II. — Cornéite phlycténulaire (herpès de la cornée

Celte maladie accompagne souvent l'ophthalmie phlycténulaire : en réalité ces deux affections sont identiques comme caractère et réclament un mode de traitement semblable.

Comme dans l'ophthalmie phlycténulaire, l'apparition des vésicules sur la cornée est généralement précédée par une sensation de chaleur et de démangeaison dans les paupières, qui est bientôt suivie d'injection con-jonctive et subconjonctive, de photophobie, de larmoiement et de névralgie ciliaire. Ce dernier symptôme estsouvent léger quand l'affection est hmitée à la conjonctive ; il est au contraire très-souvent considérable dans l'herpès de la cornée. Il en est de même de la photophobie, qui est souvent très-intense et très-persistante ; les petites phlyctènes caractéristiques parais-sent bientôt sur la surface de la cornée, leur nombre et leur mode de distribution varient beaucoup. Quelquefois il n'y en a qu'une ou deux près de la marge de la cornée ; dans d'autres cas, elles sont plus nombreu-ses, et on les voit alors soit librement semées sur la surface de la cornée, soit confinées surtout à une partie de cette cornée. Ou bien encore elles peuvent être rangées le long du bord en une file environnant une

CORNÉITE PHLYCTÉNULAIRE. 97 portion plus ou moins considérable de la cornée comme un ruban de perles. Si les phlyctènes sont nombreuses et s'étendent sur une partie considérable de la cornée (pannus scrofuleux), la vascularité est générale et la cornée environnée par une zone brillante et rouge de vaisseaux. En outre, si les pustules sont- confinées à une partie de la cornée, l'in-jection est. généralement partielle. Quelquefois les phlyctènes sont très-superficielles et apparaissent sous la forme, de petites vésicules ou pustu-les transparentes, dont la couverture épilhéliale est bientôt répandue, laissant une petite excoriation qui peut facilement échapper à l'observation, ce qui conduit à une erreur dans le diagnostic et le mode de traitement. En général la phlyctène est plus apparente et enfoncée dans la cornée qu'elle dépasse seulementlégèrementparson sommet; elleapparaît sous la forme d'une petite infiltration grise circonscrite, environnée par une zone enflée et opaque de la cornée, surtout si plusieurs phlycténules sont situées l'une à côté de l'autre. A son sommet il se forme souvent une petite vésicule transparente qui se fend et laisse voir une surface excoriée dont le fond est opaque et d'une couleur grise ou jaune grisâtre. Cette exco-riation peut s'étendre graduellement en circonférence et en profondeur et prendre le caractère d'un petit ulcère. Cela se produit surtout si la phlycténule est située près du centre de la cornée et si l'affection a été soignée mal à propos par des astringents puissants. S'il n'y a pas de vésicules transparentes au sommet de la phlycténule celle-ci devient plus opaque et plus infiltrée et bientôt perdant sa surface épilhéliale se change bientôt en un ulcère gris jaunâtre superficiel. Ces ulcères suivent généralement un cours favorable, s'ils sont bien soignés, et montrent peu ou pas de tendance à s'étendre, soit en circonférence, soit en profondeur; l'ulcère se couvre d'une couche d'épithélium et se remplit graduellement, etla cornée regagne plus ou moins de sa transparence. Mais si les infil-trations sont placées très-près l'une de l'autre, deux ou trois peuvent se réunir et donner lieu à un ulcère étendu qui peut s'accroître en profon-deur et même amener la perforation. Cela peut arriver aussi si les infil-trations sont situées profondément dans la cornée et si des irritants énergiques, tels que nitrate d'argent, sulfate de cuivre, etc., sont localement employés. Dans la majorité des cas on ne doit pas craindre cette compli-cation, car par un traitement judicieux les excoriations ou petits ulcères se remplissent vite, la substance cornéale est régénérée, et finalement il peut ne rester aucune opacité. Il y a d'autres cas dans lesquels le résultat est moins heureux et où une opacilé plus ou moins dense reste après la maladie.

Il y a une grande tendance auxjoeehutes : aussitôt que les symptômes d'irritation et de vascularité abattent, J:e>phlyctènes disparaissent et la maladie semble presque guérie-; à ce moment on voit tous les symptô--

SOELBERG WELLS. I .... \ ) \ I ■."'. 1 '

". \\.V. '-i mes aigus d'irritation reparaître; une nouvelle éruption de pustules apparaît et l'on a affaire à une rechute grave. Cela peut se produire plusieurs fois de suite, la maladie prend graduellement un, caractère chronique ; lès vaisseaux sont développés sur la cornée qui tend à s'infiltrer, et cet état peut être pris par un observateur superficiel pour de la cornéite fascicu-laire. En examinant de plus près, on voit que les vaisseaux sanguins sont plus écartés, que leur nombre est moins considérable, qu'ils ne forment pas une proéminence sur la surface de la cornée, et ne poussent pas l'infil^ tration devant eux, mais qu'ils l'arrêtent en quelque sorte. Quand de nom-breuses phlyctènes s'ont réunies ensemble sur la cornée et séparées par des vaisseaux sanguins, on donne souvent à l'affection le nom de pannus scrofuleux ou herpétique, surtout si les phlycténules sont situées à la moitié supérieure de la cornée.

