OPERATION DF, LA CATARACTE

pratiquer la discision dans une chambre obscure et avec le l' gficours de l'éclairage oblique.

Pour les cataractes, secondaires de la deuxième catégorie, la simple discision rencontre parfois des difficultés insurmon- || f tables, dans ce sens que l'opacité fuit devant le tranchant de l'aiguille qui ne réussit pas a l'entamer. L'extraction de ces . opacités, pour laquelle on a inventé un grand nombre d'in- • struments particuliers (pinces capsulaires, p. 221 ; pince de ( Liebreich, modifiée par Mathieu, fig. 132), serrelelles i (fig. 133 et 13/i), nécessite d'abord une incision cornéenne i et devient souvent dangereuse et même impraticable, parce ( qu'il est rare qu'il n'existe pas des adhérences plus ou moins I nombreuses entre la cataracte secondaire et l'iris qui est exposéparce fait àdes tiraillements inévitables. Si, cependant, on tenait à extraire ces opacités, il faudrait ou diviser préala- ,

bloment les synéchies, ou pratiquer une irideclomie .\ l'ondroit de ces dernières.

L'opération la plus rationnelle pour cette variété de cataracte secondaire est le procédé indiqué par M. Bowman et connu sous le nom de discision avec deux niguiUes (fig. 135). Pour exécuter cette opération, le chirurgien introduit avec la main gauche une aiguille il discision i\ travers la partie interne de la cornée dans l'opacité même. L'œil ainsi fixé, il conduit avec la main droite une seconde aiguille i\ discision,

Fin. 135.

Discision ave<' deux aiguilles.

CATARACTE SFXONTUIHE ''•^^

à travers la partie externe de la cornée, vers le point de l'opaci c où se trouve la première aiguille, et essaye alors c e dec irer la cataracte secondaire eu écarlaut 1 une de 1 autre 1 s «ointes des aiguilles. Cette manœuvre, d'ailleurs assez deli- Lte réussit à^produire dans l'opacité pupiUaire une ouverture'suffisamment grande pour l'exercice de la vision.

Ouant à la troisième variété de cataracte secondaire, 1 est presque toujours nécessaire de pratiquer d'abord une large ïndLmc, qu'il faut répéter, si une "^^^^^^^^î^^ amener l'occlusion de l'ouverture menue. Ces iridectomies, quelquefois très difficiles, peuvent être pratiquées avantageusement à l'aide du couteau étroit de de Graefe- Lorsnue nous avons réussi à établir une ouverture dans l'iris nous essavons de pratiquer a laide d un lort tiochet une brèche dans les membranes plastiques. Dans ce but; on se sert d'un crochet résii5tant.et fortement recourbe, nue l'on implante dans les membranes pour en arracher des lambeaux, s'il y a possibiUté. Souvent, dans les cas tresgraves, l'ouverture ainsi établie se referme de nouveau, et ce n'est qu'après des opérations réitérées que 1 on réussit a former une petite pupille artificielle.

M de Graefe a fait connaître un autre procédé opéraloire dont il se sert dans certains cas presque désespères 011 l'opération de la cataracte a été suivie d'une intlammation plastique. L'illustre professeur a bjen voulu rédiger pour nous la note suivante, dans laquelle il expose le principe et l'exécution de cette opération : ^ ^

(c Dans les cas d'absence du cristallin, par suite de l'opération de la cataracte, et d'exsudations rétro-iridiennes trèsdéveloppées, avec désorganisation des tissus de l'iris, aplatissement de la cornée et les autres conséquences d'une iridocyclite destructive, j'ai substitué à l'opération de l'iridectomie, qu'on pratique jusqu'à présent ordinairement sans succès, la simple iridotomie. Le procédé consiste à plonger un couteau à double tranchant, se rapprochant dans sa forme d'un couteau lancéolaire très-pointu, à travers la cornée et les tissus de nouvelle formation jusque dans le corps vilré, et de l'en retirer immédiatement en élargissant la brèche faite dans ces membranes plastiques, sans agrandir la plaie de la cornée. L'expérience a démontré <|ue ces membranes plastiques réunies à f iris atrophié et à la capsule du cristallin, nul assez

MAI.AlllKS l,)!' i;illSTA[,I,l.\.

de iGiidancc à se i-élracler pour laisser ouverte, dans une certaine dimension, l'ouverture qu'on y a laite.

