II. — Opacités de l'humeur vitrée

La présence des opacités dans l'humeur vitrée est facilement reconnue avec l'ophthalmoscope dans le mode direct d'examen. On dira au malade de remuer rapidement les yeux et souvent dans des directions variées,; puis on le fera tenir tranquille; des mouvements auront pour effet de remuer les opacités qui flotteront ensuite dans le champ de vision, et nous pouvons juger leur densité, leur volume et distinguer celles qui sont fixes et celles qui sont mobiles. Quand l'oeil reste en repos, elles retombent bientôt à la partie inférieure de l'humeur vitrée. L'ophthalmoscope.bino-culaire est particulièrement utile dans l'examen des opacités de l'humeur vitrée, et pour déterminer les différentes profondeurs auxquelles elles sont situées.

Nous avons vu que dans Thyalite simple, les opacités de l'humeur vitrée ont un aspect gris diffus, qu'elles enveloppent tout le fond del-oeif comme un voile léger, et que la vue est en même temps très-affaiblie. Quelquefois l'opacité est confinée surtout à une région (peut-êtrede centre) dans laquelle les taches jaunes, la rétine et son voisinage parais-sent brumeux, tandis que les détails de la périphérie du fond peuvent-être TUS clairement L'opacité partielle et uniforme peut en quelque-sorte changer de place quand l'oeil est remué. Une forme particulièrement dangereuse d'opacité diffuse du corps vitré est celle qui se développe-sôu* dainement, et qui, après s'être un peu éclaircie à plusieurs fois, revient sans cesse et finit souvent par causer le décollement de la rétine, Nous

OPACITÉS DE L'HUMEUR VITRÉE. " 333 iie devons pas confondre avec l'état que nous venons de décrire le nuage temporaire du corps vitreux qui se montre dans le glaucome et qui est produit par une hypersécrétion séreuse dépendant évidemment de l'irri-tation des nerfs ciliaires.

- Nous rencontrons souvent, en même temps qu'une opacité plus ou moins diffuse, des opacités filiformes, membraneuses, circulaires et variées qui sont causées par des restes de sang épanché, ou par des altérations des cellules de l'humeur vitrée qui peuvent avoir subi des changements graisseux, purulents ou pigmentaires, ou bien encore des formations de tissu connectif. Ces opacités prennent des formes et des aspects très-variés. Au début, le malade note seulement une tache noire devant ses yeux, et il lui est impossible de s'en débarrasser ; des membranes minces peuvent ensuite apparaître ; elles sont flottantes et prennent des formes et des positions différentes à mesure qu'il y a un mouvement des yeux. Entre ces opacités, le champ de vision peut être clair ou bien plus ou moins brumeux. Plus les opacités sont près de la rétine et plus l'ombre se répandra sur celle-ci. Si elles sont à quelque distance, elles ne peuvent produire des ombres individuelles, mais elles causent un affaiblissement général de la vue. Les malades, ainsi que de Graefe l'a fait remarquer, ont souvent l'habitude de regarder en l'air en lisant, pour faire descendre les opacités, afin qu'elles se placent de manière à éclaircir momentané-ment le champ de vision, ce qui leur permet de voir plus distinctement. Ce mouvement périodique de l'oeil est accompagné de l'élévation de la paupière supérieure, ce qui donne au malade une apparence particulière et caractéristique.

Avec l'ophthalmoscope, on peut facilement distinguer les opacités, comme des corps noirs fixés ou flottants de formes variées, telles que des taches noires, des fils et des fibrilles réticulées. Quelquefois cependant elles sont si délicates et si fines qu'on ne peut pas les séparer les unes des autres. Dans ce cas, le fond tout entier apparaît comme voilé et brumeux.

La maladie dans laquelle les opacités de l'humeur vitrée se rencontrent le plus souvent, c'est la sclérotico-choroïdite postérieure. La partie posté-rieure du corps vitré devient souvent fluide et l'on peut voir les opacités qui flottent librement. Quelquefois cependant la synchyse s'étend à la plus grande portion et même à la totalité de l'humeur vitrée.

