VI. — Extraction linéaire

Avant de décrire ce mode d'opération, il faut jeter un regard rapide sur son histoire (1). En 1811, Gibson l'a introduite comme supplément de l'opération à l'aiguille dans ces cas de cataracte molle où la lentille, après avoir été divisée, n'était pas absorbée avec le succès et la rapi-dité désirables. 11 l'employait aussi dans la cataracte capsulaire et rnem-braneuse. Son mode d'opération consistait à enlever la lentille à tra-vers une petite section cornéale qui avait environ trois lignes et était; située à une ligne environ de la sclérotique. En 1814, Travers, après avoir divisé la capsule, déplaçait la lentille dans la chambre antérieure et l'enlevait ensuite à travers une petite section cornéale. Il abandonna bientôt cette méthode et fit une section du quart de la cornée, divisa la capsule avec la pointe du couteau, et lorsque la lentille était suffisam-ment molle, la laissait s'échapper à travers la section. Mais si la lentille était trop ferme pour passer ainsi, il introduisait une curette dans la chambre antérieure et amenait la lentille par morceaux. Ces deux opéra-tions de Gibson et de Travers tombèrent en désuétude jusqu'en 1861, époque à laquelle Bowman et de Graefe, indépendamment l'un de l'autre, recommencèrent l'extraction linéaire, De Graefe, ayant étudié le sujet à (1) Pour une esquisse intéressante et historique de cette opération, je renvoie le lecteur au mémoire de de Graefe, Modified Linear Extraction. (Archiv. f. Ophthalm,, XI, 3.)

EXTRACTION LINÉAIRE. 267 fond, dit dans son premier essai sur cette opération (1), que l'extraction linéaire est surtout indiquée dans la cataracte corticale des sujets jeunes, et aussi dans les oas où il y a assez d'enflure de la substance lenticulaire (soit par suite d'une opération à l'aiguille, soit par suite d'une lésion de la lentille) pour que l'oeil soit menacé. Mais il pense qu'elle ne peut con-venir si la lentille a sa consistance normale, et encore moins s'il y a un nucléole dur. Règle générale : l'extraction linéaire est indiquée dans les cas de cataracte corticale entre l'âge de dix à trente et même trente-cinq ans. Elle est aussi employée avec avantage comme supplément à l'opération de l'aiguille. L'extraction linéaire se pratique de la manière suivante : la pupille ayant été d'abord bien dilatée par l'atropine, et le malade ayant été chloroformisé, les paupières sont maintenues écartées avec le spéculum de Weiss et fixées avec des pinces ; on fait alors une incision dans la cornée au côté temporal, à une ligne environ de la sclé-rotique, avec un couteau large et droit à iridectomie. L'incision doit être de deux lignes à deux lignes et demie d'étendue, on divise alors la capsule avec le cystotôme et la lentille est enlevée. Afin de faciliter la sortie de la cataracte, on place le côté convexe de la curette contre le bord de la cor-née, ce qui fait bâiller la section. On exerce en même temps une légère contre-pression avec le quatrième doigt de la main gauche qui est placé légèrement contre le côté interne du globe de l'oeil; en pressant alterna-tivement avec le doigt et la curette on fait sortir très-vite la substance molle de la lentille à travers l'incision. S'il reste derrière l'iris des por-tions de substance corticale, on fait fermer les paupières et l'on frotte légèrement le globe d'une façon circulaire, de manière à amener ces petits flocons dans la pupille ou dans la chambre antérieure d'où ils sont faci-lement enlevés. On peut aussi employer dans ce but la seringue de M. Bowman. Si l'iris est poussé en avant à travers l'incision, il faut le replacer doucement ; mais s'il a été très-froissé par la sortie de la lentille ou les mouvements de la curette, il est plus sage d'en exciser une partie. Un léger bandage compresseur doit être appliqué après l'opération, et la pupille doit être maintenue bien dilatée avec de l'atropine.

