STUABOTOMIE PAR DÉPLACEMENT DU TENDON EN AVANT

Deuxième temps : Application des sutures. — L'opérateur saisit une large portion de la conjonctive au-dessus de la cornée, et y pénètre avec une aiguille enfilée, à millimètres ! au-dessus de la cornée et à 5 ou 6 millimètres du l)ord exil terne de la plaie conjonctivale. Ensuite, il fait soulever par un ) aide la conjonctive décollée, il attire avec des pinces le tendon détaché, et enfonce le fil dans ce tendon à U millimètres de son bord et vers sa partie moyenne ; enfin il traverse avec l'aiguille la conjonctive décollée, à la distance de 5 ou 6 millimètres de son bord. Pour consolider l'effet et déplacer le muscle dans le sens horizontal, on place une seconde suture d'une manière analogue, partant du bord inférieur de la cornée et traversant le tendon presque au même endroit que la première. Les deux sutures placées, on les ferme simultanément.

Troisième temps: Section de l'antagoniste. — 11 se compose de la ténotomie régulière du muscle antagoniste.

U est bien entendu qu'on proportionne la quantité du tendon que l'on saisit avec la suture, à l'effet que l'on veut produire, car c'est justement là un des grands avantages de ce procédé opératoire. Immédiatement après l'opération, on constate l'augmentation de la mobilité de l'œil dans le sens du muscle déplacé en avant, ainsi que la correction de la déviation. U ne faut pas oublier que, pour le strabisme divergent, l'effet immédiat doit être exagéré, car il diminue un peu à mesure que l'antagoniste reprend ses fonctions. L'application du bandage compressif est le meilleur moyen pour prévenir ou pour combattre, par l'immobilisation des paupières, les symptômes d'irritation. Les sutures peuvent être enlevées après un temps qui varie de vingt-qiuitre à quarante-huit heures, temps au bout duquel la nouvelle insertion s'est habituellement faite. Cependant, lorsque les yeux ne sont pas irrités, on peut laisser les sutures même plus longtemps.

M. Agnew, de New-York (l),a proposé un moyen Irès-ofticacc pour assurer l'effet de ce [jrocédé. Avant de détaciicr le

(t) Yoy. Transactions of tlir Amcricmi Oplithalmnlogical Sonctii. \m\, p.

598 MUSCLES DE L ŒIL

muscle qu'il veut avancer, il passe un fil sous le tendon, et le saisit clans une ligature tout près de son insertion scléroticale. Puis il pratique la ténotomie de l'antagoniste, dL'tadie l'insertion du muscle qu'il veut avancer, et, à l'aide du fil de la ligature, il l'attire en avant tant qu'il juge nécessaire et applique les sutures. La ligature qui entoure l'extrémité du muscle parait avantageuse pour attirer le nmsclc sufûsamment en avant ; mais elle complique aussi l'opération, et une main exercée obtient le même résultat à l'aide des pinces. Lorsque les sutures sont placées, .M. Agnew coupe Texti'émité du muscle qui renferme la ligature, et cette résection doit être proportionnée au degré de l'effet que l'on veut obtenir.

Le procédé recommandé par M. Liebreich (1) se distingue du procédé habituel par deux points : il pratique l'incision de la conjonctive près de l'insertion musculaire, à quelques' millimètres de distance de la cornée, et il détache la conjonctive aussi bien vers la cornée que vers la caroncule. L'autre différence consiste dans la manière de fixer l'extrémité du muscle qu'il veut avancer vers la cornée. 11 applique ses sutures à l'aide d'un fil qui porte une aiguille à chaque extrémité. 11 enfonce les deux aiguilles au bord supérieur du bout musculaire, à 2 millimètres de distance l'une de l'autre, pui; il traverse avec ces aiguilles, d'arrière en avant, la conjonctive près du bord de la cornée et ferme la suture ; ensuite il applique une seconde suture, d'une manière analogue, au i)ord inférieur de l'extrémité musculaire. 11 réunit l.i plaie conjonctivale par des sutures ordinaires.