L'extravasation de sang dans l'humeur vitrée esl une cause fréquente d'opacité. L'hémorrhagie est généralement due à une rupture de quelque vaisseau de la choroïde, surtout à sa partie antérieure où elle est plus vas-culaire, où la rétine est plus mince et par conséquent plus exposée à faire céder. En outre, quand l'épanchement a lieu dans la partie postérieure de la choroïde, il est plus enclin à causer le décollement de la rétine qu'à perforer cette dernière afin d'arriver dans le corps vitré. Cela est dû à ce fait que la connexion entre la choroïde et là réttaf:;èst très-relâchée sur ce point, et que la rétine est plus épaisse que'sur son bord. Il résulte de cela qu'un détachement plus ou moins eonV sidérable de la rétine se produit généralement à la portion posté-; rieure du fond, avant que la perforation ait eu lieu, quand le sang â été absorbé et que l'humeur est de nouveau transparente. Nous pouvons toujours découvrir des changements dans la choroïde, tels que des ecchymoses qui montrent d'où est venue l'hémorrhagie, et nous pouvons aussi découvrir dans la rétine une cicatrice à l'endroit où elle a éléTOhw pue par l'extravasation du sang. Schweigger (1) a fait remarquer qui l'hémorrhagie de l'humeur a lieu plus fréquemment par les vaisseaux de la choroïde, que par ceux de la rétine; non-seulement parce que ces der-niers sont plus petits comme volume, mais aussi à cause de l'arrangement particulier du tissu fibrillaire connectif {Stùtzfasern) de la rétine et de la résistance opposée parla membrane limitante interne; l'hémorrhagie de la rétine s'étend généralement vers la choroïde et non pas dans l'hu-meur vitrée.

On peut généralement, avec l'ophthalmoscope, distinguer facilement les épanchements de sang dans le corps vitré, car ils donnent un reflet rouge et brillant tout particulier. Mais si l'hémorrhagie est diffuse et très-étendue, il peut être difficile d'éclairer l'oeil, le fond paraissant complé»: tement noir et ne produisant pas le moindre reflet. La vue est généra-lement tout à coup affaiblie, le malade éprouve une sensation analogue à celle que pourrait produire un brouillard ou un voile rouge étendu devant les yeux. Quand le sang commence à être absorbé, les opacités . filiforme réticulées, membraneuses, fixes ou flottantes, commencent à : apparaître et roulent comme des masses noires et fantastiques quand l'oeil est remué. Quelquefois, quand l'absorption est terminée depuis quelque ; temps et que l'humeur vitrée a regagné beaucoup de transparence, une nou- velle extravasation a lieu et cela peut se produire plusieurs fois. Quoique le malade puisse recouvrer une partie notable de sa vue pendant ces in- ' tervalles, le retour de l'hémorrhagie doit toujours être redouté avec une'; grande anxiété, car il ne conduit que trop fréquemment au décollement de la rétine, aux complications glaucomateuses ou à l'atrophie du globe; de l'oeil.

Quand l'hémorrhagie a été considérable, elle laisse généralement derrière elle des opacités permanentes et peut produire un grand affai-, :V blissement de la vue et même le décollement de la rétine par traction. - H. Mûller (2) fut le premier à montrer que cette dernière conséquence n'est pas rare dans les opacités de l'humeur vitrée. : ' ; ; (1) Arch. fur Ophthalmologie, VI, 2, 259.

(2) Ibid., IV, 1, 372.

OPACITÉS DE L'HUMEUR VITRÉE. 335 ::7p'esLépançhements de sang dans l'humeur vitrée ont très-souvent une orjginelraumatique ; ils sont produits, par exemple, par des coups violents donnés sur l'oeil qui causent la rupture de vaisseaux sanguins de la choroïde ou de la rétine. Ils peuvent cependant être indépendants s'il y a beaucoup de congestion des tuniques internes du globe de l'oeil, ou si les enveloppes des vaisseaux sont malades.

