RÉFRACTION ET ACCOMMODATION

Physiologie. — Lorsque les rayons lumineux pénètrent dans l'œil, ils rencontrent nn ensemble de milieux réfringents plus denses que l'air (cornée, humeur aqueuse, cristallin, corps -vitré), qui leur font éprouTer des dé-viations comme le ferait un système de lentilles biconvexes.

Rappelons donc en quelques mots les lois qui président à la formation des images par les lentilles et nous aurons, par là même, exposé les lois de la réfraction dans l'œil.

On appelle réfraction la déviation qu'éprouve un rayon lumineux, lorsqu'il passe obliquement d'un milieu dans un autre, De plus, on sait que si le rayon lumineux passe d'un milieu moins dense dans un milieu plus dense, il se rapproche de la normale au point d'incidence; tandis qu'il s'en éloigne quand il passe d'un milieu plus dense dans un milieu moins dense.

Tous les rayons lumineux parallèles entre eux ■viennent, api ès avoir été réfractés par une lentille convexe, converger en unpoint qu'on nomme foyer principal de la lentille : point qui coïncide avec son centre de courbure. Par exemple, une lentille taillée sur une sphère convexe de sept pouces de rayon (lentille appelée verre convexe n" 7) aura son foyer principal à une distance de sept pouces (voy. fig. 136). On considère comme sensiblement parallèles et comme venant de l'inCiui les rayons qui viennent d'une distance de plus de vingt à trente pieds.

Plus la source lumineuse se rapproche, plus le foyer s'éloiyne de In lentille. Si le point lumineux coïncide avec le centre de coui'bure, les rayons lumineux qui en émanent sortent de la lentille parallèles; ils ne formentpas de foyer. Si la source lumineuse se place entre le foyer principal et la lentille, les rayons réfractés divergent et ne se réunissent pas : on admet cependant que leurs prolongements se réunissent en avant de la lentille, en un point appelé foi/er virtuel.

liKniACTlOX KT ACCOMMDIIATK.N-.

Les foyei's des points lumineux situés entre l'infini ot le rentrp. (le courbure de la lentille ^onl foijer, coujwjwis, parce que . leur relation est telle que le loyer et le point lumineux sont réc"!! proquement le loyer l'un do l'autre. Uaus la ligure 137, F estle^

FiG. 130. - r. foyer pi iiici]>al de la IcnliUe.

foyer conjugué de f, parce que si la source lumineuse est en F, le foyer sera en- f et vice im-sa, C étant le foyer principal.

Ré fraction de la lumière dam l'œil. — Dans l'œil normal, la force lie réfraction de l'appareil dioptrique est telle, que la réunion des rayons lumineux émanant d'un point trôs-éloigné se fait sur la rétine, ou pour être plus exact, sur lîi couche de cette inemlirane

Fir,. 1;î7. — l''oyi'i'S ronjiigiKÏs.

qui est formée par les cîines et les bàlonnols (flg:. 13S'i. Or, poui' que la vision soit nette et distincte, le foyer des rayons lumineux doit /'»//oîj>'.s' se faire sur celte même couche de la rétine.

Cette condition est remplie, d'après ce ((ue nous venons de dire, dans I'omI normal pour les objets très-éloignés, dont l'image se lail ainsi naturellement sur la réline par la simple force de rélVai lion des milieux en rapport avec la longueur de l'opii. Mais lors(|in' l'objet se rapproche de plus en plus, les rayons lu-

PHYSTOI.IIGIK.

iiiiiiRUX qui en partent so réunissent, d';iprcs In loi précitée, derrière la rétine qui ne change pas de place (flg d39). Par conséquent, l'image de cet objet rapproché ne se trouverait pas sur

Fie. 138. — Marche des rayons lumineux venant de l'infini dans l'n^il nnrm.'d.

la rétine et la vision ne pourrait être nette. Cependant nous voyons les objets distinctement de •près comme de loin ; il y a

Fin, 13!). — Marclie des rayons lumineux venant du point F dans un œil aecommoilo

pour l'infini.

donc quelque chose de changé dans l'œil, une force est intervenue qui a modifié les rapports entre la réfraction de l'appareil oculaire et sa longueur, c'est la force à'accommodniinn.

