OPÉRATION DE LA CATARACTE

engage à insister encore une fois sur la nécessité d'exciser soigneusement le prolapsus de l'iris et de contnMer avec attention, pendant et après l'opération, la position du sphincter. Nous n'iiésitons jamais à compléter, en cas de besoin, l'iridectomie par une nouvelle excision dans les points désignés, et nous ne nous déclal'ons jamais satisfait de l'opération, avant de voir le sphincter i

Fie. 121. — Rentrée du spliiiicter île l'iris ilaiis la chambre anléricure,

rentré complètement dans la chambre antérieure et placé à une certaine distance de la plaie cornéenne, comme la figure 121 l'indique.

Procédés de Kuechlcr, de Liebreichet de Lebrun.

1° M. Kuechler pratique, pour l'extraction de la cataracte, une incision linéaire dans le diamètre transversal de la cor-

Fio. 12-3. - Procédé .le Klicl.ler. Fie 12.Î. - ProcéJé de Liebrcidi.

née; la ponction et la contre-ponction se font dans l'anneat cornén-scléral (fig. 122).

2° M. Liebvcich i'iiil l'oxtraclion à travers une section à trcs-polile courbure, occupant la portion inférieure de la cornée. La i)onclion et la contre-ponction se lrou\''enl dans la sclérolicpie {(\<r. 123).

après riridccloniie.

EXTRACTION Hli LA CATAllACTIÎ DANS riA CAPSL'Lli. /| 1 7

3" M. Xe6nm fait une «extraction à petit lambeau médian ». La ponction et la contre-ponction se trouvent à 1 millimètre ou 2 millimètres au-dessous des extrémités du diamètre transversal de la cornée. Le lambeau formé dans la moitié

Fie. 124, — rroccdc do Lebrun.

supérieure de la cornée a de o h U millimètres de hauteur (fig. m).

Dans ces trois procédés on ne pratique pas d'iridectomic.

E^xti-itction fie in eatni-aclc ilnn^j c>ti».sulc.

Depuis que l'extraction a été pi-atiquée comme métliodo générale de l'opération de la cataracte, on a souvent renouvelé les tentatives d'extraction du système cristallinien dans sa totalité, c'ost-à-dire de la cataracte renfermée dans sa capsule. Ces tentatives, basées sur ce motif que la capsule laissée dans l'œil devient souvent la cause d'une vision imparfaite, ont été cependant abandonnées à cause des dangers que cette manière d'agir fait courir à l'œil. En effet, cette opération dans la plupart des cas provoque une perte plus ou moins considérable d'humeur vitrée, qui expose l'organe opéré à des dangers sérieux et souvent occasionne la perte de l'reil. Mais il est juste d'ajouter que, lorsque cette opération réussit, elle fournit les plus i)caux résultats quant à l'acuité visuelle. Ce fait explique aussi qu'un certain nombre de nos confrères en Italie et en Espagne se servent exclusivement dans leurs opérations de cataracte de la méthode d'extraction avec la capsule. Dans ces derniers temps, et surtout depuis l'introduction dans la pratique des incisions trèspériphériques et de la combinaison de l'irideclomie avec i'extcaction de la cataracte; les essais d'extraire cette dernière

Vl8 Ol'KUATiDN UK L.V CATAKAirii;.

dans sa capsule ont été repris par M.M. Sperino, de Wecker (i) et Pagcnstccher.

La statistique publiée par ce dei"nicr, et qui porte sur 63 cas, en met 11 de côlé, parce qu'il s'agissait de cataractes compliquées, et sur les 52 restants nous trouvons: 2 insuccèspar suppuration du corps vitré ; des autres cas, la moitié des > malades pouvait lire les n"" 1 et 2 des échelles typographiques de Jaeger, 12 le n° 5, 2 le n" 8, 3 le n° 16, et Zi ne sachant pas lire comptaient les doigts à 20 pieds de distance.

