DISCISION DF, LA CATARACTE

la conjonctive près du bord interne et supérieur de la cornée. L'aiguille, placée de manière que son tranchant regarde la surface de la cornée, traverse celle-ci presque perpendiculairement et vis-à-vis du bord de la pupille dilatée. La ponction doit être pratiquée en bas et en dehors, et il faut éviter de blesser l'iris. Lorsque l'aiguille a passé dans la chambre antérieure, l'opérateur abaisse le manche de l'instrument, et conduit l'aiguille vers la partie supérieure du cristallin, jusqu'à un millimètre de distance du bord pupillaire (fig. 128).

11 pratique alors une incision longitudinale dans la capsule, en retirant un peu l'instrument dans la plaie pour ne pas pénétrer profondément dans la substance cristallinienne. Dans le cas où, d'après les règles indiquées plus haut, l'opération doit se borner à cette simple incision, on n'a plus qu'à retirer l'aiguille, ainsi que les pinces à fixation. L'aide laisse retomber les paupières, et tout est terminé. Loi'sque, au contraire, les circonstances permeLlent une discision plus étendue, ou imprime à l'aiguille, après l'incision longitudinale, un mouvement de demi-rolalion, de sorte que les deux trancliants regardent vers les angles de l'œil. On dirige la pointe de l'aiguille vers le bord interne de la pupille jusqu'à un millimètre de distance du bord de l'iris, et l'on pratique une incision ti'nusversalef qui doit s'nrrêtor également à

Fig. 128. — Discision.

OI'KHATION III'. LA t;ATAlUCTi:.

un niillimètvc du hord externe de la pupille. Pendanl celte seconde incision, il faut aussi, et pour la raison déjà indi- (juëe, retirer un peu l'instrument de la plaie.

L'opérateur doit éviter soigneusement d'exercer avec le col de l'aiguille une pression exagérée sur la plaie delà cornée, et diriger ses doigts, pendant les différents actes de l'opération, de façon que l'ouverture de la cornée soit le centre de rotation de tous les mouvements imprimés à l'aiguille.

L'opération terminée, on applique le bandage compressif. 11 est prudent de laisser l'opéré couché pendant les premières vingt-quatre heures dans une chambre obscure. On change le bandage comme d'habitude, en instillant chaque fois quelques gouttes d'atropine, dont l'emploi doit être continué pendant tout le temps que dure le travail de résorption, c'està-dire jusqu'à la disparition complète de toutes les opacités cristalliniennes. En négligeant cette dernière précaution, on expose l'iris, qui naturellement revient à sa place normale, à une pression dangereuse de la part du cristallin, pendant toute la période du gonflement.

Si la marche de la guérison est .régulière, on remplace après quelques jours le bandage compressif, d'abord par un petit bandeau flottant, et plus tard par des lunettes à verres foncés.

Lorsque l'on voit, quelque temps après l'opération, le travail de résorption s'arrêter, l'ouverture dans la capsule s'étant fermée (ordinairement par la formation d'une substance hyaline qui réunit les lèvres de la plaie), il faut renouveler l'opération et faire alors une nouvelle discision, d'autant plus hardiment que le volume de la cataracte a diminué sous l'influence de la résorption partielle. L'examen pratiqué à l'éclairage oblique est presque indispensable pour reconnaître avec certitude que la résorption ne fait plus de progrès, et qu'il n'existe plus de llocons de substance cristalliriienne imbibée d'humeur aqueuse. Avant de décider alors une nouvelle application de l'aiguille, on feJM bien d'attendre la disparition complète d'irritation ou do rougeur (injection périkératique) de l'd'il.

,~ Le temps nécessaire pour la résorption complète d une cataracte opérée par discision varie avec l'âge et la consistance de la cataracte. Chez les enfants très-jeunes, le cristallin est souvent résorbé en six à dix semaines, et une seule opér.itiim pciil siiriirc |>onr y .•irrivér. On s;iil en effet qu'a

lUSCJSION W. f.A CATAUACTE. 42/

. l'.el âge l'iris se montre très-peu irritable et permet île donner à l'ouverture capsulaii'e une étendue considérable. Chez les personnes plus càgées, chez lesquelles la discision exige beaucoup plus de précautions et doit être répétée souvent à plusieurs reprises, il faut plusieurs mois, parfois plus d'un an

j avant que la résorption de la lentille soit complète,

ACCIDENTS QVl PEUVENT SURVENUl APRÈS l'oPIÎHATION.

L'accident le plus fréquent que l'on volt survenir après la l discision de la cataracte consiste dans l'inûamnQation de l'iris.

