IX. — Procédé par abaissement

Je mentionne celte opération simplement pour dire qu'à mon avis elle doit être complètement abandonnée. Quoiqu'elle puisse paraître réussir " pour un temps, il a été prouvé que sur les yeux opérés, 50 pour 100 ont été perdus par irido-choroïdile chronique, etc. On la-pratique de la ma-nière suivante : la pupille ayant été dilatée largement par l'atropine, une aiguille courbe à abaissement, dont la surface convexe est tournée ëh haut, est passée à travers la sclérolique sur le côté temporal, à une petite distance de la cornée et un peu au-dessous de son diamètre horizontal. Quand l'aiguille a pénétré dans la sclérolique, on la tourne de façon à amener sa surface convexe parallèlement à l'iris, derrière lequel on doit l'apporter jusqu'au bord de la pupille, et alors la passer diagonalement à Iravers jusqu'au côté opposé de la chambre antérieure. Quand on est arrivé à ce point, près du bord supérieur interne de la pupille, le manche de l'instrument est légèrement relevé entre les doigts, et la lentille lente-ment déprimée par la surface concave de l'aiguille, dans la partie infé-rieure externe de l'humeur vitrée. Elle doit être maintenue par l'aiguille pendant quelque temps dans celte position, afin de l'empêcher de remon-ter. L'aiguille est alors légèrement tournée, afin de dégager sa pointe, et retirée jusqu'au point par lequel elle est entrée. L'opérateur doit, attendre quelques instants pour voir si la lentille se relève, car en pareil cas il devrait répéter l'abaissement.

;X. — BMvïsïon ou solution de la caiaracle.

Cette opération est spécialement indiquée dans la cataracle corticale des-enfants ou des personnes jeunes, jusqu'à l'âge de vingt à vingt-cinq ans:: On peut l'exercer aussi dans les formes de cataracte lamclleuse, où l'opa-cité est trop étendue pour qu'on puisse espérer de grands bénéfices de la formation d'une pupille artificielle. Après l'âge de trenle-cinq à quarante ans, la lentille est généralement trop dure pour subir d'autre changement qu'une très-lente absorption, même après que l'opération a été plusieurs-

DIVISION OU SOLUTION DE LA CATARACTE. 281 fpis répétée. L'iris est aussi plus impatient et supporte plus mal l'irrita-tion et la pression, en sorte qu'on court plus de risque de provoquer de l'iritis ; il y a en outre beaucoup d'autres opérations qui sont préférables pour les cataractes qui se développent à celte période de la vie. Chez les 'adolescents et chez les jeunes enfants, l'opération de la cataracte ne sera pas remise sans nécessité, car la cataracte peut très-bien, pendant l'en-fance, produire du nystaginus et donner lieu à celle forme d'amblyopie qui dépend seulement, du manque d'emploi des yeux et qui est semblable, comme caractère, à celle que l'on rencontre si souvent avec le strabisme.

Le but de l'opération par la division est de lacérer la capsule anté-rieure avec une aiguille fine, de manière à rompre légèrementla surface delà lentille, ce qui permet à l'humeur aqueuse d'arriver en contact avec la substance lenticulaire, de l'imbiber, de l'adoucir et de l'absorber graduellement. Le temps nécessaire à l'absorption varie suivant l'âge du malade et la consistance de la cataracte. Chez les adolescents et les jeunes enfants, la lentille peut être absorbée entre six et dix semaines, et une opération peut suffire pour produire ce résultat. Mais chez les adultes, on peut être obligé de la recommencer plusieurs fois, et l'on doit avoir soin de ne pas diviser trop largement la capsule et la lentille en une seule fois, car il se produirait une grande enflure de la substance lenticulaire ou la sortie de flocons considérables dans la chambre antérieure, et par conséquent de l'irido-cyclite ou de l'iritis grave. La même précaution est nécessaire dans les cas de cataracte lamelleuse, parce que dans celle-ci une grande portion de la lentille est transparente, d'une consistance normale, et que par conséquent elle absorbera beaucoup d'humeur aqueuse et enflera considérablement.

