Traité pratique des maladies des yeux

Afin d'éviter dans le cours de cet ouvrage les répétitions inutiles, je pense qu'il est à propos de faire dans cette introduction une description rapide des modes d'examen de l'oeil les plus importants et les plus fré-quemment employés, et aussi une énumération des médicaments et des applications d'un usage fréquent dans la pratique ophthalmologique.

Renversement de la paupière supérieure. —Cette opération doit sou-vent être pratiquée, soit qu'on soupçonne derrière la paupière la pré-sence d'un corps étranger, soit qu'on désire appliquer quelques remèdes sur la membrane qui la tapisse intérieurement. Plusieurs procédés ont été conseillés pour faciliter le renversement de la paupière ; mais le meil-leur est, sans contredit, le suivant : Le malade étant engagé à regarder en bas, le chirurgien saisit légèrement les cils du centre de la paupière supé-rieure entre le pouce et l'index de la main gauche, et tire à lui la paupière en l'abaissant et en l'amenant en quelque sorte en dehors du globe de l'oeil. 11 place ensuite l'extrémité de l'index de sa main droite au centre de la paupière, à un demi-pouce de son bord libre. 11 tourne alors, par un mouvement rapide, l'extrémité de la paupière sur l'extrémité de son index (qui sera appuyé en bas). En pressant légèrement le bord de la paupière retournée contre le bord supérieur de l'orbite, on verra clai-rement apparaître tout le pli rétro-tarsal, et la paupière sera complè-tement retournée. Dans les cas exceptionnels où le malade est très-susceptible et contracte avec force le muscle orbiculaire, il peut être nécessaire d'employer, soit une sonde, soit l'extrémité d'une plume ou d'un crayon, dont on se sert, au lieu du doigt, pour retourner la pau-pière. Mais, en règle générale, le doigt est plus facile à employer : on peut n'avoir pas toujours une sonde sous la main, et tout ce qui ressemble à un instrument effraye généralement les malades ; de plus, il arrive souvent qu'on réussit à retourner la paupière avec le doigt avant même que le malade ait eu le temps de résister. Le chirurgien peut encore se placer en arrière, appuyer la tête du malade sur sa poitrine, et retour-ner la paupière dans cette position.

Éclairage oblique ou focal. — Il est constamment nécessaire d'em-ployer l'éclairage oblique pour se rendre compte de l'état des structures de la moitié antérieure du globe de l'oeil.'A l'aide de cet éclairage, on peut examiner avec une grande minutie les différents aspects de la cor-née, de l'iris, de la pupille et de la lentille, et même la partie la plus antérieure de l'humeur vitrée. Voici comment on doit s'y prendre pour ce mode d'examen. On place une lampe presque en face du malade, et un peu sur le côté, à une distance de deux pieds à deux pieds et demi (fig. 1), de façon que la lumière soit de niveau avec son oeil; la lumière est alors concentrée sur la cornée ou la lentille cristalline par une puissante lentille biconvexe dont le foyer est de deux pieds et demi. L'observateur doit alors placer son oeil sur un des côtés du malade, de façon à recevoir les rayons qui émanent de l'oeil de ce dernier. En incli-nant le cône de lumière qu'on fait passer d'une partie à une autre de la cornée ou de la lentille, on peut rapidement, quoique complètement, les examiner dans toute leur étendue et découvrir la plus légère opacité. Afin de produire une plus grande image, on peut employer une seconde lentille comme verre grossissant. Les opacités de la lentille ou de la cor-née apparaîtront, à l'éclairage oblique (lumière réfléchie), d'une couleur blanchâtre ou gris clair, tandis qu'avec l'ophthalmoscope (lumière trans-mise), elles apparaîtront comme des points noirs sur un fond d'un rouge brillant.

Le mode d'examen de l'oeil avec l'ophthalmoscope sera décrit tout au long dans la partie qui traite de l'ophthalmoscope.

