le temps d'attente nécessaire est au moins de trois à quatre mois, mais en général il est utile d'attendre le plus longtemps possible pour laisser revenir l'œil à un calme parfait. Il ne faut pas se laisser entraîner à une intervention prématurée par la crainte de l'atrophie du globe et de la perte de la vision. Cellesci s'arrêtent souvent d'elles-mêmes.

Au moment où tout symptôme d'irritation a disparu, on doit pratiquer l'iridectomie avec extraction du cristallin et des fausses membranes rétro-iridiennes, d'après la méthode décrite plus haut. Si l'ouverture pupillaire ainsi obtenue se refermait dans la suite, on renouvellerait Texcision d'une portion de l'iris. Peut-être serait-il utile de remplacer dans ces cas cette opération par l'iridotomie dont nous parlerons à l'occasion de la cataracte secondaire.

Contre l'iritis séreuse sympathique, il suffît généralement d'employer les moyens indiqués contre la forme ordinaire de

cette maladie (p. 206), une fois que l'œil qui a causé l'affection sympathique a été enlevé.

L'énucléation du premier œil atteint fait disparaître aussi et presque sur-le-champ la névrose sympathique.

Suivant une proposition de de Graefe, j'ai remplacé l'énucléation par la section des nerfs ciliaires antérieurs en arrière de la région ciliaire douloureuse à la palpation, non seulement contre la névrose sympathique déjà déclarée, mais dans tous les cas où l'on a à craindre une affection sympathique.

Suivant une idée analogue, la section des nerfs ciliaires a été aussi pratiquée au seg-ment postérieur du globe oculaire, soit en ménageant le nerf optique [Snellen)^ soit en le comprenant dans la section (Boucheron^ Schœler). Cette dernière manière de procéder mérite la préférence, parce qu'elle permet d'atteindre plus sûrement tous les nerfs ciliaires et offre par conséquent plus de chances d'obtenir le résultat voulu. On opère de la façon suivante : après avoir incisé la conjonctive le long- du bord externe de la cornée et après l'avoir détachée largement de la sclérotique, on passe un fîl à travers l'extrémité antérieure du muscle droit externe et on coupe celui-ci de son insertion sclérale comme pour une opération de strabisme. Ceci fait, on tourne le globe oculaire vigoureusement du côté opposé, on coupe d'abord le nerf optique aussi loin en arrière que possible et on attire le pôle postérieur de l'œil en avant; on résèque alors le bout du nerf optique resté attaché à l'œil et on coupe les nerfs ciliaires tout autour en dénudant par de petits coups de ciseaux la sclérotique dans l'étendue d'un centimètre autour du nerf optique. En dernier lieu, le globe oculaire est remis dans sa position normale, le muscle droit externe attaché à l'aide du fil à son insertion sclérale, et la plaie conjonctivale fermée par quelques sutures. Je termine par la ténotomie du droit interne pour couper les nerfs ciliaires longs qui passent parfois au-dessus de ce muscle. On constate alors Tanesthésie complète de la cornée. Bandeau compressif;

CHOROIDITE EXSUDATIVE.

ARTICLE PREMIER Choroïdite exsudative.

Cette affection se présente sous plusieurs formes différentes,