Avant l'opération, on dilatera largement la pupille avec de l'atropine; le malade, surtout si c'est un enfant, devra être chloroformé. Les petits enfanls doivent être bien roulés dans une couverture ou dans un drap, de façon qu'il soit possible de contrôler leurs mouvements. Les paupières seront maintenues avec le spéculum à arrêt, et l'oeil fixé avec des pinces. Une aiguille très-fine doit alors être passée obliquement à travers le quart externe et inférieur de la cornée, à un point qui se trouve bien dans la pupille dilatée, de façon que l'iris ne puisse pas être louché avec la tige de l'aiguille pendant la rupture de la lentille. La ligne de la plaie cornéale ne doit pas être trop penchée, car le canal serait trop long et le tissu de la cornée serait froissé pendant le travail de l'aiguille, ce qui produirait une opacité de la cornée. Il ne doit pas non plus être trop droit, autrement l'humeur aqueuse pourrait s'échapper facilement. Le volume et le nombre des incisions de la capsule doivent varier avec l'effet qu'on désire produire. Si ce dernier n'est que très-léger, une seule petite déchirure, horizontale ou verticale peut suffire ou encore une incision cruciale très-limitée. Mais si l'on veut produire un effet plus considérable:, surtout dans la substance corticale des enfants, les incisions doivent être plus étendues, ou bien encore la portion superficielle de la lentille m& doucement brisée par une série de petites incisions superficielles vpj viendront converger vers le centre de la cataracte. En pareil cas, il; est toujours plus sûr de répéter l'opération plusieurs fois, au lieu d'eniaipé ; trop en une seule séance. On peut recommencer à des intervalles de trois ou quatre semaines, si l'on trouve que l'absorption s'arrête ou ne pro-, gresse que très-lentement. Mais il faut attendre, pour introduire de nou-veau l'aiguille, que toute irritabilité et toute rougeur de l'oeil aient dis-/ paru. Si l'ouverture de la capsule est trop grande ou que la cataracte soit trop largement brisée, la lentille absorbera plus d'humeur aqueuse «t.'.-; l'enflure plus considérable passera sur l'iris et le corps ciliaire, ce qui pour-rait produire de l'irido-cyclite ou de l'iris grave ; il arrive aussi que, quand les incisions de la capsule sont trop étendues, des fragments de la substance lenticulaire peuvent tomber dans la chambre antérieure et provoquer une grande irritation. ■■■ .';-,

L'aiguille employée pour cette opération doit être très-petite; sa pointe coupante, en forme de spirale, s'étendra jusqu'à ^ ou ^ de pouce

de la fin, et le bout doit être cylindrique, tifin que l'humeur

aqueuse puisse être retenue pendant l'opération. J'emploie tou--

jours l'aiguille fine à arrêt de M. Bowman (fig. 40), qui remplit

toutes ces conditions.

Le traitement consécutif est en général très-simple. La pu--

pille doit être largement dilatée avec l'atropine, de façon que

l'iris ne soit pas pressé par la lentille enflée ou par les flocons

qui peuvent tomber dans la chambre antérieure. Un bandage -

doit être porté pendant les premières vingt-quatre heures, elle

malade doit être maintenu dans une chambre un peu obscure

pendant le premier jour et même pendant le deuxième s'il y a beaucoup de réaction. En général, la réaction est peu considérable, l'oeil est seulement enflammé et pleure quand on l'expose à une lumière brillante. Mon ami, M. Lawson, a opéré avec succès par cette méthode ; quelques cas de cataracte corticale monoculaire chez les adultes (entre vingt et trente ans) qu'il traitait hors de l'hôpital. Ce sont cependant/des cas exceptionnels, dans lesquels il était absolument nécessaire de laisser : les malades à leurs occupations. Afin d'accélérer la guérison, ce qui est très-important pour les malades de la campagne, il est très-bon, après/ que la matière lenticulaire a été adoucie par l'entrée de l'humeur, aqueuse, d'enlever toute la cataracte par une large incision linéaire. Chez les enfants, on peut généralement le faire huit jours après la division, et en agissant ainsi la vue peut être rétablie en quelques jours. Autrement

