EXTRACTION A LAMBEAU

Fie. 82.

Pic. 83.

FiG. 84.

tandis que le bord inférieur esl lil)rc de .synécliies; 2° lor.sque le nialiulc esl iu( ii|)a1)lo de diriger volontairenienf son œil en

;;72 Di'KUAiinN iiK i.A i;ATU'.A<;ri:.

bas, diroclion iiidisiu'iisnhlo pour ipic lii ciitaracte \)\mt^e sortir iinrmalomeiiL au Iroisièiuo Icniips de l'opération.

Premier temps de l'opération : Section he la counicr. — L'opévatCLir prend de sa main gauclie les pinces à fixation, de sa main droite le couteau à cataracte dont le tranchant doit être dirigé en bas. Avec la première il saisit un pli conjonctival tout près du bord interne de la cornée et un peu audessus de sou diamètre hoi'izontal. Les pinces, que l'opérateur meut plus facilement lorsqu'il les tient près de l'extrémité ,|o leurs l)ranches, doivent fixer le globe oculaire au moment

où b> malade, sur l'indication de l'opérateur, a porte son œil dans lu <lirection la idus favorable .à l'opération, ce qm a lieu (lan< notre procédé loi-S(iue le malade regarde un peu en liaut et en dehors. Une fois l'œil fixé dans cette position, Jes pinces n'ont qu'à l'v maintenir, en «'opposant à ^l-

HXTHACTION A I.AMIIKAI'.

placpmoni, cepcndaiU sans tirailler et sans exercer la moindre

pression sur le globe oculaire.

[.e couteau à cataracte est saisi entre les trois premiers doigts (fig. 85), de manière que l'index et le médius se trouvent vis-a- vis du pouce, tandis que le quatrième doiot se plie dans la main et que le cinquième prend un point d'appui sur 1 os de la poinmette. L'opérateur présente le couteau d abord devant 1 œil dans la direction qu'il doit occuper dans

organe lui-même, c'est-à-dire la pointe horizontale et le tranchant en bas, parallèlement au plan de l'iris ; lorsque le chirurgien s^est ainsi assuré que le diamètre du couteau est i-onvenable, et que l'allongement de ses doigts suffira pour

Fin. 8n .•! Hi.

NfM'aloInniic iiiforifiiire poriplicrif|iio.

la formation du lambeau, il ramène la pointe du couteau \ers le bord externe de la cornée, et l'enfonce dans ce bord meine a 1 endroit ou il touche la sclérotique, à, un millimèire -lu- dessous du diamètre transversal de la cornée.

D après l'ancienne méthode, il convient de faire le lamhnJT "^'''^iP-. et par conséquent de pratiquer

a ponction et la contre-ponclion à un millimètre en deç, du mbe conjonclival. On se rendra facilement compte ï I

Infr, 'It^ méthode nouvelle {Jacolmn), avec

Jf's figures «S et «9 représentant rancieniie méthode

.du cmu"'"^' i" ^^^-^l'i^'c J'apidcment la pointe

couteau dans une ligne horizontale, et loujours dans u ^ an parallèle à la surface antérieure de l iris avec fc ne It «ans secousses, Jusqu'au point dianuHralon ent pp d

Ol'KHATlON 0E LA CATARACTE.

la cornée. Arrivé à ce point, l'opérateur fait la contre-ponction de la cornée, en traversant avec la pointe du couteau lelj limbe conionctival, comme pour la ponction. En étendant^ de plus en plus les trois premiers doigts, l'operateur avance la ame du couteau jusqu'à ce que le bord inférieur de lal

Fir.. 88 et 80..- Kcralolomio infévieuro, d'après r.incienne méthode.

nunillc ait complètement disparu derrière l'instrumenl ; i

S'Jle tS^J^^ oculaire les pinces à

la section, en poussant constamment la pomte 1 1 umen

d ins sa d rect on première, sans jamais appuyer .m le tiau ànt d couteau! et en ayant soin de renverser le manch.

vors a tempe si la pointe menaçait de blesser le nez

Un pe^Lt l'achèvement complet du lambeau, el quam il n V i i,lus qu'une bride étroite de la cornée a coupeu ÎopéUeu fcra bien de ralentir le mouvement du cou et de ^So miner la section par un mouvement de reU utd In chant en y mettant le moins de précipitation posMbk Ï^^Z^e a pour but d'arrondir l-beau qui p être rénulicr, doit être taillé totalement dan. 1« io n' liva Pendant l'achèvement du lambeau, 1 aide abam •i;;;:;.;: tuc^nent les paupières e. [opé-jouv en^rd.r^at l

;-r;::T:^tier:^t^re^rs^

musck^ orbiciilaire.

nrs Acct,.KNTs on pk^v^nt sruv,...u r.N.uxT ..k pr.mieu tkmps

i;ort..\(.\TioN'.

S'il arrive que l'endroit delà ponction ait ét^ ^J^^ l.roposr ,!.< pourliounor. l'opc-raUon n en mm a paMn

]«TR ACTION A r.AMIiEAlî. 375

tinuée, pourvu que la différence ne soit pas trop grande: on ( modifiera alors l'endroit de la contre-ponction, de manière que e lambeau obtienne néanmoins la grandeur nécessaire. Mais loi'sque le couteau a pénétré dans la sclérotique ou dans la cornée a une trop grande distance du limbe conjonctival pour qu'un petit mouvement du tranchant en avant ou en arrière puisse ramener l'incision vers la périphérie de la cornée, il vaut mieux retirer le couteau et s'abstenir, pour le moment, de toute opération. En agissant autrement, on s'expose à tailler un lambeau jtres-irreguher, trop petit ou trop grand, et à voir survenir des Con '"""^^^^•^^ pendant les derniers temps de l'opé-

Si le couteau, en traversant la chambre antérieure, abandonne le p an parallèle a l'iris dans lequel il doit s'avancer, la pointe peut s engager dans la cornée ou, ce qui arrive plus fréquemment, ans lins, la pointe du couteau pique l'iris immédiatement pics son entrée dans la chambre antérieure, l'opérateur peut . ec quelque habileté dégager la pointe en changeant simplement

IP îh.nT° le °^°*°dre mouvement

le letiaitqui serait suivi immédiatement de l'écoulement de ^ humeur aqueuse Mais lorsque le couteau a déjà pénétré plus

ou ffa Pil'?^l'''*'P°'"''r'l' ^«"t ^nieux retirer le couteau out a tait et s abstenir d'opérer pour le moment ciuitte à re-

ZZTZ '"r r^'"'' tent^arile^Lot; a

■ontinuîr I nr, w ^'"^ pupillaire, il vaut mieux

ou eau 1 fn ul r '^^ë'-'eer la pointe du

ion J:ssl^r "''^'"f enlever complètement la por- Jon hlessee de lins, et s'attendre à une irrégularité nlu^ m, aoins grande dans la forme delapupille P^"^ °"

ro7S"!hnt?'"°''^''''^'^^'' irrégulière, soit qu'elle ait eu lieu emier f vZ"' ? ''''' ^'^"^ sclérotique. Dans lè l emicr cas, si 1 endroit de la contre-ponction n'est nas trn..

aSnt' ''^•■rivirapar la dheSn di ZtZ r ^^rT-\''r''^^^ '''' «e dernier; dans

u OUI au'ï„';V" T™*^ ^'-'-^"^-'-"^

hume n . l>^ns les cas d'écoulement prématuré de

humeur aqueuse, U arrive parfois que l'iris se présente au

JTlltu^rf'T '''''''''' I<! contre-poncliou • Égag -ï s . "V"°"''^"' -nouvcment de l'instrument, Se dp l'in "''^'■'^^ «"'-l^^ ^«■"ée avec

.a^s è , M ' '•■'^ridemeut la section coruéenne-

ien ,1,/ n °" "'^ P'^iil éviter l'excision d'un lambeim

plus ou moins étendu. Lorsque, en raison de cette cvci io

nPlïllATION ni'. l-A CATARACTIv.

Quand on a affaire k un malade très-«gité et ^1"' J'^'^^uS • ment ses paupières, ou que l'on prévoit par deMi i égalai ik-. , anns la poictiîn ou 'dons l!i conlre-ponclion que le lambeau s,r.^,

FiG. 00.

riG. Pl.

K.NTliACTIOX A LAMItKAI'

.iprès le second temps de l'opération, comme nous l'indiquerons plus loin. En agissant ainsi, on évite plus facilement le prolapsus de l'iris et du corps vitré, et l'on peut même, si l'agitation du malade l'exige, continuer la fixation du globe pendant que l'on agrandit l'incision, et même pendant le deuxième temps de l'opération.

L'irrégularité de la section peut devenir la cause d'un lambeau trop petit; pour agrandir alors l'incision de la cornée, on se sei't d^un couteau à tranchant légèrement concave et à pointe arrondie lig. 00), ou d'une paire de ciseaux courbes (fig. 91). On donne généralement la préférence aux ciseaux (fig. 92) qui

Fin. 92. - Ag-ranilisjcmrnI do l'inoisinn ,1,; la r.miw.

ssent piMs rapidement et sans pre.sser sur le globe oculaire, I «^-t presque inévitable avec le couteau mousse.