)) Si dans les procédés ordinaires de l'iridectomie combinée avec la dilaccration ou l'extraction des fausses membranes, la pupille artificielle a coutume de se refermer, il faut attribuer ce fait à la vulnération trop forte, qui dispose immédiatement aux proliférations des tissus que l'on a touchés et qui sont doués, à la suite de leur structure, d'une irritabilité tout à-fait particulière. On sait que même la réduction transitoire de la pression intra-oculaire , qui suit l'évacuation de l'humeur aqueuse, suffit pour provoquer des hémorrhagies dans la chambre antérieure, qui s'opposent à une terminaison bien exacte des opérations intentionnées ; mais c'est surtout l'irritation provoquée par l'action des pinces et le tiraillement des parties voisines, que nous devons accu- • ser comme causes des .insuccès dans les procédés oï dinaires. ' La simple iridotomie est exempte de ces inconvénients; elle représente, pour ainsi dire, un acte sous-corncen et jouit de • l'immunité des opérations sous-cutanées.

» J'ai aussi tenté de réduire la plaie de la cornée à un minimum, en me servant de petits couteaux falciformes passés à travers les membranes plastiques pour sectionner ces dernières d'arrière en avant. » [

Le cristallin peut se déplacer de différentes manières, 'faniol, il fiiil un niouveuient deliascule autour de sou centre de rolaiion qui cependant conser\e sa place normale {hurntion iiicomplélc) , tantôt, le cristallin se déplace tout à fait, soit on l'cslant entre l'iris et le cor|)s vilré (dé|)lacemenl en haut, en l)as, du côté du nez ou de la tempe), .soit en se IrausportanI iliins la chamiu'e antérieure ou dans le corps vilré, ou enfin sous la conjonctive, apivs rupture de la sclérotique. II peut menu.' èire couii)lélenient e\i)nlsé de l'œil.

Les symptômes (In d(''placenient du cristallin s<int Irès-caracf{'M'isli(|nes.

LfXATTON nr CRISTALLIN". '''•^

r Luxation incomplète. — Le cristallin ayant quille sa position normale, l'iris qui était appliqué sur toute sa face antérieure a perdu son point d'appui. Celte membrane présente alors un mouvement ondulatoire du côté oii le cristallin l'a abandonné: à cet endroit, on le voit ti eniidoter lorsque l'œil se ment. Du côté opposé, l'iris est pcnissé en avant par le boi-d du cristallin qui se rapproche de la cornée. Par conséquent, la chambre antérieure est sensiblement rétrécie de ce même côté; tandis qu'elle est plus profonde dans la partie où l'iris n'est plus appuyé sur la lentille cristallinienne.

Lorsque la luxation est notable, il n'est pas difficile après avoir dilaté la pupille d'apercevoir, à l'aide du miroir réflecteur, le bord dn cristallin rejeté en arrière. Ce bord se présente sous forme d'une ligne noire sur le fond rouge de l'œil. Cette ligne est convexe comme l'équateur du cristaUin et divise le champ piipillaire en deux parties. Un examinateur exercé se rendra compte en même temps que l'image ophthalmoscopiquedu fond de l'œil est formée à des distances différentes, selon qu'il l'observe à travers l'une ou l'autre partie du champ pupillaire.

Les troubles visuels varient avec le degré de la luxation. Un déplacement peu étendu aUère fort peu la force visuelle noi'male, abstraction faite du défaut plus ou moins complet de l'accommodation. Si' le mouvement de bascule a été assez Considérable pour jeter le bord du ciislallin dans le champ de la pupille (celle-ci étant dilatée), la vue sera très-trouble et le malade pourra accuser de la diplopie produite par cet œil seul.

Si le cristallin déplacé était préalablement atteint de cata- ' racte, la luxation peut rendre la vue à cet œil,, en débarrassant une partie de la pupille de l'obstacle que la cataracte opposait à la pénétration des rayons lumineux.

• Étiolo(jie. — Une cause trauinaticiue, par exemple un coup porté sur l'œil ou sur les parties environnantes, peut déterminer la luxation incomplète du cristaUin; celle-ci se produira d'autant plus tacilemeut (pi'il existait déjà des causes i)rédisposantes, telles qu'une li([uéfaction dn corps vitré, un relâchement ou une décliirure de la zonule de Zinii, connue on l'observe dans les cas de dilatation de la [lartie antérieure du globe de l'œil (sclérectasie ■.mtéricui'e).

D'autres fois la luxation iiu'omplèle du cristallin résulte

MALADIES nu CRISTALLIN.

indirectement de ce qu'une partie de l'iris s'engage dans un stapliylôme péripliérique delà cornée; si dans ce cas cette partie de l'iris adhère par des syncchies postérieures à la cristalloïde, le cristallin est entraîne dans ce même mouvement.