DIVISION OU SOLUTION DE LA CATARACTE. 283 il peut s'écouler des semaines ou même des mois avant que la cataracte soit complètement absorbée. Le même procédé peut être employé dans les cas de cataracte partielle, la portion transparente de la lentille étant plus opaque et adoucie par l'introduction de l'aiguille. Ce mode d'opération a été recommandé et pratiqué avec succès par M. Bowman, qui a aussi employé avec avantage la seringue à succion pour l'enlève-ment de la lentille ramollie après qu'elle a été préalablement rompue avec l'aiguille.

Si les symptômes d'irritation et d'inflammation s'établissent après l'o-pération de la division et qu'ils ne cèdent pas facilement aux antiphlo-gisliques, mais augmentent de gravité, et surtout si la tension du globe de l'oeil augmente, la cataracte doit être de suite enlevée à travers une bonne incision linéaire faile près de la périphérie de la cornée avec un couteau à irideotomie. On doit également agir ainsi lorsque la cataracte a été trop largement divisée, et que le nucléole ou des parties considérables de ia substance lenticulaire sont tombés dans la chambre antérieure et pro-duisent de l'irritation. Si la lentille est trop dure pour passer facilement à travers la seclion linéaire, il vaut mieux combiner l'opération avec une iridectomie que d'essayer d'enlever des portions de lentille en introdui-sant la curette plusieurs fois de suite dans la chambre antérieure. Une iridectomie est pareillement indiquée lorsque l'accroissement de tension existe depuis quelque temps, et que la perception de la lumière et l'étendue du champ de vision sont notablement affaiblies.

Deux formes spéciales d'inflammation peuvent suivre l'opération et mettre l'oeil en danger. Dans la première, l'inflammation est surtout plas-tique ou d'un caractère purulent. L'iritis ou l'irido-cyclite est accompa-gnée d'exsudations plastiques placées derrière l'iris et dans l'humeur vitrée, qui conduisent éventuellement et très-probablement àl'irido-cho-roïdite chronique et à l'atrophie du globe. Dans l'autre forme, l'inflamma-tion est d'une nature séreuse; elle donne lieu à un accroissement de sécrétion de l'humeur vitrée, à une augmentation de la pression intra-oculaire, en un mot à une condition glaucomateuse du globe de l'oeil, qui peut amener une destruction irrémédiable de la vue, si l'on no s'y oppose à temps.

Comme ces complications inflammatoires peuvent de préférence se dé-velopper chez les adultes au-dessus de l'âge de quinze ou vingt ans, et dans les cas surtout où la cataracte est partielle ou de nature lamelleuse, de Graefe engage, lorsque ces conditions se rencontrent ou lorsqu'il y a des synéchies postérieures, à pratiquer une iridectomie supérieure, quel-ques semaines avant l'opération de division. En agissant ainsi, on donne de la place à l'enflure de la lentille, et, si des fragments tombent dans la chambre antérieure, ils produisent, moins d'irritation.