/«m. lemp. : (), vK,nTnK .,k ,.a .apsh.k. - Après av.ir

^ oO .son ai l.! a relevfr avec l)eau<>ou|. <le prrcanlion li n -''^ supennure, tandis qu'il atliro lui -n.^n. la X i " ■"'^^"•e on has, on évilanl toute pression sur l'.n]' ' ■■' l""'"'^'''^ supérieure, .,„e l'o|.én(eur .levra' relever

OPÉRATION m LA CATARACTE.

l)lulôt lui-nièmo s'il n'est pas loiit à fait sûr de son aido, doit être tenue très-légèrcuient, et retoml)er sur l'œil au premier clignement énergique, à la première contraction musculaire tentée par le malade. L'opérateur introduit le cystitome sous le lambeau qu'il soulève le moins possible, en écartant plutôt les lèvres de la plaie par une douce pression -du col du cystitome (voy. fig. 93). Cette introduction se fait avec le dos de l'instrument en avant, et la petite lame appliquée à plat contre la surface postérieure de la cornée, qu'elle ne doit pas quitter avant que le tranchant ne se trouve dans le champ de la pupille. Tout en évitant soigneusement de toucher l'iris, le dos de l'instrument doit s'avancer jusqu'à proximité du bord supérieur de la pupille, dont il peut rester éloigné d'un demi-millimètre. Arrivé là, l'opérateur tourne,

Fin. 93. — Iiitrinliiclion du cyslitomc.

par une légère rotation de l'instrument entre ses doigts, le tranchant v'ers la capsule et incise cotte dernière, ("ni-ohi-an^ l'instrument jusqu'à un demi-millimètre de distance du bord) inférieur de 'la pupille. Pendant ces mouvements, il faut se garder de pousser le col du cystitome dans les angles de la . scclion, et tenir le manche iaiblemcnt incHné en bas. On» relii-e le cystitome à plat el de manière que le dos do 1 inslru-ment quitte le premier la plaie, sans soulever mutilomonl ic lambeau.

Dès que l'insirnmcnt est hors de l'œil ou laisse doucement relomher les paupières,

KXTRACTION A LAMBEAU, o79

Ai:(;ir>KNTS i.iiii pei'vknt survenir pendant le deuxième temps s de l'opération. ' «

i II se peut qu'eu soulevant la paupière supérieure pour com- I mencer le deuxième temps, ou reconnaisse un prolapsus plus ou ■iioins graud de l'iris. Le conseil généralement donné d'exciter, our y porter remède, la contraction du sphincter irien, par de 1 douces frictions à travers la cornée, ou de réduire le prolapsus à l'aide de la curette de Daviel, me paraît dangereux, parce que la partie de l'iris qui fait prolapsus devient facilement le point de départ d'une inllammation consécutive à l'opération. Nous préférons, dans ce cas, exciser cette portion de l'iris pendant que l'aide relève lapauj)ière supérieure; nous aurons soin d'indiquer plus loin, en traitant de l'extraction avec iridectomie, la manière de pratiquer cette dernière.

En suivant exactement, pendant l'introduction du c^'stitome, les règles formulées plus haut, on évitera facilement d'accrocher l'iris. Si cela arrive, il faut tâcher de dégager l'iiistrument; mais pour peu que l'iris ait été tiraillé dans ce mouvement, nous préférons exciser la portion blessée.

L'incision de la capsule est parfois difficile, principalement lorsque celte membrane a augmenté de consistance, ce qui arrive surtout lorsque la cataracte a dépassé la période de maturité ; il devient alors nécessaire d'exercer, avec le tranchant du cystitome, undi légère pression sur la capsule. Cette manœuvre exige naturellement une grande délicatesse et une mesure que l'expérience seule peut donner, pour que le chirurgien ne s'expose pas à la rupture de la membrane hyaloïde et au prolapsus du corps vitré. D'ailleurs, cette pression doit cesser aussitôt que la petite lame du cystitome a pénétré dans la masse de la cata- I racte, et il vaut même mieux alors placer l'instrument presque à plat pendant que l'on continue l'incision de la capsule; sans cette précaution, on provoque facilement la luxation du cristallin. Si l'on n'est pas tout à fait sûr d'avoir suffisamment divisé la capsule, il faut répéter la discision de la manière indiquée, avant d'enlever le cystitomede l'œil. L^ouverture complète de la capsule se fait connaître ordinairement par une légère proi^ulsion du cristallin avec dilatation sensible de la pupille et un petit soulève- ,ment du lambeau dont on peut profiter pour retirer l'instrument.

Lorsqu'on a ménagé au sommet du lambeau un pont de tissu cornéeu, on se sert avantageusement pour l'ouverture de la capsule d'un cystitome (fig. 04) indiqué parfll. Desmnvres, qui ! est muni en même tenijis d'un tranchant et avec lequel on peut \ immédiatement ajtrès la discision de la capsule achever la section de la cornée, lin cas de besoin, la fixation de l'ft'il piMit alors étiT

Dl'l'.llATFON liR l.A f:ATAHA(ni:

iiuiiiitennn pemlant ce Ituiips de ropcriitioii ; uiiiis si l'on v( éviter la sortie trop brusque de la cataracte, ou l'ait bien d'écarl , la pince à fixation au moment où le couteau achève la secti de la cornée qui doit se faire le plus lentement possible.

" Troisième temps : Extuaction de la catakacte. — L'opér leur, soulevant avec précaution la paupière supérieure nw

FlG. 9i B. — Cjslilome île Desniarres.

](' pouce de sa main gauche, abaisse légèrenicnf avec ' ""nl'!!?

Fir.. m C. — r.ni-ollo fli- Onvii-I.

el le nii-dium de sa main droile la paupière inférieure el pi

Fir.. 05. — K>piiNioii il<' \.\ i;il;nn( li>.

le malade de porler le regard en liaul : ces manœuvres si lisent sonveni pour .pie la caiaracte s'ccliappe de IomI. MaK

KXTKACTIUN A LAMKKAU. jSj.

ii-s, aussilùl que le diamètre de la cataracle ai»i)diaiL eiili o iil^ lèvres de la plaie cornéenne, on peut en :;iliter l'expulsion définitive à l'aide d'une eu- \m^j | tte de Daviel (fig. 95).

Lorsque les contractions musculaires spontanés du malade ne suffisent pas pour chasser cristallin, l'opérateur peut facilement exercer ec ses doigts, placés dans la position indiquée, le douce pression à travers les paupières, en puvant en haut avec modération sur le bord rrespondant du cristallin, et en exerçant en is sur la sclérotique une légère contre-pres- ^ 3n. Ces pressions commencées très-doucement )ivent continuer en aiigmentant, jusqu'à ce que plus grand diamètre du cristallin traverse la .pille, et diminuer alors pour cesser complément aussitôt que le bord iuférie\ir du cristal- 1 se présente dans la plaie.

Si ces manœuvres ne réussissent pas à faire irtirla cataracle, il faut en rechercher la cause, .li peut se trouver dans une ouverture insuffimte de la capsule, dans le rétrécissement de la apille, ou dans l'exiguité du lambeau. Dans le l'emier cas, il devient nécessaire de réintro- Liire le cystitome; dans le second, quelle que lit la cause du rétrécissement pupillaire, il faut abstenir de pressions exagérées sur le globe :ulaire, pressions qui pourraient amener facilelenl le prolapsus du corps vitré. Il vaut mieux rocéder immédiatement à l'excision d'une poron de l'iris, opération qui est eu général suivie 'une expulsion facile de la cataracte. Si cette ernière tardait encore à se présenter malgré e légères pressions sur le globe oculaire à traers les paupières, il deviendrait urgent de tenter extraction du noyau à l'aide de la curette de ritch<:tt (fig. 9(i) i)ortée derrière la cataracte. L'emploi de cette curette dans rextrâction laml)cau devient encore nécessaire lors(|u'un rolapsus du corps vitré, pi'ovotjué par une trop irte pression de la part de l'aide ou du malade u par une priMlisposifidn pai'liculière de l'd'il

Vk. «6.

opéré, sui

Ml'lîltATJUN I)E 1-A CATAHACTh

vient avcUil la sortie du cristallin. Il devient urgent al^rs de'' |>rocéder sans perdre de temps et de la inaniorc la plus sûre i à l'extraction de la cataracte, à l'aide d'une curette.

Lorsque, dans une opération normale, le troisième teiiiiis. i est terminé par la sortie heureuse du cristallin, et ([ue nom avons laissé retomber les paupières, il nous reste, api-ès avoj donné un moment de repos au malade, à procéder dans

FiG. 97. — Pinco coiulie à mors lins.

quatrièma et dernier temps au nettoyage de la pupillr et du i iil de-sac conjonctival qu'il faut débarrasser des débris de cataracte qui peuvent s'y être arrêtés. En dernier lieu, il (au nous assurer d'une coaptation parfaite du lambeau.

Nous commentions par exercer avec la face palmaii'e di pouce, appliquée'sur la paupière supérieure préalablenienli

Fie. 98. — Pinces cnii^ul.iires de De Grade.

aiiaisséc, des frictions douces et concentriques au bord de h cornée, pour rassembler vers le centre de la pupille le; masses corticales retenues derrière l'iris. .Nous dirigeons cef masses vers le sommet du lambeau en glissant douccmeni avec la piuipière supérieure du baul en l)as sur la cornée.

Après l'expulsion complète des masses corticales. lors(|nc nous reconnaissons l'existence d'opacités capsnlaires, n.Mi-^i lentons de les extraire à l'aide d'une pince courite à morslin>i (voy. lig. 97), ou des pinces cai>sulaiivs de De (Iracfe (lig. f8)

EXTKACWOiN A LAMUEAU.

Un les dirige i'eraiées le long de la l'aee poslerieuio de la cornée pour ne pas blesser l'iris, et l'on saisit l'opacité en évitant d'accrocher la membrane hyaloïde. L'extraction de la capsule opaque est presque toujours suivie d'une perte d'humeur vitrée.

