Scléro-choroïdite antérieure

(Staphylôme antérieur).

L'intensité des symptômes inflammatoires varie selon le degré d'acuité avec lequel la maladie débute. On y observe une injection périkératique générale, entourant le bord de la cornée d'une zone rose. Cette injection est généralement plus pro-

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noiicée dans un point limité de la circonférence, d'où elle s'étend davantage vers l'équateur du globe, et toute cette partie proémine légèrement au-dessus du niveau des parties voisines. En même temps l'iris change de couleur, réagit lentement et irrégulièrement à la lumière, de sorte que la pupille présente une légère dilatation, plus prononcée vers la partie la plus injectée du bord de la cornée. A l'endroit de cette échancrure de la pupille, on observe dans l'iris l'apparition de vaisseaux hyperhémiés, quelquefois des adhérences du bord pupillaire à la capsule cristallinienne ; l'humeur aqueuse se trouble, la chambre antérieure paraît plus profonde, et la tension de l'œil semble augmentée. Il n'est pas rare de constater aussi Topacification et la sclérose de la cornée dans le voisinage de la région enflammée.

Au bout de quelque temps, la courbure de la sclérotique autour de la cornée se modifie, et la partie antérieure du globe de l'œil paraît allongée, ou une partie circonscrite de la sclérotique commence à se distendre.

La bosselure ou les bosselures, car il n'est pas rare d'en observer plusieurs en même temps, siègent le plus souvent à quelque distance du bord de la cornée, à l'endroit où les vaisseaux ciliaires antérieurs perforent la sclérotique. Celle-ci offre dans cette région moins d'épaisseur, et sa résistance y est amoindrie par le grand nombre de canaux qui livrent passage aux vaisseaux, et que leur état de plénitude pendant la période inflammatoire tend encore à dilater. A un degré plus avancé de la maladie, la bosselure prend l'aspect d'une saillie bleuâtre, ardoisée, due à la transparence de la sclérotique amincie et ramollie. Les symptômes inflammatoires disparaissent, le blanc de l'œil est parcouru par des vaisseaux variqueux, et l'on a alors affaire au staphylôme scléro-choroïdien antérieur.

La douleur, à peine accusée lorsque la maladie suit une marche lente, peut être très intense quand elle se développerapidement. Ces douleurs ciliaires s'accompagnent aussi d'une grande sensibiHté au toucher de la partie malade.

Les troubles visuels dépendent des altérations de l'humeur aqueuse et du corps vitré, qui accompagnent assez souvent cette affection, des symptômes de myopie progressive (par l'allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil) et de l'apparition d'éclairs ou d'étincelles (dus à la compression de la rétine et aux ' tiraillements du nerf optique).

A mesure que les staphylômes augmentent d'étendue et de nombre, la vision s'amoindrit, et finit par se perdre entièrement.

Les staphylômes antérieurs présentent, selon leur forme et leur siège, de nombreuses variétés. Ainsi, on les observe placés vers réquateur du globe de l'œil [staphylôme équatùrial), ou près du bord de la cornée, dans l'espace laissé libre par les insertions des muscles droits [staphylôme intercalaire)^ ou enfin au pourtour de l'insertion de l'iris [staphylôme ciliaire). A ce dernier endroit, plusieurs de ces ectasies peuvent se toucher, se confondre, et forment alors comme une seule saillie entourant la circonférence de la cornée. Cette forme de staphylôme annulaire peut résulter aussi de ce que tout autour de la cornée la sclérotique amincie cède à la pression intra-oculaire et se détend circulairement. A la suite de cette distension générale, le ligament suspenseur du cristallin (la zonule de Zinn) peut se déchirer et le cristallin lui-même se déplacer; ou encore, l'iris attaché au cristallin par des adhérences, se détache de son insertion ciliaire. Quant au staphylôme lui-même, sa paroi est formée par la sclérotique altérée, fortement amincie, et distendue de façon que ses fibres se séparent par places. On y trouve des dépôts de pigment qui vient de la choroïde. Celle-ci est complètement atrophiée, au point qu'il n'en reste qu'une pellicule mince, fortement adhérente à la sclérotique. Quant à la rétine, elle peut présenter différents états, tantôt elle est atrophiée et adhérente aux parois du staphylôme, tantôt elle traverse comme un pont la base du staphylôme, ou elle flotte dans sa cavité. Celle-ci est remplie d'un liquide ressemblant à l'humeur vitrée liquéfiée. D'ailleurs, rhumeur vitrée tout entière paraît souvent passagèrement troublée ou liquéfiée dans sa partie antérieure.

Dans le voisinage du staphylôme, la sclérotique présente les symptômes d'une infiltration séreuse, la choroïde ceux de l'atrophie progressive (irrégularités de la pigmentation).

