VIII. — Extraction linéaire modifiée par de Graete

De Graefe (1) a dernièrement iutroduit une modification importante dans l'extraction linéaire, qui réunit les avantages de l'extraction par; lambeaux et de l'extraction par la cuiller; car, tandis que la section/ n'envahit qu'une petite partie de la cornée, en outre, à cause de sa forme:' et de son mode de formation, elle bâille suffisamment pour permettre la sortie facile d'une cataracte, même dure et sénile, sans l'intervention d'un instrument de traction. L'opération est divisée en quatre temps : 1° Y incision; 2° l'iridectomie; 3" la lacération de la capsule; 4° Y enlè-vement de la lentille. L'opération doit, être faite de la manière suivante :' (1) Voy. Anh. f. Uphlh., XI, 3, XII, l, XIII, 1 et 2, XIV, 1.

EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE PAR DE GRAEFE. 273 :. lp Incision. — Le malade ayant été chloroformé, on tient les pau-pières ouvertes avec un spéculum à arrêl, et l'on fixe l'oeil avec des pinces. Je préfère pour celte opération le spéculum de M. Noyés (de New-- York), dont la vis et la crémaillère se trouvent sur le côté nasal; en sorte que la partie temporale de l'oeil esl laissée libre pour la manipulation du couteau en formant la section. Un autre grand avantage de cet instrument, c'est que, tout en ne comprimant pas le globe de l'oeil, il en écarte les pau-pières. Ce spéculum se trouve chez M. Krohne et Cic, White-Chapel. La pointe d'un long couteau étroit (fig. 3S), dont le bord coupant esl tourné en haut, doit entrer dans la sclérotique (au point a, fig. 39), près de la partie supérieure et extérieure de la cornée, à un tiers de ligne environ de son bord, de façon qu'il puisse atteindre la périphérie de la chambre antérieure. La pointe du couteau sera dirigée d'abord en bas et en dedans vers c, de façon à élargir l'incision interne; et alors, quand la lame s'est avancée environ de trois quarts de ligne dans la chambre antérieure, le manche doit être déprimé et la pointe portée en b, où l'on doit faire la contre-ponction. On doit avoir soin que la contre-ponction ne tombe pas trop loin dans la sclérotique, ce qui peut facilement avoir lieu si l'on ne surveille pas assez la présentation du couteau ou si la lame est passée trop loin en bas et en dedans avant d'être tournée en haut pour faire la contre-ponction. Un accident de ce genre produirait une plaie large et béante, et amènerait probablement une perte considérable de l'humeur vitrée, peut-être même avant l'excision de l'iris, et à coup sûr pendant la pression qu'il faut exercer sur le globe pour faciliter la sortie de la lentille.

Aussitôt que la contre-ponction est faite, le bord de la lame doit être tourné en pente en avant, et le couteau poussé droit jusqu'à son extré-mité ; et, lorsque la section doit être finie, on le retire en arrière, du talon à la pointe. S'il reste encore un petit pont, on le divisera à l'aide d'un léger, mouvement sciant du couteau, placé alors au-dessous de la conjonc-tive, qui sera ensuite divisée elle-même, de façon qu'il reste un petit lambeau conjonctif d'une ligne à une ligne et demie de hauteur. Afin que le lambeau ne dépasse pas celte dimension, on doit tourner le bord de la lame horizontalement en avant ou même en bas. Si la cataracte est dure et résistanle, il peut être utile de se servir d'un couteau un peu plus large et de faire les points de la ponction et de la contre-ponction un tiers de ligne plus bas.

SOELBERG WELLS. 18

FlG. 38.

Fi:;. 29.

Par cette incision, la ligne de la plaie se trouve presque perpendicu-laire à la surface de la cornée et est plus rapide (moins en biais) que celle que produit le couteau en forme de lance. Ainsi, la sortie de la len-tille est grandement facilitée, car son équateur passe plus facilement dans la béance de la plaie, et la substance corticale sort aussi plus facilement. Il en résulte cependant cet inconvénient, qu'à cause de la pente de la section, le ligament suspenseur perd son support; il y a,' par conséquent, une tendance plus considérable à la perte de l'humeur vitrée que si l'incision était faite avec le couteau en forme de lance.