La plupart des opérateurs qui ont adopté cette méthode insistent sur la nécessité d'une anesthésie complète pour l'emploi de l'extraction avec la capsule, et cela évidemment IIÈ dans le but d'empêcher chez les malades les contractionsmusculaires qui augmentent le danger du prolapsus du i corps vitré.

Pour exécuter l'extraction de la cataracte dans sa capsule, on pratique généralement une grande incision intéressant lai moitié inférieure de la cornée. M. Pagenstecher "place cette section dans la sclérotique à un millimètre de distance du ' bord cornéen et laisse son lambeau inachevé, en conservant un petit pont conjonctival ; puis il pratique l'iridectomie, complète la section et procède à l'évacuation du cristallin complet, en introduisant derrière lui une curette très-large. D'autres font la section du lambeau en un seul temps.

Quant à nous, tout en accordant en principe que l'extraction de la cataracte dans sa capsule est certainement la plus parfaite de toutes les méthodes opératoires, nous ne pouvons pas nous décider à pratiquer une opération qui laisse, dans les cas les plus heureux, de grands colobonies de l'iris derrière la moitié inférieure de la cornée, et qui expose l'opéré aux dangers les plus graves, non-seulement immédiatement après l'opération, mais même à des époques plus éloignées (voy. la note au bas de la page ).

(1) M. Wcckcr, qui a suivi colle pi-ati<|nc dans im certain nonilij|ç iropcralions, fait à ce snjcl la déclaralion suivante :

« Ce (jui nous a le plus iniprcssioinié dans le procédé opératoire dont nous traitons, et en qui nous a détourne de ponr.-nivrc, avec noire ardeur première, un mode opératoire si rationnel, ce sont doux, observations de décollement rétinien et trois cas où des liémorrliagies li-èslar(li\cs ont amené : clio/. deux malades, le dé\el(ippemenl d'opariles nombreuses. (|ui ont occujjé loul le corps vitré; cbe/. le troisième, cité [| plus liant, une i)erle de l'n'il par eomplicalion irlar.comatense.

E.Vl'IlACTlOxN Di; LA CATAHACTli DANS SA CAl'SULE. /| 1 9

Avant d'abandonner ce chapitre, nous devons mentionner encore les tentatives qu'a faites M. Knapp pour faire sortir la cataracte dans sa capsule, à l'aide du procédé de de Graefe, tematives qui ne sont pas encore assez nombreuses pour permettre un jugement quelconque sur l'admissibilité de cette manière d'agir. Cependant, depuis qu'il m'est arrivé dans le procédé de de Graefe de faire sortir sans le moindre accident la cataracte dans sa capsule, j'essaie d'obtenir l'expulsion complète du système cristallinien, toutes les fois que j'ai à opérer soit une cataracte coiaipliquée d'opacités capsulaires, soit une cataracte dans la période régressive. Je m'en abstiens seulement lorsque la pression intra-oculaire me paraît trèsnotable, et lorsqu'à la première tentative je m'aperçois que le système cristallinien ne se présente pas facilement. Je me garde en tout cas d'employer une pression exagérée, et je préfère ouvrir la capsule plutôt que de m'exposer au prolapsus du corps vitré avant la sortie du cristallin.

D'après une communication de M. Belgado, de Madrid, ce confrère a tenté dernièrement l'extraction de la cataracte

VlG. 'li!5.— InsIriimeiU de Dtlgailu pour poiiéirer dans la chambre aiiIcTieure.

dans sa capsule de la manière suivante : il commence par introduire dans la chambre antérieure, comme pour une dischionper cor) team, un instrument construit adiioc (voy. lig. 125

l' iu. liO, — Le même instrument formant spatule pour mobiliser lo syslèmc

cristallinien.

et 126), à l'aide duquel il détache et mobilise le système cristallinien par des pressions douces sur la périphérie de la cataracte. Ceci obtenu, il retire Tinstrument, attend (|uclqnes moments juscjU'à ce que l'humeur aqueuse ait rempli de nouveau la chambre antérieure, et pratique alors l'extraction

OPÉUATIO.N LA CAXAlUCl/

de la caLaracle dans sa capsule on faisant l'incision périplicriquede de Gracfe et riridectomie en haut. Treize opérations pratiquées de cette manière lui ont fourni des résultats trèssatisfaisants.