Les vaisseaux et les nerfs ciliaires participent aux altérations des parties malades, et sont atrophiés complètement à l'endroit de l'ectasie. Ce dernier fait explique pourquoi, dans les parties correspondantes au staphylôme, la cornée a perdu de sa sensibilité et riris de sa mobilité.

Marche et terminaison, — La scléro-choroïdite antérieure a rarement une forme aiguë ; plus souvent elle présente une marche si insidieuse que l'attention n'est éveillée que par le développement ultérieur de l'ectasie. Une fois celle-ci formée, les

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symptômes inflammatoires cessent presque entièrement, et la maladie paraît terminée.

Elle peut, en effet, s'arrêter ainsi ; mais plus souvent il survient bientôt une nouvelle poussée inflammatoire qui occasionne la formation d'un autre staphylôme ou l'agrandissement du premier.

Après un certain nombre d'exacerbations, la maladie peut s'arrêter, par l'atrophie complète de la choroïde et le globe de l'œil peut conserver la forme distendue ou devenir phtisique. On a observé aussi la rupture d'un staphylôme isolé (par cause traumatique ou spontanément par excès de la pression interne), accompagnée de l'écoulement du contenu de l'œil, et d'hémorrhagies profondes suivies de suppuration et d'atrophie.

Pronostic, — Il est sérieux, car la maladie ne guérit presque jamais entièrement, et l'on ne peut espérer arrêter sa marche progressive que lorsqu'on la rencontre au début. Même alors la vision reste souvent défectueuse par les taches sclérotisées de la cornée.

Souvent elle amène la perte de la vision et la déformation du globe de l'œil.

Etiologie. — S'il paraît hors de doute que la formation de la sclérectasie antérieure est due, dans la presque totalité des cas, à la scléro-choroïdite, c'est-à-dire à un processus inflammatoire et atrophique de la choroïde, accompagné de ramollissement de la sclérotique, nous sommes bien moins renseignés sur les causes de cette inflammation.

On l'a attribuée à une diathèse lymphatique ou scrofuleuse chez les jeunes gens, à l'arthritisme chez les personnes âgées, qui en sont, cependant, plus rarement atteintes parce que leur sclérotique présente beaucoup plus de résistance à la pression intra-oculaire.

Traitement. — Au début de la scléro-choroïdite antérieure, il faut employer une antiphlogose énergique par les ventouses de Heurteloup ; et si la maladie est aiguë, il faut prescrire le calomel à doses fractionnées et des frictions avec la pommade mercurielle. En pratiquant la péritomie (voy. p. 128), nous avons observé dès le début de l'aff'ection une influence favo- MEYKR, 4'' édit. 18

rable sur la marche de la maladie. Plus tard cette opération est encore très utile pour éclaircir les opacités de la cornée. Si l'affection est chronique, on prescrit de petites doses de sublimé, et des médicaments qui activent plus particulièrement les fonctions de la peau (transpirations méthodiques), des intestins ou des reins, selon les indications spéciales de chaque cas. S'il y a des symptômes d'iritis séreuse et si la tension de l'œil augmente, il faut instiller la pilocarpine ou, en cas de synéchi'es postérieures, l'atropine, pratiquer des paracentèses répétées de la chambre antérieure, et surtout Firidectomie, qui réussit parfois à empêcher ou à enrayer la formation des staphylômes.

Le traitement général résulte de l'état de santé de la personne atteinte de cette affection.

Une fois les staphylômes développés, on ne peut les enlever que par une opération. Les petites ectasies de formation récente cèdent parfois à l'iridectomie, à l'application prolongée d'un bandeau compressif et aux paracentèses répétées de la chambre antérieure. Les staphylômes développés ont été opérés par la simple incision avec compression consécutive, ou par l'excision partielle, ou enfin par l'ablation totale. Mais ces opérations ne sont pas sans danger, parce qu'elles sont suivies souvent d'hémorrhagies violentes. On a essayé de prévenir ces accidents par l'application préalable de ligatures. Cependant il faut toujours redouter les hémorrhagies [ex vacuo) toutes les fois que le globe de l'œil présente une dureté notable.

Dans le but de débarrasser le malade de sa difformité et de pouvoir appliquer une pièce artificielle, on a provoqué la phtisie du globe distendu et privé de vision, soit par des paracentèses répétées de la sclérotique, soit en traversant Tœil par un fil de soie [de Graefe^ voy. p. 178).

Enfin, lorsque des circonstances dans l'état général du malade ou dans l'état particulier de l'œil font désirer une terminaison rapide, il est préférable de pratiquer d'emblée l'énucléation de l'œil par le procédé de Bonnet (voy. p. 179).