;,Dans le traitement des opacités de l'humeur vitrée, nous devons surtout être guidés par la cause, soit qu'elles soient dues à d'autres affections ou bien qu'elles soient un symptôme des affections inflammatoires des tuniques profondes du globe de l'oeil ou des hémorrhagies intra-oculaires causées par la rupture de quelques-uns des vaisseaux de la choroïde. Dans le premier cas, notre attention doit être surtout dirigée vers le traitement de la maladie primitive. L'absorption des opacités du corps vitré peut être aidée beaucoup par l'opposition à toute congestion des vaisseaux de la rétine ou de la choroïde par l'application de la sangsue artificielle. Je me suis souvent bien trouvé de son emploi qui facilite et hâte l'absorption et rélève les vaisseaux sanguins intra-oculaires. Si le malade est faible et anémique, je préfère généralement la scarification sèche sur la tempe à l'aide du verre cylindrique d'Heurteloup. On peut répéter cette scarification une ou deux fois par semaine, suivant les circonstances, mais si le malade est fort et pléthorique, j'enlève immédiatement du sang au moyen de la sangsue artificielle, un cylindre plein étant la quantité ordinaire. Dans . les cas où l'affection du corps vitré dépend du dérangement des fonctions de l'utérus ou du foie, la santé générale doit être surveillée de près; on retire de grands bénéfices de l'usage des eaux minérales salines, telles que l'eau de Pulna, de Kissingen, de Kreuznach, etc.; la tendance à la con-gestion et àl'hypérémie des vaisseaux de l'oeil sera diminuée par un pédi-luve chaud ou ',des bains (hip-baths). L'absorption du sang dans le corps vitré peut être hâtée par l'application d'un ferme bandage compresseur. Dans les cas d'opacités denses et membraneuses, quand elles ont résisté à tous les efforts de l'absorption, de Graefe s'est très-bien trouvé de les transpercer en les déchirant avec une aiguille fine (1). Ce procédé amène non-seulement une amélioration dans la vue, mais encore rend les opacités plus dociles au traitement et les empêche d'exercer aucune influence délétère sur la rétine par suite de traction.

Il est d'une réelle importance pratique de distinguer entre les opacités pathologiques de l'humeur vitrée et les mouches volantes {myodesopia), subjectives physiologiques que l'on rencontre dans des yeux parfaitement sains et qui prennent les formes et les aspects les plus variés. Quelquefois ce sont comme de petits disques ou cercles transparents qui peuvent être

(1) A. f. o., IX, 2, loi. isolés ou groupés, ou bien encore de petits cordons de perles Mllànlés ou de bandes filamenteuses qui flottent dans toutes les directions à Iravêfs le champ de vision. Ces effets sont généralement produits par de petite filaments perlés ou par des groupes de granules dans l'humeur vitrée; ilç sont physiologiques et se rencontrent à un degréplus ou moins avancé dans tous les yeux. Ils sont si petits qu'on ne les voit pas avec rophthalmosçope;= cet instrument est cependant très-commode, puisqu'il nous permëtdê distinguer entre les muscoe volitantes physiologiques et pathologiques-' Car aussitôt qu'il nous révèle la présence des opacités dans l'humeur; vitrée, quelque légères qu'elles soient, nous pouvons les regarder comme un produit pathologique. Je dois mentionner en passant que certains changements dans la choroïde et la rétine peuvent donner lieu àdesi taches noires fixes dans le champ visuel (appelées scotomata). Aucun observateur soigneux ne peut les confondre avec les opacités quinous occupent. v ,:

Les mouches deviennent très-apparentes quand le malade regarde un objet très-éclairé, comme par exemple le ciel brillant et clair, un: mur-blanc ou bien encore le champ fortement éclairé d'un microscope, tandis que dans une lumière peu considérable, les corps flottants peuvent àpeinë être vus. Ces corps sont encore augmentés par la fatigue de l'oeil, causée par un travail continu ou quand la rétine est très-sensible et très-irritable ; il en est de même s'il y a quelque dérangement du système nerveux du des organes digestifs. La situation de ces corps peut être approximati-vement reconnue, ainsi que l'a montré Listing, en faisant regarder le malade à travers une des petites ouvertures de l'appareil sténopéiquê.oiî du trou d'une épingle fait dans une carte. Si l'on porte la carte dahs certaine direction (en haut) derrière la pupille, et que l'objet soit aussi un peu élevé, les mouches seront derrière la pupille; si, au contraire, on fait mouvoir l'objet dans une direction opposée, elles resteront en face de la pupille. -

Plus le mouvement est vif, plus l'objet se tient loin de la pupille (1)". Im-position des objets peut être estimée avec une grande exactitude parle mode d'examen de Donders à double vue. Il emploie un diaphragme percé par deux petites ouvertures à une ligne environ l'une de l'autre,:;de sorte qu'on dirige sur la rétine deux ombres qui se recouvrent l'une l'autre à moitié (2). Nous devons distinguer les mouches qui ontleur siège dans l'humeur vitrée des aspects produits par les cils, ou par les gouttes-muco-lacrymales de la cornée et de la conjonctive ou les rayons et les points situés dans la lentille. Pour des informations plus complètes sur (1) Helmholtz, Physiologische Optik., 150.