Accommorlnlion rlerœil.—Ldfi recherches modernes ( nondent) ont démontréque l'œil, lorsqu'il regarde de loin, esta l'état de repos, et qu'il subit, lorsqu'il regarde de près, les changements suivants : La surface antérieure du cristallin devient plus convexe et se rapproche de la cornée, la surface postérieure devient à peine plus convexe, ne change pas de place d'une manière sensible (llg. li-iO). {Hr/m/iolh, Krntncr.)

Quant au mécanisme suivant lequTîl s'effcctueraccommo lation les avis sont partagés. D'après une llicorie, le muscle ciliaire ciî se contractant rapproche l'un de l'autre les deux points où H s mscrc, c'est-à-dire la périphérie de l'irisetla choroïde. Commehi

l^lî;FRACTIO^■ KT ACCOMMOnATIOX.

zonule de Zinn est intimement liée à la choroïde, elle suit 1 mouvement de cette dernière en avant, se relâche, et le cristallii abandonné .à son élasticité naturelle devient plus convexi

H. Mûller est d'avis que lei libres circulaires peuventi par Pintermédiaire des pro ces ciliaires, presser siti l'équateur du cristallin et li rendre plus convexe; de plus:

tirer en arrière l'insertioiJ périphérique de l'iris. Peai dantce temps, les fibres ra-; diaires relâchent leligameai suspenseur; de plus, eit rn menant la choroïde ei avant, elles augmentent li pression du corps vitré su le cristallin et portent cc dernier contre l'iris : mai; celui-ci contracté résiste e le cristallin devient plus cou vexe, cédant pour ainsi dir à l'endroit où il n'est pl appuyé par l'iris. Ce qu reste certain, c'est que Tac-' commodation pour les obi jets rapprochés a pour agenUl le cristallin et le muscle ci'i liaire.

Mesure de l'accommodation — Nous avons vu plus hau que la vision des objets très éloignés a lieu ;\ l'aide delll réfraction, ot que la fore* d'accommodation entre cr activité à mesure que notrp vue s'exerce sur des objelJ de ])lus en plus rapprochés- C'est donc à l'aide do l'ac commodation que notre oi gane parcourt la distance qui sépare les points les plu éloignés et les plus rapprochés de noire vue distincte. Aussi a-t-on appelé celte dislanrt le parcoure de l'nccommoddlkm. — D'ailleurs, comme la force d'accommodation agit par le rrislallin qui augmente de convexitf.

Fio. i-tn.

PHYSinr.or.ii:.

ou peut, d'après l'exemple de Yoiing el Donders, comparer le cristallin de l^œil à l'état de repos, et le cristallin de l'œil qui accommode pour une distance donnée, à deux lentilles biconvexes de force difl'érente. Soit le cristallin qui sert à la vision éloignée égal à un verre biconvexe n" 8, de force réfringente 1/8 (1); soit, d'autre part, le cristallin qui sert à la vision rapprochée égal à un verre u° k, de force réfringente La différence entre ces deux verres mesurera Yamplitude de l' accommodât mi.

Dans le cas donné cette amplitude sera de 1/4 — 1/8 = 1/8, Le cristallin s'est pour ainsi dire ajouté à lui-môme une lentille convexe 1/8 ; l'efl'et de Taccommodalion est donc mesuré par l'augmentation de réfraction produite, et cette augmentation, nous l'avons dit, est dans le cas spécial de 1/8. Un œil normal voit très-bien <à 100 pieds, 200 pieds, 1000 pieds, et même h lime dislance plus grande encore ; si cet œil voit aussi à une distance de à pouces, l'amplitude d'accommodation sera égale à d/4 — 1=1/4.

GO

En pratique, on obtient un résultat exact suffisamment si l'on irecherche le point le plus éloigné de la vision distincte {punctum 'veinotissimwn PR) et le point le plus- rapproché {puncium pro.rilaum PP), à Taide de lettres typographiques de grandeur déterminée (voy. p. 22).

Celte mesure de l'accommodation indique r«cco??2wof/rt/î'o« absolue de l'œil; il nous reste à examiner encore l'accommodation lorsqu'on l egarde avec les deux yeux, l'flccowfwo^/r/fe/i binondnire.