Dans la cataracte sénile, lorsqu'il y existe un nucléole grand et dur, on doit toujours avoir soin de faire l'incision assez large pour permettre la ' sortie de la lentille, sans qu'il soit nécessaire d'employer une grande, pression sur l'oeil ou de passer une cuiller pour l'enlever. En pareil cas, je fais toujours la ponction et la contre-ponction plus bas et plus près du diamètre horizontal de la cornée, ce qui doit être préféré, je pense, à une position plus périphérique de la section. L'incision doit être légèrement; faite dans la sclérotique (juste à la jonction scléro-cornéale), car je crois que l'union s'opère plus rapidement là que quand la section se trouve dans la cornée. En outre, la section est suffisamment grande pour per-mettre la sortie delà cataracte, et il suffit de presser doucement avec une curette sur la partie inférieure de la cornée pour l'exciter à sortir. Toutefois, M. Critchett préfère la section faite complètement dans la cornée, tout près du bord : car il pense qu'on a, en agissant ainsi, moins de chance de perdre de l'humeur vitrée et d'avoir un prolapsus de l'iris ; il enlève aussi une très-petite partie de l'iris.

2° Iridectomie. — Si la section ne se voit pas bien, un aide doit attirer . l'oeil en bas avec des pinces, et le petit lambeau conjonctif doit être retourné sur la cornée avec de très-petites pinces à iris. La partie en pro-lapsus de l'iris sera ainsi laissée à découvert, et l'iris sera tiré un peu plus et excisé d'une quantité convenable près de son insertion ciliaire. Le volume de l'iridectomie varie suivant le volume et la dureté du nucléole, et suivant aussi la position de la paupière supérieure. Si le nucléole est grand et dur, je trouve plus sage d'enlever une portion considérable de: l'iris, peut-être même une portion correspondant à toute l'étendue de l'incision. Par cette manoeuvre, on verra sortir facilement la cataracte, et, si dure et si grande qu'elle soit, elle ne froissera pas l'iris. En outre, si la paupière supérieure tombe suffisamment pour recouvrir le tiers supérieur de la cornée, il n'y a, dans une iridectomie aussi considérable, aucun inconvénient à redouter, même au point de vue de l'apparence' extérieure. Le cas est tout différent si l'ouverture entre les deux paupières est tellement considérable, que là cornée soit entièrement exposée à la. vue : car alors la pupille artificielle peut donner lieu à des sensations

EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE l'Ai'. DE GRAEFE. 275 d'éblouissement, et diminuer ainsi la bonté de la vue par la réfraction irrégulière de sa périphérie, qui produit des cercles considérables de diffusion. Mais quelle que soit l'étendue de l'iridectomie, on doit toujours avoir soin d'enlever l'iris tout près de son insertion, de façon qu'il ne reste pas de petites portions en arrière dans la section ; la négligence de ce précepte pourrait retarder la réunion de la plaie, produire beaucoup d'irritation, et donner lieu à un prolapsus souvent très-désagréable et même dangereux pour l'oeil.

3° Lacération de la capsule. — La capsule doit être largement divisée avec l'épinglette par deux lacérations successives, dont l'une commencera au bord inférieur de la pupille ou même un peu au-dessous, et s'étendra au-dessus le long de son bord interne; l'autre se pratiquera le long de son bord externe. Les deux incisions doivent aboutir juste à la périphérie de la lentille exposée par l'iridectomie. S'il y a de légères adhésions entre l'iris et la pupille, on peut les diviser facilement en passant l'instrument légèrement au-dessous du bord de la pupille. La capsule sera aussi lacérée doucement à sa périphérie, qui correspond à la ligne d'incision. Le bord de l'instrument doit être dirigé un peu obliquement, et l'on ne doit pas appuyer fortement en arrière ; en un mot, il doit être manié avec une grande délicatesse et une grande légèreté, autrement il pourrait y avoir un déplacement de la lentille dans l'humeur vitrée.

4° Extraction de la lentille. — Dans les premiers temps que de Graefe pratiquait celte nouvelle opération, il avait l'habitude d'aider à la marche de la lentille en pressant sur la partie supérieure de la sclérotique avec une large curette, et en aidant par une contre-pression avec une pince au-dessous de la cornée. Quand le bord de la lentille se présentait dans la section, il aidait encore plus à sa sortie en glissant la curette dans une direction latérale, le long de la sclérotique, aux angles de l'incision [Schlitten Manoeuvre de de Graefe). Dans certains cas cependant, il était difficile d'enlever la lentille sans exercer un degré de pression dangereux, et parfois même il était ulile de passer une cuiller ou un crochet d'une forme particulière inventé par de Graefe.