De Graefe pense que quoiqu'une cataracte à nucléole puisse être parfois enlevée sans danger par l'extraction linéaire ; cependant, comme règle, on ne doit pas appliquer cette opération quand le nucléole est dur, car l'iris peut alors être plus ou moins froissé par le passage de la len-tille à travers la section élroite. La cuiller peut aussi être nécessaire, et son introduction dans la chambre antérieure, derrière la lentille, pour faciliter la sortie de celle-ci, peut ajouter aux contusions de l'iris. Une grande irritation peut être produite par les portions dures de substance (1) Arch, f. Ophlhalm., I, 2. lenticulaire qui restent dans, la pupille ou derrière l'iris. Comme le Segr ment de l'iris qui correspond à l'incision est le plus exposé à être froissé, et que c'est lui qui interfère le plus dans l'introduction de la cuiller,;pn trouve que c'est presque toujours là qu'est le point culminant de l'iritis consécutive. Dans ces cas, et quand il y a un nucléole ferme, de Graefe'.' modifie l'extraction linéaire et commence par exciser une portion de l'iris avant de lacérer la capsule; il enlève ensuite la lentille avec une cuiller large et plate (1). Les temps de l'opération sont divisés ainsi : 1° TinçK, sion est faite au bord de la cornée (côté temporal) et embrasse environ un quart de sa circonférence; 2° une partie de l'iris est enlevée, cette portion ne doit pas égaler le volume de l'incision ; 3° la capsule est large? ment divisée jusqu'à la marge de la lentille, et insérée entre la sub-stance corticale postérieure et le nucléole, de sorte que la cataracte est soulevée dans la chambre antérieure et extraite. La cuiller que l'on emploie est peu profonde, large et plus pointue à l'extrémité que la; curette de Daviel. Ainsi modifiée, l'extraction linéaire, ou extraction par la cuiller, occupe une place importante dans la chirurgie ophthalmique. Par cette modification, de Graefe a beaucoup étendu les applications de l'extraction linéaire, et l'on peut maintenant enlever par l'incision linéaire des cataractes dont le cortex est d'un aspect pulpeux et le nucléole suffi-samment grand et dur. Cette forme de cataracte, sans la modification,, aurait nécessité l'extraction avec le lambeau. Je dois remarquer ici que c'est à de Graefe que revient le mérite d'avoir pensé le premier à com-biner dans certains cas l'iridectomie avec l'extraction, et d'avoir introduit l'extraction linéaire modifiée, ou extraction avec la cuiller. Le principe de celte dernière opération lui appartient complètement, quels que soient les changements qu'on ait introduits dans la forme de la cuiller; et ce qu'il y a de très-remarquable, c'est que ce sont les dernières opérations qui se rapprochent le plus de celles qu'il a faites dans l'origine. M. Crit-chett a déjà fait ressortir ces faits dans un mémoire admirable sur l'ex-, traction par la cuiller dans lequel il dit (2) : « Il est apparu soudainement trois nouvelles méthodes d'opérer la cataracte qui portent les noms de leurs champions : Mooren, Jacobson et Schuft (Waldau) ; mais la justice me force de dire que ces trois messieurs ont allumé leur flambeau a la torche de leur grand maître le professeur de Graefe. Chacune de ces méthodes a été d'abord suggérée et pratiquée par lui, mais seulement comme des exceptions, tandis qu'ils en ont fait des règles générales. ».

Waldau a inventé bientôt après une différente forme de cuiller de volume varié et qui était plus profonde, plus large, plus plate au fond.que. (1) Ârch. f. Ophthalm., V, 1.

(2) Royal london Ophlhalmic Hospilal Reports, IV, 4, 316.