XI. — Opérations pour la cataracte aïonulaire ou lamelleuse. >,3 '

En décrivant la nature de la cataracte lamelleuse, j'ai dit que, dansles cas où il existait un bord suffisamment large de substance lenticulaire, on pourrait obtenir une grande amélioration de la vue en dilatant la pupille par l'atropine. Un regard jeté sur les figures ci-dessous expliquera ce MIT Dans la figure 41, a représente la pupille non dilatée, occupée parFopai cité b qui s'étend derrière l'iris aussi loin que la ligne ponctuée c/;oîi commence la marge transparente d. Comme cette dernière est complè-tement couverte par l'iris, les rayons de lumière peuvent seulement passer à travers la partie centrale opaque, de là les troubles de la vision. Mais, quand la pupille est dilatée (fig. 42), la marge transparente delà lentille d est découverte, et. les rayons peuvent alors passer à travers, jusqu'à l'a rétine. Ce fait est d'une grande importance pratique, il nous fournit une indication précieuse pour le traitement de cas semblables de cata-racte lamelleuse ; en effet, nous pouvons réussir à rétablir une vue excel-lente, en faisant une pupille artificielle et sans opérer sur la lentille elle-même. Ce procédé a un avantage marqué sur toutes les opérations dans lesquelles on enlève la lentille, car le malade conserve son pouvoir d'ac-commodation et n'est pas obligé de porter des verres à cataracte qui sont non-seulement gênants, mais très-laids, ce qui est désagréable, surtout pour les individus jeunes. La pupille artificielle peut être obtenue par une irideclomie ou par une iridodésis. La première opération a ce désavan-tage, que la base de la pupille artificielle (fig. 43) est en face de la péri-phérie de la lentille d, et peut, par conséquent, produire un peu de con-fusion de la vue, parce que les rayons sont irrégulièrement réfractés par le bord de la cornée et de la lentille, et que des cercles de diffusion sont produits sur la rétine. Afin d'atténuer ce défaut, l'iridectomie doit être ;

FIG. ai.

Fie. 42.

FJG. 43.

OPÉRATIONS POUR LA CATARACTE TRAUMATIQUE. 285 très-petite. Dans plusieurs cas, je préfère l'opération de M. Critchett, l'iridodésis. Une partie considérable de l'iris est tirée en bas, afin que la pupille entière puisse être amenée près de la marge de la cornée, car l'iris couvrira ainsi une grande étendue delà partie opaque de la lentille. Le résultat sera une pupille comme celle de la figure 44, et dont le sommet, et non pas la base, se trouve en face de la partie claire de la lentille. M, Critchett a aussi obtenu dans plusieurs cas une grande amélioration de lavue en faisant une deuxième opération d'iridodésisprès de l'autre, et en gagnant ainsi une pupille plus large et capable de recevoir plus de lumière.

Si la marge transparente, dans la cataracte lamelleuse, n'est pas assez large ni assez claire pour causer une aussi grande amélioration par la pupille artificielle, on devra opérer la lentille elle-même, soit par divi-sion avec ou sans irideclomie, soit par l'opération de de Graefe.

Chez les individus au-dessus de vingt-cinq ans, je pense qu'il vaut mieux diviser légèrement la lentille avec une aiguille et répéter cette opération plusieurs fois; puis, quand toute la lentille est devenue plus molle et opaque, l'enlever à travers une grande incision linéaire ou avec la cu-rette à succion. 11 n'est jamais prudent d'opérer à la fois les deux yeux; car dans des cas semblables, les yeux atteints de cataracle lamelleuse sont extrêmement irritables, et il peut survenir une irido-choroïdile con-sidérable, avec ou sans perforation de la cornée, qui amène la destruction de l'oeil. Si cet accident se produit dans un oeil, on doit être sur ses gardes en opérant le deuxième après une certaine période, ou bien encore em-ployer quelque autre mode d'opération. Chez les personnes au-dessus de vingt-cinq ans, j'ai très-bien réussi en enlevant la lentille par l'opération de de Graefe.

JLSÏ. — opérations pour la calaractfc trauiu^tique.

