ARTICLE PREMIER

înflammation du nerf optique. -- Névrite optique ou papillite. Névro-rétinite ou papillo-rétinite .

L'inflammation du nerf optique est caractérisée par des symptômes ophtalmoscopiques limités à la papille et à la région de la rétine qui l'avoisine immédiatement

MEYER, 4e édlt. 23

Au début, on y constate un certain degré d'hyperhémie et d'œdème qui parfois n'atteint d'abord qu'une partie de la papille. Bientôt celle-ci tout entière est envahie, présentant alors une coloration rouge, grisâtre ou violacée qui se répand sur toutes les parties altérées. Celles-ci perdent leur transparence accoutumée et voilent ainsi en partie ou entièrement la membrane fenêtrée, les contours de la papille et les vaisseaux qui s'y trouvent.

Le nerf optique et la partie voisine de la rétine sont consi-

Fig. 87. — Névrite optique.

dérablement tuméfiés, mais à des degrés différents. Rarement la tuméfaction de la rétine dépasse celle du nerf optique ; généralement, c'est la papille qui proémine considérablement et avec des bords escarpés sur le niveau de la membrane qui l'entoure.

A la surface de ces parties on reconnaît des opacités striées qui rayonnent jusqu'à la limite des tissus envahis ; d'autres fois on aperçoit sur la papille des plaques jaunâtres qui s'étendent au delà des bords du nerf optique, dans la rétine. Il n'est pas rare d'y rencontrer de petites hémorrhagies de grandeur et de forme variables.

Les vaisseaux de cette membrane sont notablement altérés : les artères amincies et quelquefois à peine visibles, les veines distendues, élarg-ies et llexueuses ; ces vaisseaux disparaissent sur quelques points en arrière des opacités signalées.

On disting-ue deux variétés principales de névrite optique :

l'^ L engorgement de la papille optique [papille étranglée^ Staiiungspapille) . — Les altérations sont caractérisées à l'ophtalmoscope par la plus grande proéminence de la papille, dont les bords sont alors assez escarpés, par l'intensité de sa coloration rouge, l'aspect très flexueux et foncé des veines et par la fréquence des ecchymoses. L'infiltration des tissus est limitée au voisinage immédiat de la papille, et toutes les altérations paraissent concentrées sur la terminaison intra-oculaire du nerf optique ;. elles ne dépassent pas la membrane fenêtrée.

Cette variété paraît dépendre de troubles de circulation suivis d'infiltration séreuse dans le tissu de la papille optique, à partir de l'endroit où Tanneau résistant de la sclérotique s'oppose à tout gonflement du nerf optique, qui s'y trouve pour ainsi dire étranglé.

2° La névrite ou la névro-rétinite descendante^ qui a son ori* gine vers le centre nerveux et se propage le long du nerf optique jusque dans l'œil. — La papille y est moins gonflée et moins rouge, l'opacité du tissu bien plus prononcée et de coloration grisâtre. L'inflammation se propage un peu plus loin dans la rétine, surtout le long des vaisseaux. On y rencontre aussi de petites taches blanchâtres dues à la sclérose ou à la modification graisseuse des fibres nerveuses, et quelquefois même les altérations du voisinage de la tache jaune (une figure étoilée composée de petits points ou de lignes blanches rayonnantes) que l'on observe habituellement dans la rétinite albuminurique.

Dans un certain nombre de cas, les signes ophtalmoscopiques de l'une et l'autre de ces formes de névrite optique sont tellement mélangés qu'ils rendent la distinction entre la papille étranglée et la névrite descendante très difficile.

3° Dans une troisième forme, beaucoup plus rare, le gonfleméat inflammatoire est restreint sur la circonférence de la

papille et la région voisine de la rétine. Elle porte le nom de rétinite circumpapillaire [Iwanoff) oude péripapillite. A Vophtalmoscope le centre de la papille a son niveau normal, mais paraît plus coloré; tout autour on voit le tissu soulevé sous forme d'un anneau grisâtre pareil à la rétinite albuminurique. Cette forme de péripapillite a été observée avec la méningite.