Dernièrement, il a substitué à cette manoeuvre l'emploi d'une curette Vulcanisée qui aide à la sortie de la lentille lorsqu'on la presse contre la partie inférieure de la cornée. On doit s'en servir de la manière suivante : on fixe l'oeil avec des pinces qui ne doivent pas être placées directement au-dessous de la cornée, parce qu'elles entraveraient souvent la mani-pulation de la curette, mais légèrement sur le côté interne ou externe; la curette esl alors placée sur le bord inférieur de la cornée et appuyée légèrement par un mouvement de va-et-vient, de façon à forcer le bord supérieur de la lentille à arriver dans la section. On opère seulement ensuite le mouvement en arrière, afin que la lentille puisse tourner autour de son axe transversal et être dirigée en avant dans l'incision; Quand^cè résultat est produit, on aide un peu à la sortie en poussant lenlémèntla-curette en remontant sur la surface de la cornée, de sorte que l'iristp ment suit pas à pas la sortie de la lentille. Si l'on trouve que les portions. de la substance corticale inférieure, dépouillées, tendent à rester M arrière, on ramènera la curette un peu en arrière, ainsi que les fragments de la capsule amenés au dehors par le passage de la curette sur la cornée, ; et en poussant sur les fragments devant l'instrument. Le but qu'on/se propose en employant une curette vulcanisée au lieu d'argent est d'obtenir. un degré de pression plus régulier, car cette curette est élastique,' et son contact est moins irritant pour la cornée. Toutefois, cet instrument a le désavantage d'être très-fragile, et par conséquent de se briser très-facilement. Pour celle raison, j'ai adopté dernièrement la curette en écaille de Weiss, qui offre tous les avantages de la curette vulcanisée sans en avoir la fragilité. "';-

La perle de l'humeur vitrée a considérablement diminué depuis que de Graefe a substitué au dernier mode d'extraction de la lentille par la pression inférieure la manoeuvre de Schlitten. Dans les dernières deux cent trente opérations, il a perdu de l'humeur vitrée seulement dans neuf cas, ce qui établit une proportion moindre de 4 pour 100. En outre, dans trois de ces cas, l'humeur vitrée était fluide. Si cet accident se pro-duit, l'humeur vitrée peut s'échapper aussitôt que la seclion est terminée et avant même qu'on ait essayé d'enlever une partie de l'iris. En pareil cas, il vaut mieux exciser une partie de l'iris, si on peut le faire sans une grande perte d'humeur vitrée, et enlever ensuite la lentille dans sa cap-sule, en passant la cuiller de Critchett en arrière dans l'humeur vitrée, et en l'amenant au dehors. Il est vrai qu'il s'échappera une quantité con-sidérable d'humeur vitrée, mais l'inflammation consécutive sera beaucoup moins grave si la lentille tout entière est enlevée dans sa capsule que s'il y avait des fragments plus ou moins considérables de substance lenticu-laire et capsulaire laissés en arrière.

Plusieurs des meilleurs opérateurs ont des opinions différentes sur l'avantage de pratiquer la section dans la sclérotique ou dans la cornée. Tandis que de Graefe préfère la première, Critchett et Arlt se prononcent pour la seconde. Je pense que le point exact et le volume de l'incision doivent varier suivant le volume et la dureté du nucléole, et aussi suivant le volume de la cornée. Si le nucléole est grand et dur et que le diamètre de la cornée soit petit, la section devra se prononcer un peu plus dans la sclérotique, la ponction et la contre-ponction étant aussi plus bas, car on obtient ainsi une section plus grande et la sortie de la lentille se fait facile-ment et librement sans aucun froissement des parties. Si la section est/ faite dans la cornée, et surtout s'il reste une partie de la cornée au "sommet;

EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE PAR DE GRAEFE. 277 la sortie de la lentille est souvent difficile et laborieuse : elle s'accompagne d'une meurtrissure considérable des parties environnantes et du dépouille-ment dé la surface delà matière lenticulaire qui, si elle reste en arrière, peut produire une très-grande irritation. En outre, le bord supérieur de la lentille peut être pris derrière la portion de la lentille qui est res-tée et fortement enveloppé dans ce lambeau, ou bien encore la lentille peut être déplacée en haut derrière la sclérotique. Ce fait se produit sur-tout si la première pression que l'on exerce à l'aide de la curette sur la partie inférieure de la cornée n'est pas produite par un mouvement de va-et-vient, mais seulement par un mouvement en haut; car alors la len-tille sera poussée directement en haut, et pourra se loger derrière la por-tion supérieure de la cornée. Le but de la pression en bas sur la partie inférieure de la lentille, est de faire pencher son bord supérieur dans la section : car lorsque cette position est obtenue, la sortie de la lentille est assez facile, pourvu que la section soit suffisamment large. Je dois ajou-ter que ma propre expérience est tout à fait en faveur de la section faite à la jonction scléro-cornéale ou très-légèrement en arrière. Quand on a besoin d'une section considérable, mieux vaut l'obtenir en faisant, la ponc-tion et la contre-ponction un peu plus bas ; plutôt que d'agir par le procédé qui consiste à prendre davantage dans la sclérotique; car en ce cas on court grand risque de perdre de l'humeur vitrée.