(2) Donders's Anomalies of Accommodation and Réfraction, 201. ... -s

OPACITÉ DE L'HUMEUR VITRÉE. * 337 ï«çè;;suj;et intéressant, je renvoie le lecteur au traité excellent et si complet ;du docteur Iago (1).

,;; Les personnes qui ont la vue courte sont particulièrement sujettes aux «louches, car même les atomes physiologiques sont chez elles particu-lièrement distincts, à cause de la dimension des cercles de diffusion sur la v^tine. En conséquence, ces petits points sont souvent une source d'anxiété --etde trouble pour le malade. Il peut craindre sans cesse que sa myopie ne s'accroisse et ne le conduise à un grand affaiblissement de la vue ou ■même à l'abolition complète de cette fonction ; l'apparence de ces mouches .^effraye souvent beaucoup et lui fait donner une attention exagérée à sa vue et surveiller chaque symptôme avec anxiété. Ce fait se rencontre sur-tout chez les individus dont la vie dépend du travail et auxquels leur vue -est indispensable, ou bien encore à ceux qui sont nerveux et d'une dispo-sition inquiète. Quoique nous puissions souvent leur assurer sûrement que ces atomes physiologiques n'ont aucune importance et jamais aucun danger, ce n'est que rarement que l'on arrive à adoucir leur inquiétude. Ils prennent avis d'autres personnes, qui, dans leur pensée, sont plus •compétentes et qui écoutent plus volontiers leurs plaintes. C'est parmi ce genre de malades que les charlatans trouvent leurs plus fidèles adhérents. J'ai vu plusieurs cas dans lesquels les charlatans avaient beaucoup effrayé les malades qui se plaignaient de ces atomes, en leur assurant que cet 4tat venait de quelque secret désordre et conduirait à l'amaurose dont ils -étaient les symptômes précurseurs, s'ils n'étaient pas soumis tout de suite à un traitement bien approprié. De tels malades doivent être encouragés, -et l'on doit autant que possible les empêcher de songer à cet inconvénient. ■Leur santé générale doit être fortifiée, et l'on doit tâcher de se rendre maître de toutes les irrégularités de la circulation ou des organes diges-tifs. On retire aussi de grands bénéfices de l'emploi de lunettes d'une teinte noire, bleue ou neutre, car elles diminuent l'intensité de la lumière ■et rendent ainsi les mouches moins visibles.

On a déjà dit, en parlant des opacités de l'humeur vitrée, que celle-ci peut perdre sa consistance gélatineuse normale et devenir partiellement ■ou totalement fluide. Cet état, que l'on a appelé synchyse, ne peut pas être sûrement diagnostiqué s'il n'y a pas d'opacités flottantes. Une opinion «rronée qui a prévalu pendant quelque temps, c'est que l'oeil est toujours mou quand l'humeur vitrée est fluide. Cela n'est pas vrai, car la tension du globe de l'oeil varie suivant la quantité d'humeur vitrée mais non pas suivant sa consistance. Ainsi, dans le glaucome, la tension du globe de l'oeil peut être notablement accrue à cause de l'hypersécrétion de l'hu-meur vitrée qui peut être parfaitement fluide. Le tremblement de l'iris

;(1.) Entoptics, with Us use in Physiology and Medicine, by James Jago,M.D., 1864, Churchill. est aussi un symptôme incertain. Il peut exister seulement quand l'irisi a. perdu son support naturel, la lentille cristalline, soit que; celle-ci soit absente, soit qu'elle ait été déplacée. Le diamètre du globe de l'oeil peut s'accroître en même temps que le corps vitré est à l'état fluide-; laposition. de la lentille par rapport à l'iris peut être changée, et par suite de la-perte-' de son support l'iris peut être tremblant. Mais, en réalité, le symptôme le plus sûr est la présence des opacités flottantes. Dans les agrandisse^ ments staphylômateux du globe de l'oeil, on trouve le corps vitré plusou moins fluide. La même chose se produit si un corps étranger ou une len-tille déplacée s'est logé dans l'humeur vitrée. En outre, quand il y a perte de l'humeur vitrée, comme cela se produit pendant une opérationde-la cataracte ou par suite d'une blessure de l'oeil, celte perte se produit toujours à l'état fluide. 11 est important de savoir, si cela est possible,, quelle est la consistance de l'humeur vitrée, avant de tenter une opéra-lion pour la cataracte, afin qu'on puisse prendre toutes les précautions-nécessaires pour limiter autant que possible la perte de l'humeur vitrée-qui doit se produire inévitablement.