Pour constater le degré de tension intra-oculaire, on procède de la manière suivante : On dit au malade de regarder en bas et de fermer à demi les paupières; le chirurgien applique alors ses deux index à la partie

PIC 1. supérieure du globe de l'oeil, derrière la région de la cornée. Il appuie légèrement un de ses index contre l'oeil, afin de le maintenir, tandis que l'autre presse l'oeil et estime la valeur de la tension : il s'assure ainsi si le globe peut être facilement plissé, ou si c'est une dureté pierreuse qui ne cède pas du tout, même à une pression considérable du doigt. Un débu-tant fera bien de se familiariser complètement avec le degré normal de la tension, en examinant un certain nombre d'yeux à l'état normal; il sera ■alors sûr de ne pas être embarrassé par le degré de tension d'un cas indi-viduel. Il pourra aussi faire la différence avec l'autre oeil du malade (s'il est sain), et établir ainsi une comparaison. S'il y a de l'oedème des pau-pières, un chémosis de la conjonctive, ou si les yeux sont petits et enfon-cés, il sera difficile d'estimer exactement le degré de tension.

J'appelle particulièrement l'attention sur les signes que M. Bowman a imaginés pour désigner les différents degrés de tension du globe de l'oeil; ces signes sont très-utiles non-seulement dans la pratique, mais aussi dans les observations, et sont une garantie de l'exactitude des constatations.

C'est en 1862 que M. Bowman a attiré sur ce sujet l'attention des mé-decins dans son excellent article : On Glaucomatous Affections and tkeir treatment by Iridectomy (1), lu à la réunion annuelle de l'Association médicale anglaise. Il dit dans cet article : « J'ai depuis longtemps dirigé spécialement mon attention sur ce sujet (tension du globe), et particuliè-rement dans ces dernières années, pendant lesquelles il a pris tant d'im-portance. Il m'a paru possible et pratiquement utile de distinguer trois degrés de tension, et, pour la commodité et la sûreté des notes, j'ai dési-gné ces degrés par des signes spéciaux (2). »

T représente tension; TN, tension normale. Le signe interrogalif (?) exprime un doute ; en pareille matière, nous devons souvent nous en contenter. Les numéros qui suivent la lettre T sur la même ligne indi-quent le degré d'accroissement de la tension; ou si le T est précédé par un —, la diminution de la tension, comme c'est expliqué plus bas. Ainsi :

T3, troisième degré, ou tension extrême : les doigts ne peuvent pas plisser l'oeil, même par une ferme pression.

T2, second degré, ou tension considérable : le doigt peut légèrement plisser l'enveloppe extérieure.

Tl, premier degré : accroissement léger, mais positif, de la tension. ''-:■'T.2|tension réduite par degrés successifs, le doigt peut s'enfoncer ■■• T3 j dans les tuniques. État difficile à rendre par des mots. ' ■■'(■!) Brùish Med. Juum., 11 oct. 1862, p. 378. . (2); « Depuis la publication de cet article, j'ai simplifié les signes avec le concours de mon ami le professeur Donders, afin de les rendre d'un usage plus général. La forme simplifiée est celle qu'on trouve ci-dessus. » h INTRODUCTION.

Dans la pratique usuelle, quelques médecins peuvent regarder ces degrés comme des raffinements ; mais pour des observations exactes dans lesquelles la nature et le cours de diverses affections du globe sont active* ment suivis, je les ai trouvés très-utiles et parfois aussi précis qu'on peut le désirer.

On doit aussi se rappeler que la tension normale varie dans une cer-taine mesure, suivant l'âge, le tempérament des individus, et suivant les états différents du sujet, affaiblissement ou réplétion. L'expérience fami-liarise bientôt avec ces variétés, qui n'ont rien à faire avec les degrés anormaux de la tension. Les médecins comprendront combien celte ques-tion du degré de la tension est importante, s'ils considèrent de quelle utilité peut être le pouvoir d'estimer exactement par le toucher dans les cas variés ïï affections de la tète.

Examen de Vacuité de la vision. — Pour cet examen, on emploie des caractères types. ILy en a plusieurs dont les plus employés sont ceux de Ja3ger et Snellen. Les premiers cependant ne donnent pas un résultat exact et parfait, car une personne peut lire le n° 1 de Jsegér très-facile-ment et n'avoir pas cependant une acuité de vue normale.