La pupille, lorsqu'elle est suffisamment nettoyée, apparaît d'une couleur noire foncée.

Notre attention doit alors se diriger sur la bonne coaptation du lambeau ; si nous la trouvons insuffisante, il faut en rechercher la raison, soit dans la présence de substance corticale entre les bords de la plaie, soit dans un prolapsus de l'iris, soit enfin dans une hernie du corps vitré.

Pour débarrasser la plaie de là substance corticale, il suffit généralement d'attendre quelques instants la reproduction de l'humeur aqueuse et d'écarter alors faiblement les lèvres de la plaie, pour que le courant liquide entraîne les débris de cataracte ; sinon, nous pouvons nous servir d'une curette de Daviel avec laquelle nous glissons très-légèrement, en partant du côté nasal, le long du bord sclérotical de la plaie.

Si c'est un prolapsus de l'iris qui empêche la coaptation du lambeau, nous procédons sans retard à son excision.

Le lambeau peut enfin être soulevé par le corps vitré (jui se présente renfermé dans la membrane hyaloïde, entre les l)ords de la plaie. IL suffit alors d'ouvrir cette membrane par un petit coup de ciseaux ; quelques gouttes d'humeur vitrée s'écoulent, et la hei'uie de la membrane hyaloïde ayant disparu, la coaptation des lèvres de la plaie devient plus parfaite.

Dans les cas oîi la forme vicieuse du lambeau s'oppose à la coaptation parfaite des bords de la plaie, c'est le ])andc;iu compressif seul qui peut, autant que possible, y porter remède et diminuer les chances défavorables qui résultent de cet état de choses.

Parfois la cornée, api-ès l'extraction du cristallin, parait iiffaissée horizontalement, plissée et même déprimée assez [M'ofondémcnl. La reproduction de l'humeuraqueuse peutrétal)hrsa courbure ordinaire; mais, d'autres fois, nous voyons persister cet affaissement Jusqu'à rai)plicatioii du bandeau, que nous serrons alors un peu plus qu'à l'ordinaire. .

Nous mentionnons seulement, ne l'ayant jamais expérllineiité nous-iuènie ni vu mettre en [)rali(iue par d'autres, "la i)i'()position (laite i)ar M. IIusiwv) de [)onctionner, dans les

;i8/| III'KIIAIIU.N llK LA i;ATAIlA<',il-;.

cas d'ulVuissemciil de la conicc, le cuips \ilic i|ui rciiiiilil alors la chamLro anléricurc, cl peut amener ainsi une co;iplation plus parfaite du lambeau (1).

Lorsque l'opérateur a constate la bonne position du laui- il i)eau, il peut, pour rassurer le malade et pour relever son i moral, lui faire compter les doigts ou lui présenter (piebiues^ objets pas trop brillants. Pendant cet examen de courte durée, . il est utile d'abriter l'œil opéré, à l'aide de la main inleritusée^' comme un écran, contre une trop vive lumière, ^

l>aa!<eiiu>ii( et traUciiien* consécutif à I cxtracUiui à lanilteaii.

Le pansement consiste dans l'applicalion du bandeau coni-r pressif sur l'œil opéré ; l'autre est fermé par des bandeleltes> de taffetas, et la chambre du malade rendue un peu oi)scure.' par des rideaux foncés. L'opéré, surveUlé, s'il est possible,, par une bonne garde-malade, doit conserver un repos absolai dans les premières vingt-quatre heures, pendant lesquelles il' . ne reçoit aussi que des aliments préparés de telle sorte qu'il ne soit pas nécessaire de les mâcher. Ordinairement nouss revoyous le malade le soir de l'opération, et sMl ne soufl'rc pas de son œil, si le bandage n'est pas dérangé, nous n'y touchons pas avant le lendemain. Lorsque le malade paraîU agité, et que nous avons des l'aisons de craindre l'insomnie, nous faisons une injection sous-cutanée de morphine ou nous donnons une dose de chloral.

^1) Un diinirgien imicricain, M. Henri/ Wi/liams, AcJ\osUm, a inibiic un tnivail {Loiu/oh Ophihalmk Hospiinl reports, 1867, vol. M, [). 28-35), dans lequel il préconise l'applicalion d'une suture au sonuuel du lambeau. Dans une publication plus récente encore (-1 fïtr Aucjen- u. OhrenhcUkundc, v. Knapp und Moos, 18G9,1, 1, p. -M,, le docteur Williams propose de placer la suture plulol dans le tissu c(M.ionclival, el, pour ceUe raison, prolonge le sommet du am beau cornéen juscpie dans la conjonctive. 25 cas d'extraction a lambeau avec celte suture oui donné à cet opérateur les résultats sunaul> : ..\bslracliou faite de 2 cas de cnlaracle eomplulues, opères probal.lc-mcnt san.s succès, il a eu 20 succès, 2 demi-succès el \ fois perle de l'uni. Dans ce même travail, l'auleur américain ajoute quil a opère de celle nuuiière près de 100 cas avec de bons résultais; mais il ne donne jias d'auli'i's di'lails.

li.VJ'UACTlUA- A LAMBliAU. . 385

Le leiideiiiam de l'opération, nous changeons loujoui's le bandage^ et ainsi malin et soir, durant les cinq ou six premiers jours, pendant lesquels nous continuons à nous servir du bandeau compressif. Même après ce temps, nous l'eml)loyons encore pour la nuit, tandis que nous appliquons pondant le jour le bandeau tricoté simple, avec lequel nous permettons aussi au malade de se lever une ou deux heures par jour. Après huit à dix jours, si la guérison marche sans enlraves, le malade commence à porter sur l'œil opéré un

FiG. 99.

petit jjandeau tlottant, de soie noire (fig. 99), puis des lunelles loncées avec lesquelles il peut sortir à la fia de la deuxième semaine ou au commencement de la troisième, selon les cnxonstances, surtout selon l'irritabilité de sou œil à la lumièi'o.

Kôi'iitotoinio !mi|iérioiii'<>.

l-es prépaiatils sont al)Solument les mèjues (jue dans la Kératotomie intérieure. L'opérateur se place , [»uur l'œil gauciu!, devant le malach' couché; iiouri'u'il droit, s'il veut se sei'vir desa inain ihoile, derrièi'c la tète de J'opéré; l'aide se Iroinc (onjours vis-à-vis de l'opérateur. Les pinces à li'»M saisissent la conjonctive à une ligiie au-dessous du tlianu'Ire liori/onlal de l;i cornée, le couleau es| dirigé avec .Mi;vi;ii.

ni'i:iiA'rii)\ ni'; i.a i;.\T.\ii.\i'rK.

le Iraiicliiuil cii luuil ((ig. 100) cl le lanihcau scclioiiiic selon les préceples indiqués plus liaul.

I.e denx^ièuie temps présente beaucoup plus de dinicnllr (|u'après la section du lambeau inlei-ieur, à cause de l;i dispositiou ualiirelle de l'œil à fuir loujùurs par en iiaul. 11 est donc préférable, surtout pour un opérateur moins exercé, lorsqu'on choisit ce procédé et que l'on a aflaire à un malade agité, de conserver un petit pont corncen ou conjonc-

' FiG. 100. — Kcnildldiiiiu siipi'i-ieuic ï^iir l'œil droil.

tival au sommet du lambeau, pour pouvoir procéder à la discision de la capsule en maintenant l'œil fixé.

Pour le troisième temps, on place les mains absoimneiil comme pour l'expulsion du cristallin après la kéralotomie inlérieure; mais la pression principale doit être exercée ualurcllement surle bord inférieur du cristallin, avec 1 mdex et le médius de la main droite. ^

Toutes les autres manœuvres sont mêmes que celles .lui suivent la kéralotomie inférieure. Il est aise de corn-' prendre que l'expulsion des masses corticales devient heaiicoup plus difficile ctl'iridectomie, en cas de pr.dapsus nioii presciue inq.ossible, si le malade-ne dirige pas volontairement son (ril en bas.

HKS ACC.UIKNTS

nlil l'ICl'VKNT Sl'UVK.NIIÎ M'HIv

i.'kxtuaction a i.AMiti.Ar.

l.nlI-.ll.VTlnN l>K

Ia-s douleurs dont le malade se plaint pendant les pitluières benres (|ui suivent Topéralion ne doivent pas non. in.iniéler; cbe/ les snj.Ms âgés, ce svinplùuie p:>niil menu

l'XTRACTin.\ A I.AMIIHAIJ.

[tins liivni'ahlc qu'une insensibilité complèle de l'organe (>|iéii'". Si les douleurs continuent jusqu'à la nuit et font craindre l'insomnie, nous y remédions par une injection sousculnuée de morpliine ou une dose de chloral, comme nous l'a\oiis déjà indiqué plus haut.

Lorsque le malade, le lendemain de l'opération ou à une époque ultérieure, se plaint de douleurs dans l'œil on dans le front et la tête du côté opéré, il est indispensable d'en rel iiercher la cause, en examinant l'organe attentivement. Cet examen se fait le mieux à l'aide d'une simple bougie dont nous nous servons très-avantageusement pour l'éclairage latéral direct, ou en concentrant la lumière ijar un verre convexe sur les points isoles que nous devons soumettre à l'examen.