Résumons, en terminant, les indications que de Gracfe i élabfies pour ce procédé opératoire :

1" Les cas de strabisme secondaire avec perte de nuibiliU en dedans de 5 à 6 millimètres, avec mie déviation modérét en dehors, et dans lesquels il n'est pas désirable de Mu l'opération du fil, parce qu'il faudrait diminuer son ellel panne ténotomie du droit interne de l'aulre œil :

2° Les déviations consécutives à des paralysies ayant pro

(1) Voy. Archiv fucr Augcn vnd Olirenhcikunde, von Kiiapp ' Mon?, 1, a, p. 63.

ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE.

duit une perte de mobilité de l'œjl qui ne dépasse pas 5 ou 6 millimètres.

3° Les cas de strabisme divergent très-considérable avec une légère perte de mobilité en dedans ;

U° Certains cas de strabisme convergent du plus haut degré avec dégénérescence ûbreuse du droit intei'ue, avec perte de mobilité en dehors, comme on le trouve parfois dans les cas de strabisme congénital. Cependant M. de Gi'acfc fait observer avec raison qu'il y a heu d'être très-prudent dans celte application du procédé, car le déplacement du muscle droit externe en avant avec ténotomie simultanée de son antagoniste ne peut se faire sans enfoncement de la caroncule et sans une insuffisance musculaire considérable.

INSVFFISAXCF. DES MUSCLES DIÎOITS INTERNES. ASÏHÉNOPIE MLSCCLAllii;. STRABISME LATENT (dYNAMIQUe) .

Le nom d'astliénopie a été donné à une faiblesse de la vue (jui dépend surtout d'un défaut d'énergie dans l'exei'cice de la vision. En effet, nous pouvons constater chez les maladesatteints de cette affection une acuité de vue normale, sans cependant qu'ils soient en état de se servir de leurs yeux d'une ûianière assidue. Nous savons aciuellement que l'aslliénopie déi)end tantôt d'une hyperesthésie de la l'éliuL^ {asthfnopie rétinïenne), tantôt d'une faiblesse relative de l'accommodation {uathéaop'ie accommoclative, voy. page hll), tantôt dp rinsulfisance dos muscles droits internes [usthéuopie mus- '■ulaire). Ce n'est que- de celte dernière que nous nous occuperons ici.

L'asihénopie causée par l'insuffisance 'des muscles (h'oils internes est caractérisée par les symptômes suivants. D'al)ord, les malades se plaignent généralement que, loi'squ'ils ont lu ou écrit pendant (juclque temps, les lettres se i)ronilient, paraissent plus larges ou doul)lcs, que les pages du livre se croisent ou se dédoublent, et qu'il en résulte pour eux une certaine fatigue et la nécessité de cesser la lecture, 'x' li'avail est acconq)agné de tension dans les yeux et de

MUSCLES DE l'œIL.

douleurs sus-orbitaircs qui surviennent dès que cette occupa- ; lion dure quelque temps.

Lorsqu'on veut savoir si ces symptômes d'asthénopie dépendent d'une insuffisance de muscles droits internes, on fera bien de rechercher jusqu'à quelle distance des yeux la. convergence peut s'effectuer. Dansée but, on fait fixer au malade la pointe du doigt à la distance de 12 à 15 pouces, distance à laquelle les yeux convergent encore assez facilement. Si l'on rapproche alors graduellement le doigt, les yeux le suivent jusqu'à une certaine distance, puis leur mouvement de convergence s'arrête, et l'on peut observer les phénomènes suivants : l'un des yeux continue à fixer la pointe du doigt, l'antre s'arrête parfois après quelques oscillations due? aux efforts que fait le muscle droit interne pour maintenir la convergence ; ou il accompagne le mouvement de son con- 1 génère par un mouvement associé, en se dirigeant lentement en dehors; ou enfin cette déviation en dehors se produit I i d'une manière soudaine et comme spasmodique. H

Si l'on place dès l'abord le doigt à 5 ou 6 pouces des yeux, | : on voit la divergence s'étabhr d'emblée. Si l'on couvre uniii des yeux de la main, et qu'on fasse fixer à l'autre un objet rapproché, on voit que l'œil placé sous la main prend une ! m position divergente, et en faisant fixer l'objet alternativement n par un œil, puis par l'autre, on se rend compte du mouve- i ment de redressement que les yeux exécutent pour se dirigenit vers l'objet. ' •• H