EXTRACTION AVEC LA CUILLER. 269 celle de de Graefe; les bords étaient en outre hauts et minces, comme pour mordre dans la lentille, la lèvre inférieure étant la plus haute, ce qui facilitait la sortie de la cataracte par la pression. A l'aide de cette cuiller il proposait d'enlever même les cataractes séniles dures. On vit bientôt cependant que la forme de cet instrument était trop grande et èhibarrassante, que ses bords étaient trop hauts et pointus, et qu'il était difficile de l'introduire facilement derrière la lentille, surtout dans les cataractes séniles dures où elle pouvait facilement causer le déplace-ment de la lentille ou la rupture de la membrane hyaloïde. M. Bowman et M. Critchett ont depuis trouvé quelques formes de cuillers qui sont préférables, et dans tous les cas bien supérieures à celle de Waldau. L'opération avec la cuiller, telle qu'on la pratique à Moorfields, a été remarquablement heureuse entre les mains de quelques-uns des chirur-giens ophthalmologistes anglais, surtout dans celles de MM. Bowman et Critchett, qui ont travaillé beaucoup ce sujet et ont fait plus que tous les autres pour amener cette opération à la perfection. Comme ma descrip-tion sera forcément très-rapide, je renvoie le lecteur aux excellents arti-cles que ces messieurs ont publié sur ce sujet dans le Royal London bphthalmic Hospital Reports, vol. IV, p. 4.

Vil. — ExÉs-oeCJion avec la cuiller.

Avant l'opération on doit dilater largement la pupille avec l'atropine et examiner la cataracte par l'éclairage oblique, de façon à reconnaître le volume et la dureté du nucléole et la consistance de la substance corticale, car le volume de l'incision doit être proportionné à celui du nucléole, à l'étendue et à la consistance de la substance corticale. Rien n'est plus propre à empêcher le succès de l'opération que si l'incision est trop petite, car alors l'iris et les lèvres de la section seront plus ou moins froissés pendant la sortie de la lentille, des portions considérables de la lentille s'en vont en lambeaux, et si l'on ne peut pas les enlever complè-tement elles développent de l'inflammation consécutive. Si le nucléole est petit et le cortex amolli, l'incision doit avoir environ le quart delà circon-férence de la cornée, mais si le nucléole est grand et dur, comme par exemple dans la cataracte sénile noire, et que le cortex soit dur, on devra augmenter le volume de l'incision qui aura environ les deux tiers du volume de la cornée. Il faut aussi que l'incision soit grande si la cataracte est plus qu'à maturité et si de petits fragments graisseux se sont collectés sur la surface ou au bord de la lentille, car ces fragments sont très-dis-posés à se déchirer et à rester en arrière si la sortie de la lentille est le moins du monde difficile par suite de la petitesse de la section.

Le malade sera d'abord placé sous l'influence du chloroforme, de façon à rester tranquille, de sorte qu'aucun mouvement soudain né puisse se produire et mettre l'oeil en danger, surtout pendant la période d'intro-duction de la cuiller. Il est en outre très-important que les différents temps de l'opération soient pratiqués, s'il est possible, sans être interrom-pus par le réveil du malade, car si ce fait se produit après l'excision de l'iris, par exemple, et qu'il y ait un saignement considérable dans la chambre antérieure, il peut être impossible d'enlever le sang avant qu'il soit coagulé, car le temps est perdu à endormir de nouveau le malade, et cet accident augmente beaucoup les difficultés des autres temps de l'opération. L'opération est divisée en quatre temps : 1° l'incision; 2° l'iri-dectomie; 3° la lacération de la capsule; 4° Xenlèvement de la coAaracte par la cuiller.