Les troubles fonctionnels sont généralement considérables, la force visuelle très abaissée et le champ visuel irrégulièrement défectueux. Mais il n'existe aucune proportion, même approximative, entre l'état ophtalmoscopique et celui de la vision. La perception des couleurs, normale au début, s'altère bientôt avec les premiers symptômes d'atrophie. Le sens de lumière se conserve normal ou presque normal même lorsque l'acuité visuelle a déjà considérablement perdu.

Dans quelques cas on a observé les altérations les plus prononcées du fond de Tœil, et en même temps la vision était à peu près normale. Les malades accusent seulement des obscurcissements complets et momentanés de leur vision, qui disparaissent aussi vite qu'ils surviennent. D'autres fois la vision baisse considérablement dans le courant de la maladie, sans que les signes ophtalmoscopiques varient.

U aspect extérieur de l'œil n'est pas changé. Les malades ne se plaignent pas de douleur dans l'œil malade, mais ils accusent quelquefois des névralgies dans le voisinage.

Dans quelques cas on a observé un écoulement presque continu du nez en même temps que des symptômes cérébraux plus ou moins graves. L'analyse a démontré l'identité chimique de ce liquide avec le liquide cérébro-spinal, et Leher croit qu'il provient du troisième ventricule par une ouverture dans l'os ethmoïdal.

Marche et terminaison. — Le mode de développement de cette maladie présente des différences notables. Tantôt les troubles fonctionnels et anatomiques augmentent successivement dans le courant de plusieurs mois ; tantôt l'affection atteint dans quelques jours son plus haut degré ; quelquefois la vision a été perdue au bout de quelques heures [de Graefe, Hutchinson). Dans la plupart des cas, l'aggravation est plus rapide dans les

premiers jours et dans les premières semaines ; plus tard elle devient de moins en moins sensible.

Dans les névrites qui accompagnent les tumeurs cérébrales et qui existent, à de rares exceptions près, toujours des deux côtés, le développement se fait ordinairement d'une manière plus lente et plus rég-ulièrement graduée ; la maladie conduit généralement à l'abolition à peu près complète des fonctions, suivie d'atrophie de la papille. On voit alors à l'ophtalmoscope la papille s'affaisser, les vaisseaux diminuer de calibre, les ecchymoses et les plaques blanchâtres disparaître, et enfin survenir les signes de l'atrophie du nerf optique.

Cependant cette atrophie après névrite a des particularités faciles à reconnaître : les gros vaisseaux veineux restent longtemps tortueux, leurs contours et ceux de la papille du nerf optique restent voilés par le trouble grisâtre de la rétine, et la papille ne présente ni l'aspect aussi tendineux qu'elle offre dans les cas d'atrophie ordinaire, ni l'excavation de sa surface. Cependant, ces différences peuvent disparaître au bout de plusieurs années.

Dans les névrites symptomatiques d'encéphalite ou de méningite, le développement présente les plus grandes variations. L'affection peut s'arrêter à tous les degrés ou se terminer également par l'atrophie du nerf.

Enfin, dans un certain nombre de cas de névro-rétinite, à la suite de troubles de la menstruation ou d'affection de l'orbite, la maladie se développe en général très rapidement et acquiert vite sa plus grande intensité; elle est, dans ces cas, susceptible de guérison complète.

Pronostic, — Le pronostic de la névro-rétinite et de la névrite optique est en général très fâcheux ; d'abord parce que les causes éloignées (intra-crâniennes) de l'affection laissent souvent peu d'espoir de guérison ; puis il arrive que la névrite se termine par la cécité complète et l'atrophie de la papille, bien que la cause primitive n'ait eu qu'une durée limitée (méningite, etc.). Il faut se garder de fixer le pronostic avant d'avoir, par une observation prolongée, étudié le cas à fond.