Pour diagnostiquer avec plus de précision encore l'insuffi-sauce musculaire, et pour en reconnaître le degré, on se serti r de verres prismatiques. Nous savons que l'œil normal est généralement en état de surmonter (1) l'effet d'un prisme de 2lx à 30 degrés, quand sa base est tournée du côte de la tempe, et de 6 ou 8 degrés, lorsque celte base est tournée du côté du-nez. Très-peu de personnes peuvent vaincre l'effet (l'un prisme de plus de 1 ou 2 degrés, lorsque sa base est tournée en haut ou en bas. Par conséquent, en détruisant |)ar celte dernière expérience la vision binoculaire simple, nous rendons à tout œil la liberté do suivre, quant à sa

(1) Nous appelons surmonter l'elTcttfun prisme, le pouvoir défaire dispaniîlre par un ciïorl nuiscnlairo la Jiplopic qui résulte; de l'inkr- I position (l'un prisme entre un œil et Tobjel li\é. les deux yeuv el uii '>u\ erN.

ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE.

position, la tendance naturelle de ses forces musculaires. Tandis qu'ordinairement les besoins de la vision obligent les yeux à se placer, parfois même contre la disposition des forces musculaires, de manière que l'image du même objet se forme sur la fovea centralis de chaque œil, cette nécessité cesse d'agir, aussitôt que la vision binoculaire simple n'existe plus. Dès ce moment chaque œil prend la direction qui résulte de la force relative de ses muscles.

Si donc nous plaçons devant un œil un prisme de 10 à 12 degrés avec sa base en haut ou en bas, et que nous fassions regarder avec les deux yeux, à la dislance de 8 ou 10 pouces/ une ligne droite avec un point au milieu (ûg. 191), dessinée sur une feuille de papier, il se produit immédiatement de la diplopie, et les deux points sont situés l'un au-dessus de l'autre. Si ces deux points se trouvent dans la même verticale, nous devons en conclure que l'équilibre des forces musculaires est le même dans les deux yeux. Mais si nous répétons la même expérience sur des yeux atteints d'insuffisance musculaire, les deux points ne seront plus exactement superposés, l'un d'eux aura éprouvé une déviation latérale. Il se produira une diplopie croisée, résultat de la divergence qu'affectent les deux yeux, dès que par l'elTet du prisme la vision binoculaire simple est détruite. Nous pouvons exprimer f.icilemeut le degré de cette insuffisance par le degré d'un prisme qui, placé devant l'œ-il avec sa base en dedans, ramène les deux points sur l i même ligne verticale.

Lorsque nous avons ainsi constaté la présence et le dègré de 1 insuffisance, nous devons toujours chercher à connaiire la lorce relative des muscles droits interne et externe en défcnnmant le verre prismatique le plus fort qu'ils puissent vamcre. Dans ce but, nous engageons le malade h fixer la llannnc d une bougie a la distance de 8 ou 10 pieds nn\< nous plaçons devant un œil successivement des prismes de difTerents degrés, leur base tournée vers la temne afin ,1,. delenniner le prisme le plus fort avec lequel le malî.do pulJc »iEv;.i'.. „,

FiG. 1131

(3Q2 MUSCLES DE l'œIL.

voir encore simple. Ce prisme nous indique la force du muscle droit interne; nous recherchons de la même manière la force du droit externe, en tournant la base du prisme vers le nez (1). Nous reconnaissons ainsi la força d'adductionet d'abduction de l'œil. .

La faiblesse relative des muscles droits mternes qui peutêtre observée aussi bien chez les emmétropes que chez les hypermétropes ou chez les myopes, sera cependant beaucoup phis pénible chez ces derniers, parce qu'ils sont obhges de rapprocher les objets et de faire converger leurs yeux a de courtes distances.