Dans un certain nombre de cas, nous observons une coaptalion défectueuse du lambeau, dont le bord peut déjÈi être le -iége d'une infiltration , caractérisée par une coloration Idanche jaunâtre et par des stries grisâtres qui, partant du bord du lambeau, se dirigent vers le centre de la cornée. (ÙMU'i-alement, cet état s'annonce déjà avant l'ouverture des |)anpiçres par une légère tuméfaction de la paupière supérienre, surtout vei's l'angle interne de l'œil, et par une sécj'étion plus copieuse de larmes, dont on reconnaît, d'ailleurs, Texislence en observant l'humidité plus ou moins grande du linge placé .sur l'œil, sous le bandeau co/upressif. Le meilleur moyen pour arrêter ce commencement de suppuration et pour forcer la coaptation du lambeau, est l'apphcation d'un l)andeau comprcssif très-serré. L'emploi de compresses glacées snr l'œil, ou de sangsues à son voisinage, doit être rejeté de la manière la pins formelle, comme étant réellement dangereux. Selon la durée des douleurs, nous renouvelons le bandeau serré plus ou moins souvent, en faisant ajipliquer snr les paupières, pendant un quart d'heure ;ivant cliaque pansement, des compresses imbibées d'une infusion de camomille, à une température qui soit agréable au malade. (Nous commençons toujours avec 35 ou ^lO degi'és centigrades, que l'on doit varier selon la sensation épi'ouvée.) Les douleurs sont cond)attues le plus efficacement par les injections sous-cutanées de morpliine.

Dans d'autres cas, ol»servés raremeni, sauf cbe/, des ojiéi'és atleinis d'un marasme séiiile avancé, nous trouvons, hal)i- Inellemenl dans l'espace de vingl-huit à qu;n'anl(>'<|u,i(re

388 nl'I'.llATION DK LA CATARACTE.

lieui'cs après l'opéi-alion, la panpièro, supérieure Irès-goiilléo ot luisaule, une sécrétion profuse de masses jaunâtres ou d'un gris sale, presque liquides, dont nous voyons les traces sur les linges duijandeau, et que nous trouvons accumulées dans le grand angle de l'œil. En ouvrant les paupières, nous voyons s'échapper ces mêmes matières mêlées de larmes ; nous constatons l'existence d'un chémosis conjonctival et d'une infiltration générale de la cornée, infiltration plus prononcée dans le lambeau où nous voyons s'étahlir petit à petit une suppuration diffuse se propageant sur toute la cornée. Lorsque cette suppuration diffuse est très-bien établie, ni les médicaments, ni les bandages ne présentent plus^une utilité quelconque. Des fomentations chaudes et, plus' tard, des cataplasmes peuvent seuls servir à apaiser les douleurs.

En dehors de ces accidents qui prennent leur point de départ dans le lambeau, nous voyons surgir d'autres dangers du côté de l'iris. Ils ne se manifestent ordinairement que quelques jours api'ès l'opération, sauf dans les cas où ils sont pi-ovoqués par des masses corticales retenues dans l'œil. Les j malades se plaignent, au début de l'iritis, de douleurs grava-.-^ tives dans la région périorbitaire ; l'œil devient larmoyanl, s'injecte et présente parfois un peu de chémosis séreux. L'humeur aqueuse est trouble et la pupille commence à se rétrécir. Dans ces circonstances, nous attachons la plus grande importance aux instillations d'atropine ; nous employtuis . alors une très-forte solution (je vais'jusqu'à une solution ai^*^ centième) dont nous instillons entre les paupières une gouttetoutes les cinq minutes pendant une demi-heure: nous répétons ces instillations plusieurs fois par jour. Des injections sous-cutanées de morphine combattent les douleurs et procurent le sommeil, si salutaire dans ces affections. En même temps, nous prescrivons des frictions mercurielles et l'usage inlérieur du calomelàdoses rétractées, f/application des sangsues devant ou derrière l'oreille du côté opéré est d un bon effet, lorsqu'on n'a pas allaire à des iiulividus trop affaiblis.

Loi'sque cette irilis survient au moment de la cicatrisation et parait provoquée par un prolapsus irien, nous persistons dans l'emploi du bandeau compressif, qui est certamouient h' moven le plus utile pour accélérer la marche de la cicalrisalion' et pour éviter les modiiications de courbure de la cornc'e qui résultent presque constamment de l'enclavonuMit liermaueul d'une partie de l'iris dans la plaie. T-es cauh'risa-

PHÉBiiitfai

KXTRACTION A LAMBEAU C0MBIN|;:E AVEC l'iBIPECTOMIE. 389

lions delà hernie iriennc sont toujours dangereuses dans ces circonstances, l'ablation ne devient profitable qu'après la cicatrisation du lambeau.

Le régime gênerai, ainsi que le traitement général des accidents, doit dépendre dans tous ces cas de la constitution des opérés, de leur âge et de leur tempérament. Nous donnons aux individus congestionnés de légères purgalions et des boissons tempérantes; aux individus âgés et affaiblis, un l'égirae fortifiant, du vin, de la quinine, etc.

Kx(i-nc(ion à l»inl>onii eoiiihînée avoc rii-i4Eec(oiuio.

^ L'iridectomie ne fut pratiquée d'abord que dans les cas oii l'iris avait été visiblement contusionné ou même poussé entre les bords de la plaie {De Graefe). Plus tard, on arriva à préférer cette combinaison de l'iridectomie avec rexti'aclion ù lambeau pour tous les cas otj il y avait lieu d'user de précaulions toutes particulières (Mooren) ; par exemple, lorsqu'un individu avait déjà perdu un œil par une iritis à la suite d une opération de la cataracte, ou lorsque la dilatation lente ou imparfaite de la pupille, après les instillations d'atropine, indiquait déjà avant l'opération, une certaine raideur de l'iris et une prédisposition prononcée de cette membrane à l'inlammation. Enfin, on a proposé, en dernier lieu, de combiner toujours l'iridectomie avec Textraction à lambeau, en indiquant comme raison que le plus grand nombre de résultats heureux devait prévaloir sur les inconvénients de la déformation de la pupille (Jacobson).

La combinaison méthodique de l'iridectomie avec l'extraction à lambeau se faisait d'après deux manières difl'érentes • tantôt on exécutait ro])«ralion de l'iridectomie plusieurs semaines (quinze jours à six semaines) avant l'exlraclicn de la cataracte {Mooren); tantôt on pratiquait les doux opéralions en même temps (./aco6so/().

^ M. Jacobson, qui a érigé en métliode générale l'exlraclioii a lambeau combinée avec l'irideclomie, (aille le laiiii)eau à a périphérie inférieure de la cornée et tout à fait dans le hnibe conjonclival. CVst A lui que revient le mérile d'avoir allM-e par son procédé l'athuitioii des opéralenrs sur la siluatinn périphérique de In se.'lion cl snr les grands avanlagcs

PjQQ Ol'lïUATKW DE l.A CATAllACTE.

qui en résullcnt pour la gucrison, avantages qu'il faut altribuev probal)lciuent à plusieurs causes. Ces causes sont : 1" la grande quantité de vaisseaux du limbe conjonctival, qui explique aussi le fait très-connu que les lésions et les ulcéralions de la cornée guérissent d'autant plus facilement qu'elles sont plus près du bord de la cornée ; 2° la possibilité d'exciser^ après une section aussi périphérique, l'iris jusqu'à son bord ciliaire; on empêche ainsi les masses corticales de se cacher derrière l'iris et de devenir, après leur gonflement, une cause d'irritation: 3° la possilnUté d'ouvrir avec le cystitome, une .fois l'iridectomie faite, la capsule jusque dans le Voisinage du bord cristallinien. La sortie complète de la substance corticale trouve sa raison surtout dans cette coudilion; k° l'expulsion plus facile de la cataracte, dontle l)ordse. 'trouve immédiatement près de l'ouverture et la franchit dans j sa position naturelle, sans rotation autour de son axe.

Par contre, le lambeau périphérique prédispose bien plus que le lambeau classique au prolapsus du corps vitré, et celte circonstance a obligé M. .Tacol)son à prescrire l'emploi habituel et méthodique de l'ancsthésio complète pendant cette

opération. .

Nous devoivs reconnaître que les slatistuiues publiées pai l'auteur de cette méthode renfermaient certainement le plus -rand nombre de résultats favoral)les obtenus jusqu alors dans f extraction à lambeau ; mais il faut ajouter aussi que 1 etar- "issement notable de la pupille par l'iridectomie i.ratiquee^ en liiis, sans nuire h l'acuité de la vue, exerce une innuence fùcheusc sur la tolérance des variations d'éclairage, produit iiinsi des éblouissenicnts gênants, augmente la 'h"'f"' ^ d'orientation chez ces malades, et leur rend plus dilhcile de distinguer, sans changer de verres, des olijets places a des distances dilVérentes (1). , v ■

Pour ce (lui regarde le mode d'exécution de 1 exlraclioii a lami)ean. comhinée avec l'irideclomie, il ne se distingue .le l'evlraclion classique (lue par l'inlercalation. entre le

(1) C'est pour ros raisons .p.o faulour «le la niolhmlo a .loc 1. m

nu-.n,o son procc.lé on faveur .lo la ^ ' , Ïte

l„in). M . .laVoLson est .l'avis .,uo la moll.odc .le De (,raero l'^;"' " tous l. s ,,r.>,Mi.sr.-alisés.ius.in.<.-là, cl.loitsa supenonl.^ a plusieurs ,M,' lu.ns rvpnscn.iis en Irailanl .le relie opération.