En général, la maladie prend une meilleure tournure lorsque le mal arrive rapidement à sa plus grande intensité que lorsqu'il s'accroît successivement et sans discontinuer. Voilà pour-

quoi les cas de tumeurs cérébrales, à peu d'exceptions près, donnent un pronostic absolument défavorable, tandis que ceux de névrite consécutive à des troubles de la menstruation , par exemple, guérissent pour la plus grande partie, soit complètement, soit partiellement.

Etiologie. — La névrite optique se rencontre, quoique rarement, à Vétat idiopathiqiie ; du moins il est parfois impossible d'en retrouver la cause. Quelquefois on peut accuser des contusions, soit des parois orbitaires, soit du globe de Toeil même; plus souvent des troubles de circulation dans des organes éloignés, la dysménorrhée par exemple, ou des causes constitutionnelles^ telles que la syphilis. Enfin on a rencontré la névrite optique à la suite de refroidissements, d'intoxications chroniques (surtout saturnines), de maladies infectieuses, aiguës, fébriles telles que la fièvre typhoïde, la rougeole, la scarlatine, la pneumonie et l'influenza.

Dans le plus grand nombre des cas, l'affection doit être attribuée à une cause (soit organique, soit quelquefois simplement circulatoire) qui agit directement ou indirectement sur le nerf optique, soit dans la partie intra-crânienne, soit dans la portion intra-orbitaire.

1° Tantôt l'inflammation a son point de départ à l'origine apparente des nerfs optiques (encéphalite), dans un foyer morbide siégeant près de leur parcours intra-crânien, ou dans les enveloppes du cerveau à la base du crâne (encéphalo-méningite ou méningite). L'inflammation paraît descendre et se propager le long du nerf jusque dans la papille et la rétine voisine (neuro-rétinite) .

2° L'affection, circonscrite dans la papille du nerf optique [papille étranglée^ Siauungspapille)^ paraît dépendre d'une hyperhémie mécanique à la suite d'une compression du nerf ou à la suite d'une stase veineuse. Le plus souvent elle coïncide avec des tumeurs cérébrales, l'hydrocéphalie, des néoplasies ou des exsudations abondantes à la base du crâne, etc.

Elle a été observée par les mêmes raisons avec des tumeurs de l'orbite, avec le phlegmon du tissu graisseux de l'orbite, Tinflammation de la capsule de Tenon, etc.

Les circonstances étiologiques que nous venons d'énumérer augmententla pression intra-orbitaire ou intra-crânienne. Celleci, agissant sur le sinus caverneux [de Graefe)^ empêche la circu-

lation du sang veineux. De là, dilatation des vaisseaux et infiltration des faisceaux du nerf optique. Ces derniers, ayant à passer à travers Panneau sclérotical qui est très rigide, y subissent un véritable étranglement qui augmente l'hyperhémie mécanique. Ces détails expliquent rinfîltration et la proéminence quelquefois si considérable de la papille du nerf optique, ainsi que l'état de ses vaisseaux décrit plus haut.

Ces explications, que nous devons à de Graefe^ ont été souvent contredites par des cas de tumeurs ou d'épanchements rapides dans la cavité crânienne, sans qu'il y eût production de névrite optique, et, d'un autre côté, par des observations où cette affection du nerf existait sans qu'il y eût augmentation de la pression intra-crânienne. Enfin, l'hypothèse de de Graefe n'était pas en concordance avec les recherches anatomiques de Seseman. D'après celui-ci, la veine centrale du nerf optique communique largement par de fortes anastomoses avec la veine ophtalmique, ou y aboutit même quelquefois directement, de sorte que la compression du sinus caverneux ne peut produire les troubles considérables du nerf optique qu'on lui avait attribués. La découverte de l'espace situé entre les deux gaines du nerf optique (espace intra-vaginal), et qui communique avec l'espace arachnoïdien cérébral [Schwstlbe)^ a fourni une raison anatomique simple pour expliquer la production de la névrite optique. Le liquide arachnoïdien est poussé par toute augmentation de la pression intra-crânienne dans cet espace intra-vaginal, jusque dans la membrance fenêtrée {Schmidt-Rimpler)^ et produit ainsi directement la compression, l'étranglement du nerf optique à cet endroit. Le fait que ce phénomène ne se produit pas dans tous les cas où la pression intra-crânienne est augmentée, trouverait peut-être son explication dans l'interruption de la communication entre l'espace arachnoïdien cérébral et l'espace intra-vaginal, interruption que l'excès même de la pression cérébrale occasionnerait à l'endroit du trou optique.