Un aspect très-beau et très-frappant, c'est celui que présentent dans; l'humeur vitrée les cristaux de cholestérine. Comme cet état arrive géné-ralement, sinon toujours, quand le corps vitré est fluide, on l'a appelé synchyse étincelante. Le mode d'origine exact de ces cristaux n'est pas-encore connu, mais il paraît probable qu'ils se développent après des* hérnorrhagies dans le corps vitré et qu'ils sont sans doute des dépôts de-sang. Ils peuvent encore être dus aux changements graisseux qui s'opè-rent dans l'humeur vitrée. L'aspect de la cholestérine dans l'humeur vitrée est encore plus frappant et plus caractéristique si l'on emploie-l'ophthalmoscope. A chaque mouvement de l'oeil, on voit une suite de-cristaux brillants et éblouissants qui flottent dans le champ de vision et tombent peu à peu à sa partie inférieure, quand l'oeil est immobile. Quel-quefois les cristaux flottent dans un corps vitré clair, ou bien ils peuvent être mélangés avec des opacités plus noires et filamenteuses auxquelles ils peuvent adhérer, qui les entourent de sortes de franges brillantes et lumineuses. On les rencontre aussi dans la rétine et entre la rétine et la-choroïde. Quand ils sont situés à la partie antérieure du corps vitré en-arrière et tout près de la lentille, ils peuvent être reconnus avec l'éclai-rage oblique; de Graefe a rapporté un cas dans lequel ils disparurent graduellement.

!BI. — Corps étrangers dans l'humeur vitrée.

Si un corps étranger se loge dans l'humeur vitrée, il y produit très-souvent une inflammation grave et destructive des tissus qu'il a traversés

CORPS ÉTRANGERS DANS L'HUMEUR VITRÉE. 339 ^ou' avec lesquels il est en contact. Ainsi, s'il est entré à travers la cor-dée, celle-ci et l'iris sont souvent très-violemment enflammés, la len-tille à travers laquelle a passé le corps étranger s'enfle, il s'y forme une "cataracte et, par conséquent, tout cela tend à augmenter encore la gra-nité de l'inflammation. Si la lésion a été grave et que le corps étranger -soit dans l'humeur vitrée près de la rétine, il développe souvent dans celle-ci et dans la choroïde une inflammation parfois suppuralive qui aboutit à l'atrophie du globe. Si les milieux sont restés assez clairs pour permettre l'examen ophthalmoscopique du fond de l'oeil, on trouve géné-ralement que pendant les premiers jours le corps étranger peut être vu avec sa couleur naturelle, s'enfonçant dans le corps vitré. Alors celui-ci devient nuageux dans le voisinage du corps étranger qui est environné par une sorte d'auréole légère d'un bleu grisâtre qui, à mesure que l'ex-sudation plastique s'accroît, prend un aspect plus dense et plus opaque, une couleur jaunâtre qui cache le corps étranger. En réalité, le corps étranger est alors enkysté. En même temps l'humeur vitrée est plus ou moins diffuse, nuageuse, et des opacités noires et filamenteuses flottent au milieu. Quand l'humeur vitrée est redevenue assez transparente pour permettre l'examen ophthalmoscopique du fond de l'oeil, nous trouvons assez souvent qu'un détachement de la rétine s'est produit (souvent dans une étendue considérable) et qu'une inflammation plus ou moins étendue de la choroïde s'est développée. Dans quelques cas très-rares, le cours de l'affection peut être plus favorable, et quoique la blessure puisse être sui-vie d'une inflammation grave, le corps étranger enkyslé dans l'humeur vitrée peut laisser celle-ci regagner lentement sa transparence; dans ce cas, les symptômes inflammatoires diminuent, et finalement la vue peut revenir à l'état normal, tandis que le corps étranger reste, inoffensif, dans l'humeur vitrée. De tels cas sont très-rares et ne peuvent se pro-duire que lorsque le corps étranger est très-petit. L'observation suivante est une esquisse rapide d'un cas semblable que j'ai soigné en 1862 à Middlesex hospital (1).