Elle est presque toujours la conséquence du contact des flocons !' cristallinieus détachés de la cataracte, ou de la pression inaccou- ' tumée que le cristallin gonflé exerce sur la surface postérieure de ■ la membrane irienne. Les malades se plaignent alors de douleurs dans l'œil, autour de l'œil et dans toute la moitié de la tête du côté de l'œil opéré. En même temps, on observe une injection il périliératique, l'humeur aqueuse devient trouble, l'iris change de .

couleur et la pupille se rétrécit. Lorsque l'iritis est la conséquence .( d'une pression exagérée de la cataracte gonflée et qu'elle ne cède pas rapidement à l'emploi de l'atropine, qui soustrait l'Iris, par ' la dilatation de la pupille, k cette pression dangereuse, ou luttera en vain contre cette inflammation par les moyens habituels, à savoir : les émissions sanguines à la tempe, l'emploi de l'atropine I- et des préparations mercurielles. 11 faut plutôt se hâter de débaril rasser l'iris de la pression inaccoutumée qui a amené et entretient I- l'inflammation.

Le seul moyen efficace, dans ces circonstances, est l'extraction de la cataracte par une incision linéaire avec iridectomie, et l'on ne peut retarder l'emploi de ce moyen sans exposer l'œil aux plus grands dangers, et le malade aux douleurs'les plus violentes. ' La nécessité de débarrasser aussi rapidement que possible l'ieil !■ enflamme de la cataracte, cause directe de l'inflammation, est • trop évidente pour que nous cherchions à nous y appesantir. !■ Dans cette circonstance, la consistance de la cataracte et le danger de l'extraction à lambeau expliquent le choix que nous faisons de l'incision linéaire. 11 pourrait, « prioi i, paraître dangereux de la combiner avec l'iridectomie, lorsque l'iris est le siège de l'inflammation. Cependant, l'iridectomie est indispensable pour faciliter la sortie de la cataracte, car la pupille est habituellement fort contractée et souvent peu dilatable à cause de la présence de synéchics postérieures. 11 est en outre dénmntré, comme nous l'avons dit en parlant de l'iridectomie, que cette opération, loin d'augmenter l'inflammation de l'iris, peut devenir un moyeu souverain pour la combattre.

OPÉRATION BE LA f:ATAUACTE.

On a observé encore une iritis plus légère, il est vrai, que celle qui est consécutive à la pression excessive de la cataracte gonflée, et qui survient lorsqu'après une incision trop étendue de la capsule, une très-grande quantité de substance cristalli- i nienne ou le noyau de la cataracte tombe dans la chambre anté- -i rieure. Pour combattre cette inflammation, on peut encore essayer l'atropine seule; mais si les symptômes de l'iritis persistent i ou augmentent, il est urgent d'évacuer les masses contenues -i dans la chambre antérieure par une paracentèse pratiquée à la périphérie inférieure de la cornée. Après cela l'iritis disparaît ; généralement, ou, du moins, cède rapidement aux moyens • habituels.

Pour les cas où la consistance molle ou liquide de la cataracte"' permet de prévoir qu'une grande quantité de substance cristal- i linienne tombera d'emblée dans la chambre antérieure, et où la iJ jeunesse du malade s'oppose à l'emploi de l'extraction linéaire,.. de Graefe a proposé de pratiquer la discision par la cornée • avec une aiguille plus large que celle dont on se sert habituel- lement.

Avec cet instrument, placé sur la cornée de manière que les ■ tranchants soient dirigés vers les angles de l'œil, l'opérateur doit : pénétrer obliquement à travers la cornée dans la chambre antérieure et terminer la discision de la capsule avant que l'humeur ■ aqueuse ne se soit écoulée. En retirant l'aiguille, on exerce une • légère pression sur la lèvre inférieure de la plaie coruéenne, 'et, de cette manière, on donne issue a. l'humeur aqueuse et à une certaine portion de la cataracte liquide.

Après cela, s'il reste encore une trop grande portion de la masse cristallinienne dans l'œil, on attend que l'humeur aqueuse se soit reproduite, du moins en partie ; puis on fait entrebâiller une seconde fois la plaie en appuyant doucement avec un stylet d'Anel recourbé sur sa lèvre externe. Du reste il suffit d'avoir fait sortir les parties les plus fluides de la cataracte, et l'on peut abandonner à la résorption les quelques flocons gélatiniformes restés dans l'œil. Ces derniers n'ont guère d'action irritante (de Graefe).

Un dernier accident, quelquefois signalé, consiste dans l'irritation et même l'inflltration de la cornée à l'eudroit de la ponction. Cette complication, d'ailleurs assezrarc, pcutsurvenirlorsque i la cornée a été imprudemment tiraillée par l'aiguille, ou lorsque l'état général du malade est tel que la moindre pi(ii1re est suivie d'une forte réaction. Il suffit généralement de prolonger l'usage d'un bandage compressif serre, et d'appliquer périodiquement des compresses chaudes pour faire disparaître ces symptômes iii(|iiii''l!nits.