Panas croit que la papillite se produit lorsque l'espace arachnoïdien est plein de liquide et qu'il en résulte une hydropisie de la gaine du nerf optique, tandis que dans les cas où une tumeur ou un liquide renfermé dans l'espace entre la dure-mère et l'os compriment les sinus caverneux, il ne surviendrait qu'une stase veineuse dans les vaisseaux rétiniens.

Parinaud considère la névrite optique comme la conséquence d'un œdème lymphatique qui se propage par le nerf optique jusqu'à la papille, toutes les fois qu'il existe un œdème interstitiel du cerveau. Cette explication n'est pas suffisante, car l'a'dème du cerveau fait souvent défaut, et les altérations anatomiques sièg-ent, dans beaucoup de cas, principalement dans la papille optique, tandis que la partie centrale du nerf optique ne paraît presque pas atteinte. — Enfin Benedict explique les rapports entre les affections cérébrales et la névrite par une névrose vaso-motrice due à l'irritation de certaines parties du cerveau, mais cette théorie nous paraît des plus obscures. — Il est plus probable que la papillite a souvent son orig'ine dans des processus inflammatoires du nerf et de ses enveloppes de nature infectieuse.

Traitement, — Si c'est possible, il faut tenir compte des causes de la névrite, soit en combattant les troubles de circulation (dysménorrhée, interruption du flux hémorrhoïdal, etc.) par des moyens appropriés, soit en ouvrant les abcès orbitaires, ou en enlevant des néoplasies qui compriment le nerf dans son parcours intra-orbitaire.

Les affections intra-crâniennes exigent le plus souvent un traitement dérivatif : émissions sanguines aux tempes, vésicatoires permanents ou sétons à la nuque, usag'e intérieur de petites doses de sublimé ou d'iodure de potassium, frictions mercurielles méthodiques, transpiration, drastiques, etc.

Si le malade est anémique, il faut s'abstenir de tout traitement débilitant, employer des ventouses sèches, des pédiluves sinapisés, et administrer des préparations de fer et de quinquina.

On a aussi préconisé l'emploi du courant constant (6-8 éléments, en plaçant le pôle positif à la nuque, l'autre sur les paupières), qui paraît surtout utile contre les névralgies et les obscurcissements subits de la vision [Benedict^ Driver),

L'incision de la gaine du nerf pour produire l'écoulement du liquide qu'elle renferme a été proposée par Wecker et exécutée dans des cas de cécité imminente, contre les douleurs violentes qui accompagnent parfois la maladie.

NÉVRITE RÉTRO-BULBAIRE AIGUË ET CHRONIQUE. 361

ARTICLE II Névrite rétro-bulbaire aiguë et chronique.

Sous le nom de névrite rétro-bulbaire aiguë on comprend les cas où, à la suite de maladies générales de différentes espèces, rougeoles, gastrites, angines, quelquefois même sans altération notable de la santé, on a vu le champ visuel s'obscurcir (avec ou sans chromopsies et photopsies), et la cécité devenir complète en quelques heures ou en quelques jours. L'affection frappe généralement les deux yeux.

La pupille est considérablement dilatée et immobile à la lumière. A Tophtalmoscope, la papille optique présente une opacité diffuse très légère qui se propage sur la rétine avoisinante. Le niveau de la papille est normal. Les artères sont amincies, mais la circulation n'y est pas interrompue ; les veines sont dilatées et flexueuses, mais on les distingue partout nettement^ en raison du faible degré d'opacité des tissus.

Ces altérations ophtalmoscopiques ne peuvent aucunement expliquer l'absence complète de la vision.

La marche de cette affection présente des analogies avec celle de la névrite optique vraie, lorsque cette dernière revêt un caractère foudroyant.