(Il causes

EXTUACTION LINÉAIBE.

premioi' et lo. deuxième temps, de l'excision d'une partie de l'iris. Si l'on préfère conserver la fixation de l'œil pcndani l'iridectomie, il faut ménagei' un pont cornéen à côté du sommet du lamlieau.

. La pince à fixation, une fois le premier temps exécuté, doit être remise entre les mains d'un aide, si l'operateur veut couper lui-même l'iris. Dans ce cas, il introduit, de sa main gauclie, la pince à iris sous le laml)eau, en pressant légèrement avec sa partie convexe sur le lîord scléi-otical de la plaie, pour y entrer plus facilement ; puis il conduit la pince fermée le long delà surface postérieure de la cornée jusqu'à proxiniilé du hord pupillaire. Ouvi-ant alors les brandies, de 3 à Zi- millimètres, il saisit l'iris, Tallire au dehors et,, le soulevant légèrement, enlève cette partie de la membrane, près de la cornée, par im ou deux coups des ciseaux qu'il tieni do l'autre main.

•Le sang qui s'écoule quelquefois après l'iridectomie, et qui peut masquer la pupille, est facilement évacué par de légères pressions exécutées sur l'œil à travers la paupière su[)érieure. Malgré ces manœuvres, s'il reste du sang dans la chambre antérieure, il faut procéder à l'ouverture de la capsule comme à l'ordinaire, et l'on verra, dès ([ue la masse corticale pénéti-era dans l'ouverture capsulaire, le sang se retirer vers la périphérie de la chambre antérieui'e. Le pansement, comme le traitement conséculif, ne didère en rien de celui prescrit après i'exlraclion classique.

R'.vO'stcUon <lo la eataracto par oinc incision lini'aii'c.

r.DXSntl'.llATInXS Cl'.NICliAI.KS.

Les dangers de l'cvlracti(ni à lambeau qui résultent d'une incision intéressant presque la inoitié de la circonférence coriH'enne et de la mauvaise coaplation du lambeau, oiitdii na- InreHement conduire à l'idée de reslreiiulre le phis possible la seclidu destinée à livrer passage à la cataracte. D'aiiire pari, DU ne pouvait méconnaître que l'expulsion du i ilslallin àlra\(Ms une |)laie, irop petite pour laisseï' i)asser facih'uienl la cataracte, ne dût amener la conUision des bords de la plaie cl le (iraillenu'nt de ses angles. La pratique nous avertit, en eil'el. Ions b's jours, (|n'il fan! l'-vilei' soigncusiunenl Vv\;\-

ni^ÉRATlON Dli LA CATARACTE.

cualion lal)oriouse de la cataracte, si l'on ne veut pas s'exposer à des accidents graves pendant la période de cicalrisation. i l\ar conséq^Lient, l'étendue de l'incision cornéenne doit i être en rapport direct avec la consistance de la cataracte et sa grandeur. C'est un des grands mérites de M. de Gruefe que d'avoir établi, le premier, l'extraction linéaire sur son vé- ritaljle terrain et d'avoir restreint son usage à des groupes • déterminés de cataractes.

ExtracUon linéaire »iiinple.

Indications. — Ce procédé ne convient qu'aux cataractess entièrement molles ou liquides, qu'elles se soient dévelop-ipées spontanément, ou qu'elles résultent d'une blessure de lai ci'istalloïde chez des individus jeunes.

Cette variété de cataracte s'observe presque exclusivement! chez les enfants et chèz les adultes jusqu'à l'âge de vingt aie vingt-cinq ans. A un âge plus avancé, elle se développe par- fois à la suite de maladies profondes de l'œil, et nous invite f il un examen rigoureux de l'état fonctionnel avant de nous» décider à l'opération. Si cet examen révèle l'absence de laî. lacullé visuelle, l'opération de la cataracte ne pourrait' plus j avoir d'autre but que de rendre à la pupille son reflet noir'; habituel.

L'extraction d'une opacité capsulaire à travers une plaie linéaire de la cornée ne doit être conseillée que dans les cas-j où il n'existe pas de continuité directe entre les débris capsulaires et le bord de la pupille; même alors, nous devons engager l'opérateur à une grande précaution et à l'absten-j lion, si de légères tractions n'amènent pas l'opacité en dehors, lin tiraillement prolongé exercé sur l'iris ou sur les procès ciliaircs devient fréquemment la cause d'irilis ou d'irido- ; cyclites pouvant amener la perle de l'œil. Nous indiquerons [)iiis loin le procédé (|ui convient pour ces cas (voy. le cha- j pilre : Opération de la cataracte secondaire par discisiou). j

H<><iicri|>lioii <lo l'npôratinn.

Les in<itrnments nécessaires pour l'opération son! : 1" Oos écaricui's à rossorî des paupières (voy. fig. .")3. p. 200);

i;xTHA(:TroN [.ini';\ii)k suii'i.h:.

Fie. 101. — Cdlilcjii 1„iic/''iI:i'h'i'. Fir.. 10-2. — r.iii'i:llo l:irffp. .'\ vue di' Hici'.

11, \11(J |M'(]|il,

2" 1II10 pince à lix.iliim: .'5» un ('(Hilonu l;inc(''()Iair(' larno

.')9/| ol'ICUATION liK I.A l'.AÏAltACTK.

(lij^. 101); /i" un cyslilonio do. De (Iracrc, : 5" une (nirctlc lai'ijo (ii.^-- 102).

On peut tenir prêt au besoin le couteau niousse pour agrandi 1" la plaie, si cela est nécessaire, et des |)inccs à iris, avec des ciseaux courbes, pour le cas où il faudrait exciser 1111 prolapsus de l'iris.

Premier temps : section di; la injiiNiïi'. — Le malade étant couché comme à l'ordinaire, l'opérateur assis devant sa tète, s'il s'agit de l'œil droit, ou derrière, s'il doit opérer l'œil gauche, place l'écarteur sous les paupières sans forcer inutilement leur écartement. Ayant pris dans la main gauche des pinces à fixation et dans la droite le couteau iancéolaire, le chirurgien (fig. 103) saisil un ph c.onjoiic-

FlG. 10;?. — Imision linoaiiu. )|

lival près du ])ord interne de la cornée cl à l'extrémité nasale de son diamèti'c horizontal, et procède à l'incision de la cornée de la manière suivante : le couteau Iancéolaire ét;uit dirigé vers les pinces à fixation, l'opérateur appuie la pointe de l'instrument mis à plat, sur le poinl de la cornée qui est situé dans le diamètre horizontal de cotte memlu'ane, et à 2 millimètres de dislance de l'anneau sdcrolical. Ayant produit à cet endroit une légère dépression (1),

(4) Cette niaimuivrc do (lépi efsioii ;i pour but de travor?or la cornée dans une direction perpendiculaire à sa surface et sans s'arrêter inutilement dans les lamelles de la menibranc. Nous préférons celle maiiière d'apir à celle de placer d'abnnl rinslrumenl perpcndiculair.'inont ù la surface de la coriU'O, puis d'aliaisser Te mancliede riii^lruiiient vers lu lenipo, aussilot (pi'on a pciiélré dans la cliambre aiitc-

l'ATKACl'IliN I.IM'^Allil'; SIAII'I.I-:

il péiiclrc dans la cluuîihrc! anlérieui o oA pousse la |ioinlc du couleau, en le dirigeant parallèlement au plan de l'ij-is, tout droit dans la direction des pinces à fixation (voy. fig. 103], jusqu'à ce que la plaie ait atteint une étendue de 6 à 7 millimètres. Abaissant alors le manche de l'instrument vers la tempe du malade pour que la pointe se rapproche de la face postérieure de la cornée pendant que l'humeur a(]ucus(', s''ccoulc, il retire le couteau lentement et en dilatant la plaie interne. Cet agrandissement de la plaie interne, importante pour la jégularité de l'ouverlure, est facile à produire si, en retirant le couteau, on dirige le manche de l'instrument vers la joue du malade, lorsqu'on veut agir sur l'angle supérieur de la plaie, ou vers le Iront, lorsqu'il s'agit d'élargir la plaie à son angle inféiicur.

Seroiul temps : inscisiois \>e j.a caksi:].!':. -— Sans avoir eulevé les pinces à tixation, on saisit le cystitomc dont on place

l'iu. loi. — hilruiliitliiii] ilii <■. s(iloiiiu.

la iielite lame à plat sur la lè\rc externe de la [daie (von. fig lO/i); on déprime doucement cette dernière et l'on introduit l'instrument, le dos de la lame toujours en avant, dans la chambre antérieure, le long de la face postérieure de la cornée. Arrivé à proximité du ])ord pupillaire interne (tig. voy. la ligne ponctuée), on tourne le tranchant du cystitome vers la capsule que l'on ouvre, tout en retirant H'inslrunicnt jusqu'à ce (jue sa pointe soit arrivée à une

riciirc. En dciiors du (Iuiiiç(M' do voir su casser à ce iiioineiit la pointe de l'instrument, un opérntcilr peu exercé peut, pqndant celle manœuvre, glisser hors de la plaie ou blesser, en pénétrant dans la cliainbre inléricure, l'iris, |dns l'acilerncnt(pie s'il dirij^e l'insIrunuMil, des le déhnl de l'incision, ilans ini plan paralléli: à celle nn'Miliianc'.

Ol'lillATIUN Uli LA CATAIIACrii.

courte distance du bord pupillaire externe. Si l'eu a ul)tcnu ainsi une large ouverture de la capsule, on remet la lame de l'instrument à plat, le dos tourné vers la plaie, et, en l'appliquant contre la face postérieure de la cornée, on la retire de la chambre antérieure, de manière que la pointe du cystitome (juille la plaie la dernière.