« Samuel P..., âgé de vingt ans, fut blessé à l'oeil gauche par un éclat de fer échappé d'un marteau. -Cet accident fut suivi par des sym-ptômes inflammatoires très-graves; enflure considérable des paupières, larmoiement, photophobie, iritis. A la partie externe et supérieure de l'iris, tout près de la périphérie, se trouvait une petite ouverture trian-gulaire qui montrait le passage du corps étranger, et il y avait dans la cornée une petite cicatrice qui correspondait à cette ouverture. Quand cet homme entra à l'hôpital huit jours environ après l'accident, il pouvait seulement compter les doigts à une distance de sept ou huit pieds. La (1) Voyez Lancel, Aug. 23, 1862. 3A0 MALADIES DE L'HUMEUR VITRÉE.

tension de l'oeil était alors, et resta tout le temps normale. QuàndHes : symptômes inflammatoires eurent un peu cédé, un examen ophthalmoSCô^ pique assez court fut fait, et l'on vit l'humeur vitrée obscurcie par quëh ques opacités filamenteuses qui flottaient à l'intérieur. L'état de l'oeibfut bientôt assez amélioré pour que le malade pût lire le n° 1 de Jâgeret le n° 19 à dix-huit pieds. La lentille était claire, l'humeur vitrée légère-ment trouble permettait cependant au disque optique d'être vu distinc-tement. A la partie inférieure et externe du corps vitré, on voyait une masse ovale blanche et opalescente qui n'était autre que le corps étranger enkysté, dont le passage à travers le corps vitré pouvait être suivi par une ligne d'un bleu pâle qui le marquait. Une inflammation locale cir-conscrite de la choroïde avait eu lieu dans son voisinage, et de petites parties de pigment cboroïdal étaient agglomérées autour et en arrière du corps étranger. J'ai vu le malade par hasard quelques années après l'acci-dent, et pour la dernière fois il y a environ deux ans, en 1865. L'oeil était alors exactement dans le même état et il pouvait parfaitement s'en servir. »

Je dois mentionner cependant que même lorsqu'un corps étranger est resté enkysté et indolent pendant plusieurs années dans l'humeur vitrée, il peut donner lieu à des symptômes inflammatoires très-graves conduisant à l'atrophie du globe ou produisant une ophthalmie sympathique.

Le traitement doit être surtout institué pour combattre l'inflammation. On appliquera sur l'oeil des compresses froides et peut-être des sangsues à la tempe. La pupille doit être largement dilatée avec de l'atropine. S'il y a de l'irido-cychie ou de l'iritis suppurative, il peut être utile déplacer rapidement le malade sous l'influence du mercure, ou bien s'il y a un hypopyon considérable, des ponctions répétées ou une large iridectomie peuvent être indiquées. Celte dernière opération ne doit jamais être né-gligée si la tension du globe de l'oeil est augmentée.

Pour l'extraction de la lentille où s'est formée la cataracte, etpourrènn-cléation du globe de l'oeil, s'il y a à craindre de l'irritation ou une inflam-mation sympathique, je renvoie le lecteur aux chapitres sur : <r la cata-racte traumatique » et « l'ophthalmie sympathique ». La question peut être ramenée à l'égard du corps étranger à savoir s'il faut chercher â l'enlever de l'humeur vitrée. A ce sujet nous devons être guidés surtout par la position et la nature du corps étranger. Des cas de ce genre très-intéressants ont été rapportés par Dixon (1) et par Critchett (2).

Quoique des cyslicerques aient été rencontrés dans différentes parties de l'oeil, telles que la cornée, la chambre antérieure, l'iris et la lentille aussi bien que dans l'orbite, leur siège le plus fréquent paraît se trouver dans

(1) R. L. O. H. Rep , n° 6.:

(2) Lancet, 1854.