DISCISION COMBINÉE AVEC l'iRIDECTOMIE. A29

&6 la discîsion cointoinée avec l'iridectoniio.

L'exécution facile de la discision de la cataracte, et les dangers relativement moindres auxquels cette méthode expose l'œil opéré, ont fait naître naturellement le désir d'étendre autant que possible les indications de cette opération. Malheureusement, elle ne peut être apphquée aux cataractes ordinaires de l'âge mûr, parce que ces dernières se prêtent peu à la résorption, qui d'ailleurs exigerait un temps trèsprolongé (dix-huit mois ou deux ans), pendant lequel l'œil resterait exposé au danger des complications sérieuses (iritis, glaucome). Ces dangers sont alors d'autant plus à craindre que les parties intéressées de l'œil sont alors bien plus disposées à une réaction inflammatoire que pendant la jeunesse.

Toutefois, nous rencontrons même après la limite d'âge (vingt à vingt-cinq ans) fixée pour la discision, des variétés de cataractes qui par leur consistance admettraient cette méthode d'opération, si nous ne craignions pas d'exposer l'œil tout entier, surtout l'iris, au danger du travail prolongé de la résorption. D'autre part, il y a même dans la jeunesse, où l'œil supporte plus facilement les suites de la discision, des variétés de cataractes qui subissent après la discision un gonflement excessif et dangereux. Dans l'un et l'autre de ces cas, la prudence nous fait une obligation de rejeter la discision, malgré notre désir d'employer une méthode qui, bien appliquée, peut être considérée certainement comme la plus icureuse dans ses résultats. De Graefe a enseigné le moyen lie pouvoir, même en ces cas, employer la discision à la condition de la combiner avec l'iridectomie.

Les résultats de cette combinaison sont si satisfaisants, qu'il nous paraît d'une importance toute particulière de bien préciser les cas dans lesquels elle mérite d'être appliquée.

C'est d'abord dans les cas de cataracte de la jeunesse, où nous ne pouvons obtenir h l'aide de l'atropine une dilatation suffisante de la pupille. Cette inefficacité des inslillalions de l'atropine résulte parfois de la présence de synéchies, restes d'une ancienne iritis, d'autres fois d'un état particulier du tissu irien. Nous sommes encore ol)ligés d'avoir recours à l'iridectoniio préalalde, lorsque nous voulons opérer jtar dis-

'|30 oi'iïRATio.v m-: i.a catauactk. M

cision, chez des individus âgés de plus de quinze ans, ienM* cataractes dont la résorption très-lente n'est pas sans danger i'pour l'œil, comme nous le savons par exemple de la cataracte if zonulairo. Il n'est pas dit pour cela que l'âge de quinze an^ 1 nous représente l'extrême limite entre la discisioa simple e' I la discision combinée avec l'iridectomie ; mais élant donnée J cette forme de cataracte chez des individus de différents àgeSi> nous devons juger de la nécessité d'une iridectomie préan lable surtout d'après l'irritabilité plus ou moins grande dd l'iris.

Nous savons, par exemple, que la cataracte zonulairp subit habituellement, après la discision, une augmentationi considérable de volume, et si les circonstances nous décident! à l'opérer par discision dans un âge relativement avancé/ nous aurons à mettre en pratique la double précaution d'une J iridectomie préalable et d'une première discision de très-peu» d'étendue, quitte à la renouveler, le cas échéant. DisonsK cependant qu'après l'iridectomie on peut donner plus d'éten-f due à la discision de la capsule et abréger ainsi la durée de* la résorption, parce que la cataracte gonflée et les flocoosj cristalliniens qui s'en détachent, sont moins en contact avdÉ l'iris, parce que cette membrane peut céder plus librement^ la pression et, le sphincter étant coupé, réagit moins vive- l ment ; enfin parce que, en cas d'inflammation, cette dernière est moins dangereuse que sans iridectomie.

Il est utile d'ajouter que dans les derniers temps on a sou- veut remplacé, pour cette catégorie de cataractes, la méthode en question par le procédé d'extraction de de Graefe qui, dans > les cas particuliers, présente cet avantage, que le malade est t débarrassé de sa cataracte dans une seule séance, tandis qne • la discision avec iridectomie exige au moins deux opérations, . sinon trois ou quatre, et un temps prolongé de plusieurs ■ mois jusqu'à la l'ésorption complète de la cataracte.

Le procédé d'extraction de de Graefe devrail donc être cm- • ployé de préférence, lorsque le malade ne peut pas rester ■ lout le temps nécessaire sous la surveillance du chirurgien, I im lorsque son œil présente des symptômes d'une assez gi'ande irritabilité.

Sur l'exécution même de la discision avec irideclomie, il nous reste peu de chose i\ dire. On jiratique de préférence riridoclonii(> en liant, pour que le colol)oma arlifioici de l"iris