A l'état normal, le point le plus éloigné de la vision binoiculaire nette est le même que pour la vision monoculaire. Mais le point le plus rapproché n'est plus à la même distance, un seul iœil pouvant voir nettement plus près que les deux yeux à la fois. I L'amplitude d'accommodation absolue ou monoculaire diffère idonc un peu de la binoculaire.

On comprendra parfaitement cette diminution dans la force 1 d'accommodation, si l'on réfléchit que pourvoir de près un objet j avec les deux yeux, il faut nécessaiVement que les deux yeux conjvergent vers cet objet. Il y a une limite à cette convergence, et comme le mouvement d'accommodation est synergique lau mouvement de convergence, l'un est forcément limité par I l'autre. Par contre, lorsqu'un œil seul l'egarde, le mouvement I d'accommodation qui n'est plus limité par la convergence, devenue inutile, peut être plus considérable.

(1) La force de réfraction d'une Icntilln est on raison inverse de la distance locale de celte Icnlillc; plus la courbure de la lentille est petite, plus son pouvoir réfringent est grand : une leidille qui aura une distance focale de 8 pouces, aura une force de réfraction é"-alc à 1/8.

HI'.FinfTION' KT ACIIOMMOliATlON.

Copendiinf, cos deux foiTos, In convergenr.e et l'accommodation ont une certaine indépendance, ce qu'on peut prouver de la m;i nière suivante : on regarde avec les doux yeux un objet placé ai loin (10 pieds par exemple), puis on place devant un des veu; un prisme faible à base en dehors, lequel prisme reporte l'iniag(. rétinienne du côté de sa base, en dehors de la. foveacentra/is{l).\\^ ^ a d'abord diplopie : pour la corriger, l'œil devant lequel est placi le prisme exécute un mouvement de convergence, qui reporlf en dehors le pôle postérieur de l'œil, c'est-à-dire la tach jaune. Malgré ce mouvement de convergence, l'objet est t nettement avec les deux yeux, ce qui n'aurait pas lieu si ut mouvement d'accommodation s'était produit synergiquemen : avec la contraction du muscle droit interne.

On peut prouver encore d'une autre manière ([ue l'accommo dation est plus, ou moins indépendante de la convergence. Lorsqu'on regarde un objet d'assez près, les deux yeux convergem vers cet objet, et si l'on place devant un des yeux un verre convexe faible, l'accommodation se relâche dans cet œil ; cepeudan» la convergence ne diminue pas, puisque l'objet ne cesse pas d'être vu simple.

En prenant en considération ces rapports entre l'accommoda-»] tion et la convergence, on peut mesurer l'amplitude d'accommo-» dation pour une convergence donnée, et Ton obtient airisH V amplitude relative d'accommodation.

Mais il est surtout important pour la pratique de faire reniar*^ quer à cet endroit que le pouvoir relatif d'accommodation com-: prend deux parties distinctes, l'une joo«7ù'e, et l'autre «('^«/îtie.l Pour faire comprendre ce qu'on entend par cette division dcj l'accommodation relative, nous nous servirons de la comparaison suivante :

Notre bras peut soulever et tenir suspendu pendant un certaine temps un poids de 50 livres, à une hauteur de 10 mètres ; si aui lieu de 50 livres, je ne prends que 20 livres par exemple, je n'usepas de ma force entière, j'ai encore à ma disposition une force de 30 livres, aussi pourrai-jo soulever ce poids de 20 livres pendant plus longtemps que je n'ai pu le faire pour le poids dC' 50 livres. Je le soutiendrai jusqu'à ce que j'aie usé la foiTC de 30 livres qui me restait disponible. Une fois celte force usée, le poids tombera. La force usée s'appellera force négative. La force disponible force positive.

La même chose aui a lieu dans l'd'il poui- la force mmtrulaire : accommodation. Tout le monde sait f|ue si l'on peut lire dislinc-

(1) La /ovea centralis est l'eiulroil le plus sensible <lo la rcliiic- Pour qu'un objet soit vu simple avec Icsdonx ycuv, Ics.dbuv ini.ijrcs doivent su faire sur les dcn\ lâches jannos, on dn moins sur des panits dit\- corresi)imdiiid< (ui ide>ififfiies <\o< (Iimi\ n'tinc*.