La perception quantitative de lumière peut revenir, même après une cécité prolongée ; parfois la guérison devient complète ; d'autres fois, le nerf subit une atrophie partielle restreinte à la moitié temporale de la papille, et la vision ne se rétablit qu'imparfaitement; enfin, il peut se faire que la vision reste perdue et qu'il se développe rapidement une dégénérescence atrophique.

he pronostic paraît plus favorable pour les enfants et pour les individus jeunes que pour les personnes d'un âge avancé.

Traitement. — On a essayé avec des résultats variables un traitement mercuriel énergique, l'iodure de potassium , des émissions sanguines, des dérivatifs, et même des paracentèses de la chambre antérieure et l'iridectomie, en supposant un arrêt de la circulation artérielle (thrombose, ischémie) comme cause

fondamentale des accidents. — Il faut ajouter que dans un certain nombre de cas la vision se rétablit sans aucun traitement particulier de la maladie locale.

La forme chronique de cette névrite n'atteint souvent qu'un seul œil et souvent sans altération visible à l'ophtalmoscope ; d'autres fois elle atteint les deux yeux avec hyperhémie des papilles et effacement de leurs contours. Les troubles fonctionnels consistent souvent dans l'apparition d'un scotome central qui ne peut être reconnu au début que par la dyschromatopsie de cette région. L'explication anatomique de ces cas se trouve dans des altérations circonscrites (névrite interstitielle) que l'on a pu suivre tout au long du nerf optique [Samelsohn]^ et attribuer à un processus inflammatoire (névrite axiale de Fôerster). Le type de cette affection est le scotome central et l'amblyopie par intoxication dont nous aurons à parler plus loin.

ARTICLE III

Atrophie du nerf optique. — - Atrophie blanche progressive. Dégénérescence atrophique.

Le diagnostic de cette affection s'appuie sur les troubles visuels et sur les altérations de la papille optique visibles à l'ophtalmoscope.

On y constate, comme premier symptôme caractéristique de cette maladie, la décoloration du tissu de la papille optique : elle pâlit, perd sa teinte rosée, et présente un aspect blanc qui se rapproche d'autant plus de l'aspect tendineux que l'atrophie des éléments nerveux fait des progrès. Quelquefois le reflet de la papille a une nuance bleuâtre, plus rarement verdâtre.

Au début de l'affection, l'opacifîcation du tissu nerveux voile légèrement le point d'émergence des vaisseaux et empêche l'éclairage ophtalmoscopique de pénétrer jusqu'à la membrane fenêtrée. Lorsque l'atrophie est plus complète, cette membrane, à peine couverte d'une couche mince d'éléments nerveux changés en tissu cellulaire, devient au contraire très visible; elle présente une surface tout à fait tendineuse, sur laquelle des points bleuâtres indiquent le passage des faisceaux des fibres du nerf optique. A plusieurs reprises, on a signalé la présence de dépôts pigmentaires à la surface du nerf.

La décoloration du nerf et l'apparition nette de la membrane fenêtrée débutent le plus souvent dans la moitié externe (temporale) de la papille.

En même temps, cette surface se trouve au-dessous du niveau de la rétine voisine, et nous constatons ainsi une excavation légère, mais totale de la papille (excavation atrophique, p. 296). Cette excavation est même très profonde, si la maladie atteint un nerf optique dont l'extrémité intra-oculaire présentait auparavant une dépression physiologique {H. Mûller).

Quant aux vaisseaux de la papille optique, les nombreux capillaires disparaissent, et c'est à leur oblitération anticipée qu'il faut attribuer en grande partie la décoloration du nerf. Les vaisseaux centraux conservent quelquefois pendant très longtemps leur volume normal ou à peu près normal. Ceci s'observe presque toujours dans l'atrophie de la papille de cause cérébrale ou spinale.