Les causes qui peuvent produire cette affection sont les mêmes que celles qui donnent lieu à l'ophthalmie phlycténulaire, et elle est aussi plus fréquente chez les enfants et chez les personnes jeunes, d'une constitu-tion faible et scrofuleuse et d'un tempérament nerveux et excitable.

Le traitement doit être semblable à celui de l'ophlhalmie phlyc-ténulaire. Je dois ici insister énormément sur la nécessité de mettre dé côtelés caustiques, surtout le nitrate d'argent, car il accroît considérable-ment l'irritabilité de l'oeil, aggrave le caractère de la maladie et augmente la tendance à la névrose et à la perforation du tissu de la cornée. Les caustiques peuvent aussi êlre cause que l'inflammation s'étend à l'iris et au corps ciliaire. -Il peut être posé comme règle, que dans toutes les maladies de la cornée, excepté celles d'un caractère très-chronique, l'usage clés caustiques doit être strictement rejeté. Dans la cornéite phlycténulaire, -notre premier soin doit être de diminuer la grande irritabilité de l'oeil, de •prévenir Fextension des phlyctènes ou ulcères et d'aider à la régénération du tissu de la cornée. L'agent le plus utile pour remplir ce but est l'atro-pine. En réalité ce remède est inappréciable dans le traitement des ma-ladies de la cornée et de l'iris; il exerce une influence heureuse sur la -cornée où il agit comme un anesthésique local pendant son passade à 'travers la cornée dans l'humeur aqueuse; il diminue ainsi considérable-ment l'irritation de la cornée et des nerfs ciliaires. On en a la preuve lorsqu'on applique une goutte d'atropine à un oeil affecté de cornéite aiguë accompagnée de symptômes intenses d'irritation. Si cet oeil est examiné une demi-heure après l'application de l'atropine, on remarque une diminution très-marquée dans tous ces symptômes, et le malade lui-même se trouve très-soulagé. L'atropine agit aussi en diminuant la tension intra-oculaire et en débarrassant la cornée d'un certain degré de •pression. De là la nutrition et la régénération de la substance sont faci-litées. La diminution de la tension intra-oculaire est spécialement avan-

CORNÉITE PHLYCTÉNULAIRE. 99 tageuse dans les ulcères profonds de la cornée , comme on peut facilement le comprendre, si l'on se rappelle que la partie la plus mince de lacornée (le fond de l'ulcère, a à soutenir le même degré de pression intra-oculaire

quia partie saine (1). La solution d'atropine (10 centigrammes pour 30 grammes d'eau) sera appliquée à l'oeil trois ou quatre fois par jour; si l'on trouve après quelque temps qu'elle accroît l'irritation au lieu de l'alléger, on lui substituera un collyre de belladone, si une quantité notable d'irritation de la conjonctive a été produite et qu'il y ait des granulations vésiculaires ; un collyre astringent d'alun, de borax ou de nitrate d'argent (5 centigrammes pour 30 grammes) pourra être employé. Le composé de belladone doit être employé en frictions sur le front trois ou quatre fois par jour, jusqu'à la production d'une légère éruption papuleuse. S'il y a beaucoup de douleur dans l'oeil et autour de l'oeil et surtout s'il est très-douloureux au toucher, on ob-tient souvent beaucoup de soulagement par l'application de deux ou trois sangsues à la tempe, ou d'un vésicaloire derrière l'oreille. S'il y a, en même temps que de la photophobie et du larmoiement une élévation sensible de la température des paupières, je me sers avec succès de com-presses froides, périodiquement appliquées. On doit faire ces applications trois ou quatre fois par jour et changer les compresses toutes les deux ou trois minutes, aussitôt qu'elles deviennent chaudes. La pholophobie se montre souvent très-obstinée et très-rebelle au traitement. Quand on peut rapporter ce symptôme à une abrasion de l'épithélium et à l'état des nerfs