I ' IMlVrilOLUGJE. ^53

lemenl certains caractères à une très-retile dislance de l'œil, on ne peut pas le faire pendant longtemps sans être fatigué; tandis que si l'on fait la môme expérience avec les mômes caractères en les éloignant de l'œil, à une dislance variable suivant les sujets, on pourra lire pendant plus longtemps. Prenons un exemple. Un œil a une force d'accommodation absolue = 1/û (un objet peut être vu distinctement en ' employant toute l'accommodation à une distance de 4 pouces). Si l'on place l'objet àd2 pouces, toute la force d'accommodation n'est pas employée, l'œil n'use pas de louieV accommodation absohie mais seulement d'une ac-

comiuodation reàitive de 1/12 (c'est-à-dire relative au degré de couivergence, le point de convergence étant à 12 pouces). Il reste encoi-e une force accommodative de (1/i — 1/12)2/12: force positive disponible. Ces 2/12 sont utilisés pour regarder l'objet plus (longtemps, et lorsqu'ils seront dépensés à leurtoBr l'accommodajlion sera usée, l'objet ne sera plus vu distinctement.

Pour reconnaître V.accommodation négative {\), celle dont le sujet a usé pour lire à une certaine distance^ on place devant son Œ'il le verre convexe le plus fort qui lui permette de voir

B aussi nettement à la même dislance. Ce verre convexe remplace l'augmentation de courbure que le cristallin avait subie par suite de l'elfort d'accommodation devenu maintenant inutile. L'œil revient au repos. La force du verre indique le degré d'accommodation employée, l'accommodation négative.

Pour reconnaître Taccommodation positive (disponible), nous agissons avec l'a'il comme nous agirions "avec le bras dont nous 'parlions tout à l'heure. Si le bras a une force de 50 livres et 1 que pour le faire fléchir nous soyons obligé d'ajouter au poids qu'il soutient un poids de 10 livres, nous saurons qu'il tenait en réserve une force représentée par ce poids de 10 livres. Pour l'œil qui fixe un objet, nous saurons l'accommodation qui lui l'esté il employer en plaçant au-devant un verre concave, le plus fort qui lui permette de voir encore distinctement l'objet. Pour corriger l'eû'et de ce verre concave, l'œil sera obligé d'user de toute l'accommodationqui lui l estait disponible, et la force de ce verre nous donnera la mesure de V accommodation positive. Plus cette dernière force sera considérable, plus l'œil aura d'énergie ]touv voir pendant longtemps à la mène dislance.

(1) Quelques physiologistes croient que l'œil est obligé de l'aire uii ell'ort p.irliculier pour voir de ircs-loin, et se servent, pour indi(|ucr cet L'Il'ort, de l'expression accommodation négative. D'après les idées émises plus haut, l'œil se trouve, pour la vue des objets éloignés, dans un repos accommodutir absolu.

t\!jU ANUMALILS m I.A H KFIIACÏION KT I,' ACCOMMODATION.

JL'ACCOniMOUATIOiV

ARTICLE PREMIER

D'après les études physiologiquesprécitdes, nous considéro liiréfructmi comme la force qui, l'œil étant à l'état de repos réunit sur la rctineles rayons lumineux d^objets éloignés. Cettt force dépend de Vétut anatomique de l'œil. V accommodatm. par c'ontre, est la force qui fait réunir sur la rétine les rayon lumineux venant d'objets plus rapprochés, c'est la force' qu nous permet de voir avec une netteté égale successivement i des distances différentes. Cette force est le résultat d'une con traction musculaire ; elle dépend donc du fonctionnemeni d'un muscle, et non plus seulement comme la réfraction d'un état anatomique.

Par rapport à la réfraction, un œil normal sera donc celui qui, au repos, réunira juste sur la rétine les rayons lumineu? parallèles, c'est-à-dire venant de l'infini. Bonders, dont les travaux ont jeté la plus grande clarté sur ces questions, adonni à cet œil le nom d'œil emmétroiye (de Èfiptrpoç, ayant la mesure exacte, modum tenens, œil). A côté des yeux norniaui. nous rencontrons deux sortes d'anomalies (yeux amétropcs) : 1° Les rayons lumineux venant de très-loin se réunissent avant de la rétine; les rayons lumineux se réunissent en arrière de la rétine.