Snellen a fait une série de caractères types qui répondent parfaite-ment à ce desideratum. Les lettres sont carrées, et leur volume s'accroît dans une proportion définie, de façon que chaque nombre soit vu à un angle de 5 minutes. Ainsi le n° 1 est vu par un oeil normal à la dis-tance d'un pied, à un angle de 5 minutes ; le n° 2 à 2 pieds, et ainsi de suite. Règle générale, ces nombres ne peuvent pas être vus distinctement à une plus grande distance.

Si l'oeil a perdu, si l'acuité de la vision est diminuée, il faudra un angle plus considérable que celui de 5 minutes pour voir les lettres, afin d'obtenir des images rétinales plus grandes (1).

Le n° 1 ne' peut pas être lu à la distance d'un pied, mais seulement peut-être les nos h ou 5. Nous pouvons aisément calculer le degré de puissance de la vue. Ainsi :

La distance extrême à laquelle les types sont reconnus (d), divisée par la distance à laquelle ils apparaissent à un angle de 5 minutes (D), donne la formule de l'acuité de la vision (V) :

D" (1) D'après l'avis du professeur Longmore, le docteur Snellen a donné, dans la deuxième édi-tion de ses Caractères types, plusieurs tables contenant des séries de figures et de nombres seuls pour servir à examiner les recrues de l'armée anglaise. Pour plus ample information au sujet de l'examen de la vue des recrues, je renvoie le lecteur.à l'excellent « Ophthalmic Manual » du professeur Longmore, dont je recommande la lecture aux chirurgiens de la milice et du corps des volontaires. — Les Caractères types se trouvent chez MM. Williams et Norgale, Henniter street, Covent-Garden. ■ Si d et D sont trouvés égaux, et que le n° 20 soit visible à une distance de 20 pieds, alors V= —= 1; en d'autres termes, l'acuité de la vision est normale. Si, au contraire, d est moins que D, et si le n° 20 est visible seulement à 10 pieds, le n° 10 seulement à 2 pieds, et le n° 6 seulement à lin pied, ces trois cas sont exprimés ainsi :

d peut être quelquefois plus grand que D, et le n° 20 peut être visible à une distance qui dépasse 20 pieds; en pareil cas, l'acuité de la vision dépasse la limite normale.

Il faut avouer cependant que quelques malades, surtout ceux qui appar-tiennent aux classes inférieures de la société, éprouvent souvent une cer-taine difficulté à lire couramment ces types composés de lettres carrées. Cela vient de l'habitude qu'ils ont toujours eue de lire des caractères ordinaires dont les lettres sont d'une épaisseur inégale et différentes au double point de vue de la dimension et de la définition. J'emploie par conséquent en général les caractères types de Joeger pour me rendre compte de la rapidité avec laquelle on peut lire les petits caractères, et de ceux de Snellen pour estimer avec certitude l'acuité de la vision.

Quand on examine l'acuité de la vision, il est souvent très-important de s'assurer au juste de l'état du champ de vision. Voici comment on s'y prend pour y arriver sûrement : On place le malade en face de soi à une distance de 15 à 18 pouces, et on lui dit de regarder avec l'oeil qu'on veut examiner dans l'un des yeux de l'opérateur. Le malade doit tenir sa main sur un de ses yeux, afin que celui qu'on examine soit seul en cause. L'oeil droit"du malade doit regarder l'oeil gauche de l'opérateur, et vice versa. Placé dans cette position, chaque mouvement de l'oeil peut être aussitôt saisi et examiné. Tandis que le malade continue à fixer l'oeil du médecin, celui-ci remue une de ses mains et la porte dans des directions différentes à travers toute l'étendue du champ de vision (en haut, en bas et latéralement), et voit ainsi jusqu'à quelle dislance de l'axe optique sa main reste visible ; il rapproche alors la main de l'axe optique, et examine jusqu'à quelle hauteur le malade peut compter les doigts dans différentes directions. Le nombre des doigts étendus doit être constamment changé, et ïexamen doit être répété plusieurs fois, afin qu'on soit bien sûr que le malade compte en réalité, et qu'il n'hésite pas dans ses réponses et ne devine pas seulement. De cette façon, on doit arriver à découvrir facile-ment si le champ de vision a une étendue normale, s'il est défectueux, ou s'il manque complètement dans certaines directions.