Truisiéme temps : Extuaction uii la caïahacte. — Tout en maintenant l'œil tixé, on appuie légèrement le dos d'une large curette contre la lèvre externe de l'incision pour enti-e- ])àiller la plaie, en même temps que l'on exerce, à l'aide des pinces à livation ou du doigt, une douce pression sui' la partie interne du globe (voy. tig. 105). L'émulsion cristalli-

KlG 105. - A. incision île la coniùe; B, pupille; GC, calan.clç en partie s.-rlie do l'œil; D. curetle; E. doigl appuvaiu sur 1 wil.

nienn^ ne tarde pas à s'échapper d'entre les lèvres de la plaie, rsous laissons se fermer celle-ci, en enlevant la curette aussitôt que la pupille a recouvré sa coloration noire foncée.

Il ne reste plus alors ([u'à enlever la [unce a tixation cl l'écarteur des paupières.

Lorsque la cataracte n'est pas sortie complètement , nous laissons retomber les paupières, et, ton! en exeirant q.u-l- Mucs frictions légères à travers la paupière supérieure sur ^ périphérie de la cornée, alîii de ramener les masses cr.sta liniennesdansle chami. pupillaire, nous attendons paticiii- „H.ni la reproduction d'une partie de l'humeur aqueuse. Les .b'.j.ris, retenus dans l'œil, sont ordinairement entraînes par 1,. nuirani de rinnneur aqueuse. lors,|.rnn lui ouvre pas^u-P

EXÏRACTlOiV LlNÉAUtlî rilMl'LK.

à travers ia plaie. Ces manœuvres peuvent être repétées, à plusieurs reprises, sans le moindre danger pour l'œil, et sont de beaucoup préférables à l'introduction de la curette dans la chambre antérieure. D'ailleurs, la rétention dans la chambre antérieure d'une faible partie de la cataracte l'amollie n'a pas d'intluence remarquable sur le résultat de l'opération, parce que la résorption de ces masses a lieu rapidement chez les individus jeunes. Néanmoins, pour les raisons émises à l'occasion de l'extraction à lambeau, nous préférons évacuer les masses cristalliniennes aussi complètement que possi])le ; en usant de patience et en répétant assez souvent les manœuvres .indiquées, on arrive presque toujours à ce résultat.

L'opération ainsi terminée, nous plaçons pendant quelques instants une éponge trempée dans de l'eau fraîche sur les paupières fermées , et nous appliquons le bandeau compressif, comme après l'extraction à lambeau ; l'autre œil est maintenu fermé par des bandelettes de taffetas d'Angleterre.

Le traitement consécutif est des plus simples. Pendant les deux premiers jours qui suivent l'opération, nous continuons l'application du bandeau que nous avons soin de changer matin et soir, en instillant à chaque pansement quelques gouttes d'atropine dans l'œil. Après ce temps, tout en continuant les instillations d'atropine, nous remplaçons le bandeau compressif par un petit bandeau de soie noire flottant devant l'œil, et après quelques jours passés dans une chambre obscure, nous habituons petit à petit le malade au jour. On peut lui permettre de sortir quand toute irritation de l'organe opéré a disparu, généralement au bout d'une semaine après l'opération, tout en prescrivant encore l'usage de lunettes à verres bleus en forme de coquille.

des accidgn'ts qui peuveinï survenir t'endam' kt al'uéâ l'opération.

Ëûc.as de proliipsus h'ien. IIOUS M suivons pas le conseil g^né" rnliîmeiit donilc d'eu pl'ovoquer la réduction par do douces fhclions sur la cornée à travers la paupière supérieure, ou do le repousser à. l'aide d'un histrumoiil. Il est vrai que ces manœuvres sont presque toujours suivies du résultat désiré; bien plus

398 Ul'ÉKATlUN IH'; I.A CATAllACTE.

souvent après l'expulsion de la cataracte, le prolapsus rentre de lui-même; mais il est hors de doute que cette partie de l'iris devient fréquemment le point de départ d'un processus inilammatoire qui peut compliquer d'un danger sérieux une opérutioa ordinairement presque inoffensive. Ce danger est surtout à craindre lorsque le prolapsus de l'irisa eu lieu après le premier temps, parce que le cyslitome, en pénétrant dans la chambre antérieure ainsi qu'en sortant, peut, aussi bien que les masses cristallinieunes, contusionner la portion d'iris qui tait prolapsus. Voil.à pourquoi nous n'hésitons jamais à enlever, iiar un coup de ciseaux, la partie herniée de l'iris, saisie de la manière ordinaire avec des pinces. Celte petite iridectomie agrandit la pupille normale d'une manière presque insignifiante, parce qu'elle ne peut jamais' enlever le bord pupillaire de l'iris que jusqu'à la lèvre interne de l'incision. Elle est, d'ailleurs, indispensable lorsque le prolapsus irien persiste après l'expulsion de la cataracte, parce que sans cela le lambeau hernié reste enclavé dans la plaie; il peut devenir ainsi la cause d'une cicatrisation vicieuse, même d'une irritation permanente et, comme toutes les synéchies de l'iris, provoquer les dangers les plus graves pour l'organe visuel. .

Le prolapsus du corps vitré est un accident bien plus rare; il peut être causé par le cystitome, lorsque celui-ci pénètre directement à travers une cataracte mince dans le corps vitré, ou par une contraction violente des muscles de l'œil, ou enfin par une pression maladroite sur le globe oculaire. Si cet accident survient avant l'expulsion de la cataracte, il faut procéder immédiatement à l'extraction du cristallin au moyen d'une curette introduite dans l'œil. En dehors de l'inconvénient d'une expulsion devenue ainsi plus difficile et ordinairement plus incomplète, il faut signaler encore l'enclavement d'une portion du corps vitré dans l:i plaie. Nous appliquons, dans ce cas, le bandeau compresslf serre dont nous continuons l'emploi pendant plusieurs jours. Maigre^ cette précaution, on observe quelquefois une irritation des lèvres de laplaie, et la formation d'une cicatrice beaucoup plusapparenle que la ligne blanchâtre presque imperceptible, qui indique ordinairement la place de l'incision linéaire dans la cornée.

Si l'opérateur avait commis une erreur de diagnostic au point de vue de la consistance de la cataracte, et qu il rcconmU après coup l'existence d'un noyau de grandeur moyenne, il faudrait a-raudir la plaie cornéenne à l'aide du couteau mousse, excistr une portion de l'iris et pratiquer l'extraction du noyau a laide

de la curette. . .,, ., , ^,^,„

En cas de présence dans le champ de la pup'He'l opacitcs cap» i laires, après l'expulsion de la cataracte, on parvient lacleaicnl à les extraire en introduisant, par la plaie cornéenne, des piines on un petit crochet.

EX TIt ACTION LINKAlllii COMliUNICIO AVKi: L ilULIliDTdMlE. 399

Ou a i-arement l'occasion d'obsewei', après une opéi ation normale, des accidents graves pendant la période de la guérison.

En cas d'iritis conséculii', il faudrait suivre les mêmes prescriptions que celles indiquées après l'extraction à lambeau (1).

1,'lRinECTOiUIE.

f;0.SSlDÉRATIONS GÉNÉRALES.

La guérison rapide et facile des sections linéaires de la cornée, comparée aux dangers auxquels l'œil est exposé par l'ouverture en forme de lambeau, a provoqué naturellement le désir de pouvoir appliquer la méthode linéaire aux variétés de cataracte réservées pour l'extraction à lambeau. Les premières tentatives faites dans le but d'étendre l'extraction linéaire aux cataractes dures renfermant un grand noyau consistant, démontrèrent bien vite les graves dangers auxquels on s'expose lorsqu'on veut forcer l'expulsion de la cataracte à travers un passage trop étroit. La contusion violenle de l'iris et des bords de la plaie, qui résulte d'une inégalité entre la grandeur, la consistance de la cataracte et l'exiguité de l'ouverture, devait compromettre gravement la guéris'on, et les résultats de cette manière d'agir étaient tels que l'usage de l'extraction linéaire restait pour tous les observateurs judicieux et consciencieux restreint aux cataractes entièrement molles.

L'attention de ceux qui continuaient ces études devait se porter naturellement. sur la possibilité d'élargir le passage et

(l) Nous voulons mentionner ici les expériences reprises dans ces derniet-s temps, snrlont en Angleterre, pour extraire les cataractes enlicremcnt ramollies, par succion ou aspiration, à l'aide d'une aiguille A succion construite Laur/icr en 1847 et niodifice avantagcnscment par Bowman. L'inlrodiiction de cet inslrnnicnt est prccédcc d'une petite incision linéaire de la cornée et de l'ouverture di la capsule. — Il paraît évident que les catanictcs cniièrcnicnl liquides, qui seules peuvent être opérées par l'aiguille à succion, sortiront aussi bien directement et par les manœuvres ordinaires, à travers la section linéaire. Une ouverture de la cornée est aussi indispensable pour l'iii- Iroduclion (le l insiniuient aspirunl. îdont remiiloi semhlc m\A supcriln.