CORPS ÉTRANGERS DANS L'HUMEUR VITRÉE. 341 lé-fond de l'oeil. Ainsi, de Graefe (1) dit que sur quatre-vingt mille ma-lades il a trouvé un cysficerque dans les tissus profonds de l'oeil dans plus de quatre-vingts cas ; trois fois dans la chambre antérieure, cinq fois derrière la conjonctive, une fois dans la lentille et une fois dans l'orbite. Le malade le plus jeune avait neuf ans; quatre-vingt-dix pour cent de ces cas se trouvent entre quinze et cinquante-cinq ans, et les deux tiers chez les hommes. En Angleterre, la maladie semble très-rare. J'ai ren-contré seulement un cas de cysficerque dans l'humeur vilrée, chez un soldat qui m'était envoyé par le professeur Longmore. Ce cysficerque fut diagnostiqué à l'aide de l'ophthalmoscope. Si la membrane qui enve-loppe les cysticerques de l'humeur vitrée n'est pas trop dense, l'entozoaire présente une apparence particulière et caractéristique. Son siège paraît être généralement derrière la rétine, et ce n'est qu'à une période plus avancée de son existence qu'il la perfore (avec sa tête d'abord) et qu'il pénètre dans l'humeur vitrée. Quelquefois il attire avec lui la rétine et produit un détachement étendu par lequel il est recouvert. Dans d'autres cas, il perfore la rétine et se trouve libre dans l'humeur vitrée. Dans cette dernière situation, il s'enkyste souvent, et se trouve entouré d'une membrane plus ou moins dense qui empêche de reconnaître la nature réelle de l'affection. Si le cas ne se présente pas ainsi, mais que l'en-tozoaire soit sans membrane, il se montre sous l'aspect d'une vésicule pâle d'un gris bleuâtre ou d'un bleu vert, vésicule circulaire ou en forme de poire avec un cou peu allongé et une .tête ronde sur laquelle on peut voir des suçoirs. Si l'animal est vivant, on peut, en l'examinant de près, observer des ondulations distinctes, des mouvements tremblotants de son contour. La tête est peut-être alternativement allongée ou retirée dans le réceptacle. La position de ce réceptacle, dans lequel la tête et le cou se placent quand ils sont rétractés, est indiquée par une petite tache blanche sur un point de la vésicule. Le plus léger mouvement de la tête produit un tressaillement de la vésicule, et si l'on éclaire vivement sa sur-face, on voit près de la marge une iridescence particulièrement brillante, dont les couleurs changent sans cesse, mais qui a cependant une teinte marquée. Tous ces détails sont plus facilement observés quand le cysficerque esl libre dans l'humeur vitrée que lorsqu'il est couvert par la rétine. Dans ce dernier cas, si ses mouvements sont très-marqués et très-considérables, la rétine qui le recouvre peut aussi subir un tressail-lement distinct. De Graefe a pu dans quatre cas suivre le développement de l'entozoaire depuis le commencement. Au début, des opacités légères d'un bleu grisâtre délicat se montrèrent sur certaines parties du fond de l'oeil ; elles étaient évidemment situées dans la rétine ou entre elle, et la cho--

(1) A. f. 0.,XII, 2, 17â. roïde. Au bout de trois ou quatre semaines, le petit cysticerqûe vésiculeux s'échappa dans deux cas de la partie proéminente de l'opacité dans l'hu-meur vitrée.Dans deux autres cas, le contour de la vésicule devint de plus en plus apparent derrière l'opacité et fut aperçu distinctement derrière la rétine, qui était tendue et tout près de l'entozoaire, ou bien encore séparée de lui par un épanchemenl de fluide sous-rétinien, ce qui donnait une immobilité encore plus grande à la vésicule. Celle-ci glissa de plus en plus derrière la rétine jusqu'à ce qu'à la fin, au bout de quelques mois peut-être, elle la rompit et se précipita dans l'humeur vitrée. La position originelle du cysticerqûe derrière la rétine est indiquée par les restes, légèrement reconnaissables d'une petite tache d'un blanc grisâtre, d'où un chemin d'un gris distinct peut être tracé, si l'animal a marché à une certaine distance derrière la rétine avant la perforation. Quoique les opacités de l'humeur vitrée puissent apparaître au début, ce n'est pas la règle, mais à une période plus avancée, le corps vitré s'obscurcit et l'oeil finit par se perdre par une choroïdite lente et insidieuse. Généra-lement ce fait se produit deux ans après le début de la maladie.