On peut appeler cette partie du champ dans laquelle le malade peut encore distinguer un objet, tel que la main, un morceau de craie, etc., le champ quantitatif de vision, en opposition à celle portion plus petite dans laquelle il peut compter les doigts et qui peut être désignée sous le nom de champ qualitatif de vision.

' La manière suivante d'examiner le champ est encore plus sûre, et j'en-gage beaucoup à l'adopter dans tous les cas où il est important d'avoir" un relevé exact de l'étendue de ce champ, comme dans le glaucome, le décollement delà rétine, etc. A l'aide de ce procédé, on peut tenir un compte exact de l'état du champ pendant le cours de la maladie, ou com-parer son étendue avant et après une opération. On place le malade de-vant un grand tableau noir éloigné de 12 à 15 pouces ; on lui fait fermer un oeil, et on lui dit de regarder fixement avec l'autre un point rond marqué à la craie dans le centre du tableau; on doit avoir soin de placer ce point de niveau avec l'oeil du malade. Un morceau de craie fixé dans un manche noir est alors avancé graduellement de la périphérie du ta-bleau vers le centre, et le point où la craie commence à devenir visible est marqué sur le tableau. En répétant ce procédé sur toute l'étendue du champ, les différents points sur lesquels les objets commencent à devenir visibles se trouvent réunis par une seule ligne qui indique en réalité le contour du champ quantitatif de vision. L'étendue du champ qualitatif de vision doit être ensuite examiné, et il reste à marquer à quelle distance du point central le malade peut compter les doigts dans différentes direc-tions. Ces points, une fois trouvés, doivent être marqués sur le tableau, et les marques réunies ensuite l'une avec l'autre à l'aide d'une ligne qui sera de couleur ou de forme différente, et qui indiquera l'étendue quantitative du champ de vision, de façon que les deux lignes ne puis-sent pas se confondre. Il est à peine nécessaire d'ajouter qu'on doit prendre des précautions pour que, pendant toute la durée'de l'expé-rience, l'oeil du malade reste constamment fixé sur le point central, que l'autre oeil soit tenu fermé, et que la distance entre le malade et le tableau soit exactement maintenue. L'étendue intérieure du champ variera natu-rellement suivant la proéminence du nez du malade.

Il est encore plus commode de tracer le dessin du champ sur une grande feuille de papier bleuplacée contre le tableau; cela épargne la peine, de recopier le dessin. Ces cartes doivent être gardées, afin d'être exami-nées plus tard ou comparées avec d'autres qu'on pourra faire à une pé-riode plus avancée de la maladie. Si cependant on ne peut pas agir ainsi, il faut prendre note de la forme du champ visuel et de la distance à laquelle le malade peut voir dans différentes parties. On atteint ce but par un procédé très-simple que j'ai quelquefois adopté.

Le tableau est divisé en quatre parties égales par une ligne verticale et une digne horizontale d'environ fx pieds de longueur, qui se réunissent et se croisent au centre; chaque quart est divisé à son tour en deux parties égales par une autre ligne, de sorte que le tout se trouve divisé en huit parties égales, comme le montre la figure suivante ((ig. 2), qui repré-sente la division du champ pour l'oeil gauche. Pour l'oeil droit, la position des lettres doit' être renversée. Ainsi, se, seront es, et ainsi de suite pour les autres.

•:.. Voici la signification de ces lettres :

MV, méridien vertical qui divise le champ en deux moitiés latérales.

MH, méridien horizontal qui divise le champ en partie supérieure et partie inférieure.

La partie supérieure du champ est subdivisée en quatre parties.

La partie inférieure est aussi subdivisée en quatre parties.

FlG. 2.