^lOO DI'IÏIIATION HIC J.A CATAllACTfi.

de lacilitcM-, en outre, l'expulsion d'une calaracle reni'erniant un noyau, soit par son broiement pi'éalahle {Bcsmarres), soit par l'emploi d'instruments à traction. Dans ce but, on augmenta d'abord l'étendue de l'incision linéaii'e jusqu'à lui faire comprendre un quart de la circonférence coi'uéenne, abandonnant ainsi, dans une certaine mesure, le principe d'une plaie linéaire, tout en conservant à l'incision la forme d'une l'ente dont les bords tendaient à se réunir exactement une fois le cristallin passé. A cet élargissement de la plaie cornéenne, placée près du bord sclérotical, on ajoutait l'excision d'une partie de l'iris {de Graefe), pour dérober celle membrane aux dangers de la contusion, et pour agrandir l'ouverture pupillaire, dont la contraction pouvait s'opposer facilement à l'application convejiablc d'une curette fplus large, plus plate, et munie d'un bord plus trancbant que là curette de Daviel) qui devait attirer la cataracte au dehors; Cependant de Graefe, qui, le premier, proposa l'extraction linéaire combinée avec l'iridectomie et avec l'application d'une curette (voy. ArcMvfur Ophthalmolorjic, 1859, V, i, p. 138), ne voulait l'employer que dans certaines variétés de cataracte dont le noyau est de grandeur moyenne et la substance corticale ramollie et copieuse. 11 proposa de substituer ce procédé à l'extraction à lambeau, surtout dans les cas où cette dernière paraît dangereuse pour des raisons de santé générale telles que le marasme sénile, un catarrhe invétéré des bronches, l'asthme ou d'autres affections qui ne permettent pas un séjour prolongé du malade au lit. Il recommanda encore ce procédé pour les cataractes molles adhérentes, et enfin lorsque la cataracte renferme un corps étranger. — M. W'oMau entreprit de généraliser la méthode, en comprenant dans ses indications les cataractes séniles. 11 avait construit dos instruments à traction qui avaient la forme d'une large curette ^ rebords; celle-ci, introduite -derrière kmoyau, forçait, en effet, le passage des cataractes les plus (Uires à travers 1 mcision linéaire i)rati(iuée au bord externe de la cornée. Cependant, les résultats ol)tenus par ce procédé employé comme nuMliodc générale, n'étaient pas assez heureux pour iaire abandonner, à son profit, la méthode classique de l'extraction a lam'^'-^au* Le procédé de l'incision linéaire conibiiu>c avec 1 n-idecto: mie et l'extraction de la cataracte à l'aide d une curette, subit entre les mains de M. Critchdt des modilicalions nnporlantcs. Ce chirurgien donna à l'incision des dimensions plu.

EXTRACTION LINÉAIRK COIIBINKE AVEC l'iRIDECTOMIE. /lOl

considérables (jusqu'à un tiers de la circonférence cornéenne) et la pratiqua au bord supérieur de la cornée (voy. flg. 106) pour que la déformation de la pupille par l'iridectomie se trouvât cachée derrière la paupière supérieure. Cette manière de procéder réduit, en efl'et, considéraldement les inconvénients que l'on peut reprocher à l'agrandissement pupillaire. Ci'itchetî remplaçait, eu outre, les curettes de Waldau par une autre curette bien moins épaisse, complètement plate et n'ayant de rebord qu'à son extrémité. Mais malgré les

Fin. 106. — Incision liiioairo an bord supérieur de;la cornée.

modifications importantes (une incision plus longue et un instrument plus propre à saisir la cataracte) qui distinguent essentiellement le procédé anglais {spoo7i extraction) de celui de Waldau, il ne pouvait pas prétendre à remplacer d'une manière générale la méthode de l'extraction à lambeau. 11 est vrai que dans le procédé anglais, le traitement consécutif est plus court et plus simple; le nombre des yeux opérés avec un succès complet était à peu près le mêine qu'après l'extraction àlaml)eau; niais le nombre des guéi'isons imparfaites était bien plus grand après l'extraction linéaire qu'apivs l'extraction à lambeau.

Par conséquent, l'extraction linéaire avec iridectomio ne pouvait être considérée à cette époque que comme un- procédé excpptinnno],applical)le soulemeni à de cerinines formes

402 opiciiATioN ni; la cataractk.

(le caLaracte ; il n'y avait pas de. raison d'abandonner alors le procédé classique pratiqué depuis un si grand nombre d'années, et sur une large échelle, pour ce nouveau procédé, exigeant d'ailleurs que les chirurgiens se familiarisent avec des manœmres inaccoutumées, et se prémunissent contre des difficultés inattendues.

Tel était l'état de la question qui nous occupe, lorsque de Gmcfe fut amené, par des études continuelles et des recherches actives, à proposer un procédé nouveau qui, réalisant plus complètement les avantages de l'incision linéaire et l'expulsion facile des cataractes séniles, fut immédiatement appliqué sur une large échelle par l'auteur même, ainsi que par un certain nombre de chirurgiens ; de sorte que, dans un temps relativement court, ce nouveau procédé gagna le suffrage de tous ceux qui avaient pu se persuader dos grands avantages qu'avaient réalisés les combinaisons heureuses du professeur de Berlin. " -

Nous pouvons résumer les avantages que cette méthode présente sur les autres méthodes linéaires dans les points suivants : . .

1° La situation et la forme de la plaie. L'incision, remplissant aussi complètement que possible les conditions d'une plaie linéaire, occupe une situation périphérique, et se trouve juste à l'endroit où se rencontrera le bord du cristallin une fois l'humeur aqueuse écoulée. La cataracte pourra donc sortir, après l'excision de l'iris,^ directement et sans faire le mouvement de bascule en avant, indispensable quand l'incision est située dans la cornée même. Cette situation périphérique donne en outre un caractère moins dangereux à l'opération, puisque l'observation des blessures et d<^ opérations a fourni souvent la preuve que les plaies située? a la jonction de la cornée et de la sclérotique se trouvent dans des conditions de cicatrisation plus favorables, et présentent moins de dangers pendant la guèrison que celles siluéos dans

la cornée même. '

2° L'ii is, ;\ la suite de la section périphéri(jue de la cornec, peut être excisé jusqu'à son bord ciliaire. H devient alors possible de pratiquer l'ouverture de la capsule jusqu'à 1 equateur de la calarach\ d'obtenir une sortie plus facile de cette dernière ainsi (|ue l'expulsion plus complète des masses cor* ficales (|ni (piillenl le noyau au niomenl où il traverse la

EXTRACTION IJNÉAIRF. r'ftHTPinÏRTQUF.. /!|03

plaio de la cornée. Eu effel, ces débris cristalliniens restés dans l'œil se cachent habiLuellemenl derrière l'iris dans le voisinage de la section cornéenne.

3° La cataracte glisse facilement à ti-avers cette incision linéaire sans qu'il soit nécessaire d'introduire un instrument tracteur dans l'œil. Cet avantage annihile le grave reproche que l'on était en droit d'adresser à la méthode d'extraction à curette : la nécessité d'introduire la curette dans le globe oculaire, nécessité qui, de l'avis de tous les observateurs, est dans cette méthode une des principales causes du grand nombre des résultats imparfaits.

k" La plaie est recouverte par un lambeau conjonctival, circonstance qui augmente sans doute la rapidité de la gué.l'ison, si elle n'a pas une influence notable sur le succès définitif de l'opération.

Enfin, la forme vraiment linéaire de la plaie permet d'employer sans le moindre danger les manœuvres utiles pour Caire sortir aussi complètement que possible la substance corticale.

Ces avantages, et plus que toutes les considérations théoriques, le chiffre des résultats publiés permettent incontesta- Ijlement de remplacer tous les autres procédés d'extraction linéaire par celui de de Graefe. Par conséquent, nous donnerons dans tous ses détails la description de ce procédé.

r:\(i'acUon linéaire |icrii>liérif|HC (itroeédé de dr Graefe).

Indications. — L'extraction linéaire avec iridectomie avait trouvé son véritable terrain dans les cas de cataracte composée d'un noyau relativement peu volumineux et d'épaisses masses corticales ramollies. Le nouveau procédé^ qui permet même aux cataractes les plus grandes et les plus consistantes une sortie facile sans emploi d'instrument à traction, a étendu le terrain primitif de la méthode linéaire à toutes les cataractes séniles. Il peut donc remplacer l'extraction à lambeau ordinaire.

DESCRU'TioN DU pnocÉDÉ DU do Gfaefe.

Pour l'opération de de Graefe, nous n'instillons plus d'atropine dans depuis que nous nous sommes aperçus que,

OPÉRATIONS m l,A CATAnACTK

grâce aux contraclions plus énergiques du sphincter, les bords du colol)oma rentrent bien plus facilement dans la

chambre antérieure après l'iridecloniio. Nous réussissons ainsi à éviter toujours les encinveuuMils de l'iris.

EXTHACTION LINliAIKE PÉHJPIIIÎRIQUE. U05

Los instruments nécessaires pour l'opération sont : 1° des écartenrs à ressort ; 2° une pince à fixation de Waldau, avec ressort (fig. 107); 3" un couteau de de Graefe (11g. 108);

FiG, -m.- Ciseaux Fig. H2. — Cjslitonio Fir.. llli. — Ciirclle coutlos. comIO. lie clo GiMofo.

U" des pinces à iris, droites et courbes, d'un Irès-petil modèle indiqué par de (iraefe (fig. 109 cl 110); 5° une paire de ciseaux coudés (fig. 111) ; fi" un cystitomc coudé (lig. H2); 7" une curette (de riraefe) en canniclionc durci (fig. 113).

/|0(i OIMCIIATIO.N UF. I,A CATAISACTK.