L'incision doit être faite dans la direction supérieure, avec un grand couteau en forme de lance, à la jonction scléro-cornéale, et doit être de quatre lignes à quatre lignes et demie de grandeur. Une portion corres-pondante de l'iris est enlevée, la capsule est alors librement lacérée avec le crochet. Celui-ci doit être passé dans la chambre antérieure jusqu'au, bord opposé de la pupille et même un peu en arrière de la marge de cette dernière, surtout s'il y a de légères adhérences entre le bord de la pupille et le bord de la capsule, parce qu'alors elles sont déchirées. Le crochet ayant sa pointe tournée vers la lentille est tiré doucement le long de chaque côté et au centre, de sorte que la capsule est librement lacérée jusqu'à la marge de la lentille qui correspond à l'incision. Seulement l'instrument doil être employé avec beaucoup de légèreté et de délica-tesse, autrement la lentille serait disloquée, surtout si la cataracte est dure. Le temps suivant, qui est le plus difficile de l'opération, est l'enlè-vement de la lentille par la cuiller. L'instrument de Waldau étant trop grand et trop embarrassant, il faut employer celui de M. Critchett ou celui de M. Bowman. Le premier (fig. 35) est construit de manière à glisser facilement derrière la surface postérieure de la cataracte; il est mince, plat et concave, de façon à s'adapter facilement à la surface convexe postérieure de la lentille. Il y a au bout un petit bord qui s'écarte et qui aide à fixer et à maintenir la cataracte et par conséquent à l'enlever. M. Bowman pense que ce bout à encoignure prend trop de place derrière le nucléole, et il préfère une autre forme (fig. 36) dont le bout n'est pas recourbé mais simule un angle obtus, et dont l'extrémité est très-mince. Les côtés, excepté vers la fin, n'ont pas de bord au-dessus du niveau général. Dans les cas où il n'y a pas de matière molle qui permette d'introduire la cuiller entre la lentille et la capsule, on emploie un instru-ment de forme différente (fig. 37). Cet instrument est presque plat d'un côlé à l'autre et très-légèrement concave d'un bout à l'autre bout. L'extrémité a un bord très-mince mais pas aigu, qui est légèrement re^

EXTRACTION AVEC LA CUILLER. 271 courbé, et la surface concave est dégrossie. Pour ces formes de cataracte dans lesquelles il y a, en même temps qu'un nucléole fort et dur, une couche suffisante de substance corticale molle pour permettre le passage de la cuiller , j'emploie généralement l'instrument de M. Critchett. Quand ces conditions ne sont pas réunies, je préfère la seconde forme de M. Bowman (fig. 37).

L'emploi de la cuiller demande une grande délicatesse et beaucoup de dextérité ; on tient l'instrument légèrement entre le pouce et le qua-trième doigt. L'oeil ayant été fixé avec les pinces, la cuiller est introduite dans la section, on la tourne directement vers le dos de l'oeil, de façon que sa surface antérieure puisse passer la marge libre de la lentille exposée par l'iridectomie. Il est très-important de se rappeler que la cuiller doit être d'abord dirigée en arrière, car si on la passait d'abord en avant et en bas, avant que son côté antérieur ait suivi le bord de la lentille, le nucléole serait poussé devant et peut-être même déplacé derrière la portion inférieure de l'iris. La membrane hyaloïde serait pro-bablement rompue et une partie considérable de l'humeur vitrée s'échap-perait avant même que le corps de la lentille eût été extrait. Quand le bord de la cuiller a dépassé la marge de la lentille, on, la tourne à plat et on l'insinue lentement et doucement dans la substance corticale posté-rieure, entre la capsule et le nucléole, jusqu'à ce que son extrémité la plus éloignée ait dépassé la marge de celui-ci. Ce mouvement en avant doit être fait très-délicatement par une ondulation légère ou sorte de tour-noiement; car si la cuiller est poussée brutalement, elle peut emporter la lentille, la déplacer, ou bien encore la membrane hyaloïde peut être rompue et l'humeur vitrée s'échapper. Quand la lentille est bien saisie par la cuiller, on doit l'enlever doucement en prenant garde que la sur-face antérieure ne presse pas trop en avant, autrement on froisserait l'iris et la cornée, ce qui est une cause fréquente de cornéite circonscrite et d'iritis consécutive. Si de petites parties de cortex ont été entraînées pen-dant le passage de la lentille dans la chambre antérieure, et qu'elles y soient restées, on peut faire un léger mouvement en arrière avec la cuiller avant d'enlever la cataracte à travers l'incision. En agissant ainsi, on reprend ces parcelles, et on les enlève facilement après la portion