IJans le premier cas, la réfraction étant trop forte ou l'organe trop long, le point où s'entrecroisent les rayons lumineux est trop près de la cornée, la mesure est trop courte: aussi Donders avait appelé cet reil brachymctropr (|3pay«ç,; court, fjitrpou, to\|;) ; mais comme nous le verrons, celle anomalie es! la même ((ue colle désignée de tout temps sous le nom de w(//o/)(r(tlg. l/il),el l'œil ainsi conformé a gardé son nom ' classi([ue de myope (^-jtiv, cligner). Dans le second cas, que : la réfraction soit lro[) faihle ou l'organe tro|) coul'I. le point;

•CONSIDÉRATIONS , GÉNÉRALES, UbO

(ài s'entrecroisent les rayons lumineux est derrière La rétine flig. 1^12); ce point se. trouve alors au delà de la mesure, l'œil est hypermétrope [vTzip, au delà, perpov, «4-). l^ar rapport à la

Fio. IM. — Œil uiyope.

réfraction, la myopie est donc l'opposé de l'hypermétropie ou hyperopie{x)nip, au dclh, lô^\>).

FiG. d42. — OEil liypermclropc.

L'accommodation, nous l'avons vu^ dépend d'un effort musilaire; avec les progrès de l'âge les forces musculaires

I''lC. 143. — 1', poiiil li; plus iMppi'ocliù, ;i !."> .■iiis (3 pouces).

P', — à 30 ans ((i pouces).

I'", — h TiO aus (12 pouces).

l;iil)lissent, en même temps que le cristallin devient plus l'ésislant et change moins facilement de courbure: ces deux causes réunies font (jue peu à peu le point le plus rapproché

^|56 AiNUMALlIiS DE 1,A lUil'UACTlUN KT Oi: 1,' ACCOMMOltATlON.

[punctum proximum do la vision distincle s'éloigne de l'œil (lig. I^i3); c'est là l'état que l'on a nommé presbijtkmi mieux liresbyopie {■KftGÔ^:;,yiei\x). La presbyopie estl'état normal de la vision lorsque l'homme devient vieux: ce n'est pas même à proprement parler une anomalie, c'est un airaiJjlissemeiil normal, physiologique, etnous en traiterons lorsque nous parlerons .de l'oeil normal, comme d'un phénomène d'insénescence de cet organe.

Quant aux anomalies de V accommodation proprement dites, elles peuvent siéger dans un des deux organes dont cette fonction dépend, le cristallin et le muscle ciliaire. Le cristallin peut; sous l'inQuence destroiil)les de imtrition, perdre de son élasticité ; il peut manquer complètement (dans l'im- i mense majorité des cas, après une opération de cataracte). Ce dernier état a été désigné sous le nom à'aphakie (à privatif, et wciix-n, lentille), ét nous en parlerons à propos de l'hyperiné- • tropie, puisqu'on outre delà perte d'accommodation, il amène i naturellement une diminution de la réfraction.

Le muscle de l'acconuiiodation peut être : 1° affaibli après de longues maladies, souvent en même temps que d'autres muscles ; 2° paralysé par une cause centrale ou sous l'iniluence do l'atropine; 3° eu état de spasme, que ce spasme soitaccideu- 1 tel, ou que ce soit une contracture habituelle, comme parfois chez les hypermétropes. Nous verrons plus loin que chez ces derniers, en effet, l'accommodation entre déjà en jeu pour la vision do loin, qu'elle n'est jamais à l'état de repos, d'où, une contracture permanente du muscle ciliaire : nous nous étendrons davantage sur ce sujet à propos de l'hypcrmctro[iie.

Quels sont mainlonant les inojons dont nous disposons pour reconnailre ces anomalies ? Y a-t-il amélropie ? Ou»îU<J on est l'espoco ? L'accommodation est-elle normale ?

Nous possédons doux moyens pour arriver à ce diagnostic: 1° l'épreuve à l'aide d'une série de verres ou lentilles convexes et concaves; 2° l'exanuMi avec Vophthalmoscope.