Traitement. — ■ Lorsque le déplacement du cristallin est si peu prononcé que, la vision n'en souffre pas, il n'y a pas lieu . d'intervenir. Pour les cas où le mouvement debasciîle a amené le bord du cristallin dans le champ pupillaire, l'irldodésis a été proposée (de Wec^;er); cette opération doit être pratiquée de façon que la pupille se trouve entièrement débarrassée du cristallin. L'œil sera alors, quant à la vision, dans les mêmes conditions qu'après l'extrcaction de la cataracte (voy. plus loin Aphahie), j

2° Luxation complète. — Le tremblotement de l'iris et les changements dans la profondeur de la chambre antérieure seront d'autant plus prononcés que le déplacement du cristallin aura privé une plus grande partie de l'iris de son point d'appui. Si le bord du cristallin luxé traverse le champ pupillaire, il y forme une hgne courbe .qui présente à l'éclairage oblîîpve,. une coloration grisâtre, à l'ophthalmoscope une teinte noire.

La partie du champ pupillaire abandonnée par le cristallin luxé se révèle par une coloration plus foncée et par l'absence des refiels appartenant à la capsule; ceux-ci sont au contraire" très-visibles à l'éclairage latéral dans la partie du champ pupillaire que le cristallin occupe encore.

Enfin, l'examen ophthalmoscopique révèle, en outre delà présence du bord cristallinien dans la pupille, la dilTérenee de réfraction dans les deux parties du champ pupillaire, et quelquefois, le bord cristallinien fonctionnant comme un prisme, la présence simultanée de deux images ophibalmoscopiquesi

A l'examen fonctionnel on constate d'abord le défaut d'accommodation qui est constanl. I,'élat de la vision dépend, en outre, de l'étendue de hi portion du champ pupillaire privée du cristallin. Lorsque le bord du cristallin traverse la pupille même quand elle est rétrécie, le trouble visuel est généralement considérable à cause de la réfraction irrégnlière de la lumière (astigmatisme). C'est aussi dans ces cas que les malades accusent une diplopie monoculaire. Lorsque leorisfalbu

LUXATION mi r.niSTAfJJN. ^^'^

a abandonné le champ de la pupille dans une grande étendue, il est possible, soit par une ouverture sténopciqne, soit par l'emploi du calabar, de ne laisser i)énélrer la lumière que par la portion de la pupille privée du cristallin ; en ce cas les verres convexes très-forls améliorent considérablement la

vision. , , 1 1-

Si le cristallin avant sa luxation a cte opaque, le diagnostic est bien plus facile; on voit alors une partie de la pupille débarrassée del'opacité préexistante, etl'œil recouvre soudainement dans une certaine mesure la vision abolie jusque-la par la présence delà cataracte.

La luxation du cristallin se rencontre à l'état congénital et souvent chez phisieurs personnes de la même famille. Généralement le cristallin est alors transparent, mais plus petit qu'à l'état normal, quelquefois si .petit qu'il pénètre ci travers la pupille dans la chambre antérieure, lorsque le sujet penche sa tète en avant. Dans ce cas, il existe en même temps un certain degré d'dmblyopie, et souvent du nystagmus.

Lorsque le déplacement d'un cristallin transparent survientd'une manière subite, il résulte presque toujours d'un traumatisme de l'œil, ayant produit un relâchement ou une déchirure du ligament suspenseur. Dan? ces cas, le déplacement peut augmenter progressivement.

Le cristalhn luxé reste quelquefois pendant assez longtemps transparent, mais le plus souvent il devient opaque soit immédiatement, soit quelques mois après l'accident.

a. La luxation du cristallin dans la chambre antérieure est facile à reconnaître, soit que le cristallin ait conservé sa transparence, soit qu'il s'agisse d'une cataracte; celle-ci est alors généralement rapelisséc (pierreuse). Un cristallin transparent et renfermé daus sa capsule aiiparaît dans la chamlire antérieure comme une grosse' perle et peut conserver longtemps sa transparence. Rarement sa présence est tolérée sans produire des phénomènes d'irrilation ; ceux-ci sont surtout il craindre lorsque le crislalliu reste partiellement engagé dans la pupille D'autres fois, le cristallin luxé contracte des adhérences avec la cornée ou l'iris et devient le point de (k'qiart d'inflammations graves (]ui menacent l'existence de l'œil (iritis, irido-choroïdite, glaucome).

Lorsfpi'en même lemjis ipie le (h'-phicement, il y n on dé-

^l'i^l M \.r,Ani|-..« CItlSTAI.I.IV.

chii-Liro do h cipsiile, on vnil les luassos crislalliiiieiiuos se goiitic'r au contact de riiuiuouraqucuisc, et, parleur pression sur l'iris, produire une irritalioi\ d'autant plus intense quête t;onfleinent est plus rapide.

Huant à la vision, si le ciistallin luxé est transparent, le malade poui'i-i encore distinguej- des ol),j(;ts très-rappi-ocliés et accusera une myopie excessive, à cause de la plus grande distance qui sépare le cristallin de la rétine.