Avec cette insuffisance, qu'elle se trouve chez un emme-» trope, hvpermétrope ou myope, apparaissent des symptômes touiours "inquiétants pour le malade, parce qu'ils 1 orapechent de se servir de ses deux yeux pour tout travail assidu.^ 11 importe aussi au médecin d'étudier attentivement la véritable cause de ces symptômes, car en les néghgeant ou en les interprétant d'une manière erronée, il pouiTait laisser le malade aux prises avec une situation des. plus désagréables, ou le soumettre à des traitements médicamenteux qm ne soulageraient en rien la maladie réelle. Chez les myope?, la -uéri°on de l'insuffisance musculaii-e est d autant plus importante qu'elle contribue à la marche progressive du staphylôme postérieur, dont la formation et 1 extension, nous l'avons vu plus haut, sont liées à l'augmentation ae lapvession intra-oculaire. Cette augmentation, d'autre part, est inévitable toute'' les fois que l'insuffisance des muscles droits internes oblice le myope à des cflbrls musculaires extraordinaires.

Ouand on a reconnu, d'après la méthode indiquée 1 existence de l'insuffisance musculaire, son degré et la dislance i laquelle la fai!)lessc des muscles droits internes commence â se faire sentir, il faut s'occcuper d'y remédier

Dans certains cas de myopie, et au début de 1 ^f^^^^t' ' ; les symptômes de l'asthénopie peuvent ^^^<; l'usage des verres concaves qui, en permettant àeU»^^^ livre à une plus grande distance des yeux, n exigent plus dt.

(1) Pour obtenir un résultat exact clans cet examen, il est i-Hli^PC»sahlc que les deux images se trouvent toujours a la '"«^'"^ '"f " J laul donc s'en intornier près d« malade, et dn-.ger la base d" 1 léicèremcut.M. l.aul ou en bas, selon la difrcreuce de niveau, jusqu * rc que les deux images soient placées sur la même borizoutak.

ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE.

efforts de convergence aussi conside'rables. Si, par exemple, le myope est obligé de converger pour 6 pouces, et qu'on reporte son point de fixation à 12 ou lU pouces au moyen de verres concaves, ses muscles droits internes seront oljligés à moins de contractions. Cependant, on ne peut se servir de ce moyen dans beaucoup de cas ; car l'emploi des verres

FiG. 102. — Position des verres concaves (iécenirés, et leuraclion snr la inarclic des rayons lumineux.

devra toujours rester subordonné aux conditions que nous avons énoncées, en traitant du choix des verres chez le myonc (voy. page ^91). ^

Dans les cas où les verres concaves sont admissildcs et nécessau'es pour combattre les symptômes d'astbénopie, nous pouvons augmenter leur effet, si cela paraît nécessaire, et venu- en aide aux cniilractions des muscles, en changeant la distance des deux verres de lunettes, en décentrant ces verres Lorsqu on regarde un verre concave, on voit qu'il peut être <;onsideré comme se composant de deux pi-ismes opposés par

MUSCLES DE L ŒIL

leur angle, de sorte que la portion externe du verre a la tonne d'un prisme dont la base serait du côté de la tempe, la portion interne, celle d'un prisme dont la base serait du côté du nez. Or, dans l'insuffisance des droits internes, un des veux se dévie, à un certain momenl^du travail, en dehors, et porte, par cette rotation, la fovca centmlis un peu trop en dedans. Pour remédier à ceci, si nous ne sommes pas en état de faire revenir le globe oculaire dans sa position nor-

Fm 193. - rosiiion acs verres convexes aéccnlros et leur nc.ion s..r la marche des rayons lumineux.

maie, nous pouvons, en tout cas, à l'aide d'un vov.-c prism^ lique faire dévier les rayons lummcux ^ '^^'^ , "^^^

di la réline, de façon que l'image relnuenne se form^ "^^ dedans, à l'endroit où se trouve la fovca I n rn^"^ ' produire cet effet doit naturellement être place ^ ^^a U a avec sa base tournée du côté du nez, et comme «"^ vu plus haut que la portion interne du verre cou aAO a jm elïet analogue, on peut en profiter, en ocartan le ^ es concaves l'un de l'autre, c'est-à-dire en reportant Icui <«-"tre en dehors de la liffne visuelle (décentrer les verres, hg.

ASniliNOPlE MUSCULAIRE.

Lorsque nous voulons, dans des conditions analogues, empêcher l'asthénopie musculaire chez un individu hypermétrope qui fait usage de verres convexes, il faudra faire décentrer ces verres en dedans, c'est-à-dire rapprocher ces verres l'un de l'autre, de sorte que la ligne visuelle passe par la portion externe du verre qui ressemble à un prisme dont la' hase serait du côté du nez (voy. fig. 193).