Lorsque l'atrophie a été la conséquence d'une embolie de l'artère centrale, ou lorsque celle-ci a subi une compression avant d'atteindre la surface du nerf, les artères de la papille sont minces, à peine visibles. Les vaisseaux centraux s'amincissent également et disparaissent presque totalement quand l'atrophie de la papille survient consécutivement à une rétinite ou à une chorio-rétinite.

Dans tous ces cas d'atrophie, les bords de la papille se dessinent très nettement et avec des contours très précis ; parfois, le diamètre de la papille paraît diminué. Après une longue durée de l'atrophie, on y aperçoit quelquefois des échancrures curvilignes qui ont été attribuées à un mouvement de retrait de la gaine externe du nerf optique.

A l'occasion de la névrite optique, nous avons vu qu'il est facile de distinguer, au moins pendant quelque temps, l'atrophie de la papille qui termine cette maladie, parce qu'on y trouve les contours du nerf mal limités, irréguliers, cachés par place sous une couche d'exsudats.

Les troubles visuels, sur lesquels nous reviendrons avec plus de détails dans le chapitre de VAmblyopie et de VAmaurose^ suivent en général la même marche que l'altération atrophique du tissu nerveux de la papille. Il faut distinguer entre les troubles de la vision centrale (directe) et les modifications de la vision excentrique (altération du champ visuel).

La vision centrale peut se trouver plus ou moins altérée, selon la nature et le degré du mal. Nous y constatons tous les degrés de l'affaiblissement, d'une altération à peine prononcée de la vision jusqu'à l'abolition complète. D'autre part, on voit quelquefois des papilles fortement décolorées même blanches avec une force visuelle normale.

Le champ visuel peut souffrir de différentes manières. 11 peut arriver d'abord qu'il reste pendant assez longtemps intact dans ses limites et dans sa continuité. D'autres fois, il subit un rétrécissement général ou partiel. Le rétrécissement général peut être parfaitement concentrique ou irrégulier. Le rétrécissement partiel envahit tantôt une partie très petite (à peine le quart) du champ visuel, tantôt il en atteint toute une moitié (hémiopie).

Enfin, on constate des interruptions plus ou moins complètes dans la continuité du champ visuel, et qui ont reçu le nom de scotomes. Les scotomes peuvent être situés au centre ou vers la périphérie du champ de vision.

Toutes les parties défectueuses du champ visuel sont tantôt nettement limitées, de façon qu'elles avoisinent directement les régions normales de la vision; tantôt on constate une région intermédiaire dans laquelle la vision est imparfaite.

Dans presque tous les cas d'atrophie du nerf optique, les malades ont perdu la faculté de distinguer nettement certaines couleurs. L'insensibilité s'accuse d'abord pour le vert, puis pour le rouge, pour le jaune et finalement pour le bleu. Il n'existe pas de corrélation exacte entre la perte progressive de la faculté de distinguer les couleurs et la réduction de l'acuité visuelle (voy. plus loin Amhlyopie),

En dernier lieu, il nous reste à signaler l'état de l'ouverture pupillaire de l'iris comme un de ces symptômes auxquels on attachait autrefois une très grande importance. Il est vrai que dans un certain nombre de cas l'iris réagit de moins en moins contre l'action de la lumière, à mesure que la sensibilité rétinienne diminue, de sorte que l'affaiblissement de la vision s'accompagne d'une dilatation de la pupille.

Cependant ce phénomène n'est pas constant; si l'atrophie n'existe que d'un côté, la pupille peut se contracter lorsque la rétine de l'œil sain reçoit une impression lumineuse. Même en cas de cécité absolue, l'action réflexe sur l'iris n'est pas toujours abolie.

Enfin, lorsque l'atrophie est liée à une affection spinale (ataxie locomotrice), les troubles visuels s'accompag-nent fréquemment d'une contraction même très considérable des pupilles, qui présentent à peine la grandeur d'une tête d'épin^de ordinaire. Dans ces cas de myosis, le diamètre de la pupille ne varie pas avec l'éclairag^e, mais continue à se modifier avec l'accommodation [Argyll Rohertson).