(1) Je dois insister particulièrement sur la nécessité absolue d'avoir une solution d'atropine pure et libre de tout acide étranger énergique ou d'esprit-de-vin. Quelques gouttes d'acide sul furique puissant sont quelquefois ajoutées par les pharmaciens quand le sulfate d'atropine n'est pas neutralisé et qu'il est par conséquent imparfaitement soluble. J'ai vu plusieurs cas dans les-quels une solution pure d'atropine avait parfaitement réussi (diminution de l'irritabilité de l'oeil, et de l'inflammation), et qui, après une seconde application (faite d'après la même ordonnance, mais par un pharmacien différent), produisait une irritation considérable, accompagnée de dou-leurs, de rougeur, de larmoiement. Ces symptômes étaient de nouveau détruits par l'em-ploi d'une solution pure. La solution impure étant analysée, on trouvait une petite quantité d'acide sulfurique puissant. De pareils cas prouvent combien la théorie de certains médecins, qu'une petite quantité d'acide puissant ou d'alcool ne cause aucun préjudice, est erronée, même lorsqu'il y a beaucoup d'irritation ciliaire et une inflammation considérable de la cornée ou de l'iris. Je dois cependant ajouter que j'ai rencontré des cas exceptionnels dans lesquels une idio-syncrasie particulière rendait le malade plus intolérant et rebelle même à l'usage d'une solution d'atropine pure et faible. J'ai vu des cas dans lesquels une solution pure d'atropine a produit de l'irritation, de la douleur et même un état érysipélateux de la paupière et de la joue, accompa-gné par de la rougeur et de l'enflure chémotique de la conjonctive. Cependant, ces cas sont très-rares et n'ont pas la moindre analogie avec ceux dans lesquels l'irritation est causée par l'impu-reté de la solution. Dans ces derniers cas, une solution pure d'atropine est non-seulement bien supportée, mais elle soulage et diminue l'irritation ciliaire et les symptômes inflammatoires. M. Lawson rapporte aussi quelques cas très-intéressants de cette idiosyncrasie particulière dans un mémoire publié dans Roy. Lond. Ophth. Hosp. Reports, VI, 119. de la cornée, on doit employer un bandage compresseur. Quelquefois il résiste à tous les remèdes et un spasme considérable des paupières (blé-pharospasme) persiste même après la guérison de la maladie de la cornée. En pareil cas les médicaments que j'ai indiqués à propos de Fophthalmie phlycténulaire devront être essayés la nuit : les injections sous-cutanées de morphine, l'immersion de la face dans l'eau froide, etc. Enfin si tous ces moyens échouent et qu'en exerçant une pression sur le nerf super-orbital on fasse cesser le spasme, on devra se décider à pratiquer une division de ce nerf. J'ai vu souvent des cas de photophobie rebelles céder à un séjour prolongé au bord de la mer, pendant lequel les bains, l'usage des toniques, un régime fortifiant et de l'exercice au grand air aidaient à l'action de l'air salin ; les cas dont je parle avaient résisté à tous les autres remèdes.

L'émétique à petites doses est quelquefois utile et diminue la photo-phobie et l'irritation ciliaire pendant la période aiguë de la maladie. Mais ce médicament ne doit pas être continué si l'on voit, au bout de quel-ques jours, qu'il n'a amené aucune amélioration ; car l'usage prolongé de l'émétique peut affaiblir et débiliter le malade. On a aussi beaucoup recommande l'emploi de l'arsenic à cause de la ressemblance supposée entre cette forme de cornéite et l'eczéma. Ce remède rend parfois de grands services, surtout quand la maladie est accompagnée d'une éruption eczémateuse du front et de la face. Dans ce cas la lotion de glycérine et d'acétate de plomb conseillée dans Fophthalmie phlycténulaire pourra être employée sur la face. On surveillera avec soin la santé générale du malade, et s'il est faible et scrofuleux on lui prescrira des toniques, de l'huile de foie de morue, et un régime nourrissant et généreux aidé de vin et d'ale. Les intestins doivent êlre bien réglés, et l'on apportera une attention spéciale aux fonctions de la peau qui exercent une influence considérable sur les symptômes de l'irritation ciliaire et surtout sur la photophobie. Quand les symptômes aigus ont diminué on fait des in-sufflations de calomel, et si elles sont bien supportées on emploie l'on-guent à l'oxyde jaune de mercure, qui a pour effet non-seulement de hâter l'absorption de l'opacité, mais de diminuer la tendance aux rechutes ('20 à 40 centigrammes pour 30 grammes). Dans les cas chroniques et très-rebelles on se trouve bien de poser un séton, surtout s'il y a beau-coup de vascularité de la cornée.

Dans quelques cas très-rares on rencontre des vésicules transparentes d'une formation toute spéciale sur la surface de la cornée ; elles sont produites par de légères élevures de la couche épilhéliale et le lamina élastique antérieur de la surface de la cornée proprement dite. L'aspect ■ de ces petites vésicules est caractéristique, et elles s'accompagnent géné-ralement de symptômes graves d'irritation; surtout du larmoiement et

CORNEITE FASCICULAIRÈ. 101 de la photophobie. Ces symptômes s'amendent quand les vésicules se rompent; mais on voit en général une nouvelle poussée se produire au bout de trois ou quatre jours. Dans un cas rapporté par Mooren la mala-die avait pris un véritable type tertiaire régulier et a été guérie par l'em-ploi du quinine à hautes doses.En réalité ce médicament combiné avec le fer peut être donné dans tous les cas, en môme temps qu'on fera usage de l'atropine et du bandage compresseur.