H^iicl proccdc fAiit-ll choiMir pour ro|téi-a(ion de la falai-ae(ci< sciiilc ordinaire ?

11 est évident que de toutes les méthodes d'opérer la cala-' racte sénile, l'extraction à lambeau est la méthode opératoire . la plus parfaite, lorsqu'elle réussit. Elle conserve une pupille ronde, mobile, et tous les avantages qui en résultent pouTi l'aspect normal de l'œil et pour le fonctionnement de l'iris: mais les opinions émises dans les écrits des opérateurs less plus habiles et les plus consciencieux ne laissent pas de doulci sur le nombre relativement grand des insuccès que l'on ren-» contre après l'extraction classique, ainsi que sur les dangers; à redouter même après les opérations tout à fait normaleSr> 11 est aujourd'hui constaté par tous les opérateurs qui onti pratiqué sur une large échelle la méthode de de Graefe, que -, cette dernière permet de réaliser un plus grand nombre dc| succès parfaits, que les insuccès complets y sont bien moinSa rfires, et qu'en somme le résultat de l'opération y est en'* raison plus directe de l'exécution normale. Les dangers quii| accompagnent, pendant près de quinze jours et au delà, laJ guérisou d'un œil opéré par l'extraction à lambeau, n'exislcçt'f déjà plus deux ou trois jours après l'extraction linéaire, etla.4 marche comme la durée de la convalescence n'éprouvejit;* pas au même degré la patience du malade et du médecin, il faut ajouter enOn que la santé générale du malade qui, dans de certaines condilions, comme par exemple dans lc< diabète, inspire toujours quelques craintes, paraît influencer' à un degré moindre la cicatrisation normale de la plaid linéaire que celle de l'incision senii-lunaire qui forme le c laml)eau cornéen.

Ceci posé, et les avantages de la méthode de de Graefe, au : point de vue de la rareté des insuccès et de la rapidité de la > guérisou, ainsi recomuis, il faut se demander quelles sont les ' l aisuns qui empêchent de remplacer d'emblée par celle nic- Ihode rcxtraclion à lambeau. Pour beaucoup d'opérateurs, et j'ose dire pour tous ceux (]ui se sont familiarisés coniplc*

Ol'ÉllATlON lili I.A CATAliAlïK. A 21

tement avec la méthode de de Graefe, la question parait jugée dans le sens afflrmatif. Cependant, nous ne voulons pas éviter de répondre à deux reproches qui ont été faits, théoriquement, pour ainsi dire, à la nouvelle méthode : c'est d'abord l'excision d'une portion de l'iris, et puis la plus grande difficulté de l'opération. Quant à cette dernière, il est évident que même l'opérateur le plus habile, habitué de longue date à un procédé, se décidera toujours difficilement à l'abandonner pour un autre, et cette répugnance s'augmentera encore, quand il faudra se familiariser avec tous les détails d'une méthode dont le succès dépend en grande partie d'une exécution irréprochable. Cependant, cette raison ne peut pas nous guider dans l'appréciation d'une méthode reconnue supérieure, et elle perd encore plus de sa valeur vis-à-vis de ceux qui, avant d'être rompus aux difficultés de l'une ou de l'autre des méthodes, demandent aux leçons de l'expérience laquelle des deux fournit le plus de résultats pratiques. D'ailleurs-, je puis affirmer, d'après ce que j'ai été à même d'observer dans les cours opératoires que je dirige, que les élèves apprennent aussi vite à manier le couteau étroit de de Graefe que l'ancien couteau triangulaire.

Ceux qui reprochent à cette méthode la combinaison avec l'iridectomie, s'appuient d'une part sur la plus grande lésion produite sur l'œil, et d'autre part sur la diflbrmité consécutive de la pupille.