Traitement. ■ — En pi'ésence d'une luxation dans la chambi'e antérieure, on pourra tenter au début et tant qu'il n'y a pas de phénomènes inflammatoires, la réduction du cristallin de 1;! manière suivante: après avoir dilaté fortement la [-upille à l'aide de l'atropine, on renverse la tète du malade et on lui imprime de légères secousses d'avant en arrière, en la prenant entre ses deux, mains'. Le retour du cristallin deirière l'iris ainsi obtenu, on fera coucher le malade sur le dos et on emploiera l'extrait de Calabar pour resserrer la pupille et pour la maintenir dans cet état pendant un temps assez long.

Si le cristallin a déjà provoqué une inflammation ou s'il y avait une déchirure de la capsule, il serait imprudent de tenter la réduction. On essaiera l'emploi de l'atropine pour soustraire l'iris à l'action de la lentillle luxée; mais si l'irritation persiste, on pratiquera l'extraction du cristallin à travers une incision linéaire de la cornée.

h. La luxation du vrktalliii dans le ror^j.s vitré produit le Iremblotementdel'h'is tout entier et l'alisence des reflets capsulaires. A l'éclaii'age latéral, et mieux encore avec le miroir réflecteur del'ophthalmoscope, on aperçoit le cristallin dans le corps viti'é, reconnaissable par sa l'orme caractéristique, l'éclat particulier de son bord et- par les mouvenuMils (|u'il exécute autour de la partie du ligament suspenscur à laquelle il est i-esté rattaché. Ces inonvemenl;^ ressemblent à ceux d'une porte autour de ses goiuls et se voient facilement lorsque l'œil s'agite.

La vision de l'a'il, abstraction faite des autres lési<ins (|ui peuvent iiccompagner cette luxation, est celle d'un d'il privé du cristallin (voy. plus loin Apliakie).

Le cristallin ainsi dc'pIaccMians sa capsule peut rester long-

LUXATION nu CIITSTAF.I.TN-. /|,Z|5'

• temps transparonl . Tan toi sa présence dans le corps vitré no. i produit aucun pliénomène inflammatoire; tantôt il occasionne des inflammations graves, ou un glaucome non inflauunatoire (simple).

Il'

' Traitement. — Notre conduite doit se régler d'après le cas l( particulier. Si le cristallin ne produit aucun (rouble il est inutile d'intervenir; s'il devient une cause d'irritation, il faudra tenter l'extraction à l'aide d'une curette, à travers une plaie linéaire périphérique, et après avoir pi'atiqué l'iri- ' . dectoniie.

c. La luxation du cristallin sous la conjonctive, après rupture : de la sclérotique, est toujours le résultat d'un traumatisme

violent. On l'a observée exclusivement chez des personnes dont l'âge indique une diminution dans l'élasticité de la scié-, rotique. Cette rupture de la sclérotique se produit géné- ^ ralement au-devant de l'insertion des muscles droils, au bord .supérieur et interne de la cornée.

I Le traumatisme violent qui seul peut produire cette ■ i luxation provoquera ordinairement d'auti'cs symptômes ini flammatoires : gonflement des paupières, hémorrhagies sous- ' conjonctivales et intra-oculaires. Lorsque l'examen de l'œil est possible, on constate des lésions de l'iris qui se trouve en partie enclavé dans la plaie scléroticale, le tremblotement du reste de la membrane, la pupille irrégulière et sans reflet capsulaii-e, silo cristallin a- été chassé avec la capsule. Lorsque celle-ci a été déchirée, on en trouve les débris dans le champ pupillaire. Enfin on observe sous la conjonctive à l'endroit indiqué une petite tumeur ayant la forme caractéristique du cristallin.

Un grand nombre de ces cas guérissent d'une façon étonnante malgré la gravité de la lésion. Le bandage compressif contribue à la l'ésorption plus rapide des épancheuicnts; une petite incision suffit pour enlevei'le cristallin.

d. Vexpuhion complète du cristallin de l'œil a (îté observée après des confusions violentes du glol)e oculaire ayant produit une large plaie de la sclérotique et de la coriuk;. Chose singulièi'o, on a vu ces yeux guérir malgi'é la gravité de la lésion. L'absence du cristallin est alors facile à consfaler i>ar

Ù/|6 MALABIKS m CllISTALLIN. I

les symptômes indiqués plus haut (tremblotement de l'iriSj 11 défaut des reflets capsulaires, altération de k réfringence de <« l'œil). I Au moment de l'accident, il suffit de nettoyer la plaie, d'ex- I ciser les parties herniécs de l'iris, et d'appliquer un bandage conïpressif.

Il importe de savoir poui' le pronostic, que les yeux atteints ■ de lésions aussi graves, malgré une guérison apparente, flnis-sent souvent par s'atrophier. Cette atrophie résulte d'inflam- mations chroniques survenues à la suite d'enclavement de f l'iris ou du corps ciliaire dans la plaie, ou après un décol- - Icment de la rétine.

ARTICLE III. .ij