Si nous i)lai;ons un malade à vingt pieds des échelles typographiques, et qu'à cette, distance il nepui.sso pas lire le u° XX, il i)ourra être atteint soit d'amétropie, soit d'atVaiblissenient (le sa force visuelle. Pour dislinguer entre ces deux possibilités, nous lui luellrons (leviinl les veux des verres concaves ou con-

fie f

COiNSlDÉUAÏlOlNS G liNEliALES.

vexes (1), en commençant par un verre relativement faible, par exemple n" /t8. Si im vei-re convexe améliore la vision, le sujet examiné sera hypermétrope ; si c'est un verre concave, il sera myope.

Pour diagnostiquer le degré de l'anomalie, on essaiera successivement xes verres de la série, en procédant des plus faibles aux plus forts: le verre qui procurera la vision la plus nette, et permettra par exemple de lire n*^^ XX à 20 pieds, indiquera le degré de l'anomalie. On est en effet convenu de désigner le degré d'amétropie par la force de réfraction du verre qui doit être ajouté à l'œil amétrope pour que les rayons parallèles viennent l^aire foyer sur la rétine. Ainsi H 4/12, veut dire hypermétropie exigeant un verre convexe n° 12 (verre -|- 12) pour lire le n" XXà 20 pieds ; M 1/20 désignera un œil myope quia besoin d'un verre concave n" 20 (verre — 20) pour obtenir le même résultat.

Pour le diagnostic d'hypermétropie, il faut s'arrêter au verre le plus fort avec lequel le malade voit le mieux; pour la myopie, c'est l'inverse, il faut choisir le verre le moins fort avec lequel le malade voit le mieux.

Le second moyen de diagnostic, plus difficile il est vrai, mai-s qui rend d'excellents services dans un certain nombre de cas, c'est l'opldluilmoscope. Pour apprécier exactement l'état de réfraction de l'œil examiné, il faut que ce dernier soit au repos, c'est-à-dire que l'accommodation n'agisse pas, ce à quoi on peut arriver à la rigueur en instillant de l'atropine dans l'œil qu'on observe. Si Le malade est myope, les rayons sortiront convergents et viendront faire une image l éelle et renversée du fond de l'œil au point le plus éloigné de la vision distincte : ce sera à 10 pouces chez un myope 1/10, à 5 pouces pourM = l/o. L'observateur, par l'exercice, doit savoir quel eflbrt d'acconunodation il fait luimême à un moment donné, et pourra ainsi, d'après l'endroit ((lie l'image per(;iie occupe et d'api'ès sa distance de l'ceil

(1) A cet objet, nous possédons, dans une l)oîtc, deux séries de lentilles, les unes biconvexes, les autres biconcaves, écbelonuées du n" 60 au n" 2. Les numéros des verres indiquent leur distance focale en pouces; le signe «j- i'iflici'ic les lentilles biconvexes ou verres positifs; le signe — désigne les verres négatifs, biconcaves ; -f- 2 veut dire ieiilillc biconvexe de 2 pouces de foyer (force de réfractiou = 1/2); — 60 veut dire lentille biconcave de 60 pouces de foyer (force de réfraction =: J /60).

MEVF.Il, 26

/|58 ANOMALIES DE LA RÉFRACTION ET DE l'aCCOMMODATION.

examiné, déteiaiiiner approximativement le 'degi'é de la myopie. • • ,

De même pour rii-yperniétropie : ici nous avons affaire, à des rayons qui sortent divergents, l'image du fond de l'œil se fait en arrière de l'œil observé, elle est droite, agrandie, virtuelle; les efforts d'accommodation et la distance à laquelle se place l'observateur, le renseigneront ici encore -sur le degré de l'anomalie. Si l'observateur s'est habitué à savoir à volonté relâcher complètement son accommodation, l'examea deviendra cà la fois plus facile et plus précis. Pour le débutant dans ce genre d'exploration, une série de verres convexes et concaves que l'on place devant son œil, derrière l'ophthalmoscope, viennent en aide à cette étude. Si l'on a besoin d'un ven e concave, c'est une preuve que les rayons sortent convergents, que le sujet observé est myope, et la force du verre employé indiquera le degré de l'anomalie : si c'est un n" 10, M égalera 1/10. De même pour l'hypermétropie, où les rayons divergents seront ramenés au parallélisme par un verre convexe (1).