le traitement consécutif de cette opération est généralement très-sim-ple : on applique, tout de suite après l'opération, le bandage de Liebreich, ef, s'il y a une douleur vive dans la journée, on peut employer l'eau froide, en ayant soin de la renouveler souvent et de ne pas insister trop longtemps. Si la douleur ne cède pas à ce traitement, on appliquera une ou deux sangsues à la tempe; le second jour, on prescrira quelques gouttes d'atropine. Le malade peut généralement se lever le deuxième ou le troisième jour; mais cela dépend des individus et des circonstances, et surtout de la manière dont ils sont surveillés. A certains malades on peut permettre de quitter le lit le jour même de l'opération; maisl'expectation est toujours plus sage et plus prudente. Les règles générales que j'ai exposées à propos du traitement consécutif de l'extraction s'appliquent aussi à l'opération de de Graefe.

Le succès de cette opération a été si grand que plusieurs ophthalmolo-gisles, parmi lesquels je citerai M. Bowman, ont complètement abandonné l'extraction avec la cuiller, et même presque entièrement l'extraction linéaire. Ma propre expérience ne m'a donné aucun résultat contraire, et je préfère de beaucoup cette opération à tout autre mode d'extraction.

Le docteur Taylor (de Nottingbam) a opéré, depuis l'été de 1865, par une méthode à peu près semblable à celle de de Graefe, bien qu'elle en soit tout à fait indépendante. En réalité, les deux procédés paraissent avoir commencé à peu près à la même époque. Dans le n° 9 de l'Ophthahniç: review (avril 1866), le docteur Taylor dit : a J'ai aussi dans certains cas| où les restes de scléro-choroïdite postérieure, un athéroma très-étenâti"des vaisseaux, du slaphylome ou d'autres maladies du globe de l'oeiLTên* dait dangereux de réduire soudainement et complètement la tension,; comme cela a lieu dans l'extraction ordinaire, essayé de conjurer ces dâ% gers et ceux de l'hémorrhagie, de l'échappement de l'humeur vitrée/et de la suppuration consécutive du globe de l'oeil par une modification dé l'opéralion de Schuft. Celle modification permet comme ci-dessus de faire l'iridectomie et de faire l'incision avec un petit couteau à cataracte que l'on entre à la jonction de la cornée et de la,sclérotique, et qui émerge à une contre-ponction, de façon à inciser un peu plus du tiers supérieur de la cornée, l'ouverture étant bien en arrière et plus grande que celle que l'on fait quelquefois dans l'opération de Scbuft. L'oeildoit être fixé pendant la durée de l'opération, le lambeau ne peut pas être baissé, et cependant si la lèvre postérieure de la plaie est doucement pres-sée en arrière, on peut faire sortir la lentille sans passer dans l'oeil aucun instrument. »

Je vais maintenant mentionner rapidement les principaux arguments pour ou contre qui peuvent être présentés à propos des différentes opé-rations pour la cataracte sénile. En agissant ainsi, je me limite àl'extrac- . tion, l'opération avec la cuiller et l'extraction linéaire, récemment modifiée par de Graefe.