Si la lésion de la lentille est peu étendue, si le malade est jeune et qu'il n'y ait pas de symptôme d'inflammation, on peut laisser la cataracte se résoudre par absorption. La pupille sera, en pareil cas, dilatée largement par 1'alropine et l'état de l'oeil examiné avec soin. S'il survient des indices inflammatoires, il peut être nécessaire d'enlever la lentille par l'extraction linéaire, surtout si elle enfle considérablement ou bien si de grandes por-tions sont tombées dans la chambre antérieure et produisent de l'irritation. L'opération doit être également pratiquée tout de suite si la lésion de la lentille est considérable, et si, imbibée d'humeur aqueuse, elle est enflée et presse sur l'iris et le corps ciliaire. La simple exlraclion linéaire suffit généralement lorsque la lentille est assez adoucie pour pouvoir sortir faci-lement à travers l'incision. Mais si le nucléole ou la plus grande portion de la lentille sont encore durs, il peut être préférable de pratiquer une large iridectomie, afin de donner plus d'espace à la lentille enflée et delà lais-ser supporter l'absorption, qui fera courir beaucoup moins de danger. Dans les cas où une enflure considérable de la lentille est accompagnée d'une inflammation grave, il vaut mieux faire une large iridectomie et enlever la cataracte avec ou sans l'aide de la cuiller. S'il y a beaucoup de matière molle, on pourra, pour l'enlever, se servir de la seringue à succion. Cependant, je redoute quelque peu l'emploi de cet instrument dans ces cas, surtout s'il y a de l'iritis ou de Tirido-choroïdite; car il peut se produire facilement de l'hypérémie ex vacuo des tuniques internes du globe de l'oeil. Si un corps étranger, tel qu'un éclat d'acier, de verre ou de capsule, est logé dans la lentille, le plus sage est d'essayer de l'enlever avec la lentille elle-même. On y réussira en introduisant une cuiller derrière le corps étranger et en l'attirant au dehors; car si on laissaitla lentille subir l'absorption, le corps étranger finirait par sedégager et par tomber dans la chambre antérieure ou postérieure, où il développerait très-probablement une inflammation très-grave, peut-être même destruc-tive. La présence d'une parcelle de métal dans la lentille peut souvent être décelée par l'illumination oblique, quand on observe un petit point brun clans la lentille ou une petite ligne noire qui indique la trace du corps étranger.

Si le corps étranger a passé à travers la lentille et s'est logé dans l'hu-meur vitrée, la rétine ou la choroïde, on doit surveiller attentivement l'état de l'oeil, parce qu'une inflammation grave et destructive ne s'y développe que trop facilement. L'état de la vue, du champ visuel, la ten-sion du globe de l'oeil, doivent être surveillés avec soin. Si dans un cas de ce genre la lentille enfle considérablement, il peut être à propos de pratiquer l'extraction linéaire ou l'extraction par la cuiller combinée avec une large iridectomie, dans l'espoir que la sortie de lal.enlille dimi-nuera l'inflammation. On doit cependant se rappeler que la cause principale d'excitation, le corps étranger, reste en arrière et peut, n'importe à quel moment et même après une période de plusieurs années, produire de l'inflammation. Dans tous ces cas de lésions, l'état de l'autre oeil doit être aussi anxieusement surveillé. Au premier symptôme d'inflammation sym^ ; pathique ou même d'irritation sympathique récurrente bien marquée^ l'oeil malade devra être enlevé de suite, car c'est le seul moyen de con-server l'autre oeil sain et sauf. Si la lésion est assez grave pour que la vue soit très-affaiblie et probablement sans ressource, l'enlèvement ira»,-médiat de' l'oeil est indiqué, même si l'on ne voit pas dans l'autre d'irritâ-: tion sympathique; c'est ce qui arrive surtout dans les classes pauvres-qui "-. ne peuvent pas rester sous nos soins immédiats ou qui ne peuvent pas consacrer un temps très-long à un traitement dont l'issue ne leur donne pas toujours d'amélioration suffisante pour leur procurer un degré de ENLÈVEMENT D'UNE CATARACTE MOLLE PAU UN INSTRUMENT A SUCCION. 287 yision utile. 11 doit en être de même dans les classes plus élevées de la société, lorsqu'à cause de leur profession (des officiers, par exemple, qui sont envoyés au loin et doivent entreprendre de grands voyages, etc.), les malades ne peuvent pas rester sous notre direction et surveillance im-médiate de façon à nous laisser reconnaître les premiers symptômes d'inflammation sympathique.