Cependant l'effet prismatique des verres décentrés est toujours assez faible, et nous pouvons seulement espérer par leur usage empêcher la fatigue provenant d'une convergence trop prolongée. Lorsqu'il existe déjà de l'asthénopie musculaire, nous préférons, pour le travail, l'emploi direct des verres prismatiques, soit seuls, soit combinés avec des verres concaves ou convexes. Le prisme à base interne, nous venons de l'exphquer, neutralise par la déviation des rayons lumineux reflet de la divergence oculaire qui résulte de la faiblesse des muscles droits internes. En même temps, il soulage aussi le travail des muscles adducteurs et empêche ainsi la reproduction de l'asthénopie.

Le verre prismatique, pour produire l'effet voulu, doit autant que possible neulrahser le degré de l'insuffisance pour la dislance à laquelle le malade lit ou écrit. C'est à cette distance que nous l'avons mesuré d'après la manière indiquée ■plus haut (voy. page 601), et nous avons donc à prescrire autant que possible le prisme qui, lors de notre examen, a corrigé exactement l'insuffisance musculaire. Lorsqu'on aura trouvé, par exemple, qu'il faut un prisme de 10 degrés pour ramener Fimage rétinienne sur la foveu de l'œil dévié (insuffisance = 10 degrés), il faudrait prescrire au malade de travailler avec des lunettes, ayant d'un côté un veiTe plan, et de l'autre un prisme de 10 degrés à base en dedans. Cependanl les prismes à hauts degrés placés devant un œil, gênent l;i vision par leur pouvoir dispersif, par les reflets qu'ils pj-oduiscnt, et par le changement de forme qu'ils amènent dans les contours et les surfaces des ol)jcts. Nous éviterons, par conséquent, de placer le prisme correcteur devant un seul'œ'ilnous le dédoulderons plutôt, en donnant pour cha(jue côté un verre prismatique qui corrige la moitié de l'insufflsance. Dans l'exemple cité, nous prescrirons donc des lunettes à verres prismatiques de 5 degrés, avec leur base tournée er' dedans.

Lorsque nous i-enconirons l'insuffisance musculaire chez

gQQ MUSCLES Dli l'œIL.

les myopes, on peut souvent combiner les verres prismatiques avec les verres concaves, pourvu que les conditions dans lesquelles seules l'usage des verres concaves pour le travail est permis aux myopes, ne fassent pas défaut. Soit, par exemple, le degré de la myopie 1/8, l'insuffisance a 8 pouces de 10 degrés, et à 12 pouces de 6 degi-és seulement, on corrigera la myopie pour 12 pouces avec un verre concave n° '^^i. (1/8— 1/12 = 1/2^1); puis on combine ces verres n lH avec un prisme de 3 degrés, ce qu'on exprime par la formule :

V^'- 3"' ^^^^ ^" dedans.

Ces verres prismatiques aident ainsi au travail des muscles droits internes, et diminuent les efforts de convergence qui sont si funestes aux myopes.

Nous sommes obligé d'avouer que les moyens mdiques iusqu'ici sont plutôt des palliatifs contre a^lh<inoi"e ï^^^" Slreque des moyens destinés à rétablir l'équd.b^^^^^^^^ laire de'rangé par la faiblesse relative des droits mteine^. C'est de ces derniers moyens que nous aUons nous occuper

"^^^ïïtl^S^vons ici en premier lieu des ~ à fortifier les muscles droits internes par 1 ^/^^S^ ^e .en^ prismatiques faibles à base en dehors pour « Lee. L'imploi des prismes dans ces

légère contraction des droits mternes que 1 on ^spuc auia fortifier peu h peu. Ce traitement est tres-long e ne peuti ^ les résuLs satisfaisants que dans les cas ou n„ u^- ûsance est assez faible. 11 ne Parait même pa. an. da^^^^^^^^^ chez les myopes (pour lesquels on ^^o-^^-Voulon %ste\Si tiques avec les verres concaves), ou nous ^oulons jusltmeiu éviter les tensions musculaires. rin.uffi^ance' Enfin, le dernier moyen pour remediei a ^ ".^^^'^ ;'y"j, des mu'scles droits internes, c'est de vemr on a de a l u foiblesse en diminuant, pour au^. djre^l^^^^ ^J^^ travail, c'est-à-dire en allail)l.s>an 1 action de ie antagonistes. Nous obtenons ce résultat pai la ttnotom.c muscle droit oxlerno. i.inntnmie que '