Il n'est pas douteux que l'extraction est la plus parfaite des opérations quand on parvient à la réussir complètement. Elle ne cause presque pas de douleur, ne nuit pas du tout à l'apparence extérieure de l'oeil; la pu-pille reste mobile et placée au centre, la vue est parfaite et n'est pas dété-riorée ni troublée par ces cercles de diffusion sur la rétine, qui existent, toujours plus ou moins quand on a pratiqué une iridectomie. On doit ce-pendant avouer que tous ces avantages sont souvent effacés par les dangers considérables qui accompagnent l'opération. A cause de la grande étendue du lambeau, on court risque de diminuer la vitalité de la cornée, delà voir suppurer partiellement ou même d'une manière diffuse, ce qui peut causer de l'iritis suppuratif ou de l'irido-choroïdite. En outre, le pro-lapsus de l'iris est une complication fréquente, et devient non-seulement • une grande source d'irritation et d'ennui, mais encore de danger pour l'oeil. Le traitement consécutif demande aussi plus de soins et d'attention; ces soins peuvent rarement être donnés dans un hôpital, surtout dans un hôpital général, où il n'y a pas de garde spéciale pour les maladies des yeux. Dans l'extraction avec la cuiller, les deux dangers principaux, la suppuration de la cornée et le prolapsus de l'iris, sont presque compléter nient éliminés, à cause de la position et de la forme de l'incision; Jasup-

EXTRACTION LINÉAIRE MODIFIÉE PAR DE GRAEFE. 279 puration de la cornée, même très-limitée, est rare, et un prolapsus de l'iris peut seulement, s'il se développe, être très-léger et limité aux angles delà section. En outre, on peut administrer le chloroforme sans aucune crainte; mais il doit être admis que l'iris chronique et l'irido-choroïdite insidieux, l'inflammation des cellules intra-capsulaires et la cataracte secondaire sont plus ordinaires que dans l'extraction. L'opération de de Graefe offre tous les avantages de l'extraction avec la cuiller : adminis-tration du chloroforme, forme linéaire de l'incision, envahissement d'une petite partie de la cornée et iridectomie, et en outre, avantage des plus importants, possibilité d'enlever la lentille sans le secours d'un instru-ment de traction. Pour cette raison, je crois que cette opération doit être préférée en général atout autre mode d'extraction, surtout dans un hô-pital, car les malades demandent beaucoup moins de surveillance dans le traitement consécutif, qui est lui-même extrêmement simple. La station au lit et à la maison est aussi beaucoup plus courte que dans l'extraction. Je pense que cette opération est tout spécialement indiquée chez les ma-lades très-faibles, décrépits, nerveux et difficiles, également chez ceux qui sont atteints de toux ou de bronchite, ou encore si la pupille est adhé-rente, ou petite et rigide, et qu'elle se dilate imparfaitement sous l'in-fluence de l'atropine, ou bien encore si la cataracte est compliquée de quelques lésions choroïdales ou rétinales. C'est aussi l'opéralion la plus sûre pour la cataracte diabétique ; car, dans l'extraction simple (même avec une iridectomie préliminaire), il y a toujours quelques risques de suppuration de la cornée chez ces malades, qui sont généralement dans un mauvais état de santé. Comme l'iris est exceptionnellement impres-sionnable et facile à froisser en cas de diabète, il est sage, afin d'assurer la réussite, de pratiquer, dans certains cas, une double iridectomie en haut et en bas, de façon à obtenir une grande pupille verticale, les deux parties opposées de l'iris se trouvant ainsi complètement séparées l'une de l'autre. Des étudiants et des praticiens m'ont souvent demandé quelle opération me paraissait la plus sûre et la plus facile pour un opérateur inexpérimenté : tout bien considéré, je crois que l'extraction avec le lambeau est la plus facile ; car, lorsque la section est heureusement terminée, le principal danger et la difficulté sont passés; en outre, dans l'extraction linéaire, l'iridectomie est surajoutée. Je recommanderai, par conséquent, à un chirurgien qui a opéré plusieurs fois, et qui a acquis quelque dextérité et quelque expérience avec l'extraction, de passer à l'extraction supérieure et à l'opération de de Graefe. Les deux seuls points qui, dans cette dernière opération, demandent de la pratique, du soin et delà dextérité, sont l'incision et l'enlèvement de la lentille. Si la section est trop petite, la sortie de la lentille sera difficile, et il faudra né-cessairement élargir l'incision, presser beaucoup sur le globe de l'oeil e( avoir recours à un instrument de traction; si, d'autre part, elle est irojp grande ou trop avant dans la sclérolique, il y a danger imminent de perdre de l'humeur vitrée, peut-être même avant d'avoir essayé d'enlever lâîenl; tille. Beaucoup de soin et de douceur sont nécessaires pour enlevérla, lentille en pressant sur la cornée avec la curette, car, si Ton s'y ;pren|, durement ou maladroitement, il peut y avoir rupture derhyaloïderéelà|-;: pementde l'humeur vitrée; la lentille sera probablement poussée de côté* ;; et il faudra employer une cuiller pour l'enlever. -T