La présence d'un cysticerqûe est tellement dangereuse pour l'oeil que de Graefe (1) fut amené à essayer de l'extraire. En agissant ainsi, il peut-être possible de conserver la vue dans une certaine mesure, de conserver la forme de l'oeil, et mettant tout au pire, de diminuer la douleur et d'ars rêter un peu dans sa marche l'atrophie du globe de l'oeil. Dans le premier cas de de Graefe, il. fit une large iridectomie en bas et en dedans, de façon à définir la position exacte de l'entozoaire; il passa ensuite une aiguille à abaissement à travers la sclérotique, à une ligne et demie ou deux lignes en arrière du point ou l'aiguille doit être insérée pour le procédé par abaissement. A travers cette ouverture, il introduisit alors la pointe de pinces cannelées fermées et la poussa en avant, jusqu'à ce qu'elle devînt visible entre la surface postérieure de la lentille et la vésicule, qu'il bou-gea jusqu'à ce que l'instrument eût atteint le cou de l'entozoaire; les branches furent alors ouvertes, le cou saisi et l'animal doucement amené vers l'incision. Quand l'incision lut atteinte, l'animal s'échappa et l'on dut y passer de nouveau la pince et l'entozoaire fut extrait avec succès. La vésicule fut alors déchirée. L'irritation produite par l'opération causa cependant un accroissement des opacités de l'humeur vitrée, et quelques mois plus tard la lentille était complètement obscurcie. Dans un autre cas (2) que de Graefe opéra, il essaya d'extraire le parasite sans rompre la vésicule. Une large iridectomie fut pratiquée en bas et extérieurement en face du cysticerqûe et fut suivie un mois après de l'extraction de là (1) A. f. 0., III, 2, 320.

(2) A.f. 0., IV, 2, 171.

CORPS ÉTRANGERS DANS L'HUMEUR VITRÉE. 343 lentille transparente par l'opération du lambeau inférieur; une partie plus éloignée de l'iris étant en même temps excisée. Six semaines plus ■tard, le cysticerqûe était retiré à travers une incision linéaire dans la •cornée. L'opération fut suivie par un accroissement des opacités vitrées, mais qui furent ensuite presque complètement absorbées. ;Dans la planche V, fig. 9, on voit une très-bonne reproduction de l'as-pect que présente un cysticerqûe dans le corps vitré. Liebreich dit, pour -expliquer cette planche : « le parasite s'était d'abord développé derrière ia rétine et, après l'avoir perforée, avait pénétré dans l'humeur vitrée ; on pouvait le voir si distinctement que les mouvements ondulatoires et les -contractions de la vésicule étaient visibles non-seulement sur ses contours, mais aussi au fond postérieur que l'on distinguait à travers la cloison anté-rieure. Ce mouvement se montrait particulièrement vers le centre où la teinte rouge indiquée paraissait plus claire qu'à la marge sur laquelle la lumière tombe obliquement et par conséquent subit des réflexions plus -considérables. Le cou surtout, à sa jonction avec la vésicule, est d'une ■teinte plus opaque, et l'on voit de petits points blancs très-minces (parti-cules crayeuses). Cette partie plus opaque, où le cou joint la vésicule, est •aussi la plus dure, et c'est, par là que nous devons essayer de le prendre si nous voulons saisir l'animal. Dans un cas que j'ai opéré l'hiver dernier, j'ai réussi à le saisir sur ce point avec la pince cannelée introduite à tra-vers la sclérotique. Au moyen d'un ophthalmoscope fixé au front, j'éclai-rai l'animal et l'instrument, de sorte que je pouvais les voir parfaitement. Sur la planche, nous voyons deux suçoirs à la tête (les deux autres étant placés postérieurement) et la cavité buccale qui esl dirigée en haut. La forme de la tête n'a pas toujours l'aspect qu'on lui a donné sur la planche, mais varie d'une manière très-remarquable. »

Dans quelques cas très-rares la formation de nouveaux vaisseaux san-- •guins dans le corps vitré peut être vue avec l'ophthalmoscope. Ainsi, Becker (1) vit de nouveaux vaisseaux formés sur la surface antérieure ■d'un abcès dans l'humeur vitrée et aussi dans l'infiltration purulente du corps vitré. Dans ce dernier cas, les vaisseaux étaient placés tout près derrière la lentille et visibles à l'oeil nu. En outre (2), Becker rapporte iun cas extraordinaire de formation néoplastique indépendante, dans la-quelle la connexion entre les vaisseaux nouvellement formés et ceux de la rétine pouvait être distinctement tracée.

(1) Bericht uber die Wiener AugenkUnik, 114.

(2) Ibid., 106.