Cependant, nous ne pouvons penser J,"^ s?ra- :

lorsque nous sommes sûr qu'cll'-V"^^!^''^'^""^ ^ a^^nons bisuie convergent pour la vue à (bstancc, et nous ,a,n

ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE. 607

cette conviction par l'étude attentive, selon le mode indiqué plus haut, de la force d'abdnction de l'œil. Si cette force est excessive, il y aura ou un strabisme divergent, lorsque le malade regarde de loin, ou du moins cette divergence se produira derrière le prisme à l'aide duquel nous déterminerons la force du muscle droit interne.

C'est cette divergence que nouspouvons faire disparaître parla : ténotomie du droit externe, sans crainte de voir se produire . un strabisme convergent et une diplopie homonyne pour la I vision des objets éloignés. Il est évident que notre opération • ; peut corriger l'insuffisance des droits internes, d'autant plus : complètement que le prisme surmonté par l'abduction est ; plus fort, c'est-à-dire que la force abductrice de l'œil est plus I considérable. Le prisme exprimant cette force indiquera donc 1 la limite de correction que nous sommes en droit d'obtenir I par l'opération (1).

La ténotomie du muscle droit externe pratiquée dans la . I maladie qui nous occupe, doit être exécutée avec précaution, en observant minutieusement les règles établies plus I haut et qui nous permettent de produire exactement l'effet 1 nécessaire. Aussi ne devrons-nousjamais négliger d'examiner I le résultat immédiat de cette ténotomie,qui dans les casd'insuffisance, sitôt l'opération terminée, doitêtrele suivant : Lorsque le malade opéré fixe à 8 pieds la flamme d'une bougie, il peut se produire une diplopie homonyme pouvant être corrigée par un prisme de 10 degrés, ce qui correspond à une convergence de 1 millimètre àl millimètre 1/2. Cette convergence disparaît par suite de la cicatrisation de la plaie dans les premières semaines qui suivent l'opération.

Lorsque le malade fixe à la même dislance la flamme d'une bougie, pendant que cette dernière n'est plus placée exactement devant lui, mais à 15 ou 20 degrés du côté nasal de l'œil opéré (|)osition appelée iVélection par de Gracfc), toute trace de convergence doit avoir disparu. Si l'on pose alors devant un des yeux un prisme avec sa base en haut ou en ])as, les deux images que le malade perçoit doivent se trouver exactement l'une au-dessus de l'autre.

Si ces expériences démontrent que l'effet produit par l'opération n'est pas suffisant, il est toujours facile de l'augmenter

(1) Gûnûraletncntj on considère un prisme, de lO dcgrcs comnio le plus fuihlu qui pcrmelto l'emploi de la ténotoinip.

MUSCLES DK h'tKW..

par les moyens connus : En débridant davantage le tissu cellu- ■ laire qui arrête le déplacement du muscle en arrière; en dirigeant après l'opération, à l'aide des louchettes, l'œil opéré en dedans; en pratiquant plus tard la même opération surr l'autre œil. Lorsqu'au contraire la convergence dépasse lai mesure voulue, nous devons restreindre immédiatement î l'effet opératoire par une suture conjonctivale, et faire diriger: l'œil du malade du côté du muscle opéré.

Dans un certain nombre de cas, nous arrivons ainsi à cor- • riger complètement l'insuffisance des muscles droits internes? et, par conséquent, à faire disparaître l'asthénopie musculaire' et ses dangers. Dans d'autres cas où la déviation de l'œil, pen-dant la vision de près, est beaucoup plus grande que la diyer-gence que nous sommes en droit de corriger par l'opération, , il restera après celle-ci encore un degré d'insufflsance, contre • lequel il faudra employer des verres prismatiques seuls oai combinés avec des verres sphériques (concaves ou conveses). .