Les symptômes généraux qui accompagnent l'atrophie des nerfs optiques dépendent essentiellement de la cause de la maladie. Tantôt ils font entièrement défaut et l'affection oculaire seule est le sujet des plaintes du malade ; tantôt cette absence complète d'autres symptômes morbides n'est que temporaire. Ordinairement, ces symptômes sont ceux des maladies cérébrales : vomissements, maux de tête et sensibilité de la tête à la palpation, étourdissements, syncopes, troubles des fonctions intellectuelles, paraplégie, hémiplégie, paralysie des nerfs oculo-moteurs, trijumeaux ou autres, bourdonnements dans les oreilles, surdité, absence de l'odorat, etc. D'autres fois, lorsque l'atrophie des nerfs optiques accompagne une affection spinale, on constate les symptômes ataxiques ordinaires (crises stomacales, faiblesse des jambes, douleurs fulgurantes, diplopies de durée variable, absence du phénomène réflexe du genou, troubles de la sensibilité cutanée, paralysie des sphincters de la vessie et de l'anus, etc.).

Marche et terminaison. — L'atrophie se produit quelquefois d'un côté seulement, ordinairement on la trouve dans les deux yeux, qui peuvent être atteints en même temps ou successivement et à des degrés différents. La marche de l'atrophie est ordinairement lente ; elle s'arrête rarement d'une manière définitive, mais elle paraît quelquefois présenter des temps d'arrêt prolongés. Elle se termine donc habituellement par l'atrophie complète et par la cécité absolue d'un œil ou des deux yeux. La durée de l'affection jusqu'à cette terminaison funeste varie de quelques mois à quelques années; le second œil peut être atteint immédiatement après le premier, tandis que d'autres fois on a observé un intervalle de plusieurs années.

Le pronostic est toujours fort grave lorsqu'on ne peut espé-

rer combattre efficacement la cause première de Tatrophie. Même dans le cas contraire, celle-ci suit souvent une marche indépendante de la cause qui l'a produite. Si Tatrophie n'existe que d'un côté et doit être attribuée à une cause intra-orbitaire, tandis que le nerf de l'autre œil est tout à fait intact, il n'y a pas de raison de craindre pour cet œil.

Etiologie. — Dans un certain nombre de cas, l'atrophie des nerfs optiques n'a pas de cause appréciable (atrophie essentielle) ; d'autres fois, elle termine certaines affections du nerf ou de la rétine (tumeurs du nerf, névrite optique ou névroré tinite, embolie de l'artère centrale, névrite rétrobulbaire, rétinite pigmen taire, choroïdo-rétinite).

Il faut l'attribuer aussi parfois à des maladies intra-orbitaires qui produisent une compression du nerf optique ou se propag-ent sur celui-ci. Parmi ces maladies, nous pouvons citer: l'inflammation du tissu cellulaire et graisseux de l'orbite, les tumeurs de cette région (carcinomes, kystes, tumeurs graisseuses et gommeuses, périostites et exostoses), leshémorrhagies intra-vaginales et intra-crâniennes, les fractures ou fissures osseuses dans la région de l'orbite, même dans le trou optique {von H'ôlder^ Berlin).

D'autres causes de l'atrophie du nerf optique [amaurose progressive) résident dans des altérations intra-crâniennes très variées ou dans des affections spinales. Aussi, on distingue au point de vue clinique une amaurose cérébrale et une amaurose spinale. La première dépend, dans beaucoup de cas, d'une atrophie descendante après interception de la conductibilité nerveuse auprès de la base du crâne, à la suite de tumeurs (exostoses, tubercules ou productions gommeuses près du chiasma), d'hydrocéphalie interne, d'exsudations et de proliférations cellulaires (par exemple dans la méningite basilaire chronique). Dans un certain nombre d'amauroses cérébrales, il faut plutôt accuser une névrite rétrobulbaire, par exemple après la fièvre typhoïde, la petite vérole, la dysménorrhée, les stases abdominales, la suppression de sécrétions habituelles.