Quelles que soient les raisons théoriques qui puissent être alléguées à l'appui de cette objection, la pratique journalière démontre que la combinaison de l'extraction avec Tiridectomie, loin d'augmenter les dangers ou de retarder la guéi'ison, paraît plutôt infiuencer cette dernière d'une manière avantageuse, soit qu'elle facilite l'expulsion complète de la cataracte, soit qu'elle modifie heureusement les conditions de la circulation et de la pression intra-oculaire. Avouons d'ailleurs que cette excision de l'iris est inévitable, quand nous voulons profiter du bénéfice de l'incision linéaire périphérique, qui entraîne inévitablement un prolapsus de l'ii'is qu'il serait dangereux de réduire.

Quant à la déformation de la pu|iille qui résulle de l'ii'idectomie, je pense qu'il ne serait pas juste d'en cacbei- les inconvénients optiques, c'est-à-dire un légei' éldouissenicnt et une irradiation plus prononcée que l'on constate chez un certain nombre d'opérés qui, cependant, n'en jouissent pas

MEVF.H. 2!l

/|22 ii|M';ilAÏJ(J.N 1)K L.-V CATAUACTIC. I

moins de l'acuitc visuelle acquise. D'ailleurs, lorsqu'on oi)èrc |l selon les prescriptions posées par l'auteur de la raétliodc, en .'Mi ])ratiquant l'opération au bord supérieur de la cornée, et en j|| évitant l'enclavement du tissu irien dans la plaie, la partie l| artificielle de la pupille se trouve masquée par la paupière l| supérieure, et même les inconvénients que nous venons de • citer n'existent plus.

Enlin, quel médecin consciencieux et quel malade intelligent hésiteraient à opter en faveur d'une méthode reconnue supérieure i)ar le nombre des résultats satisfaisants, même ■ au prix d'un léger inconvénient optique ou cosmétique?

D'ailleurs les défenseurs de l'extraction à lambeau ont ton- ■ jours été obligés de reconnaître que celte méthode n'est pas | applicable dans certains cas, soit que l'état général du malade • empêche là position prolongée sur le dos, soit que l'état parti- :culier des yeux, leur proéminence ou leur enfoncement, rende ■ ce procédé d'autant plus dangereux. La méthode de de Graefe, ■ ne connaît pas ces exceptions, et nous sommes convaincu qu elle s'affirmera chaque jour davantage comme méthode • générale de l'opération de la cataracte sénile, surtout lors- (jue la pratique journalière aura démontré à tous les chirur- ■ giens que c'est le procédé qui donne le plus grand noml)re ■ de succès et permet de rendre les opérés plus vite à leuiï ■ travaux.

L'opinion que nous venons d'émettre el qui résume l'étal i actuel de la science, sans préjudice des perfectionnements ultérieurs, s'appuie sur des statistiques nombreuses el ' remplies de faits qui ont été publiés successivement par leg ■ opérateurs, ainsi que sur les dilTércntes discussions daiis les • congres oplilhalmologiques composés des hommes les plus consciencieux et les plus compétents dans cette question.

IndkaUms. — Ce procédé peut s'appliquer à toutes 1^ • cataractes corticales des enfants el des adolescents jusqu'à» l'âge de vingt à vingt-cin(i ans. On l'emploie eiu-ore dans les • cas de cataractes zonulaires, oii l'étendue de l'opacilé ne pei'iiiot |ias d'espérer une vision salisfaisanle par 1 établissement d'uiu" pupille arlilicioMe (voy. p. ;U>1). Il serl enlini poui' diviser les caliiracles secondaires (rcs-niinces.

raSClSION IJIs I.A CATARACTI'.,

Après l'àgc do (rente à Irente-cinq ans, la consistance de la cataracte est liabitnellement telle, que la résorption no pourrait se faire qu'avec une très-grande lenteur et après des discisions répétées. En oul;re, l'iris supporte alors plus ditflcilement le contact des flocons cristalliniens sortis de l'ou- .verture capsulairCj ou la pression que la cataracte, ramollie et gonOée par la pénétration de l'humeur aqueuse, exerce sur cette membrane ; de sorte que la discision des catsiractes survenues h un âge avancé exposerait l'œil au danger sérieux d'une inflammation de l'iris et de ses conséquences.