/f;/S.SBÏ. — Enlèvement d'une cataracte molle par mm instrument u succion.

Dans l'extraction d'une cataracte molle par la simple incision linéaire, on peut éprouver quelques difficultés pour amener les portions les plus dures sans exercer une pression trop considérable sur le globe ou sans introduire la curette dans la chambre antérieure. Cette difficulté a con-duit M. Pridgin-Teale (1) à employer très-ingénieusement une curette à succion pour l'extraction facile et complète d'une cataracte molle.

Son instrument est divisé en trois parties : une curette, un manche, et un tube à succion.

La curette est de la taille d'une curette ordinaire, mais elle en diffère en ce qu'elle est surmontée en dedans par une ligne partant de son ex-trémité, qui forme comme un tube aplati à sa partie supérieure et se termine par un petit creux; la curette est vissée dans le manche.

Le manche reçoit la curette et est creux dans une certaine étendue, ce qui fait qu'il continue le tube de la curette. Passant au dehors et à angle droit de cette portion du manche, il y a une continuité du tube à laquelle le tube' à succion peut être fixé.

Le tube à succion est une pièce tubique de gomme élastique, long de 10 à 12 pouces, avec canule d'ivoire ou de métal à l'une des extrémités ; elle s'adapte par l'autre à la partie projetée du manche.

M. Teale décrit son mode d'emploi de la manière suivante : la capsule antérieure de la lentille ayant été librement déchirée par deux aiguilles, une petite ouverture est faite dans la cornée par une aiguille large, à travers laquelle on introduit la curette à succion, maintenant la partie ouverte de la curette dans l'axe de la pupille et exerçant une légère dépression vers la capsule postérieure. J'attire par succion la matière molle, et au bout de quelques secondes la pupille devient parfaitement claire;

M. Bowman a inventé une excellente seringue à succion (fig. 45), dont l'emploi est, je pense, plus facile et plus sûrement réglé que celui de la curette (2). L'opérateur, ayant fait une incision dans la cornée avec une

(1) R.L. O.H. Rep., IV, 2, 197.

(2) Lès instruments de MM. Teale et Bowman sont faits par MM. Weiss. grosse aiguille et ayant largement divisé la lentille, peut inlrodm/re||

bout de l'instrument (qu'il faut tenir de la/

main droite) dans l'ouverture cornéale" et "as*,

pirer doucement la substance lenticulaire:

molle. ';-;;

Quoique l'idée d'employer la succion pouf

opérer la cataracte paraisse remonter au:

xivc siècle, et que ce procédé ait été préconisé,

depuis par plusieurs auteurs, surtout pendant

ces dernières années par Blanchet et Laugier,

cette opération n'avait pas été acceptée jusqu'au

moment où M. Teale s'en est occupé. Elle est

aujourd'hui en grande faveur, particulière-:

ment à Londres, à Pioyal Ophthalmic Hospital,

Moorfields, où l'on s'en est servi avec grand

succès. Elle est surtout indiquée dans les cata--

ractes corticales molles, qui sont en général

facilement et complètement enlevées par fin-/

slrumenc à succion. Si la cataracte est de consis--

tance un peu ferme et dure, il vaut mieux la

percer avec l'aiguille quelques jours auparavant.

Je me suis très-bien trouvé aussi de l'application

de ce procédé pour enlever des parties de

substance corticale molle qui étaient restées'

en arrière dans la pupille après des opérations

faites sur une cataracte sénile, soit par l'ex--

traction simple, soit par l'opération de de

Graefe. Ces fragments peuvent être plus facile--

ment enlevés par ce moyen qu'en frictionnant

le globe de l'oeil ou en introduisant de

nouveau la cuiller. Il faut mettre de la.

délicatesse et du soin dans l'emploi de cet-,

instrument, car si l'on emploie un trop grand:

pouvoir de succion, il peuL se produire dé"

l'hypérémie de l'iris {ex vacuo) et des tuniques' très-profondes du globe de l'oeil.

FIG. 45.—D'après Lawson.