L'amaurose spinale se rencontre surtout dans les cas de dégénérescence grise des cordons postérieurs (tabès dorsalis), plus rarement dans la myélite des cordons latéraux et après

des lésions trauma tiques de la moelle épinière. L'affection oculaire précède souvent de plusieurs années les autres symptômes.

L'atrophie essentielle des nerfs optiques peut souvent être attribuée au concours de différentes causes nuisibles, telles que l'alcoolisme chronique, l'abus du tabac, des excès génésiques, des fatigues physiques exagérées, des excitations morales débilitantes, des fatigues intellectuelles. La prépondérance énorme des hommes (de 30 à 50 ans) dans le nombre des personnes atteintes d'atrophie essentielle des nerfs optiques s'explique suffisamment par ces causes spéciales, qui agissent de préférence sur le sexe masculin.

Traitement, — Le traitement de Tatrophie du nerf optique exige une étude minutieuse des circonstances étiologiques et des caractères spéciaux de la maladie. En cas d'abcès ou de tumeurs intra-orbitraires, l'indication chirurgicale doit être remplie le plus tôt possible. Une affection syphilitique exige l'usage du traitement spécifique (mercuriaux, iodure de potassium). Les maladies cérébrales ou spinales doivent être traitées d'après les règles thérapeutiques spéciales pour ces affections. Des révulsifs sur la peau (pointes de feu) et les intestins sont très usités maintenant, comme autrefois la méthode antiphlogistique.

Les traitements rigoureux et débilitants ne font le plus souvent que hâter la terminaison funeste du mal. Aussi vaut-il mieux conserver par un régime et des moyens toniques les forces du malade, que les traitements énergiques et variés fatiguent et tourmentent. Si l'état général permet ou exige des déplétions sanguines locales, il faut en surveiller l'effet attentivement et ne les renouveler qu'avec beaucoup de circonspection.

On a observé dans l'atrophie essentielle de bons effets des transpirations prolongées (injections de pilocarpine), du séjour temporaire dans une température élevée (bains romains). Dans les cas d'atrophie de cause spinale, on a vanté l'usage du nitrate d'argent, des préparations de zinc, du phosphore, de l'ergotine, ainsi que l'application prolongée de sacs remplis de glace ou d'eau chaude sur la colonne vertébrale [Chapmann).

L'élongation du nerf optique a été tentée aussi dans ces

cas ; les résultat» avérés de cette intervention n'ont rien d'encourageant. La pendaison n'a montré aucune efficacité dans les cas d'atrophie tabétique.

Enfin, en cas d'abus d'alcool ou de tabac, il faut en interdire rigoureusement l'usage, prescrire le bromure de potassium, les préparations ferrugineuses et un régime tonique pour relever la nutrition générale.

Dans tous les cas d'atrophie des nerfs optiques, on a préconisé les injections sous-cutanées de strychnine (8 à 10 gouttes d'une solution à 1 p. 100) et les courants continus. Les observations d'améliorations et de guérisons attribuées à ces traitements sont nombreuses dans la littérature ophtalmologique; cependant il n'est pas rare de trouver ces moyens absolument inefficaces.

Nous ne pouvons trop insister sur la nécessité, avant d'entreprendre une médication, de se bien assurer des indications générales de chaque cas par un examen détaillé des antécédents et des symptômes concomitants, de régler l'hygiène et le régime des malades, de prescrire le repos absolu des yeux.

ARTICLE IV Tumeurs, apoplexies et hydropisies du nerf optique.

Les tumeurs du nerf optique, d'ailleurs assez rares, se présentent sous trois formes principales ; ce sont : le myxome, le gliome mou et le gliosarcome. Le carcinome n'y a été observé que par extension des parties Voisines.

De Graefe^^ qui a observé et publié un certain nombre de ces tumeurs, leur attribue les symptômes suivants comme importants pour le diagnostic:

a. La protrusion progressive du globe oculaire parallèlement à Taxe de l'orbite, et un peu en dehors.

h. Conservation de la mobilité de l'œil.

c. Conservation d'une coUche celluleuse entre l'œil et la tumeur, et intégrité du Centre de rotation.