Parle procédé en question, nous nous proposons d'inciser la capsule antérieure, et de mettre en contact la cataracte avec l'humeur aqueuse qui, en pénétrant dans la substance cristallinienne, la ramollit et prépare sa résorption. Le temps nécessaire pour cette dernière varie de quelques semaines ;i plusieurs mois, selon l'âge des opérés et le degré de consistance de la cataracte. Elle se fait d'autant plus vile qu'une plus grande quantité d'humeur aqueuse a pénétré dans la masse cristallinienne, ce qui arrive lorsque la capsule a été déchirée sur une très-grande étendue. Le libre accès de l'humeur aqueuse dans la cataracte produit une augmenta- •tion de volume en rapport avec la consistance do cette dernière et avec l'étendue de l'ouverture capsulaire.

Les dangers de la pression subito exercée par une cataracte volumineuse sur l'iris exigent une étude préalable de la cataracte et de l'irritabilité de la membrane irienne. Les signes particuliers qui font reconnaître le degré de consistance de la cataracte ont été exposés plus haut en détail (voy. p. 365). L'irritabilité do l'iris peut être reconnue dans une certaine mesure par l'effet de l'atropine sur la pupille {de Gnipfe). Si celte dernière se dilate rapidement et si la dilatation se maintient, nous sommes autorisé à admettre que l'iris supportera plus facilement les conséquences de l'opération.

U résulte de ce que nous venons de dire que nous pouvons ouvrir la capsule largement, si la calaracto est Irès-moUo el lins peu irritable, circonstances qui se rencontrent le plus souvent chez les onfanls Irès-jeunes. Dans le cas contraire, il faut adapter l'étendue de hi discision aux circonstances indiquées, el en thèse géuéi'ale, il vaut mieux faire l'oimrture capsulaire trop petite que trop grande. Dans les circonstances les moms favorables, il est indiqué de no faire qu'une simp],.

fl2l\ OPÉRATIOiX niî LA CATAHACTE.

ponction de la capsule;, et de rcpélev l'opération si le travail de rcsorplion s'arrête.

Dans les cas de cataractes zonulaircs, il est toujours utile de ne commencer que par une petite incision, à cause de la présence de masses corticales transparentes, dont l'imijibition rapide augmente considérfiljlcment le volume du cristallin.

Préparatifs de V opération. — La discision de la cataracte exige une dilatation complète de la pupille ; par conséquent il est nécessaire d'instiller préalablement une quantité suffisante d'une forte solution d'atropine. Si l'on opère sur un enfant, il faut immobiliser ses membres en entourant son corps d'une couverture. Il est difficile, dans ces conditions, d'éviter l'anesthésie.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont : une pince à fixation et une aiguille à discision ; cette dernière doit avoir une forme telle, que son col bouche compléle-

Fro. 127. — Aiguille à disoision.

ment la petite ouverture faite par l'aiguille, pour éviter l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse. Nous nous servons habituellement de l'aiguille de Bowman (flg. 127), qui est munie d'un point d'arrêt au delà duquel on ne doit pas l'enfoncer dans l'œil.

La tête du malade, couché comme d'habitude, est tenue immobile, ainsi ffiie nous l'avons décrit plus haut, et un aide exercé doit écarter largement les paupières. A défaut d un aide, on peut aussi se servir du relevcur à ressort. L'operateur se place devant le malade lorsqu'il doit opérer sur l'œil gauche, derrière la tète du malade lorsqu'il veut opérer l'œil droit et qu'il préfère se servir de sa main droite.

lll-.$r,UlI'TinN r>F, l'oIMCIIATION \W. I.A C.ATAnACTK PAU DISCISION.

L'opérateur ayant les pinces à fixation dans la main gauclie, l';iii;uilh> li.ins la main droilo. saisit avec les premières