Premier temps : Skction i'éhu'héhique. — Apres avoir placé l'écarteur sous les paupières avec les précautions déjà indiquées, l'opérateur fixe le globe oculaire et l'attire doucement en bas, en saisissant immédiatement au-dessous du bord inférieur de la cornée un large pli conjonctival au moyen de la pince. Avec le couteau étroit, dont le tranchant est tourné en haut et le plat en avant, il ponctionne la sclérotique au point A (de la fig. llh) situé à une distance d'une demi-ligne

Vw. H i.— Incision linéaire de île Gmofe : A, ponction ; B, coiilre-ponction ; C, point sur le(|nol la pointe du conleaii l'Sl dirigoo en pénotraiil dans la clianibre antérieure.

il peu près du bord cornéen, et de deux tiers de ligne audessous de la tangente au sommet de la cornée (1). La pointe du couteau, en pénétrant dans la chambre antérieure, est dirigée d'abord vers le centre de la cornée, jusqu'à ce que l'instrument se soit avancé de 7 à 8 millimètres; tout en abaissant alors le manche de l'instrument, on en relè^e la pointe pour la conduire sous le bord sclérotical vers le point de la contre-ponction B de la fig. 114. Ce dernier doit être symétrique au point de ponction, c'est-à-dire situé à la même distance du bord de la sclérotique et delà tangente au sommet de la cornée : on sent que la contre-ponction est faite ([uand la pointe n'éprouve plus de résistance; on tourne alors le tranchant du couteau, dirigé jusque-là en haut, obhquement en avant vers le bord de la cornée, et l'on imprime a l'instrument un mouvement de scie en l'enfont^-ant de toute sa longueur et en le retirant ensuite. Ce dernier mouxemenl suffit le plus souvent pour achever la section du bord de la sclérotique; sinon, on répète le mouvemenl descie jysqu a ce (|tH^ le couteau, ayant coupé la dernière bride du tissu sclérotical, se trouve lilire et mobile sous la conjonctive. Pour

(1) La figtiro l i!i iii.liiiuc les points de ponction et ilo contre-ponction, ainsi (iiie le point vers leqnel la pointe du couteau doit elre iliritfi'.c an nioinciil où irp(Mièlre «laiis la cliambre antérieure.

liXTlUCTlOiN LINÉAIRK l'IiHII'HÉRKjUE.

- Zt07

seclionner celle-ci, on dirige le tranchant du couteau en avant et même un peu en bas, aûn d'éviter une longueur exagérée du lambeau conjonctival.

Quelques opérateurs préfèrent placer l'incision tout entière dans la cornée (Cntchett), et indiquent pour raison de cette manière d'agir une disposition moins prononcée au prolapsus du corps vitré. Depuis que nous exécutons la métliode exactement selon les règles indiquées par de Graefe, nous voyons survenir cet accident si rarement que nous ne sommes pas disposé à abandonner les avantages d'une incision périphérique, d'autant moins que nous croyons pouvoir attribuer en grande partie à ces avantages les bons résultats obtenus par la méthode de de Graefe.

M. Ad. Weher a construit un couteau lancéoluire de forme particulière (fig. 115) avec lequel on obtient une incision

linéaire analogue à celle que nous venons de décrire. On l'introduit à la base de la cornée dans un plan parallèle à cette base, et on l'avance dans la chambre antérieure jusqu'au point opposé à la ponction. M. Webcr recommande deux couteaux de grandeur différente selon la grandeur de la cataracte.

Bcuxiéme temps : InuiEcTOMiE. — Après avoii- confié la pince à fixation ÎC un aide, on saisit le lambeau conjonctival avec la pince droite à iris, et on le renverse sur la cornée ; le prolapsus de l'iris apparaît aloi-s complètement à im. A l'aide de la même pince on saisit l'iris vers la partie externe de la plaie et on l'attire doucement ; il se déploie généralement sous la forme d'un lambeau triangulaire (pi'on incise dans l'angle de la plaie même; puis on attire l'iris (k» nouveau ; pnr lin second coup de ciseaux, nii le (lélaclie im cciilre ei

■ ROBEET ET COLLIN

Fio. 115. — rouleau lancéolaire de Wcber.

Ol'KUATlON DE l-A CATAUACTIi,

par un troisième à l'angle interne de la plaie (fig. 110). L'in- * H' cision de l'iris doit être pratiquée aussi soigneusement que l! possible, et cela pour éviter des enclavements iriens dans les angles de la plaie. Pour être tout à fait rassuré à ce sujet, il faut observer attentivement après l'irideclomie si le spliincter de l'iris est rentré dans la chambre antérieure, et favoi-iscr sa rentrée par des pressions douces exécutées avec le dos de la curette en caoutchouc sur les angles de la plaie. Nous

avons déjà dit plus haut que ce résultat est plus facilcmciil obtenu si l'on n'inslillo pas d'atropine dans l'œil avant l'opéi-ation.

Troisième tnnps : Ouviîrtube de lx capsi ee. — Après avoir repris la pince à fixation des mains de l'aide, on ouvre, à l'aide du cystitomc coudé, la capsule par deux incisions qui, parlant toutes deux du bord inférieui- de la pupille, montent l'une vers son bord nasal, l'autre vers son bord temporal jus- (|u'au bord supérieur du cristallin. Généralcmcnl nous réu- : i Hissons les extrémités supérieures de ces deux incisions par ime troisième pratiquée parallèlement au bord supérieur de la cornée. Il est important d'introduire le cystitonie avec \ ' piTcautiitu dans la chambre antérieure en le conduisant à plat le long de la surface itosttM'ienre de la cornée. Lorsque

EXTRACrtON LINÉAIRE PÉRIPHÉRIQUE. /|.09

la pointe de l'instrument a pénétre dans la capsule, nn fait

Fin. II". — Cruclii^l douljle do Weber. Fin. 118. — Cystitomo iloubli' du Mnyer.

bien de In pincer piesijiie pnralIMemenI à la siirlnoe de l,i

/lit) OI'KIIATIO.N 1>K LA CATAllACTli. |'

capsulo, [)OUi' 110 pas péiiélrcr trop prnroiidcineiit dans la ( cataracte; en négligeant cette précaution, il ari'ive facile- i. ment que l'on provoque la luxation de cette dernière. » 1,

Pour ol)tenir une ouverture encore plus complète de la i capsule, M. Ad. Weber se sert d'un crochet double dont les ■ j dents très-fines sont placées l'une au-dessous de l'autre (voy, . flg. 117). Il le conduit dans la capsule d'un côté de la pupille I à l'autre et des deux angles de la plaie capsulaire vers l'inci- i sion de la cornée, et il coupe alors les lambeaux de la capsule i qui peuvent rester attachés au crochet. — J'ai fait construire un cystitome (fig. 118) que l'on introduit comme à l'ordinaire ■ dans la chambre antérieure ; arrivé au bord inférieur de la i pupille, il se dédouble par une pression sur la pédale et pra- • tique, lorsqu'on le ramène vers le bord de la cornée, une • large ouverture centrale dans la capsule. Avant- de le retirer de la plaie, je le laisse se refermer et amener au-dehors le lam- • beau capsulaire. Ce lambeau fait seulement défaut lorsqu'on i a incliné trop fortement l'instrument, de crainte de l'enfoncer ■ dans la cataracte. En ce cas, il arrive souvent qu'une pointe : seulement pénètre dans la capsule, qui se trouve alors ouverte'* comme par le cystitome ordinaire.

M. de Wecker a construit un cystitome analogue, eu forme j de pinces.

Quatrième temps : Extraction de la cataracte. — La soi'tie ■ du cristallin est effectuée de la manière suivante : v-i.

On prend une curette large et l'on appuie légèrement II* dos de l'instrument contre la sclérotique tout près du milieu de la plaie, afln de rendre cette dernière béante, en même temps qu'à l'aide des pinces à fixation on attire le globe de ; l'œil doucement en bas (flg. 119). Pendant cette manœuvra i les masses corticales s'avancent, et le bord supérieur da t noyau commence à se présenter ; pour en faciliter l'expulsion, on lait glisser doucement le dos de la curette sur ta f sclérotique, d'un angle de la plaie à l'autre, et vicr v^m > (manœuvre de glissement). La pression doit être augmentée • graduellement et avec prudence jusqu'au moment où le plus • grand dianièire du noyau franchit la plaie. (îraduelleniettt l aussi on la diminuera alors, en même tem]is (lue l'on éloigne ' la curette de la plaie en glissant sur la scléroli(iue, de bas • en haut, suivani une liune correspondaiil ;in rniheu de la >

ICXTRACTIdN I.INIÎAillK l'iilUl'IllCKKjlIK. /| 1 1

|ilaio. Au inoinenl. où le bord inlérieui' du noyau quille la [ilaie, il est avantageux, pour éviter un écartement inutile des lèvres de la plaie, de diriger le globe de l'œil un peu en haut, et c'est dans cette position qu'on doit enlever la pince

l'ic. il9. — Siirlio (lu cristallin par glissomenl.

a fixation. C'est aussi le moment de retirer l'écarteur des paupières.

Un autre moyen indiqué par M. de Graefe, pour amener, l'expulsion de la cataracte, est le suivant : le dos d'une

FlO. lao. — Sui liiidi; la calaiacle, avec applic-itioii do la curelle do caouIclKJUC, nu liord iiiforieiir de la cornée.

Lurette en caoutchouc est appliqué sur la sclérotique vers le bord inférieur de la cornée (fig. 120), Une légère pression si^r cette région, exercée dans la direction du centre du globe, lait paraîti'e le l)ord supérieur du cristallin dans la plaie. On liir'iiii' alors la curette, légèrement inclini'c en avant, sur la